Автореферат (1140001), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Доля РМЖ впервые выявленногопри первичной РМГ составила 26,9%, а при повторных РМГ – 73,1%, что в 2,7раза выше. Нами отмечена тенденция к росту удельного веса РМЖ сувеличением возраста обследуемых (рис. 3).Данное наблюдение подчеркивает роль возраста, как одного издостоверных факторов риска развития РМЖ, и необходимость обязательногодинамического рентгенологического контроля за состоянием МЖ пациенток впременопаузе, как группы повышенного риска по развитию РМЖ.Рисунок 3  Распределение доброкачественных и злокачественных измененийпри выявлении НОМЖ в зависимости от возраста обследуемых женщинПри УЗИ подтверждена категория 249 НОМЖ по типу объемныхобразований (86,8%), из которых 69,7% имели доброкачественную природу, а17,1% соответствовали РМЖ.15Категории изменений по типу асимметрии плотности подтверждены УЗИв 26,6% случаев; по типу локальной тяжистости у 58% женщин; по типумикрокальцинатов в 32,1% случаев косвенно подтверждена их локализация(соответствие ходу сосудов, протоков).Внашемисследованииотмечаетсяповышениеинформативностисовокупности методов РМГ и УЗИ при визуализации доброкачественныхобразований на 12% (рис.

4). Характеристики НОМЖ доброкачественнойприроды коррелировали с данными РМГ в 98% случаев. Прямые УЗ-признакидоброкачественности: правильная форма (76,3%) и четкий контур (75,1%).РМЖ диагностирован при УЗИ в 46,2 % случаях. Значимыми УЗ-критериямидля РМЖ по типу образований признаны спикулоподобные контуры (100%),неправильная форма (81,7%) и непараллельная ориентация (76,5%).Такимобразом,большаячастьНОМЖ(n=313;70,3%),какдоброкачественной (n=253; 56,9%), так и злокачественной (n=60; 13,5%)природы, выявленных при РМГ определялась и при УЗИ, подтверждая и/илиуточняя категорию изменений по классификации BI-RADS.РМГ стандартнаяУЗИ010Сочетание методов203040506070809010090,1Чувствительность, %70,593,474,5Специфичность, %93,198,168,1Прогностичность положительногорезультата,%92,793,492,4Прогностичность отрицательногорезультата,%78,392,680,681,788,9Точность, %Рисунок 4  Диагностическая эффективность стандартной РМГ, УЗИ исочетания методовПри этом 29,7% поражений не визуализировались при УЗИ, чтотребоваловнимательногокомплексногоанализа прямых икосвенныхрентгенологических признаков, с учетом локализации изменений и взависимости от раунда скрининга.

В результате в 103 из 132 случаев (78,4%)16правильно определена категория изменений, подтвержденная при биопсии.Всего с дифференциально-диагностической целью нами выполнено 28МСКТ, преимущественно на фоне типа А плотности МЖ (микрокальцинаты(n=20), локальная тяжистость (n=8)). Качественная оценка злокачественностиНОМЖ по данным МСКТ основана на патологическом контрастировании(PPV=95%), а также значимых морфометрических признаках: для МКЦ –линейнаяформа(70%),кластерноеили(75%)V-образное(100%)распределение; для ЛТ – плотный центр (75%), спикулярные контуры (100%).Из 28 случаев достоверно определена категория всех 20 злокачественныхпоражений (16 МКЦ, 4 ЛТ) и 7 доброкачественных образований, получен 1ложноположительный результат. Показатели диагностической эффективностиМСКТ-МГ с внутривенным контрастированием составили: чувствительность100%; специфичность 98,1% (рис.

5).0102030405060708090 100Чувствительность, %100Специфичность, %98,1Прогностичностьположительного результата,%93,7Прогностичностьотрицательного результата,%91Точность, %92,5Рисунок 5  Диагностическая эффективность МСКТ в выявлении НОМЖВсе МРТ исследования (n=26) нами выполнены для дифференциальнойдиагностики впервые выявленных УЗ-негативных поражений на фоне С-типарентгенологической плотности тканей МЖ, как метод выбора (образования в 12случаях, ЛТ при отсутствии предшествующей травмы в 14 случаях).Паттерномпостконтрастнойзлокачественностикривойпризнан(PPV=96,2%),апатологическийтакжеIIIтипморфометрическиехарактеристики ОО: нечеткие контуры (83%), неправильная форма (75%).Получен 1 ложноотрицательный ответ при оценке ЛТ с промежуточным типом17кривой накопления.

Чувствительность метода составила 100%, специфичность92,8% (рис. 6).010 20 30 40 50 60 70 80 90 100Чувствительность, %100Специфичность, %92,8Прогностичность положительногорезультата,%Прогностичность отрицательногорезультата,%92,396,3Точность, %92,6Рисунок 6 Диагностическая эффективность МРТ в выявлении НОМЖПо результатам комплексного анализа данных лучевых и инвазивныхметодов исследования, нами отмечено, что для диспансерных возрастных группженщин в период пременопаузы характерны определенные рентгенологическиевиды НОМЖ, а их морфометрические характеристики позволяют провестикорреляциюсгистологическимисоответствиямидоброкачественнымизлокачественным поражениям.

Выявляемые рентгенологические виды НОМЖ итипыплотностиМЖопределялипоследовательностьприменениядиагностических методик, с учетом их ограничений и преимуществ (рис. 7).У женщин в возрасте 42 – 44 года, (n=148)количестворентгенологическиПреобладающимплотныхрентгенологическимМЖвидом(34выявлено наибольшееDНОМЖи55явилисьCтипов).ООбезкальцинатов (n=132; 89,2%) (рис. 7, а), с превалированием доброкачественныхпроцессов (n=110; 83,3%). Злокачественные поражения составили 18,5% (24 из130) от общего количества РМЖ, рентгенологически представлены ОО (n=22) иАП (n=2).

Гистологические соответствия представлены на рис. 7, б. Трудности ввизуализации НОМЖ в данной возрастной группе были обусловленывысокоплотными МЖ (n=34, 23%).18Рентгенологические виды НОМЖЛокальная тяжистостьРМЖМикрокальцинатыОбъемные образованияАсимметрия плотности140132 (89,2%)120107 (63,3%)1008040 (74,1%)6033 (30,8%)22 (16,7%)40208104854 (42,2%)359 102 742 - 44 года ( n=148)17 1345 - 47 лет ( n=169)11141048 - 50 лет ( n=128)аГистологические типы РМЖ(n = 130*)42 – 44 года(n = 148)45 – 47 лет(n = 169)48 – 50 лет(n = 128)Инвазивный протоковый–32 (58,2; 24,6*)46 (90,1; 35,4*)2 (8,3; 1,5*)Неинвазивный протоковыйИнвазивный+ неинвазивный6+2 (33,3; 6,2*)дольковый6 (25,0; 4,6*)Папиллярный23 (41,8; 17,7*)5 (9,8; 3,8*)––––Слизистый4 (16,7; 3,1*)–Медуллярный4 (16,7; 3,1*)–––ИТОГО:24 (18,5*)55 (41,9*)51 (39,2*)бРисунок 7 Рентгенологические и гистологические корреляции выявленныхНОМЖ в возрастных диспансерных группах обследуемыхВ возрасте 45–47 лет преобладали благоприятные Rg-типы плотноститканей МЖ (А+В=136; 86,6%).

Удельный вес от всех НОМЖ составил 37%.Большая часть НОМЖ (63,3%) рентгенологически представлена ОО (n=107), в53% с кальцинатами. Злокачественные поражения (n=55)рентгенологическивыявляли в виде ОО с кальцинатами (19 из 29), ЛТ (n=7), кластерных скопленийМКЦ (n=15), морфологически неинвазивному и инвазивному соответствовалипротоковому раку. Трудности в интерпретации были обусловлены схожестьюсемиотики НОМЖ различной природы.В возрасте 48 – 50 лет преобладал тип А рентгенологической плотноститканейМЖ.КоличествоНОМЖсоставило1928,8%отобщегочисла.Превалировали НОМЖ в виде микрокальцинатов (n=54;42,2%) из них у 40женщин (74,1%) РМЖ, морфологически – инвазивный протоковый рак.Скрининговая РМГПлотныйрентгенологическийфонПодозрение на НОМЖВероятнодоброкачественныеНОМЖ (объемныеобразования,локальная тяжистость)Вероятнозлокачественные НОМЖ(образования, локальнаятяжистость)ВероятнодоброкачественныеизмененияУЗ-негитвныеНОМЖИзменениядоброкачественныеИзменения,подозрительные назлокачественностьМРТ-МГБиопсия под контролемУЗ/МРТУстановкадиагнозаКраткосрочныйРМГ-контроль,стабильностьМСКТ-МГДоброкачественныеЗлокачественныеРМГ контроль через 1 годБиопсия подRg-контролемЗлокачественныеСРВероятнозлокачественные НОМЖ(микрокальцинаты)Расширенная РМГУЗИ сдопплерографиейДанных заРМЖ неполученоНе хватает данныхдля оценкиСтабильностьизмененийСтопМаршрут при выявлении объемныхобразований, локальной тяжистостиДанных заРМЖ неполученоУхудшениеУстановкадиагнозаСтопСРМаршрут при выявлениимикрокальцинатовРисунок 8  Алгоритм диагностики непальпируемых образований МЖ впременопаузальном периодеПроведенныенамиисследованияпоказали,чтокомплексипоследовательность диагностических методик зависят от типа плотности тканей20МЖ, рентгенологического вида НОМЖ, их морфометрических характеристик:прямыхикосвенныхпризнаковдоброкачественности/злокачественности,локализации поражений, визуализации НОМЖ в зависимости от раундаскрининга; анамнестических указаний на повреждения МЖ (воспалительного,травматического характера) и гинекологического статуса.Разработанныйалгоритм(рис.8)ипоследовательноеприменениекомплекса современных методов диагностики заболеваний МЖ позволяютсвоевременно выявить патологические изменения, определить их природу ипровести необходимое лечение.ВЫВОДЫ1.Риск развития РМЖ в пременопаузе возрастает от 7 до 15% в каждойвозрастной группе и коррелирует с определенными рентгенологическимивидами НОМЖ: в 42 – 44 года это образования с полицикличными контурами,в 45 – 47 лет – образования с обызвествлениями, в 48 – 50 лет – скопленияМКЦ.2.ДиагностикуНОМЖвпременопаузезатрудняливысокаярентгенологическая плотность МЖ, малые размеры поражений, схожестьсемиотики НОМЖ различной природы и УЗ-негативность.

Чувствительностьстандартной РМГ составляет 91%; специфичность – 74,5%.3.При выявлении УЗ-негативных НОМЖ необходимо обязательноеприменение дополнительных методик РМГ. Расширенный формат РМГповышает чувствительность этого метода с учетом косвенных признаков с 91%до 96,6% и специфичность с 74,5% до 93,6%.4.МСКТ-МГ более информативна в дифференциальной диагностикеНОМЖввидемикрокальцинатов:чувствительностьсоставила100%,специфичность 96,4%.

МРТ-МГ была более информативной при выявленииобъемныхобразованийнаплотномрентгенологическомчувствительность метода 100 %; специфичность 96,2 %.21фоне:Выявленные рентгенологические виды НОМЖ и типы плотности5.молочных желез определяют последовательность применения диагностическихметодов и маршрут обследования пациенток. Прямые рентгенологическиекритерии злокачественности являются предикторами для морфологическойверификации НОМЖ: для образований – спикулярные контуры (PPV=96,9%),неправильная форма (PPV=84,8%); для локальной тяжистости плотныйцентр (PPV = 90%) и нечеткий контур (PPV = 88,8%); для микрокальцинатов:нечеткий контур (PPV = 93,9%), V-образное (PPV = 88,5%) или кластерное(PPV = 76,0%)распределение.

Асимметрия плотности не имеет прямыхдостоверных критериев злокачественности.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИПри высокоплотном или неоднородном типах плотности МЖ (С/D по1.ACR) комплекс диагностических методик должен включать:внимательную оценку стандартных РМГ с выявлением косвенныхпризнаков поражений: выпуклость контура фибро-гландулярных структур нафонепремаммарнойжировойклетчатки;наличие«крючковидной»деформации/втяжения связок Купера;обязательное применение дополнительных методик РМГ при подозрениина НОМЖ (для уточнения характеристик изменений): медиолатеральныхснимков, прицельных снимков с максимальной компрессией / увеличением;2.обязательное применение УЗИ.При подозрении на НОМЖ по данным РМГ без УЗ подтверждения илипри выявлении сомнительных рентген/УЗ-признаков показаны уточняющиевысокотехнологичные методики МСКТ/МРТ молочных желез.3.Впервые выявленные образования с неровными (полицикличными)контурами и вкраплениями кальцинатов, ЛТ без анамнестичекого указания натравму МЖ, впервые выявленные АП, при отсутствии прямых признаковзлокачественности, следует относить в категорию В3 с обязательным22применением краткосрочной динамической РМГ и/или высокотехнологичныхуточняющих методов диагностики (МСКТ/МРТ).4.Пациенткам пременопаузального возраста, как группе повышенногориска по развитию РМЖ, необходим обязательный рентгенологическийконтроль за состоянием МЖв возрастные периоды, регламентированныеПриказом МЗ РФ № 36 ан (42 – 45 – 48 – 51 год).5.У женщин пременопаузального возраста лучевое исследование МЖцелесообразно сочетать с УЗИ малого таза, так как гинекологическиезаболевания коррелируют с заболеваниями МЖ в 80% случаев и выявляются в86% случаев у пациенток с РМЖ.СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.2.3.4.5.6.Новикова, Е.В.

Характеристики

Список файлов диссертации