Диссертация (1139771), страница 8
Текст из файла (страница 8)
и др., 2017) [10].Восстановление функции яичников через 6 мес после эмболизациипроисходит не у всех пациенток. Кроме того, могут также возникать такие41осложнения, как местные реакции в месте пункции и катетеризациибедренной артерии, аменорея, некроз матки, различные аллергические реакции. В ряде случаев не удается проникнуть в маточную артерию из-за ееатипического расположения.
Может также произойти перфорация сосуда собразованием гематомы, что потребует хирургического вмешательства(Дамиров М.М. и др., 2017) [39].Эмболизация маточной артерии (ЭМА) - представляет собой вариантвмешательства, который чаще всего применяется у пациенток, которые хотятсохранить матку или избежать операции вследствие наличия сопутствующихзаболеваний, а также из-за личных предпочтений (Сосин С.А. и др., 2017;Vilos G.A. et al., 2015).
Это интервенционная рентгенологическая процедура,при которой в одну или обе маточные артерии вводятся окклюзирующиеагенты, что в итоге ограничивает кровоснабжение в матке и в самой опухоли.По сравнению с гистерэктомией и миомэктомией для этого вмешательствахарактернозначительноеуменьшение(в3раза)длительностигоспитализации и снижение частоты переливаний крови (ОР = 0,07; 95% ДИ0,01 - 0,52) (Gupta J.K. et al., 2014) [101, 153, 204].Долгосрочные исследования показали, что частота выполненияповторной процедуры при этом составляет от 20% до 33% в течение 1,5-5 лет(Singh S.S., Belland L., 2016). Противопоказаниями к ее осуществлениюявляются: беременность, активные инфекции маткиилипридатков,аллергия на внутривенные контрастные средства, а также почечнаянедостаточность.Наиболеепостэмболизации,которыйчастымосложнениемхарактеризуетсяявляетсянекоторымсиндромповышениемтемпературы и болью, а также чрезвлагалищными выделениями фрагментовмиомы (Спиридонова Н.В., Басина Е.И., 2015; Goodwin S.C., Spies J.B., 2009)[103, 151, 192].Влияние этого метода на репродуктивную функцию изученонедостаточно.
Наблюдательное исследование, в которое были включены 26женщин, которым выполнялась ЭМА и 40 пациенток, которым была42произведена гистерэктомия, не обнаружило различий по показателямрождаемости (Gupta J.K. et al.,2014).В ретроспективном 5-летнемисследовании у женщин, которым была выполнена эмболизация маточнойартерии миомы, в 4,2% случаях (20 пациенток) была отмечена одна илиболее (n=7) беременностей после этой процедуры (Hirst A. et al., 2008) [153,156].Один из новых неинвазивных хирургических методов лечения ММбыл разработан на рубеже XX-XXI вв. израильской компанией "In Sightec"("ИнСайтек")-неинвазивнаяабляциямиомыматкивоздействиемфокусированного ультразвука под контролем ядерно-магнитно-резонанснойтомографии - ФУЗ-ЯМРТ (в английской транскрипции — non-invasive MRguided focused ultrasound surgery).
Для обозначения данного метода внастоящее время используют несколько терминов: FUS (focused ultrasoundsurgery — фокусированная ультразвуковая хирургия); MRgFUS (MR guidedfocused ultrasound — ЯМР-управляемый ультразвук); HIFU (high intensityfocused ultrasound — фокусированный ультразвук высокой интенсивности).НаиболеечастоупотребляютназваниеФУХ-метод(фокусированнаяультразвуковая хирургия). В настоящее время данный метод используется вИзраиле, Великобритании, Венгрии, Германии, США, Канаде и Японии(Вишнинский А.А., 2007; Курашвили Ю.Б., 2012) [34, 72].Ультразвуковой импульс высокой энергией длительностью 10 спозволяет вызвать точечный некроз.
Минимальная зона абляции в результатеодного импульса ФУХ имеет форму цилиндра диаметром 2 мм и длиной 4 ммвблизи излучателя, а на максимальной глубине воздействия (150 мм) —форму цилиндра диаметром 4 мм и длиной 8 мм; максимальная зона абляцииимеет форму цилиндра диаметром 10 мм и длиной 20 мм. За счет того, чтопроводимость и плотность опухолевой ткани больше, а перфузия кровименьше, чем в нормальных тканях организма, некрозу подвергается толькоопухоль.43Для дoброкачественной опухоли нет необходимости элиминациикаждой ее клетки, поэтому бывает достаточно произвести коагуляцию вотдельных точках внутри миомы (обычно 30-50), что позволяет полностьюустранить вызываемые опухолью маточные кровотечения, симптомы,связанные с компрессией органов малого таза.В настоящее время спомощью данного метода проводится лечение миомы матки диаметром до 9см; в случае более значительных размеров прибегают к предварительнойгормональной терапии в течение 3 мес, которая позволяет уменьшитьразмеры опухоли до 9-10 см, а затем проводят лечение.
Продолжительностьпроцедуры ФУХ зависит от объема узлов ЛМ и их количества; в среднем онасоставляет 1,5-2 ч (Курашвили Ю.Б., 2010) [73].Температура нагрева должна составлять в среднем 60°С, не превышая100ºС,чтобыневозникликипениемежклеточнойжидкости,парообразование, кавитация, разрывы и повреждения ткани, пограничной кзоне абляции. Поэтому при ФУХ обязателен термометрический контроль вреальном времени.Исследование, в которое были включены 359 женщин, которымвыполнялась эта процедура, показало улучшенные оценки показателейкачества жизни пациенток в течение трех месяцев, сохранявшееся до 24месяцев (p<0,001) (Stewart E.A. et al., 2007) [195, 196].В другом исследовании было осуществлено сравнение результатоввыполнения МРТкФУЗ с абдоминальной гистерэктомией.
В обеих группахбыло отмечено аналогичное улучшение показателей качества жизни через 6месяцев, однако в группе МРТкФУЗ отмечалась значимо более низкаячастота осложнений (14 против 33, p<0,0001) (Taran F.A. et al., 2009). Врамках другого исследования наблюдения за 162 женщинами в течение 5 летпоказали, что частота повторных вмешательств составила 59% (Quinn S.D.
etal., 2014) [199].В целом эта менее инвазивная процедура хорошо переносится, тем неменее имеется риск развития локальных болевых ощущений и сильных44кровотечений. В то же время необходимо проведение дальнейшихисследований для оценки влияния этого метода не репродуктивную функциюженщин.Особенности1.4рецидивированиямиомыматкипослепроведенного лечения.Изучение закономерностей рецидивирования миомы матки послеопераций миомэктомии позволяет не только выявить прогностическиефакторы рецидивирования, но и подойти ближе к раскрытию патогенеза этихопухолей.
Следует отметить, что рецидивы миомы могут быть связаны сразвитием опухоли из зон роста вокруг сосудов в сохранном миомeтрии, из,так называемых, «зачатков миомы матки» в виде пeриваскулярных скопленийгладкомышeчных клеток, старых рубцов после миомэктомии, а также миомыматки микроскопических размеров, недиагностированных во время операции.Рецидивные миомы обладают более высокой пролиферативной активностью, среди них преобладают митотически активные и клеточные, посравнению с впервые выявленными ММ. Патогенетическими факторамирецидивирования миомы матки являются: наличие зон роста в окружающеммиометрии и рубцах, мелких миом матки, а также высокие показатели экспрессии Ki-67 и VEGF, как в самой удаленной миоме, так и окружающеммиометрии.Следует отметить, что до настоящего времени не разработаныдостаточно эффективные способы, предупреждающие развитие спаечногопроцессавмаломтазу,нередкоперитонеальной формы бесплодия.приводящегокформированиюПопытки хирургов применять спрофилактической и лечебной целью медицинские клеи и полимеры, масла,ферменты, антикоагулянты, кортикостероиды и ряд других препаратов невсегда заканчивались успехом, более того, некоторые из них дажеувеличивали процесс спайкообразования.45Такимобразом,проблемахирургическогоорганoсохраняющеголечения больных миомой матки является актуальной как в медицинском, таки в социальном аспектах.
Ее решение несомненно повысит безопасностьпроведения реконструктивно-пластических операций и эффективностьвосстановления нарушенных функций репродуктивной системы.ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ИМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.2.1. Дизайн исследования.Исследование проводилось в 3 этапа:1 этап – ретроспективный анализ архивных историй болезней 152пациенток, находившихся на стационарном лечении в ГКБ №53 в период с2007 по 2010 гг. На этом этапе исследования решали следующие задачи:оценить частоту рецидивов после консервативной миомэктомии взависимости от варианта развития ММ;оценитьпатогенетическуюобоснованностьиспользованиядифференцированного подхода к выбору метода органосохраняющеголечения больных ММ репродуктивного возраста.Критериями отбора пациенток на этом этапе служили:- репродуктивный возраст;- наличие миомы матки;- хирургическое лечение, проведенное путем консервативноймиомэктомии с использованием лапаротомного доступа;46-наличиезаключенияпорезультатамгистологическогоисследования удаленных препаратов миоматозных узлов.Для оценки частоты рецидивов после проведенного лечения 62пациентки (40,8 %) были приглашены на контрольное обследование.2 этап – проспективное исследование возможностей МРТ длярешенияпроблемынеинвазивнойдооперационнойдиагностики ММ (в стандартном режиме,помощьюдинамическогодифференциальнойполучение изображений сконтрастногоусиления,применениеспектроскопии).Задачей2этапабылпоискпараллелейданныхМРТигистологического исследования для объективной оценки возможностикомплексной МРТ-диагностики в отношении определения типа миомы маткина этапе клинического обследования пациенток.На данном этапе исследования были проанализированы данные 37пациенток репродуктивного возраста с ММ, которым на базе НЦ АГиП им.акад.
В.И. Кулакова в период с 2010 по 2011 гг. была проведена МРТдиагностикаипоследующимвыполненамиомэктомиягистологическимлапаротомнымисследованиемпрепаратовдоступомсудаленныхмиоматозных узлов. Области узлов, из которых были получены образцытканей для гистологического исследования, определялась на основанииданных МРТ.3 этап – проспективная клиническая часть для подтвержденияполученных результатов.Задачами этого этапа явились:Оценкарезультатовнехирургическогоорганосохраняющеголечения пациенток с ММ репродуктивного возраста.Разработкаалгоритмавыбора метода органосохраняющеголечения больных с ММ по данным комплексной МРТ-диагностики.Наэтомэтапебылирассмотреныданные31пациенткирепродуктивного возраста с ММ, которым в период с 2011 по 2012 гг.
на базе47НЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова проводилось комплексное МРТисследование и выполнялось органосохраняющее лечение ММ по даннымМРТ-диагностики с последующим контролем эффективности проведенноголечения через 1, 3, 6 и 9 месяцев.Таким образом, в нашем исследовании проанализированы данные 220пациенток. На этапе ретроспективного исследования проанализированы 152истории болезней. На этапе проспективного исследования обследованы ипролечены 68 пациенток.Дизайнисследованияпредставленнарисунке2.1.48Дизайн исследованияI этап – ретроспективный анализ архивных данныхОценить частоту рецидивов после миомэктомии в зависимости от клиникоморфологического варианта развития опухолиОбоснование дифференцированного подхода к выбору метода органосохраняющеголечения миомы маткиII этап – изучить возможности комплексного МРТ для уточняющей диагностики миомыматки(структура, локализация, морфотип доминантного узла)Составление МР-морфологических параллелей для объективной оценки миомы матки наосновании сравнения МРТ и морфологического исследования удаленного узлаIII этап – оценка эффективности проводимого лечения: МРТкФУЗ, ЭМА, миомэктомия Комплексное МРТстандартное (Т2ВИ)ДВИ (диффузные взвешенные изображения)ДКУ (динамическое контрастное усиление)МРс (спектроскопия)Простая миома маткиОбщий выводПролиферирующая миома маткиМРТкФУЗЭМАМИОМЭКТОМИЯПредсаркоматозная миома маткиЭМА МИОМЭКТОМИЯРисунок 2.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
