Автореферат (1139992), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Сравнение результатов ДЭКТ и физико-химических исследованийпредставлены в таблице 1.Таблица 1 – Распределение верных и ошибочных результатов ДЭКТ вСостав камней по данным ДЭКТВевеллитCaсодержащие камнибезвевеллитаКамни измочевойкислотыСтрувитВсегоабс%абсСостав камней по данным физико-химическогоанализаCa-содержаВевеллитщие камниКамни изСтрувитбезмочевойвевеллитакислоты3504183,311,80,020,0Всегосравнении с результатами физико-химических исследований4044,043000349,588,20,00,037,40091100,00,090,020,011,030137%7,20,010,060,07,7абс423410591%100,0100,0100,0100,0100,0%абс%абс13Как видно из таблицы, по результатам ДЭКТ неверно были определеныследующие виды камней:•в первой группе камней (из вевеллита) – 4 камня (9,5%) были неверноотнесены в группу Ca-содержащих камней без вевеллита и 3 камня (7,2%)были неверно отнесены в группу струвитных камней;•во второй группе (Ca-содержащие камни без вевеллита) – 4 камня(11,8%) были неверно отнесены в группу камней из вевеллита;•в третьей группе (камни из мочевой кислоты) – 1 камень (10%) былневерно отнесен в группу струвитных камней;•в четвертой группе (струвитные камни) – 2 камня были определеныневерно, из них 1 камень (20%) был отнесен в группу камней из вевеллита и1 камень (20%) – в группу камней из мочевой кислоты.Характеристикаточностипрогнозированияхимическогосоставамочевого камня на основании использования одного показателя ДЭО,определяемого при ДЭКТ, представлена в таблице 2.Таблица 2 – Диагностическая эффективность ДЭКТ в оценке составамочевых камней на основании одного показателя ДЭОДЭОСостав камнейЧувствительность,%Специфичность,%Общая точность,%Вевеллит83,389,886,8Ca-содержащиекамниКамни из мочевойкислоты88,292,991,29098,897,86095,393,4СтрувитДля всех видов камней были получены расширенные данные о размере,плотности при 80 кВ, 135 кВ и 120 кВ, специфических показателях,определяемых при ДЭКТ, а именно ДЭО, ДЭИ, ДЭР и Z eff.
При оценке этихданных отмечались выраженные различия этих показателей между каждой изчетырех групп, кроме показателей плотности при 80 кВ, 135 кВ и 120 кВ14между группами вевеллита и Ca-содержащих камней без вевеллита, в этихгруппахотмечалосьвыраженноепересечениеинтерваловуказанныхплотностей (средние значения плотностей (HU) при 80 кВ, 135 кВ и 120 кВдля вевеллита составили 1476,2, 1079,1 и 1188,1, соответственно, для Caсодержащих камней без вевеллита – 1585,8, 1068,4 и 1199,2, соответственно).При оценке значимости статистических различий между составомкамнейпорезультатамфизико-химическогоанализаидругимикатегориальными признаками (состав камней по ДЭКТ, пол, локализация,видхирургическоголечения)припомощикритерияχ2Пирсонаасимптотическая значимость менее 0,001 отмечалась лишь у признака«состав камней по результатам ДЭКТ», в то время, как и ожидалось, не былонайдено значимых различий с такими признаками как пол, локализациякамня и вид хирургического лечения.При оценке силы связи по критерию V Крамера между составом порезультатам физико-химического анализа и другими категориальнымипризнаками, сильная связь – значение критерия 0,746 – отмечалась такжелишь с признаком «состав камней по результатам ДЭКТ», что означаловысокую диагностическую эффективность ДЭКТ, доказанную в дальнейшеманализе.При попарном сравнении всех четырех групп камней по методу МаннаУитниотмечалисьвыраженныестатистическиеразличияповсемпоказателям МСКТ и ДЭКТ (количественные признаки) каждой из группмежду собой (p <0,003), кроме групп вевеллита и Ca-содержащих камней безвевеллита по показателям плотностей при 80 кВ, 120 кВ и 135 кВ.
Междуданными группами по указанным показателям плотностей не было найденозначимыхразличий,чтообусловленоотсутствиемзафиксированныхразличий плотностей у разных видов Ca-содержащих камней, что такжеотмечают многие исследования.С учетом расширенных данных о всех группах мочевых камней, а такжес целью повышения диагностической эффективности ДЭКТ, была выполнена15комплексная оценка пяти специфических показателей (ДЭО, ДЭИ, ДЭР, Zeff, значение плотности при 135 кВ), определяемых при ДЭКТ сприменением метода дискриминантного анализа.
Для всех исследованныхгрупп камней были вычислены классифицирующие функции Фишера,представляющиепеременных.производилсясобойДлялинейныеклассификациирасчеткомбинациикамнялинейныхвдискриминантныхопределеннуюдискриминантныхгруппуфункцийскоэффициентами каждой из групп. Камень мог быть отнесен к той группе,для которой дискриминантная функция принимает максимальное значение.На рисунке 3 представлено распределение мочевых камней с использованиемдискриминантных функций.Рисунок – 3 Диаграмма.
Распределение мочевых камней по химическомусоставу на основании показателей, определяемых при ДЭКТ сиспользованием дискриминантных функцийДиагностическаяэффективностьДЭКТсприменениемдискриминантного анализа и учетом пяти показателей была выше, чем сприменением только лишь одного показателя ДЭО, что позволяет не толькодифференцировать уратные и неуратные камни, но и отдельно выявлятьвевеллит и струвит (табл.
3).Анализ результатов прогноза состава мочевых камней по ДЭКТ сприменением дискриминантного анализа позволил уменьшить число неверно16определенного состава камней до 7 (7,7%). Доля верно определенных случаевсоставила 84 (92,3%).Таблица 3 – Диагностическая эффективность ДЭКТ в оценке составамочевых камней на основании пяти показателейСостав камнейДискриминантный анализ(ДЭО, ДЭИ, ДЭР, Z eff, значение плотности при 135 кВ)Чувствительность,%95,2Специфичность,%89,8Общая точность,%92,3Ca-содержащиекамниКамни из мочевойкислоты85,396,492,3100100100Струвит100100100ВевеллитТакимобразом,разработаннаяметодикасприменениемдискриминантного анализа позволяет определять состав мочевых камней поданным ДЭКТ на основании комплексной оценки пяти показателей, а такжепозволяет повысить диагностическую эффективность метода.У 10 пациентов (11%) с камнями из мочевой кислоты отмечалисьмножественные камни чашечек, которые не подвергались оперативномулечению.
По данным ДЭКТ состав не удалённых камней совпадал с составомкамня,полученногоранееврезультатеоперативноголеченияиподвергшегося физико-химическому исследованию. Данным пациентам(n=10; 11%) проводилась литолитическая терапия по стандартной схемелечения, согласно рекомендациям Российского общества урологов иЕвропейской ассоциации урологов (2018 г.). При контрольной ДЭКТ спустя 3месяца терапии у семи пациентов с множественным уролитиазом отмечалосьуменьшение средней плотности и размера камня, у двух пациентов смножественным уролитиазом отмечалось уменьшение средней плотности безизменения размера камня и у одного пациента с множественным17уролитиазомотсутствовалиизмененияплотностииразмеракамня.Cпецифические показатели ДЭКТ у последних трех пациентов былихарактерны для Ca-содержащих камней, поэтому этим трем пациентам вдальнейшем было рекомендовано проведение эндоурологических операций.Таким образом, при определении по данным ДЭКТ камней из мочевойкислоты, может быть рекомендован цитратный литолиз перед оперативнымлечением.На основании полученных успешных результатов, был предложендиагностическийалгоритмвыбораметодахирургическоголеченияпациентов с МКБ (рис.
4). Основной концепцией данного алгоритма явилисьоценка одного из прогностических факторов неэффективности ДЛТ надооперационном этапе при помощи ДЭКТ – химического состава камня(вевеллит), и выявление группы пациентов, которым рекомендованырентген-эндоурологические операции: пациенты с камнями из вевеллита иплотностью при стандартной КТ выше 1000 HU.
Также данный алгоритмпозволяет выявить группу камней из мочевой кислоты, которым дооперативного лечения может быть рекомендован цитратный литолиз.Рисунок – 4 Алгоритм выбора лечебной тактики на основании химическогосостава камней по данным ДЭКТ18Также был разработан алгоритм выбора специфической профилактикиуролитиаза на основании данных ДЭКТ (рис.
5).Рисунок 5 – Схема планирования профилактики мочекаменной болезни сучетом данных ДЭКТСогласно данному алгоритму, с учетом доказанной в представленнойработе эффективности ДЭКТ в определении вевеллита и камней мочевойкислоты, пациентам при присутствии у них факторов риска рецидивногокамнеобразования и в случае выявления при ДЭКТ этих двух видов камнейуже в предоперационном периоде может быть назначена специфическаяпрофилактика.
Эти рекомендации особенно актуальны у группы пациентов, укоторых получение фрагментов камня невозможно по какой-либо причинеили тех, которые не желают или не в состоянии провести физико-химическийанализ полученных камней. Однако с учетом возможных диагностическихошибок при ДЭКТ, полностью достоверными для конкретизации вопросовспецифической профилактики могут считаться лишь результаты физикохимических исследований полученных мочевых камней.Таким образом, на основании проведенного исследования былипроанализированывозможностидвухэнергетическойкомпьютернойтомографии в определении химического состава мочевых камней, которые19позволят улучшить диагностику мочекаменной болезни, а также предоставятвозможность урологу выбрать оптимальную тактику ведения пациента,определить вид хирургического лечения, что в свою очередь позволитповысить эффективность и качество лечения данной категории пациентов, атакже оптимизировать профилактику мочекаменной болезни.ВЫВОДЫ1.РасширенныйКТ-протоколописаниярезультатовМСКТсприменением ДЭКТ у пациентов с мочекаменной болезнью, включающий всебя специфические показатели – плотность камня (HU) при 80 кВ и 135 кВ,двухэнергетическое отношение (ДЭО), двухэнергетический индекс (ДЭИ),двухэнергетическая разность (ДЭР), эффективное атомное число камня (Zeff) – позволяет достоверно определить состава мочевого камня «in vivo» упациентов с мочекаменной болезнью.2.Разработана методика с применением дискриминантного анализа,позволяющая определять состав камней по результатам ДЭКТ на основаниикомплексной оценки специфических показателей (плотность камня при 80 кВи 135 кВ, ДЭО, ДЭИ, ДЭР, Z eff).3.Диагностическая эффективность ДЭКТ в оценке состава мочевыхкамней на основании одного показателя ДЭО составила для вевеллита: Sn(чувствительность) – 83,3%, Sp (специфичность) – 89,8%, Ac (общаяточность) – 86,8%; для Ca-содержащих камней без вевеллита: Sn – 88,2%, Sp– 92,9%, Ac – 91,2%; для камней из мочевой кислоты: Sn – 90%, Sp – 98,8%,Ac – 97,8%; для струвита: Sn – 60%, Sp – 95,3%, Ac – 93,4%.
Диагностическаяэффективность ДЭКТ на основании дискриминантного анализа составила длявевеллита: Sn – 95,2%, Sp – 89,8%, Ac – 92,3%; для Ca-содержащих камнейбез вевеллита: Sn – 85,3%, Sp – 96,4%, Ac – 92,3%; для камней из мочевойкислоты: Sn, Sp, Ac – 100%, для струвита: Sn, Sp, Ac – 100%.4.Определение химического состава мочевого камня по данным ДЭКТ иплотности при стандартной компьютерной томографии позволяют выбратьоптимальный метод хирургического лечения (ДЛТ, ЧНЛТ, КУЛТ) и20детализироватьпрофилактикукамнеобразованияупациентовсмочекаменной болезнью.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Всем пациентам с мочекаменной болезнью и размером камня более 5мм, по возможности, следует включать ДЭКТ в схему предоперационногообследования, а протокол описания результатов КТ должен включатьследующие данные: плотность камня при 80 кВ и 135 кВ, двухэнергетическоеотношение (ДЭО), двухэнергетический индекс (ДЭИ), двухэнергетическаяразность (ДЭР), эффективное атомное число камня (Z eff).2.Дляпрогнозированияхимическогосоставакамняитипакамнеобразования на основании комплексной оценки специфическихпоказателей, полученных при ДЭКТ, рекомендуется применение методадискриминантного анализа.3.Пациентам, у которых по данным ДЭКТ определяется вевеллит иплотностькамнябольше1000HU,показановыполнениерентгенэндоскопических операций (ЧНЛТ, КУЛТ).
При определении поданным ДЭКТ камней из мочевой кислоты может быть рекомендованцитратный литолиз, при его неэффективности (увеличение плотностиуратного камня более 800 HU) – рентген-эндоскопические методы лечения(ЧНЛТ, КУЛТ).4.При выявлении по данным ДЭКТ мочевых камней необходимоначинать специфическую профилактику рецидивного камнеобразования впредоперационном периоде.21СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.РуденкоВ.И.,СероваН.С.,КапанадзеЛ.Б.Возможностидвухэнергетической компьютерной томографии в диагностике мочекаменнойболезни // Урологические ведомости. – 2017.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
