Диссертация (1140938), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Распределение пациентов на группы риска в зависимости отвероятности обнаружения холедохолитиаза, согласно рекомендациямАмериканского общества гастроинтестинальной эндоскопииРезультаты распределения пациентов в соответствии с рекомендациямиАмериканского общества гастроинтестинальной эндоскопии представленыв таблице 18.В группе МРХГ пациенты распределялись на подгруппы:•высокого риска — 86 (51,8%) пациентов (холедохолитиаз выявленв 24,4% случаев);•промежуточного риска — 71 (42,8%) пациент (холедохолитиазвыявлен в 18,3% случаев);•низкого риска — 9 (5,4%) пациентов (холедохолитиаз выявленв 11,1% случаев).В группе ЭРХПГ пациенты распределились на подгруппы:•высокого риска — 60 (66,7%) пациентов (холедохолитиаз выявленв 51,7% случаев);•промежуточного риска — 26 (28,9%) пациентов (холедохолитиазвыявлен в 50% случаев);•случаев).низкого риска — 4 (4,4%) пациента (холедохолитиаз выявлен в 75%79Таблица 18Распределение пациентов на подгруппы и частота выявленияхоледохолитиаза, основанные на рекомендациях Американского обществагастроинтестинальной эндоскопииГруппаВысокий(вероятностьхоледохолитиаза>50%)Промежуточный(вероятностьхоледохолитиаза>10–50%)Низкий(вероятностьхоледохолитиаза<10%)n%n%n%Распределениепациентов в группеМРХГ (n=166)86100711009100Частота выявленияхоледохолитиаза вгруппе МРХГ (n=35)2124,41318,3111,1Распределениепациентов в группеЭРХПГ (n=90)60100261004100Частота выявленияхоледохолитиаза вгруппе ЭРХПГ (n=48)3151,71350375Результаты разделения пациентов в соответствии с рекомендациямиАрдасенова Т.Б.
и соавт. оказались следующими:В группе МРХГ пациенты распределились на подгруппы (табл. 19):•высокого риска — 67 (40,4%) пациентов (холедохолитиаз выявлялсяв 38,8% случаев);•промежуточного риска — 75 (45,2%) пациентов (холедохолитиазвыявлялся в 10,7% случаев);•низкого риска — 24 (14,5%) пациента (холедохолитиаз выявлялсяв 4,2% случаев).В группе ЭРХПГ пациенты распределились на подгруппы:•высокого риска — 63 (70%) пациента (холедохолитиаз выявлялсяв 55,6% случаев);80•промежуточного риска — 20 (22,2%) пациентов (холедохолитиазвыявлялся в 50% случаев);•низкого риска — 7 (7,8%) пациентов (холедохолитиаз выявлялсяв 42,9% случаев).Таблица 19Распределение пациентов на подгруппы в зависимости от частоты выявленияпатологически измененного холедоха, основанное на рекомендацияхАрдасенова Т.Б и соавт.ГруппаВысокийДК более 10,0(вероятностьобнаруженияпатологическиизмененногохоледоха >90%)ПромежуточныйДК от –12,5 до +10,0(вероятностьобнаруженияпатологическиизмененногохоледоха 10–90%НизкийДК менее –12,5(вероятностьобнаруженияпатологическиизмененногохоледоха <10%)n%n%n%Распределениепациентов в группеМРХГ (n=166)671007510024100Частота выявленияхоледохолитиаза вгруппе МРХГ (n=35)2638,8810,714,2Распределениепациентов в группеЭРХПГ (n=90)63100201007100Частота выявленияхоледохолитиаза вгруппе ЭРХПГ (n=48)3555,61050342,9Следуя критериям Американского общества гастроинтестинальнойэндоскопии, около 30% пациентов из группы ЭРПХГ после первичнойдиагностики (УЗИ и лабораторные данные) нуждались в выполнении МРХГ.С другой стороны, 50% пациентов группы МРХГ после первичнойдиагностики необходимо было выполнить ЭРПХГ.
Так как за период с 01июля 2013 года по 1 октября 2015 года было проведено 663 диагностическихЭРХПГ, то можно предположить, что приблизительно у 190 пациентов МРХГ81не было выполнено, хотя и было показано. В то же время, после инициальнойдиагностики в группе МРХГ, приблизительно у 86 пациентов нужно былопровести ЭРХПГ (табл. 20).Таблица 20Соответствие стратегии выбора второго этапа диагностики в реальнойпрактике рекомендациям Американского общества гастроинтестинальнойэндоскопии.Выполнено вреальнойпрактикеМРХГ (n=166)ЭРХПГ (n=90)ЭРХПГ (n=663)Нужно было выполнитьХолецистэктомиюЭРХПГМРХГ9 (5,4)4 (4,4)≈2971 (51,8)26 (66,7)≈44286 (42,8)60 (28,9)≈192Согласно стратегии выбора второго этапа диагностики причиныобструкцииЖВП,придерживаяськритериев,рекомендованныхТ.Б. Ардасеновым и соавт., свыше 20% пациентов нуждались в проведенииМРХГ вместо ЭРХПГ.
В то же время, 45% пациентов группы МРХГ послепервичной диагностики необходимо было выполнить ЭРПХГ. Учитывая, чтоза период с 01 июля 2013 г. по 01 октября 2015 г. было проведено 663диагностических ЭРХПГ, можно подсчитать, что примерно в 130 случаяхМРХГ не было выполнено, хотя показания к выполнению исследованияналичествовали (табл.
21).Таблица 21Соответствие стратегии выбора второго этапа диагностики в реальнойпрактике рекомендациям Ардасенова Т.Б и соавт.Выполнено вреальнойпрактикеНужно было выполнитьХолецистэктомиюЭРХПГМРХГМРХГ (n=166)9 (14,5)71 (45,2)86 (40,4)ЭРХПГ (n=90)7 (7,8)20 (70)63 (22,2)ЭРХПГ (n=663)≈52≈467≈148823.4. Лечение пациентов с подозрением на обструкцию желчевыводящихпутей после установления этиологии заболеванияВ группе МРХГ из 166 пациентов консервативная терапия проведена100 пациентам.
У 66 пациентов выполнены малоинвазивные эндоскопическиехирургические вмешательства (табл. 22). Пациентам с холедохолитиазомв 29 из 35 случаев была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия(ЭПСТ) с последующей литоэкстракцией. В 2-х случаях было выполненостентирование холедоха, и в 2-х случаях была проведена эндоскопическаяхолецистэктомия с прямой интраоперационной холедохоскопией. У 2-хбольных литоэкстракция была неудачной. В последующем эти пациентыполучали консервативную терапию. Дополнительно консервативную терапиюполучали 2 пациента – один с тяжелыми сопутствующими заболеваниями,а другой — с сочетанием холедохолитиаза и рака поджелудочной железы.У всех пациентов с холедохолитиазом, получивших консервативное лечение,на фоне проводимой терапии отмечена положительная клиническаяи лабораторная динамика.Таблица 22Хирургические методы лечения пациентов с подозрением на обструкциюжелчевыводящих путей.Вид хирургического вмешательстваЛапароскопическая холецистэктомияЭРХПГЧем закончилось ЭРХПГ:• ЭПСТ + литоэкстракция• только ЭПСТ• стентирование• механическая литотрипсия• назобилиарное дренирование• без результатаУЗИ-дренированиеИсследуемые группыМРХГ (n=66)ЭРХПГ (n=90)16742902710400147122074080В группе ЭРХПГ малоинвазивные эндоскопические хирургическиевмешательства были проведены у всех пациентов.83У7пациентовдополнительновыполненалапароскопическаяхолецистэктомия.
Все 48 случаев холедохолитиаза закончились выполнениемЭПСТ с последующей литоэкстракций, за исключением одной неудачнойлитоэкстракции, в последующем разрешенной механической литотрипсией.84ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ИЗАКЛЮЧЕНИЕВ ретроспективном моноцентровом клиническом исследовании мыпроверили гипотезу о влиянии количества исследований, проведенных передМРХГ или ЭРХПГ на длительность госпитализации пациентов с подозрениемна обструкцию желчевыводящих путей. Было установлено, что увеличениеколичества диагностических мероприятий приводит к удлинению сроковдиагностического поиска, и, как следствие, увеличению продолжительностигоспитализации.
Так, проведение более 2-х визуализаций перед МРХГ илиЭРХПГ может удлинять стационарный этап лечения на 2=5 дней.Мы показали, что наиболее часто выполняемым повторным методомвизуализации является трансабдоминальное УЗИ. В группе МРХГ повторныеУЗИ проводились в 57,2, а в группе ЭРХПГ — в 92,2%. При этомдополнительная информация, способствующая установлению истиннойпричины обструкции ЖВП, была получена соответственно в 3,6% и 1,1%.Таким образом, проведение повторного трансабдоминального УЗИ приподозрении на обструкцию ЖВП в большинстве случаев не даетдополнительнойдиагностическойинформации,иможетприводитьк откладыванию сроков выполнения МРХГ, Эндо-УЗИ или ЭРХПГ.Заметим, что в настоящее время МРХГ и ЭРХПГ у большинствапациентов проводился в сроки не ранее 4–6 дней от момента госпитализации.Мы не нашли подобных данных в отечественной литературе.
Даже в рамкахпоследних крупных отечественных исследований авторы [46, 36, 37] не былоуказано, в какие сроки необходимо выполнять МРХГ и ЭРХПГ. Эти сроки неуказываются и в рекомендациях по диагностике и лечению холестаза,предложенных в 2015 году Российской гастроэнтерологической ассоциациейсовместно с Российским обществом по изучению печени.85Большинство заболеваний, сопровождающихся обструкцией ЖВП,представляют собой ургентную ситуацию, и задержка сроков проведенияМРХГ или ЭРХПГ может вести к развитию ряда осложнений [103].
Срокипроведения МРХГ или ЭРХПГ могут иметь критическое значение для веденияпациентов с подозрением на обструкцию ЖВП [118]. По мнению ряда авторов,МРХГ и ЭРХПГ должны проводится по показаниям в первые 24–48 часов отмомента госпитализации пациентов, если диагноз после УЗИ остаетсянеясным [124, 164]. В том случае, если по данным УЗИ выявленхоледохолитиаз, то процедура ЭРХПГ должна выполняться как можно скорее.Авторырандомизированногоклиническогоисследования[108]показали, что средняя длительность госпитализации пациентов с подозрениемна обструкцию желчевыводящих путей в группах МРХГ и ЭРХПГ в качествевторого диагностического этапа друг от друга не отличались, и составилисоответственно 4,6±7,8 и 4,1±5,6 дней. Медиана длительности госпитализациисоставила 2,0 дня для обеих групп.
В нашем же исследовании, в условияхработы городской клиники, этим срокам соответствовало только началодиагностического поиска с помощью МРХГ или ЭРХПГ. Так, до началапроведения ЭРХПГ проходило в среднем 4,2±3,0 дня, а для МРХГ —в среднем 6,8±4,0 дня. Другими словами, в то время, когда пациентыв развитых странах уже выписываются, в нашей клинической практике,которая стала объектом исследования, только приступают к уточняющимметодам поиска причин обструкции.Следует отметить, что раннее выявление причин обструкции позволяетпациентам из группы МРХГ в среднем на 1,5 дня быстрее восстанавливатьсвою ежедневную активность по сравнению с группой ЭРХПГ [108].Данные зарубежных исследований продемонстрировали, что срокигоспитализации пациентов минимум в 2,5 раза короче, чем представленныенами.
Если МРХГ выполнялось в первые 48 часов от момента госпитализации,86то средняя длительность госпитализации пациентов с холедохолитиазомсократится до 4,1±6,8 дней.Таким образом, проведение МРХГ на ранних этапах диагностикиу пациентов с обструкцией желчевыводящих путей ведет к сокращениюсроков госпитализации. К такому же результату приводит сокращениеколичества диагностических мероприятий перед проведением МРХГ.В исследовании мы опирались на данные рутинной работы московскойгородской клинической больницы со скоропомощным стационаром, чтопредставляет ценность для дальнейшей оптимизации работы лечебныхучреждений. Сокращение продолжительности госпитализации пациентовс заболеваниями желчевыводящих путей за счет применения оптимальныхметодовдиагностикипоможетсущественносохранитьресурсыздравоохранения.В рутинной практике алгоритмы выявления холедохолитиаза наиболеешироко представлены в ведущих отечественных научных хирургическихшколах, каждая из которых предлагает свой индивидуальный подход.ОтсутствиеунификациивдиагностикепричинобструкцииЖВП,и в частности холедохолитиаза, часто обусловлено различной материальнотехнической базой отдельного лечебного учреждения.
В сфере городскогоздравоохранения зачастую не используют универсальные алгоритмы,а следуют многолетней клинической практике, зачастую — с преобладаниеминвазивного подхода к диагностике холедохолитиаза. К методам МРХГи эндо-УЗИ прибегают только в диагностически сложных случаях.Проблемавыборадиагностическойтактикиведенияпациентовс подозрением на холедохолитиаз в Российской Федерации остаетсянерешенной. Ежегодно в отечественной печати публикуются не менее 4-хразличныхалгоритмовмеханическойведенияжелтухи,пациентовжелчекаменнойссиндромомболезни,холестаза,осложненной87холедохолитиазом [79, 38, 46]. Все они имеют существенные различия, заисключением двух положений:1) на первом этапе диагностики необходимо выполнение УЗИ;2) обнаружение холедохолитиаза по данным УЗИ является показаниемк проведению ЭРХПГ.В нашей работе мы пришли к следующему выводу. Ни один изопубликованных отечественных алгоритмов не вносит принципиально новогоподхода в выявлении холедохолитиаза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
