Автореферат (1140034), страница 3
Текст из файла (страница 3)
(%)30 (76,9%)107 (75,4%)ожирение (%)22 (59,0%)80 (56,3%)курение (%)22 (56,4%)107 (82,9%)АГ (%)29 (74,4%)98(69%)Низкая физическая акт. (%) 21 (53,8%)109 (76,8%)Гиперхолестеринемия (%)33 (84,6%)116 (81,7%)СД (%)4 (10,0%)36 (25,4%)Отягощенная наследств.
(%) 12 (30,8%)40 (28,2%)НПФО (%)25 (76,3%)97 (79,5%)Общий ХС (ммоль/л)5,7±1,15,6±1,3Сист. АД (мм рт. ст.)147±19144±19Возраст (годы)55,5±10,557,4±10,5Число ФР4,3±1,44,8±1,5Многофакторный анализ (модель логистической регрессии)Факторы рискар0,840,7680,0210,5180,0050,6710,0440,7510,620,1920,4220,9780,086показал, чтокаждый из вышеперечисленных ФР независимо связан с развитием остройокклюзии коронарной артерии (табл. 8).Таблица 8 Многофакторный анализ (логистическая регрессия)Фактор рискаКурениеНизкая физ.
активностьЧисло ФРСахарный диабетЗначимость0,0040,0090,1170,02ОШДИ (95%)3,8544,1420,7214,5111,556 - 9,5461,436 - 11,9450,48 – 1,0851,265 – 16,086Связь факторов риска со степенью поражения коронарного руслаОценка тяжести поражения коронарного русла в целом производилась сиспользованием шкалы Syntax Score. Как было указано выше по этомупоказателю исследуемая совокупность больных (n=181) была разделена на две16группы: Syntax score ≤ 22 и > 22 баллов.
Сравнительный анализ показал, что вгруппе с высоким Syntax значительно чаще выявлялись такие факторы риска какартериальная гипертензия, сахарный диабет и недостаточное потреблениефруктов и овощей, а также у них сочеталось большее число ФР (табл. 9).Таблица 9 Факторы риска в группах больных с высоким и низким показателемSyntax scoreФакторы рискаМуж. пол (%)Ожирение (%)Курение (%)АГ (%)Низкая физ. активность (%)Гиперхолестеринемия (%)СД (%)Отягощенная наслед.(%)НПФО (%)Возраст (годы)Общ. ХС (ммоль/л)Число ФРСист. АД (мм рт.ст)Syntax ≤22n=11990 (75,6%)62 (52,1%)89 (74,8%)74 (62,2%)85 (71,4%)99 (83,2%)19 (16,0%)34 (28,6%)74 (62,2%)55,1±10,05,5±1,04,5±1,5140±19Syntax >22n=6247(75,8%)41 (66,1%)40 (64,5%)53 (85,5%)45 (72,6%)50 (80,6%)21 (33,9%)18 (29,0%)48 (77,4%)60,6±10,05,8±1,55,1±1,5153±16p0,9790,071>0,1470,0010,870,670,0060,9480,0380,0010,2980,0170,0001Многофакторный анализ показал, что возраст, АГ (за счет систолическогоАД) имеют независимую связь с тяжелым поражением коронарных артерий пошкале Syntax (таблица 10).
Данная шкала является не только инструментоминтегральной оценки тяжести поражения коронарного русла в целом, но ипозволяетрассчитатьожидаемыерискиипользуэндоваскулярнойхирургической реваскуляризации миокарда.Таблица 10 – Результаты многофакторного анализаФакторЗначимостьОШВозраст0,0081,050Число ФР0,9521,009АГ0,8011,159Сист. АД0,0091,035СД0,0762,228НПФО0,0562,29217ДИ (95%)1,013 – 1,0890,743 – 1,3710,37 – 3,6321,009-19620,921 – 5,3900,981 – 5,357иСвязь факторов риска с поражением ствола левой коронарной артерииСтвол левой коронарной артерии как правило образует две из трех основныхветвей, кровоснабжающих миокард – ПМЖВ и ОВ. Таким образом, поражениествола ЛКА грозит ишемическим повреждением большей части миокарда, чтодиктует необходимость изучения значимости факторов риска в развитии пораженияэтой локализации.
Среди включенных в исследование больных гемодинамическизначимое поражение ствола ЛКА было выявлено у 14 пациентов (7,7%).Большинство пациентов с гемодинамически значимым стенозом ствола ЛКАимели многососудистое поражение коронарного русла (табл. 11).Таблица 11 – Число пораженных коронарных артерий у пациентов с наличием иотсутствием гемодинамически значимого поражения ствола ЛКАЧисло пораженных КАСтвол ЛКА (-)Ствол ЛКА (+)(n = 167)(n = 14)Поражение 1 КА56 (33,5%)Поражение 2 КА60 (35,9%)1 (7,1%)Поражение 3КА51 (30,5%)13 (92,9%)Из всех изучаемых факторов риска, лишь артериальная гипертензия значимочаще выявлялась у пациентов с поражением ствола ЛКА (табл.
12).Таблица 12 Распространенность факторов риска у больных с наличием иотсутствием поражение поражения ствола ЛКАФакторы рискаМуж. пол (%)Ожирение (%)Курение (%)АГ (%)Низкая физ. активность (%)Гиперхолестеринемия (%)СД (%)Отягощенная наслед.
(%)НПФО (%)Возраст (годы)Общий холестерин (ммоль/л)Число ФРСистолическое АД (мм рт.ст)Ствол ЛКА (-)(n=167)125 (74,9%)96 (57,5%)119 (71,3%)114 (68,3%)122 (73,1%)138 (82,6%)37 (22,2%)49 (29,3%)112 (67,1%)56,7±10,65,6±1,24,7±1,5144±1918Ствол ЛКА (+)(n=14)p12 (85,7%)0,3637 (50,0%)0,58710 (71,4%)0,98912 (92,6%)0,0538 (57,1%)0,20411 (78,6%)0,7023 (21,4%)0,953 (21,4%)0,5310 (71,4%)0,73860,6±8,70,1825,9±1,30,2884,6±1,00,841154±140,045Связь факторов риска ССЗ с поражением проксимального сегмента переднеймежжелудочковой ветвиГемодинамически значимое поражение проксимального сегмента ПМЖВ такжесущественно ухудшает прогноз больных в связи с большим объемом миокарда,находящимся в зоне риска в случае развития сердечно-сосудистой катастрофы.
Дляизучения связи между факторами риска и данной локализацией поражениякоронарного русла мы разделили всех больных на две группы в зависимости отналичия или отсутствия такого поражения. При сравнении групп было показано, чтолишь старший возраст (59,6 лет) имел статистически значимую связь сгемодинамически значимым стенозированием проксимального сегмента ПМЖВ.(таблица 13).Таблица 13 Распространенность факторов риска у больных с наличием иотсутствием проксимального поражения ПМЖВФакторы рискаМуж. пол (%)Ожирение (%)Курение (%)АГ (%)Низакая физическая акт. (%)Гиперхолестеринемия (%)СД (%)Отягощенная наследств.
(%)НПФО (%)Возраст (годы)Общий ХС (ммоль/л)Число ФРСистолическое АД (мм рт.ст)пр/ПМЖВ (-)n=123 (68%)93 (75,6%)65 (52,8%)91 (74,0%)85 (69,1%)92 (74,8%)101 (82,1%)27 (22,0%)36 (29,3%)80 (65,0%)55,7±9,85,5±1,154,7±1,5144±20пр/ПМЖВ (+)n=58 (32%)44 (75,9%)38 (65,5%)38 (65,5%)42 (72,4%)38 (65,5%)48 (82,8%)12 (22,4%)16 (27,6%)42 (72,4%)59,6±11,45,7±1,44,7±1,5147±17p0,9710,1080,240,650,1950,9150,9440,8150,3230,0190,2180,6960,218В целом, при изучении связи факторов риска сердечно-сосудистыхзаболеваний c различными характеристиками поражения коронарного русла, намибыла определена важная корреляция: у пациентов с наличием гемодинамическизначимого поражения коронарных артерий, по сравнению с контрольной группой19(с интактными КА), сочеталось больше факторов риска. Очевидно, имеетзначение не только число этих факторов у конкретного пациента, но и процессвзаимногопотенцирования.Полученныерезультатымогутповыситьэффективность отбора больных для выполнения инвазивного исследования.Например, у больного с 3 сердечно-сосудистыми ФР возможен низкий рискишемических осложнений по данным общепринятых шкал риска (TIMI, GRACE),но в то же время не исключено наличие значимого поражения коронарного русла.Втакихслучаяхцелесообразнотщательноеобследованиебольногосприменением доступных неинвазивных методов диагностики ИБС.
На основанииполученных результатов, мы разработали алгоритм определения показаний длявыполнения инвазивной коронарографии больным с клиническими проявлениямивпервые возникшего острого коронарного синдрома в зависимости от числасочетающихся у них сердечно-сосудистых факторов риска (рисунок 3).Рисунок 3 Алгоритм определения показаний и сроков выполнения коронарнойангиографии у больных с впервые возникшим острым коронарным синдромом иразличным числом сочетающихся факторов риска. Красные стрелки показываюталгоритм, разработанный автором.
Синяя пунктирная стрелка показываеталгоритм действий, представленный в клинических рекомендациях Европейскогообщества кардиологов.20ВЫВОДЫ1. Высокая степень поражения коронарного русла статистически значимокоррелирует с возрастом больного (>60,6±10; р=0,008) и уровнем систолическогоартериального давления свыше 150 мм рт. ст. (р=0,009).2. Курение (р=0,004), низкая физическая активность (р=0,009), а такжесахарный диабет (р=0,02) – связаны с повышенным риском развития остройокклюзии коронарной артерии у больных с впервые развившимся острымкоронарным синдромом.3.
Многососудистое поражение коронарных артерий статистически значимочаще выявляется у лиц старшего возраста (>60,9±9,9; р=0,007) и у больных сартериальной гипертензией (р=0,01).4. Сочетание трех и более факторов риска у больных с клиникой впервыеразвившегося острого коронарного синдрома ассоциируется (p=0,0001) cвыявлением гемодинамически значимого поражения коронарных артерий.5. Разработанный алгоритм позволяет на основании данных об имеющихся убольных факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний определить степеньсрочности выполнения коронарографии пациентам с острым коронарнымсиндромом без подъема сегмента ST на ЭКГ.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1)Больным с клиническими проявлениями впервые развившегосяострого коронарного синдрома, при наличии таких факторов риска как курение,низкая физическая активность и сахарный диабет, необходимо проведениеантикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии с учетом повышенного рискатромбоза и окклюзии симптом-ответственной коронарной артерии.2)Пациентовпожилоговозрастасартериальнойгипертензиейнеобходимо тщательно готовить к инвазивной коронарографии, в том числе соценкой артерий доступа, так как многососудистое поражение коронарных21артерий и высокая степень поражения коронарного русла в целом, связаны сповышенным риском осложнений и неблагоприятных исходов при выполненииэндоваскулярных вмешательств.3)Больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента STна ЭКГ низкого и умеренного риска инфаркта миокарда и смерти, в случаевыявления у них трех и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний,целесообразно проводить коронарографию в сроки до 24 ч от моментагоспитализации, минуя такие дополнительные исследования, как стресс-тест.СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.
С.Р. Гиляревский, А.Г. Ларин, П.Ю. Лопотовский, И.М. Кузьмина, О.В.Батурина, Х.Р. Келехсаев. Досрочное прекращение приема двухкомпонентнойантиагнегантной терапии после перенесенного острого коронарного синдрома:клинические последствия и современные подходы к решению проблемы //Consilium Medicum. – 2011. – 10. - С. 70-75.2. С.Р. Гиляревский, И.М. Кузьмина, Х.Р. Келехсаев.
Мочевая кислота исердечно-сосудистые заболевания: новый С-реактивный белок? (Обзор) //Системные Гипертензии. – 2011. – Т. 8. - №3. - С. 44-47.3. С.Р. Гиляревский, И.М. Кузьмина, Х.Р. Келехсаев. Применениеторасемида при лечении артериальной гипертонии: абсолютные и относительныепоказания в реальной клинической практике (Обзор) // Сердце. – 2011.
– 5.- С.278—281.4. С.Р. Гиляревский, А.Г. Ларин, И.М. Кузьмина, П.Ю. Лопотовский, Х.Р.Келехсаев. Динамика агрегации тромбоцитов в зависимости от тяжестипоражения коронарных артерий у больных с острым коронарным // Материалы 1го съезда врачей неотложной медицины. – Москва, 2012.- Т. 225.- С.19.225. Х.Р.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
