Автореферат (1140246), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Вклад автора являетсяопределяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапахисследования: от определения цели и постановки задач до клинической реализацииисследования, анализа результатов и внедрения их в клиническую практику.Внедрение в практику результатов исследованияРезультатыисследованияиспользуютсявработеотделениягастроэнтерологии №1 Университетской клинической больницы №1, а также вучебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета6ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет).
Cоздан диагностический алгоритм обследования больных с СРК икоморбидными пищеводными симптомами, использующийся как в процессеобучения студентов, так и в работе практикующих гастроэнтерологов.Соответствие диссертации паспорту специальностиНаучные положения соответствуют формуле специальности 14.01.04 –«Внутренние болезни». Результаты проведенного исследования соответствуютобласти исследований специальности, конкретно пунктам 2 и 3 паспорта внутреннихболезней.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 4 печатных научных работы, 3 изкоторых опубликованы в научных журналах и изданиях, рекомендуемых Высшейаттестационной комиссией (ВАК) Российской Федерации, в том числе, одна изстатей опубликована в библиографической и реферативной базе данных Scopus.Объем и структура работыДиссертация изложена на 114 страницах машинописного текста.
Состоит извведения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,изложения результатов исследования и их обсуждения, выводов, практическихрекомендаций и списка использованной литературы, включающего 217 источников,из них 20 отечественных и 197 иностранных источников, а также приложения.Иллюстрирована 20 рисунками и 12 таблицами.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯОбследованиебольныхсСРКпроводилосьнабазеотделениягастроэнтерологии №1 УКБ №1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) с 2012 по 2017 годы. За этот период7в отделении обследовано 750 больных с СРК (в нашем исследованиианализировались данные 544 из них в возрасте от 18 до 55 лет). Диагноз СРКверифицировался на основании исключения органической патологии толстойкишки.Отбор больных с СРК и пищеводными симптомами для настоящегоисследования проводился с помощью специально разработанной комплекснойкомпьютерной программы СУБД СИПСИТЕСТ 9.0 (приложение Access).
Этапрограмма включает в себя электронный архив отделения и позволяет работать с нейв режиме online для анализа психо-вегетативного статуса и коморбидных симптомову больных с СРК.Пищеводные симптомы у больных с СРК были представлены изжогой(иногда в сочетании с отрыжкой), ощущением кома в горле и болью в груднойклетке.На первом этапе исключались внепищеводные причины возникновениясимптомов. Всем больным с комом в горле проводилось комплексное ЛОРобследование и УЗИ щитовидной железы. У больных с болью в грудной клеткеисключалась кардиальная патология, для чего им выполнялось рентгенологическоеисследование органой грудной клетки, ЭХО-КГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру,проба с физической нагрузкой, коронароангиография.Послепроведенияперечисленныхвышеисследованийбылисформулированы критерии включения пациентов в исследование: мужчины иженщины в возрасте от 18 до 55 лет с установленным диагнозом СРК и жалобами наизжогу, ощущение кома в горле, боль и/или дискомфорт в грудной клетке(некоронарогеннаяболь).Такжекритериемвключенияявлялосьналичиеписьменного информированного согласия пациента на участие в исследовании.На втором этапе включенным в исследование пациентам проводилосьдополнительное обследование для уточнения характера пищеводных расстройств.Всем выполнялось:•Рентгенологическое исследование пищевода и желудка;•Эзофагогастродуоденоскопия;•13•Суточная комбинированная рН-импедансометрияС уреазный дыхательный тест для определения Helicobacter pylori;8•Анкетированиепоопроснику«Индексвисцеральнойчувствительности»Критериями невключения пациентов в исследование стали: органическиезаболевания пищевода (исключая ГЭРБ); язвенная болезнь двенадцатиперстнойкишки и желудка, рак желудка; тяжелые сопутствующие заболевания; образованияносоглотки, тяжелые челюстно-лицевые травмы; психические расстройства инедееспособность; беременность, кормление грудью.Таким образом, в исследование были включены 102 больных с СРК ипищеводными симптомами в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 40,8±12,2лет), среди них 55 женщин, 47 мужчин.Симптомы расстройства пищевода у больных с СРК были представленыизжогой у 56 (55%), изжогой в сочетании с отрыжкой – у 24 (23,5%), ощущениемкома в горле – у 12 (11,7%) и болью в грудной клетке – у 10 больных (9,8%)У 38 (37,3%) больных был СРК по диарейному типу (СРК-Д), у 20 (19,6%) –по запорному типу (СРК-З) и у 44 (43,1%) – СРК по смешанному типу (СРК-СМ).Для изучения индекса висцеральной чувствительности и сравнительногоанализа этого показателя в группе больных с СРК и пищеводными симптомами (102больных) и в группе больных с СРК без пищеводных симптомов, была введенагруппа контроля.
Группу контроля составили 50 человек (25 мужчин и 25 женщинв возрасте от 18 до 55 лет, средний возраст 34,5±7,2 года) с верифицированнымдиагнозом СРК, однако не имеющие пищеводных жалоб.Протокол исследования был одобрен Локальным комитетом по этикеФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова (Сеченовский Университет)Минздрава России. У всех пациентов получено информированное согласие напроведение исследования.9РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯГастроэзофагеальная рефлюксная болезньВ ходе рентгено-эндоскопического обследования у 21 больного сСРК(20,6%) выявлен эзофагит 1-3 степени по Савари-Миллеру, то есть диагностированаГЭРБ.Всем больным этой группы была выполнена суточная комбинированная рНимпедансометрия, при которой по группе в целом отмечено существенноеповышение уровня экспозиции кислоты в пищеводе (коэффициент DeMeester)(р<0,01), преобладание кислых и слабокислых рефлюксов жидкостного и газовожидкостного характера, возникающих в положении стоя.Однако обращала на себя внимание неоднородность этой группы больных.Так, у 7 больных с ГЭРБ коэффициент DeMeester оказался нормальным.
Этопозволило выделить в группе больных с ГЭРБ две подгруппы, за основу разделениябыл принят коэффициент DeMeester. Средние значения этого коэффициента в двухподгруппах показаны на рис. 1.Коэффициент DeMeester у больных с ГЭРБDeMeester806040*14(66,7% )7(33,3% )200Подгруппа с повышенным Подгруппа с нормальнымDeMeesterDeMeester*p <0,001Рисунок 1. Значения коэффициента DeMeester в двух подгруппах больных сГЭРБ.10Так, в группе с повышенным показателем DeMeester оно составило 72,5,тогда как в группе с нормальным уровнем DeMeester среднее значение его равнялось2,1. В подгруппе больных с нормальными значениями показателя DeMeesterобращал на себя внимание не только низкий уровень экспозиции кислоты впищеводе, но и существенное преобладание слабокислых и слабощелочныхрефлюксов над кислыми, а также значительное преобладание рефлюксов,возникших в положении стоя.Полученные данные свидетельствуют о том, что по сравнению склассической ГЭРБ, ГЭРБ при СРК имеет свои особенности.
Учитывая, что у 7больных клиническая картина не соответствовала данным рН-импедансометрии, вчастности, изжога возникала у них при низких значениях показателя DeMeester, уэтих больных был диагностирован перекрест ГЭРБ с ФРП.Для уточнения характера функциональных расстройств у больных снормальным уровнем экспозиции кислоты в пищеводе был рассчитан индексвозможной ассоциации симптомов и рефлюксов для всей группы ГЭРБ. Результатырасчетов представлены в табл. 1.Таблица 1Перекрест ГЭРБ с ФРПГЭРБ безПоказателиперекрестаn=14ГЭРБ + ГРГЭРБ + ФИn=3n=4Эзофагит+++DeMeester48,9±63,32,0±1,61,9±2,40,96±0,080,99±0,020,40±0,47(положительный)(положительный)(отрицательный)Индекс ассоциациисимптомов ирефлюксовТаким образом, ГЭРБ без перекреста отмечалась у 14 больных. Для неехарактерны, помимо эзофагита, повышенная экспозиция кислоты в пищеводе иположительный индекс ассоциации симптомов и рефлюксов.11Перекрест ГЭРБ с гиперчувствительностью к рефлюксам выявлен у 3-хбольных.
Так, у них наряду с эзофагитом и низким уровнем экспозиции кислоты впищеводе индексы ассоциации симптомов и рефлюксов оказались положительными(связь считается положительной при величине этого индекса от 95% и выше).Согласно критериям Римского консенсуса IV (РК IV), доказанная триггерная рольрефлюксов в возникновении симптомов, несмотря на нормальный уровеньэкспозиции кислоты в пищеводе, расценивается как гиперчувствительность крефлюксам. Поэтому, у этих больных был диагностирован перекрест ГЭРБ с такимФРП, как гиперчувствительность к рефлюксам.Перекрест ГЭРБ с функциональной изжогой выявлен у 4 больных.
Приналичии жалоб на изжогу и эзофагита по данным ЭГДС, у этих пациентов отмечалсянизкий уровень экспозиции кислоты в пищеводе и отрицательный индексвозможной ассоциации симптомов и рефлюксов для изжоги. Согласно РК IV, этосостояние расценивается как функциональная изжога. То есть, у этой группыбольных был диагностирован перекрест ГЭРБ с функциональной изжогой.Таким образом, данные суточной рН-импедансометрии и расчет индексавозможной ассоциации симптомов и рефлюксов позволили выявить у больных сСРК перекрест ГЭРБ с ФРП в 33,3% случаев.Неэрозивная рефлюксная болезньУ 81 больного в ходе эндоскопического и рентгенологического исследованияверхних отделов ЖКТ патологии выявлено не было.При проведении суточной комбинированной рН-импедансометрии в этойгруппе у 19 больных уровень экспозиции кислоты в пищеводе и общее количестворефлюксов оказались повышенными.
Значительно преобладали кислые рефлюксыжидкостного и газово-жидкостного характера, возникшие в положении стоя. Наосновании полученных данных у этой группы больных была диагностированаэндоскопически негативная форма ГЭРБ – НЭРБ. Результаты рН-импедансометриив группах ГЭРБ и НЭРБ представлены в табл. 2.12Таблица 2Результаты рН-импедансометрии в группах ГЭРБ и НЭРБМедианыПоказателиp(U)ГЭРБНЭРБКоличество рефлюксов в сутки68,0079,000,662DeMeesterСамый длительный эпизод заброса кислогосодержимого в пищевод, минКоличество рефлюксов, достигших верхнейтрети пищевода30,9524,500,28236,2013,900,10138,0035,000,870Кислые64,5064,000,870Слабокислые7,0011,000,166Слабощелочные0,000,000,084Стоя57,0061,000,841Лежа14,5011,000,898Количестворефлюксов в сутки взависимости от рНрефлюктатаКоличестворефлюксов в сутки взависимости отположения телаU – критерий Манна-УитниКак следует из табл. 2, медианы значений всех показателей в группах ГЭРБи НЭРБ статистически значимо не различались.У 62 больных по данным проведенного комплексного обследованияпатологии выявлено не было.Мы предполагали у этой группы больных наличие ФРП, однако при расчетеиндекса возможной ассоциации симптомов и рефлюксов были выявлены следующиефакты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
