Автореферат (1140672), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Астрахань, в Клинике сердечнососудистой хирургии 1 МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет),ФГБУ «Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2публикациивнаучныхпериодическихизданиях,входящихвпереченьрекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образованияи науки Российской Федерации, 2 публикации в зарубежных изданиях.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на страницах компьютерного текста и состоит извведения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственныхисследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов,практических рекомендаций и списка литературы.

Работа содержит 19 таблиц ииллюстрирована 5 рисунками. Библиографический указатель содержит 150источников, из которых 15 отечественных и 135 зарубежных.Соответствие диссертации паспорту научной специальности.Диссертация соответствует шифру научной специальности: 14.01.20 –анестезиология и реаниматология. Анестезиология и реаниматология – областьнауки, занимающаяся теоретическим обоснованием и практической разработкойметодовзашитыорганизмаотчрезвычайныхвоздействийвсвязисхирургическими вмешательствами, а также критическими, угрожающими жизнисостояниями, вызванными различными заболеваниями, травмами, отравлениями.Диссертация соответствует формуле специальности и области исследованийсогласно пункту 3.7СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫОрганизация исследования.После одобрения этическим комитетом Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова впериод с марта 2013 г. по декабрь 2015г., 90 пациентов старше 18 лет свыраженной предоперационной левожелудочковой дисфункцией (фракция выбросалевого желудочка менее 35%), которым предстояло плановое кардиохирургическоевмешательство в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегиибыли рандомизированы в три группы по 30 пациентов в каждой.Критерии включения Возраст старше 18 лет Плановое кардиохирургическое вмешательство в условиях ИК икардиоплегии. Фракция выброса левого желудочка менее 35%Критерии исключения Возраст младше 18 лет Фракция выброса левого желудочка более 35% Повышеннаячувствительностьклевосимендануилилюбомунеактивному компоненту препарата; Механическаяобструкцияпрепятствующаязаполнениюи/иливыбросу крови из желудочков; Выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30мл/мин); Выраженнаяпеченочнаянедостаточность(>9балловпоклассификации Чайлд-Пьюга); Выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 ммрт.

ст.); Выраженная тахикардия (ЧСС более 120 уд/мин.); Желудочковая тахикардия по типу «пируэт» в анамнезе; Возраст до 18 лет; Нескорректированная гипокалиемия;8 Нескорректированная гиповолемия.Описание методики применения левосимендана в группах исследования.Все пациенты, удовлетворявшие критериям включения в исследование, за 24часа до предполагаемого оперативного вмешательства переводились в отделениеанестезилогиииреанимациигдеимобеспечивалсямониторингЭКГ,пульсоксиметрия, производилась пункция и катетеризация артерии (лучевой илиберенной) а также, внутренней яремной вены справа в которую устанавливалиинтродъюсер, 8F (Б.Браун, Германия) и четырех просветный катетер ЦертофиксПротект Кватро (Б.Браун, Германия). Через интродъюсер проводили катетер СванГанс в легочную артерию.Начинали мониторировать инвазивное артериальное давление, центральноевенозное давление, давление в легочной артерии.Далее пациенты были рандомизированы в 3 группы методом непрозрачныхзапечатанных и последовательно пронумерованных конвертов.В группе A (n=30) – инфузия левосимендана начиналась превентивно - за 24часа до оперативного вмешательства.В группе B (n=30) – инфузия левосимендана начиналась интраоперационно,после индукции анестезии.B группе C (n=30) – болюс левосимендана 24 мкг/кг вводился однократно за15 мин до пережатия аорты.В группах A и B инфузия начиналась с нагрузочной дозы левосимендана 6мкг/кг с последующим введением в дозе 0,1 мкг/кг/мин в течение 24 часов.Группы и методы исследования.

Пациенты в группах исследования неотличались существенно по основным клинико демографическим показателям,таким как возраст, пол, индекс массы тела, степени тяжести сердечнойнедостаточности (функциональный класс NYHA, фракция выброса левогожелудочка, уровень pro BNP), сопутствующей патологии, видам оперативноговмешательства (табл. 1)9Таблица 1Клинико-демографические характеристики пациентов в исследуемых группахГруппа Аn=3061 ± 575%29,1 ± 4,4Группа Вn=3057±980%28,6 ± 4,2Группа Сn=3058±775%28,9 ± 4,01 (3%)26 (87%)3 (10%)2 (7%)24 (80%)4 (13%)2 (7%)25 (83%)3 (10%)P=0,368P=0,740P=0,62632,20 (1,99)30,35 (3,60)30,70 (3,51)P=0,547154,69 (48)167,02 (51)153,09 (43)P=0,148105,89 (28)117,01 (33)106,91 (38)P=0,1692012,02 (237)1979 (328)1849 (294)P=0,623Euro Score II**8,25 (1,99)Давл.влегочнойартерии,52,3 (5,2)(систолическое), мм.рт.ст.**Инфаркт миокарда в анамнезе, %76%Фибрилляция предсердий, %15%Сахарный диабет, %35%Хронический прием препаратов: n (%)бета блокаторы23 (77%)блокаторы кальциевых каналов5 (17%)ингибиторы АПФ22 (73%)Нитраты10 (33%)Диуретики24 (80%)Дигоксин4 (13%)Виды операций: n (%)КШ + митральный клапан6 (20%)КШ + аортальный клапан1 (3%)КШ +пластика ЛЖ8 (27%)7,50 (2,19)7,70 (2,11)P=0,50850,2 (6,0)49,8 (6,9)P=0,60374%20%40%71%15%30%P=0,839P=0,714P=0,74422 (73%)6 (20%)24 (80%)11 (37%)25 (83%)3 (10%)24 (80%)6 (20%)22 (73%)6 (20%)29 (97%)4 (13%)P=0,860P=0,892P=0,898P=0,639P=0,727P=0,7494 (13%)1 (3%)9 (30%)6 (20%)1 (3)7 (23)P=0,836P=1,0P=0,819МКл + пластика ЛЖ4 (13%)5 (17%)4 (13)P=0,814КШ +пластика ЛЖ + МКл7 (23%)7 (23%)8 (27%)P=0,913Аортальный клапанМитральный клпапанДвухклапанное вмешательствоКоличество шунтов**1 (3%)2 (7%)1 (3%)2,67 (0,95)03 (10%)1 (3%)2,47 (0,85)1 (3%)3 (10%)02,74 (0,92)P=0,819P=0,867P=0,766P=0,864Время ИК, мин**123,8 (31,6)129,9 (19,1)124,6 (31,9)P=0,863Время пережатия аорты, мин**67,7 (36,9)60,9 (14,5)63,9 (19,3)P=0,319Возраст*Пол муж.%Индекс массы тела, кг/м²*Функциональный клас по NYHAIIIIIIVФВ левого желудочка, %**Конечно-диастолический(мл)Конечно-систолический(мл)объем**объем**pro BNP (нг/л)**10PP=0,544P=0,918P=0,949*Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение.**Данные представлены как медиана (межквартильный размах).КШ – коронарное шунтирование, ЛЖ – левый желудочек, ИК – искусственноекровообращение, МКл – митральный клапан.Измерения показателей центральной гемодинамики (сердечного индекса,ударного объема, общего периферического сопротивления, оксигенами смешаннойвенозной крови) и забор проб крови для исследования концентрации тропонина Т,кратинфосфокиназы МВ, глюкозы крови, лактата и pH в исследуемых группах,проводили на следующих этапах периоперационного периода:1.

Исход (за 24 ч до операции),2. через 30 минут после отхода от ИК,3. при поступлении в ОРИТ,4. через 6 ч после операции,5. через12 ч после операции,6. через 24 ч после операции,7. через 48 часов после операции.Анестезиологическое пособие в группах существенно не отличалась:премедикация - феназепам 1-2 мг на ночь и утром перед операцией, индукцияанестезии проводилась фентанилом 3-5 мкг/кг, титрованием дозы пропофола до 11,5 мг/кг. Мышечная релаксация осуществлялась ардуаном в дозе 0,1 мг/кг дляинтубации трахеи, повторная доза 0,05 мг/кг как правило, вводилась перед началомискусственного кровообращения (ИК) (в среднем через 40-60 минут послеиндукции анестезии). Поддержание анестезии достигалось севофлюраном 0,8-1,5МАК и постоянной инфузией фентанила в дозе 2 мкг/кг/час.Во время ИК севофлюран (1-2 МАК) подавался в дыхательный контуроксигенатора.ИК проводили в режиме умеренной гипотермии (32-34˚С), с объемнойскоростью 2,5 л/мин/м2, гематокрит поддерживали на уровне 26 – 30%.Защита миокарда представляло собой фармакохолодовую кардиоплегию наоснове Кустодиола.Мониторинг включал ЭКГ (II,V5) с анализом сегмента ST и аритмий,пульсоксиметрию, капнографию, мониторинг газового состава вдыхаемой и11выдыхаемой воздушной смеси, инвазивный мониторинг артериального давления(катетеризация лучевой или бедренной артерии), контроль давления в легочнойартерии, правом предсердии с помощью катетера типа Swan Ganz.

(мониторпациента Philips Intellivue MP 70). У всех пациентов для оценки глобальной илокальнойсократимости,атакжеклапанногоаппаратапроводиласьчреспищеводная эхокардиография: изучались объемы камер сердца, фракциявыброса левого желудочка, диастолическая функция (отношение Е/А), зонынарушения локальной сократимости, рассчитывался градиент на клапанах сердца, атакже степень регургитации (Jet area, ширина vena contracta, эффективную площадьотверстия EROA (методом PISA), объем и фракцию регургитации).Чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭХО КГ) выполнялась рутинно, вовремя каждого оперативного вмешательства и по мере клинической необходимостив ближайшем послеоперационном периоде.Статистический анализ выполнялся с использованием программы IBM SPSSStatistics (version 20).

Размер выборки (N=90, по 30 пациентов в каждой группе)определили достаточной для выявления разницы ударного объема в 10 мл пристатистической мощности 0,8 и α ошибки равной 0,05.Еслиданныеудовлетворяликритериямнормальногораспределенияиспользовали дисперсионный анализ. Апостериорные сравнения проводили спомощью теста Бонферрони. Все биохимические и гемодинамические данныепредставлены как среднее ± стандартное отклонение.Еслиданныенеимелинормальногораспределенияприменялинепараметрический критерий Н Крускала Уоллеса, а для апостериорных сравненийиспользовали тест U Манна-Уитни и в этом случае данные представлялись какмедиана и межквартильный размах.

Качественные признаки сравнивалисьиспользованием теста Хи квадрат. За критический уровень значимости принималиР< 0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯГемодинамический профиль пациентов при различных сценарияхиспользования левосимендана.Cущественных различий в показателях центральной гемодинамики междугруппами отмечено не было. Частота сердечных сокращений была в пределах 7812(12) - 90 (15) в мин (Медиана (межквартильный размах Q25-Q75)) и ее различиямежду группами сравнения не достигли критического уровня значимости (табл. 2)Таблица 2Периоперационные показатели гемодинамикиИсходпослеИКЧСС (уд/мин)Группа A 84 (12)90 (15)Группа B 78 (12)90 (5)Группа С 87 (24)90 (6)САД (mmHg)Группа A 90 (13)76 (8)Группа B 86 (10)83 (8)Группа С 91 (11)74 (15)ДЗЛА (mmHg)Группа A 20 (6)15 (9)Группа B 19 (9)15 (7)Группа С 19 (6)16 (7)СИ (л/мин/м2)Группа A 2,0 (0,4) 2,2 (0,6)Группа B 1,9 (0,4) 2,0 (0,7)Группа С 2,1 (0,5) 1,9 (0,8)УО (мл)49,5Группа A52 (3,4)(3,1)Группа B 50,3 (9)52,5 (8)Группа С 50,6 (10) 51,2 (9)ОПСС(и) (dyne*sec*sm-5*m2)31372249Группа A(737)(364)29332333Группа B(426)(427)32422159Группа С(461)(689)ICU(0)ICU(6)ICU(12)ICU(24)ICU(48)90(19)90 (5)90 (10)90 (12)90 (5)90 (9)90 (13)90 (7)90 (10)81 (13)87 (9)88 (8)83 (18)85 (10)87 (10)79 (10)79 (9)83 (9)81 (7)77 (16)85 (11)86 (7)84 (6)89 (8)85 (6)84 (7)86 (11)84(9)83 (7)89 (9)14 (2)12 (5)16 (4)*13 (5)12 (4)16 (4)**11 (2)11 (5)14 (2) †12 (4)13 (4)13 (2)12 (5)11 (5)13 (4)2,4 (0,8)2,0 (0,7)2,0 (0,5)2,5 (0,4)2,0 (0,3)2,0 (0,3)2,5 (0,5)2,0 (0,5)2,0 (0,4)3,0 (0,5)2,5 (0,4)2,3 (0,5)2,5 (0,4)2,5 (0,5)2,0 (0,4)55 (4,0)56 (3,7)64 (3,6)61 (2,1)52,5 (6)53,5 (8)54,5 (6)56,5 (7)57,5(2,9)56,5 (8)53,5 (10)57,5 (11)57,5 (9)58 (9)55,1 (6)2208(410)2246(386)2323(583)2296(271)2241(448)2445(558)2434(279)2412(279)2603(267)2399(268)2384(303)2447(306)2381(304)2311(313)2511(348)Данные представлены медиана (межквартильный размах)ЧСС – частота сердечных сокращений, САД – среднее артериальное давление,ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии, СИ – сердечный индекс, УО –ударный объем ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление.*P=0,035,(B-C) **P=0,037(B-C) †P=0,029 (А,В-С),13Показатели среднего артериальногодавления также были довольностабильны 74 (15) - 91 (11) мм.рт.ст (Медиана (межквартильный размах Q25-Q75))и не отличались существенно в группах сравнения.Показатели ударного объема и сердечного индекса имели сходные тенденциик росту и не отличались значимо между группами.В то же время давление заклинивания легочной артерии было значимо выше вгруппе однократного болюсного введения левосимендана(Группа С) нанескольких этапах послеоперационного периода (во время поступления в палатуинтенсивной терапии, через 6 и 12 часов в отделении интенсивной терапии, чтоможет быть следствием либо левожелудочковой недостаточности, либо снижениякомплайнса левого желудочка.Индекс общего периферического сопротивления имел тренд к снижению в точке«после ИК» и ближайшем послеоперационном периоде во всех группах, но данныеизменения не достигали критического уровня значимости.Как показано выше мы не обнаружили в группах исследования значимогоприроста частоты сердечных сокращений, что при стабильных показателяхсердечного выброса и ударного объема может свидетельствовать о способностьлевосимендана поддерживать контрактильность миокарда.Уже в исходе, показатели давления заклинивая повышены во всех трехгруппах исследования.

Характеристики

Список файлов диссертации