Автореферат (1140672), страница 3
Текст из файла (страница 3)
После хирургической коррекции кардиальной патологии икомбинированной инотропной поддержки включающей сенситизатор миокарда ккальцию левосимендан мы видим тренд снижения давления наполнения, при этомв Группе С (однократный прекондиционирующий болюс левосимендана) давлениезначимо выше чем Группах А и B (группы «полной дозы левосимендана). Этоможет свидетельствовать о том, что левосимендан увеличивая контрактильностьодновременно повышает комплайнс левого желудочка. И хотя при этом ударныйобъем и сердечный выброс не имели существенных различий в группах, этодостигалось, как будет показано ниже, более высокими дозами симпатомиметиков.14Сравнительная оценка влияния различных вариантов применениялевосимендана на кислородный баланс и метаболизм.Оксигенацииясмешаннойвенознойкровиинтегральныйпоказательотражающий баланс доставки и потребления кислорода.
При снижении доставкикислорода возрастает его экстракция на уровне капиллярного русла и напряжениекислорода смешанной венозной крови снижается. Но этот механизм компенсацииимеет свои ограничения и при снижении доставки до критического уровняначинаетсяснижениепотреблениякислородаиактивизацияанаэробногомеханизма синтеза АТФ с накоплением лактата, что клинически проявится каклактат-ацидоз.До кардиохирургического вмешательства мы отмечали пограничные значенияPvO2 во всех исследуемых группах, что указывало на активацию компенсаторногомеханизма повышения экстракции кислорода на фоне сердечной недостаточностии снижения доставки кислорода, в то же время после хирургической коррекциикардиальнойпатологии(реваскуляризациигибернированногомиокарда,реконструктивных операциях на клапанном аппарате сердца, пластики левогожелудочка) и назначении инотропной терапии в комбинации с левосименданом,показатель PvO2 имел тенденцию к росту на 3-6 mmHg к концу 1 сутокпослеоперационного периода, хотя различия между группами не достигликритического уровня значимости (табл.
3)15Таблица 3Показатели кислородного баланса в исследуемых группахИсходпослеИКICU(0)ICU(6)ICU(12)ICU(24)PvO2 (mmHg)Группа29 (4)30 (5)33 (4)32 (4)33 (4)34 (4)AГруппа28 (3)29 (3)31 (3)30 (4)33 (5)33 (4)BГруппа30 (4)29 (6)32 (4)30 (3)32 (3)36 (4)СЛактатГруппа0,9 (0,4) 4,4 (2,1) 5,2 (3,0) 5,8 (2,9) 3,8 (2,1) 2,4 (1,8)AГруппа1,2 (0,4) 4,8 (1,8) 5,2 (3,3) 6,2 (2,8) 4,3 (2,4) 2,3 (1,4)BГруппа1,0 (0,3) 4,2 (2,4) 5,2 (3,2) 6,6 (3,1) 4,5 (1,8) 2,6 (1,9)СpHvГруппа7,35 (0,3) 7,33 (0,5) 7,34 (0,4) 7,36 (0,6) 7,37 (0,4) 7,33 (0,6)AГруппа7,34 (0,4) 7,32 (0,4) 7,36 (0,6) 7,34 (0,6) 7,36 (0,7) 7,34 (0,8)BГруппа7,36 (0,2) 7,34 (0,6) 7,33 (0,4) 7,33 (0,7) 7,35 (0,8) 7,35 (0,9)СДанные представлена как медиана (межквартильный размах)ICU(48)35 (3)34 (4)*33 (4)1,8 (1,0)2,1 (2,3)2,4 (1,4)7,34(0,4)7,35(0,6)7,33(0,8)Уровень лактата достигал пика 5,8 (2,9) – 6,6 (3,1) ммоль/л, (медиана(межквартильный размах Q25 – Q75) к 6-8 часу послеоперационного периода во всехтрех группах исследования.
(Табл. 3)Далее наблюдалось снижение концентрации лактата к исходному уровню к концу1-х, началу вторых суток.Хотя мы не отметили значимых различий в концентрации лактата между группамисравнения, более высокий его уровень в группе С можно объяснить тем, чтопацентам в этой группе чаще вводили адреналин.Адреналин, воздействуя на ß2 адрнорецепторы, повышает концентрацию цАМФ ииндуцирует стимуляцию гликогенолиза и гликолиза в печени ссопутствующей продукцией АТФ и активацией Na+/K+-ATФазы.16Эта активация требует потребления АТФ, что в свою очередь ведет к генерацииАДФ.
АДФ через стимуляцию фосфофруктокиназы реактивирует гликолиз испособствует накоплеию большего количества пирувата, а следовательно и лактата.Уровень глюкозы крови повышался значимо к концу периода искусственногокровообращения (P=0,023) и оставался далее стабильным, без существенныхразличий между группами исследования. (табл. 4)Для коррекции гипергликемии при уровне глюкозы крови 10 ммоль/л и вышеиспользовали простой инсулин.Таблица 4Динамика уровня глюкозы в периоперационном периодеИсходпосле ИКICU(0)ICU(6)ICU(12)ГлюкозаГруппа9,14,2 (2,1) 8,7 (3,3)8,2 (2,8) 8,7 (2,1)A(3,0)Группа8,95,1 (2,5) 9,7 (3,0)7,9 (1,9) 9,5 (3,2)B(3,4)Группа9,64,9 (2,3) 10,1 (3,6)*8,8 (2,2) 8,6 (2,8)С(2,9)Данные представлены как медиана ± межквартильный размахICU(24)ICU(48)6,6 (2,6)8,9 (1,9)6,9 (1,8)8,4 (2,4)7,2 (3,8)8,6 (3,1)*Р=0,023 по сравнению с исходным значениемСравнение степени повреждения миокарда в группах.Степень повреждения миокарда оценивали по уровню маркеров некроза миокарда,таких как тропонин Т и креатинфосфокиназа (MB фракция).Динамика периоперационной концентрации тропонина Т имела сходный паттерн висследуемых группах: тенденция к росту до этапа «12 часов в ОАРИТ», споследующим трендом к снижению к этапу 48 часов в ОАРИТ (Диаграмма 1)В всех группах сравнения различия между исходными значениями тропонина Т иего уровнем после искусственного кровообращения достигли критического уровнязначимости (Р <0,001).При сравнении периоперационного уровня тропонина Т между группами А и В невыявлено значимых различий.
Различия между группами В и С были значимымитолько на этапе «12 часов в ОАРИТ» (U = 123,000, Z-2,084, P=0,038). Между17Группами А и C различия были более выражены и достигали критического уровнязначимости на нескольких этапах:«поступление в ОАРИТ (U= 123,000, Z = -2,083, P=0,037)», « 6 часов вДиаграмма 1. Динамика Тропонина Т в периоперационном периодеДанные представлены как медиана (межквартильный размах)* P=0,038(группы В-С), ** P=0,037, (группы А-С) *** P =0,004, (группы А-С) †P =0,001, (группы А-С), ‡ P = 0,004,(группы А-С), # P = 0,011 (группы А-С)ОАРИТ (U = 93,500, Z = -2,881, P = 0,004)», «12 часов (U = 71,500, Z = -3,476, P =0,001)», «24 часа (U = 96,000, Z = -2,813, P = 0,004)» и «48 часов (U = 106,000, Z = 2,543, P = 0,011)» (диаграмма 1)Кроме того показатели ТропонинаТ, были значимо выше в Группе С, чтоможет свидетельствовать о кардиопротективном эффекте левосимендана в группахс его продленной, суточной, инфузией (Группы А и В).Уровень периоперационного КФК МВ начинал значимо повышаться сразупосле искусственного кровообращения и достигал максимума через 12 часов послепоступления в ОАРИТ (различия между исходными значениями и значениями вточке окончания ИК достигали критического уровня значимости во всех группах(P < 0,001) (табл.
5).18При сравнении уровней КФК МВ между группами выявили значимыеразличия между группами А и С в точках измерения (поступления в ОАРИТ,Р=0,044, 6 часов в ОАРИТ, Р=0,036, 12 часов в ОАРИТ Р= 0,031, 24 часа в ОАРИТР= 0,023, 48 часов в ОАРИТ, Р = 0,018). Между группами А и В существенныхразличий в уровне КФК МВ отмечено не было, в то же время между группами В иС различия достигли критического уровня значимости в нескольких точапериоперационного периода (6,12,24 и 48 часов в ОАРИТ, Р=0,045, Р=0,032, Р=0,028 и Р=0,021 соответственно).Таблица 5Динамика уровней КФК МВ в периоперационном периодеИсходпослеИКICU(0)ICU(6)ICU(12)ICU(24)ICU(48)3 (2)34 (11)*46 (14)55 (10)59 (12)32 (11)21 (9)КФК МВГруппа A(n=30)Группа B4 (1)35 (10)48 (16)57 (15)† 59 (17)‡64Группа С 3 (2)39 (12)51 (11)** (13)***69 (8)#Данные представлены как медиана ± межквартильный размах2838 (10)†‡ (12)†††3845 (15)†† (19)‡††* P < 0,001**Р=0,044 (между группами А и С), *** Р=0,036 (между группами А иС), † Р=0,045 (между группами В и С), #Р= 0,031 (между группами А и С), ‡Р=0,032 (между группами В и С), †† Р= 0,023(между группами А и С) †‡ Р= 0,028(между группами В и С), ‡†† Р = 0,018 (между группами А и С) и ††† Р=0,021(между группами В и С).Сравнительнаяхарактеристикаосновныхклиническихпоказателейвгруппах исследования.Средиоцениваликлинических показателей для оценки влияния левосименданавремяпребываниявотделенииинтенсивнойтерапии,времяискусственной вентиляции легких, частоту использования симпатомиметиков и ихдозыВремя пребывания в отделении анестезиологии и интенсивной терапии(ОАРИТ) было наименьшим в Группе А - 51,2 (5,62) ч (медиана (межквартиныйразмах Q25-Q75)) и наибольшим в группе С - 59,9 (10,06) ч, (медиана19(межквартиный размах Q25-Q75)),при этом различия между группами А и Сдостигли критического уровня значимости (P = 0,002).В группе B длительность пребывания в ОАРИТ имело промежуточное значение54,0 (6,39) ч (медиана (межквартиный размах Q25-Q75))и различие между группамиВ и С было не значимым (Р = 0,055).
Различия же между Группами А и В также недостигли критического уровня значимости. (P = 0,748).Время искусственной вентиляции легких.Время ИВЛбыло наименьшим в группепревентивного введениялевосимендана (группа А) и составило 10,85 ± 3,08 часов и наибольшим в группеоднократного болюсного введения левосимендана (группа С): 14,10 ± 8,36 часов.не отличалось в группах сравнения (P = 0,171) и составило 10,85 ± 3,08 часов вгруппе А, 12,10 ± 3,04 в группе В и 14,10 ± 8,36 в группе С.Частота использования и общие дозы симпатомиметиковЧастота использование симпатомиметиков была существенно ниже в группеА, половине пациентов которой не потребовалось инотропной поддержки впериоперационном периоде, при этом в Группах В и С потребность вкатехоламинах составила 86% и 90% соответственно. (P = 0,018)Также стоит отметить, что, по сравнению с группой А общие дозысимпатомиметиков были значимо выше группе В а в группе С былимаксимальными (Табл.
6).Так средние дозы инопрессора адреналина составили 0,037 (0,011) мкг/кг/мин cчастотой использования 37% в группе А, а в группе В - 0,068 (0,023) мкг/кг/мин у63% пациентов и 0,131 ± 0,044 мкг/кг/мин в 87% случаев в группе С. Добутаминтакже чаще и более высоких дозах променялся в группе С 8,6 (2,6) мкг/кг/ мин у63% пациентов, а в группе А 4,8 (1,3) мкг/кг/мин в 20% случаев, группа В имелапромежуточное положение по этим показателям 7,2 (2,1) мкг/кг/мин с частотой33%.Чаще всего в группах применяли норадреналин, препарат был в схеме инотропнойтерапии у каждого пациента получавшего симпатомиметики.Так у пациентов в группе А норадреналин использован у 15 пациентов (50%) всредней дозе 0,069 (0,032) мкг/кг/мин, в группе В у 26 (86%) пациентов вдозировках 0,15 (0,082) мкг/кг/мин., а в группе однократного болюсного введения20левосимендана , группе С у 27 (90%) пациентов в дозе 0,18 (0,096) мкг/кг/мин.Данные представлены как медиана (межквартильный размах Q25-Q75), (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
