Диссертация (1140938), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Большинство из них уже были когдато опубликованы в зарубежной печати и потеряли свою актуальность. Приэтомактуальнымостаетсявопросотсутствиявпрактическомздравоохранении РФ стандартного алгоритма диагностики холедохолитиаза.Так, Российская гастроэнтерологическая ассоциация совместно с Российскимобществом по изучению печени в 2015 году предложила свои рекомендациипо диагностике и лечению холестаза [38]. Однако, алгоритм для диагностикихоледохолитаза представлен не был, так же, как и не были выделены группыриска холедохолитиаза – одной из самых частых причин обструкции ЖВПи холестаза у взрослых пациентов.Наиболее разумным и обоснованным является распределение пациентовнагруппырискавзависимостиотпредикторовхоледохолитиаза.В метаанализе 22 клинических исследований была проведена оценкапрогностической роли ряда биохимических показателей тестов, стандартноиспользуемых для диагностики холедохолитиаза.
Было установлено, чточувствительность и специфичность повышенного уровня общего билирубинадля диагностики холедохолитиаза составили соответственно 69% и 88%,а для ЩФ — 57% и 86% [100]. В крупном клиническом исследовании,включившем более 1000 пациентов, перенесших холецистэктомию, оценилипрогностическую значимость таких показателей, как ГГТ, ЩФ, общийбилирубин, АлАТ и АсАТ.
При многофакторном анализе были выявленынезависимые прогностические факторы холедохолитиаза — повышение88уровня ГГТ, ЩФ и общего билирубина (отношение шансов 3,2, 2,0, и 1,4,соответственно), что говорит о необходимости учета ряда показателейв качестве предикторов холедохолитиаза и источников информации дляопределения группы риска [182].В текущем исследовании были найдены сходные, хотя и несколькоболее низкие, показатели чувствительности и специфичности биохимическихпредикторовхоледохолитиаза.Чувствительностьиспецифичностьповышения уровня общего билирубина более 30,8 мкмоль/л для диагностикихоледохолитиаза составили соответственно 60–66% и 28–43%, а дляпоказателей ЩФ более 200 ЕД/л — 26–56% и 58–87% соответственно.В своем исследовании M. Yang et al.
отметили, что в совокупностиповышение любого из биохимических предикторов — ГГТ, ЩФ, общегобилирубина, АлАТ и АсАТ по сравнению с исследованием только ГГТ, неприводиткулучшениючувствительности(87,5%против84,1%)и специфичности (53,3% против 72,0%) теста для выявления холедохолитиаза.К сожалению, они не смогли проверить гипотезу о том, приводит лиопределение биохимических предикторов холедохолитиаза в совокупностис данными УЗИ к повышению вероятности нахождения холедохолитиаза[182].
В текущем исследовании мы показали, что при любом положительномзначении совокупности биохимических предикторов холедохолитиаза (общийбилирубин, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза), совместно с положительнымипредикторами УЗИ (УЗИ признаки расширения ОЖП и/или наличия камняв ОЖП),неулучшаетсявероятностьобнаруженияхоледохолитиаза.По сравнению с данными M. Yang et al. чувствительность такого определенияв нашем исследовании оказалась несколько выше (87,2–97,1% против 87,5%),аспецифичность,наоборот,нижеПри этом наиболееважнымидля(14–27,5%противклинического53,3%)[182].применениябылирезультаты отрицательного теста (NPV=50–97,3%), чем положительного(PPV=26,3–52,6%).89Мы пришли к заключению, что ни данные биохимических методовисследования, ни УЗИ, взятые по отдельности или в совокупности, не могутполностью исключить наличие обструкции ЖВП.
Только с помощью данныхМРХГ можно с очень высокой вероятностью прийти к окончательномусуждению о наличии или отсутствии обструкции ЖВП. Как и ожидалосьМРХГ, в текущем исследовании продемонстрировала высокие показателичувствительности, специфичности, NPV и PPV, сопоставимые с результатамипроведенных ранее многочисленных исследований.Однако, данные УЗИ и биохимических методов исследования могутоказатьсяполезнымихоледохолитиазаидляопределенияопределениядальнейшейвероятностивыявлениялечебно-диагностическойтактики.
Так в Западных странах большое количество клиник следуеталгоритму Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии.Последовали этому алгоритму и мы. Ретроспективная оценка показала, чтов группе ЭРХПГ, вероятность обнаруженияхоледохолитиаза совпалас ожидаемой составив для высокой группы риска 51,7% (ожидаемая более50%) и средней группа риска 50% (ожидаемая от 10% до 50%).
В группе МРХГпроцент выявления холедохолитиаза в высокой группе риска был нижеожидаемой и составил 24,4%, тогда как в средней группе риска соответствоваложидаемой, составив 18,3%.Из всех многочисленных алгоритмов, опубликованных отечественнымиавторами, большой интерес представляет работа Т.Б. Ардасенова и соавт.
[1],предложивших более 5 лет назад методику подсчета так называемого«диагностическогокоэффициента»,помогающегодифференцироватьпациентов на группы риска обнаружения холедохолитиаза. В даннойпубликациипроанализированырискиобнаруженияхоледохолитиазав зависимости от наличия предсказывающих факторов (общий уровеньбилирубина, АлАТ, ЩФ, поперечник желчного пузыря, максимальный размеркамней в желчном пузыре, диаметр общего желчного протока, УЗ-признаки90холедохолитиаза).
Большинство этих факторов соответствует предикторамхоледохолитиаза,предложеннымАмериканскимобществомгастроинтестинальной эндоскопии.Высокая частота выявления холедохолитиаза для группы высокогориска, представленная в работе Т.Б. Ардасенова и соавт., существенноотличаласьотнашегоисследования,гдевероятностьвыявленияхоледохолитиаза составила немногим более 50%.
На примере нашей выборкимы ретроспективно проверили и эти критерии. Оказалось, что в группе ЭРХПГвероятность обнаружения холедохолитиаза у пациентов высокой группыриска составила 51,3%, что было на 40% меньше ожидаемого, а в группеМРХГ эта вероятность составила только 38,8%.Учитываязаявленныевысокиепоказателичувствительностии специфичности «диагностического коэффициента», достигающие 90%,можно было бы ожидать лучшей эффективности метода для выявленияхоледохолитиаза в высокой группе риска. При проверке на сторонней выборкев текущем исследовании «диагностический коэффициент» Т.Б. Ардасеноваи соавт.
не привел к повышению вероятности обнаружения холедохолитиаза.В то же время можно сказать, что предложенная методология не хужеалгоритма Американского общества гастроинтестинальной эндоскопиираспределяет пациентов на высокую и промежуточную группы риска, ноявляется более трудоемкой в применении.Таким образом, выделение предикторов холедохолитиаза не являетсядостаточно надежным методом, однако распределение пациентов по группамриска, дает возможность выбрать оптимальный диагностический метод,повысить эффективность лечения и снизить длительность госпитализациипациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящих путей [174]. Мыпоказали, что в 30–50% случаев может избираться неверная диагностическаятактикаведенияпациентовсподозрениемнахоледохолитиаз.Приблизительно в трети случаев на втором этапе диагностики пациентам не91проводится МРХГ, которое было показаны.
Не следует бояться, чтодополнительное проведение МРХГ после инициальной диагностики приведеткувеличениюдлительностигоспитализации.Врандомизированномисследовании показано, что дополнительное проведение МРХГ перед ЭРХПГне приводит к увеличению длительности госпитализации [108]. С другойстороны, выполнение избыточного количества ЭРХПГ приводит не толькок увеличению затрачиваемых ресурсов клиники, но и к риску развитияосложнений, сопровождающих ЭРХПГ примерно в 7% случаев [104, 117].Поэтому в зарубежных клиниках при подозрении на обструкцию ЖВП,последующим этапом после инициальной диагностики для пациентовпромежуточной группы риска чаще выбирают проведение неинвазивногоМРХГ. При остающихся сомнениях проводят Эндо-УЗИ с одновременнымпроведением ЭРХПГ.К основным ограничениям нашего исследования следует отнести егоретроспективный характер, возможную селекцию пациентов на этапе выборапоказаний к проведению МРХГ или ЭРХПГ, формирование исследуемойвыборки пациентов в одном центре.92ВЫВОДЫ1.
При обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей в остройстадии процесса чувствительность, специфичность, прогностическая ценностьположительногоиотрицательногорезультатовдлядиагностикихоледохолитиаза с помощью МРХГ в сравнении с «золотым» стандартом —ЭРХПГ, составили соответственно 93,8%, 96,3%, 85,7%, 98,5%. Длятрансабдоминального УЗИ они варьировали в пределах 29,2–42,9%, 92,4–93%,60–82,4%, 55,3–85,8%. Для дифференциальной диагностики злокачественныхновообразований ЭРХПГ, как правило, не используется (за исключениемредко встречающихся случаев холангиокарцином), тогда как значение этихпоказателей по данным МРХГ и трансабдоминального УЗИ составилисоответственно 72,2%, 96,5% 95,9%, 93,4% и 57,1–80%, 94,1–95,9%,44,4–66,7%, 93,3–93,9%.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
