Автореферат (1140001), страница 2
Текст из файла (страница 2)
И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет) (протокол № 12 от 13 марта 2018г.).Публикации по материалам диссертацииРезультаты исследований, представленных в работе, изложены в 14публикациях, в том числе в 4 изданиях, рекомендованных ВАК РФ (из них 2 – вжурналах, индексируемых международной базой данных Scopus) и в 3 учебнометодических пособиях.Структура и объем работыДиссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоитиз введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций иуказателя литературы.
Работа иллюстрирована 50 рисунками, 35 таблицами.Указатель литературы включает 184 источника, из них 80 отечественных и 104работы иностранных авторов.Соответствие работы паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют шифрам и формуламспециальности 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия.7СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияИсследование выполнено на кафедре лучевой диагностики и лучевойтерапии Сеченовского Университета (г. Москва), на базе отделов лучевыхметодов исследования ЦКВГ (г. Москва) и ГКВГ (Голицыно).Нами проанализированы результаты сплошного исследования с этапнымкомплексным клиническим и инструментальным (РМГ, УЗИ с режимомдопплерографии, МСКТ и МРТ) обследованием молочных желез (МЖ) 2680женщин, выполненным в 2010 – 2015 г.г. (табл.
1).Критериями включения в исследование были: подозрение на наличиенепальпируемого образованиямолочнойжелезы(НОМЖ)поданнымстандартной РМГ; пременопаузальный возраст 42–50 лет (по классификацииМеждународного общества по менопаузе 2012 г., Harlow S.D. et al., 2012),отсутствие жалоб на выделения из соска и пальпируемых изменений в МЖ.У 445 пациенток (100%) с подозрением на НОМЖ был собран анамнезvitae et morbi с определением факторов риска, получены данные оменструальном цикле (МЦ).
На основании Приказа МЗ РФ №36 ан от 2015 г.,были сформированы три группы пациенток пременопаузального возраста:42−44; 45−47; 48−50 лет. Физикальное и лучевое обследование присохраненных и вариабельных mensis выполнялина 5–12 день МЦ; припреходящей аменорее с учетом данных УЗИ матки и определения толщиныэндометрия (Marsden D.E. et al., 2001) не более 5 мм, что соответствовало I фазеМЦ.При выявлении патологических изменений эндометрия, миометрия,яичников – порядок ведения пациенток включал дополнительные лечебнодиагностические мероприятия согласно существующим на современном этаперекомендациям (Приказ МЗ РФ №36ан от 2015 г.).Первичное рентгенологическое исследование МЖвыполненопациенткам (40,7%), повторные раунды скрининга – 264 женщинам (59,8%).8181Таблица 1Методология и структура проведенного исследованияОбъект иЭтапметодикаобследованияСкрининговоеIэтап исследованиеМЖМетодыисследованияСтандартная РМГIIэтапФизикальноеобследованиеженщинКлиникоанамнестическийIIIэтапРасширеннаяРМГ присомнительныхизмененияхБоковой снимок/прицельный слокальнойкомпрессиейЖенщины cНОМЖ иплотным Rgфоном МЖЖенщины сVНОМЖ сэтапнеуточненнымихарактеристикамипо даннымстандартной РМГIVэтапПациенты сVIэтап разноречивымиданными РМГ иУЗИ; требующиеуточнения; УЗнегативныеУЗИ с режимомдопплерографииРасширенныйформат РМГ:– прицельныйснимок– снимок сувеличением– в боковойпроекцииМСКТ МЖ;МРТ МЖЦель анализаОбъем наблюденияВыявлениеочаговых2680 женщинизменений МЖ размерами неболее 15 мм (НОМЖ), иучастков плотного Rg-фонаМЖОтборпациенток478 женщин спременопаузальногоаномальными РМГвозраста; выявление ФР,отсутствиепальпаторныхнаходок в МЖПодтверждение/исключение478 женщин сНОМЖподанным аномальными РМГ:дополнительных проекций и33 – суммация;методик РМГ37 – плотный фон408 – НОМЖПодтверждение данных РМГ, 313 УЗ-позитивн.выявлениескрытых(включая 37 споражений МЖ, оценка ихплотными МЖ)УЗ-характеристик132 – УЗ-негативн.Определение топики, прямых231 пациентикосвенныхкритериевпоражений, их категории,предикторов биопсии поданным расширенной РМГВыявлениепрямыхдостоверныхкритериевзлокачественноститруднодиагностируемыхиУЗнегативных поражений:< 5 мм, ЛТ, АП, МКЦ28 женщин –МСКТ МЖ;26 пациентов –МРТ МЖОпределение нозологическихформпоражений,гистологических типов ФА,ФКМ и РМЖ.423 биопсии/ 22 посовокупностидостоверныхрентгеносонографическихпризнаков199 историйболезни;246 – анализ РМГ,амбулаторных картVIIэтапПациенты сдиагностированнымиНОМЖМорфологическаяверификация /по совокупностидостоверныхпризнаковVIIIэтапМатериалыпредыдущихэтапов- документальный, Разработкаалгоритма- аналитический,диагностики и показаний к- статистическийбиопсии/консервативнойнаблюдательной тактике9Рентгеновскую маммографию в стандартных проекциях (прямой икосой), а при необходимости, в расширенном формате (прицельные снимки сувеличением/локальной компрессией, в боковой проекции) проводили нааппарате «Mammomat-3000 Nova» (Siemens, Gemany).УЗИ молочных желез выполняли на аппарате «Aixploren Supersonic»(Super Sonic Imagine, Japan) в режиме серошкального сканирования, принеобходимости дополненное допплерографией.Высокотехнологичные методики: мультиспиральную компьютернуютомографию (МСКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) применялидля дифференциальной диагностики УЗ-негативных НОМЖ.МСКТ выполнили 28 женщинам (6,3%)на компьютерном томографеSomatom Sensetion-64 (Siemens, Gemany) в специализированной укладке, сприменением внутривенного контрастирования.МРТ выполнили 26 пациентам (5,8%) на аппарате Signa HD 3,0 Т (GE,USA) со специализированной катушкой, в положении лежа на животе, свнутривенным контрастированием.Все данные лучевых методов исследования интерпретировали согласноклассификации«BI-RADS»Американской коллегии радиологов (АСR)(табл.
2).Таблица 2Классификация АСR BI-RADSТипы плотноститкани МЖЖелезистой/жировой ткани (%)Чувствительностьдля РМЖ (%)КатегорияBI-RADS12345АжироваяВсмешаннаяСнеоднородная75/25> 50/<50>25/<75<25/ >7598907040 - 50Оценка категории измененийВариант нормыДоброкачественныеВероятно доброкачественныеПодозрительные на злокачественныеС признаками злокачественности10DвысокаяРиск РМЖ, %00≤ 22 – 94≥ 95ВсеНОМЖбыливерифицированы:морфологически; в 22 случаях (5,2%)рентгеносонографическихинструментальныхпризнаков.423пациенток(94,8%)по совокупности достоверныхСпектрдиагностическихуметодиквыполненныхприлучевыхвыявлениииНОМЖпредставлен в таблице 3.Таблица 3Спектр выполненных диагностических исследованийпациентам с НОМЖНаименование исследованияКоличество, nУдельный вес, %Маммография в стандартных проекцияхВ боковой проекцииПрицельный снимок с увеличением в 1,8 разаПрицельный снимок с локальной компрессиейПредоперационная разметкаСтереотаксическая биопсия445380105861995910085,323,619,344,713,3УЗИ обеих МЖ и зон регионарного лимфооттокаДопплерографияТонкоигольная аспирационная биопсияCorе-биопсия4453131199610070,326,721,6МСКТ МЖ с внутривенным контрастированием286,3МРТ МЖ с внутривенным контрастированием265,8Методы статистической обработкиДляоценкидиагностическойэффективностиметодов/методикисследования, анализа информативности прямых и косвенных признаковдоброкачественности/злокачественности в каждой категории BI-RADS, намиопределеныобъективныехарактеристиками теста:параметры,чувствительность,именуемые операционнымиспецифичность,точность,прогностичность положительного/отрицательного результата.РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙНами были определены типы рентгенологической плотности тканеймолочныхжелезввозрастныхдиспансерныхгруппахпациентокпременопаузального периода с подозрением на НОМЖ по данным стандартнойрентгеновской маммографии (рис.
1).11Повышенная рентгенологическая плотность МЖявилась фактором,затрудняющим выявление НОМЖ при РМГ у пациенток в пременопаузе в26,7% случаев в группе 42–44 лет. Пациентки в возрастных группах 45–47 илет48–50отличалисьпреобладаниемблагоприятныхтиповрентгенологической плотности МЖ, доля которых составила 33,2% и 27,6% отобщего числа обследуемых, что явилось фактором,затрудняющим УЗ-визуализацию НОМЖ в каждом третьем случае.Типы рентгенологической плотноститканей МЖ A B C1 (0,8%)Менструальный статусDпреходящаяаменорея ≥ 60дней за 10месяцев2 (1,2%)4 (3,1%)19 (11,2%)34 (22,9%)24 (18,8%)52 (30,8%)59 (39,9%)99 (77,3%)96 (56.8%)42 (28,4%)13 (8,8%)48-50(n=128, 28,7%)45-47(n=169, 37,9%)100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%47(27,8%)114(89,1%)120(81,1%)122(72,2%)14(10,9%)28(18,9%)42-44(n=148, 33,3%)42-44(n=148, 33,3%)45-47(n=169, 37,9%)48-50(n=128, 28,8%)регулярностьменструальногоциклавариабельность≥ 7 дней за 6месяцеввозраст, летвозраст, летРисунок 1 Распределение пациенток с НОМЖ по возрасту, менструальномустатусу и типам рентгенологической плотности тканей МЖПик выявляемости НОМЖ пришелся на возрастную группу 45–47 лет(37,9%), второй по встречаемости НОМЖ стала группа 42–44 лет (33,3%),меньшевсегоизмененийвыявленоввозрасте48–50лет(28,8%).Непальпируемый РМЖ диагностирован у 30,1 % обследуемых (n=130).По данным РМГу пациенток в пременопаузальном периоде НОМЖбыли представлены в виде: объемных образований (ОО) у 56,2%, локальнойтяжистости(ЛТ)у11,2%,асимметрииплотности(АП)у6,7%,микрокальцинатов (МКЦ) 17,5%.
Еще 8,3% доклинических образованийвыявлены при УЗИ.Намиопределеныпрямыекритериидоброкачественностиизлокачественности, с учетом их диагностической значимости, для каждогорентгенологического вида НОМЖ. Для объемных образований это, в первую12очередь, краеобразующие характеристики: нечеткость контуров (PPV=96,9%);неопределенная форма (PPV=84,8%). Четкие ровные контуры (NPV=98,9%) иправильная форма ОО (NPV=88%), по нашим данным, явились надежнымикритериями доброкачественности, категории с нулевым риском РМЖ.Прямыми рентгенологическими критериями злокачественности дляНОМЖ по типу скоплений микрокальцинатов нами признаны: размытостьконтура (PPV=93,9%); линейная форма (PPV=80,0%); V-образное (PPV=88,5%)и кластерное (PPV=76,0%) распределение.
Для НОМЖ по типу локальнойтяжистости доброкачественные изменения визуализировали в виде «чернойзвезды» (NРV=85,7%), рак МЖ – по типу «белой звезды» (PPV=88,9%).Изменения в виде асимметрии плотности, по нашим данным, не имеют прямыхрентгенологических признаков, определяющих природу поражений.Для подтверждения выявленных изменений, определения топикиНОМЖ, уверенной трактовки качественных морфометрических характеристик,мы широко применяли дополнительные методики и проекции РМГ, переходя отскрининговой в формат расширенной РМГ (табл. 3).Посредством применения расширенного формата РМГ мы получиликосвенные признаки, сопутствующие НОМЖ: признак изменчивости, которыйв нашем исследовании признан важным дополнительным критерием оценки.Доброкачественныеобразованияв84,7%случаевхарактеризовалисьизменчивостью формы с увеличением размеров при локальной компрессии;злокачественные в 95,8% сохраняли свою форму и размеры.Кроме того, анализ архитектоники структур МЖ позволил нам выявитьценные дополнительные признаки НОМЖ при плотном рентгенологическомфоне МЖ: деформация фиброгландулярного комплекса по типу выпуклойлинзы (NРV=86,4%), как признак доброкачественности, и по типу крючка(PPV=77,9%), как проявление злокачественности.Нами отмечено, что локализация поражений играет важную роль вопределении риска РМЖ: расположение НОМЖ в «треугольниках тревоги»повышает категорию выявленных изменений и риск РМЖ в 40% случаев.13В нашем исследовании переход в формат расширенной РМГ ссовокупным анализом прямых и косвенных признаков НОМЖ способствовалколичественному перераспределению НОМЖ в категориях BI-RADS в связи синой качественной трактовкой характеристик последних: 4,7% В3 и 7,1% В4перемещенывкатегориюнулевогорискаРМЖсконсервативнойнаблюдательной тактикой (табл.
4).Таблица 4Результаты применения стандартной и расширенной методикмаммографического исследованияКатегория оценкиизменений по системеBI-RADS0Количество пациенток с подозрением на НОМЖСтандартная РМГn%Расширенная РМГn%378,3--218240,923452,73388,5173,8411225,27316,457617,18418,8ИТОГО:445100445100Уверенное выявление скрытых или не очевидных морфометрическихпризнаков патологических изменений посредством применения расширеннойРМГ повысило специфичность метода на 12,1% и уменьшило количествонеобоснованных биопсий на 11,8% (рис. 2).010 20 30 40 50 60 70 80 90 10090,196,6Чувствительность, %Специфичность, %Прогностичность положительногорезультата,%Прогностичность отрицательногорезультата,%Точность, %РМГ стандартная74,593,668,177,892,497,880,686,5РМГ расширенная, с оценкой косвенных признаковРисунок 2 Информативность стандартной и расширенной методик РМГ14Внашемисследованииустановленазначимостьклинико-анамнестического обследования с выявлением факторов риска: перенесенныетравмыипредшествующиеоперативныевмешательства.Правильнойкачественной оценке локальной тяжистости способствовали: в 52% данныеанамнеза и соответствие зоны поражения расположению кожного рубца; в 36%возможность сравнения текущих снимков с протоколами предшествующих.Также нами определена значимость распределения диагностированныхНОМЖ в зависимости от раунда скрининга на впервые выявленные припервичной РМГ и при повторных раундах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
