Автореферат (1136857), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Субъекты макро-, мезо- имикроуровней рассматриваются с точки зрения а) состава участников, б) роли впрограмме, в) интересов, г) издержек и рисков участия, а также д) отношения кпрограмме. Акцентируется слабость позиции страховых компаний, повлекшаяих исключение из схемы социального страхования и, как следствие, снижениевозможностей отслеживания корректного выполнения другими участникамисвоих обязательств. Делается вывод о том, что при отсутствии стороннихнаблюдателей, поведение ресурсообеспеченных участников (прежде всего,представителей государственных служб и дистрибьюторов), было направлено нарешение их индивидуальных задач, во многом противоположных – сокращениерасходов государства и максимизациюприбыли фармпоставщиков.
Необладающим значительным объемом ресурсов производителям (в первуюочередь отечественным), аптечным учреждениям, врачам и льготникомпришлось адаптироваться к создавшимся условиям. В случае с льготниками этоповлекло за собой нарастающее сокращение числа участников программы.В главе анализируется влияние поведения и взаимодействий основныхсубъектов программы ДЛО на ход ее практической реализации, выявляется иосмысливается социальный механизм эскалации напряженности в сферельготноголекарственногообеспечения.Делаетсявыводотом,чтоотличительной особенностью проведенных реформ стало формированиегосударством такой схемы взаимодействия участников, которая в большейстепени определяется интересами ресурсообеспеченных участников, чем18общественной эффективностью и интересами льготников.
Приверженностьпоследних решению, предполагающему выход из программы ДЛО, являетсяодновременно и следствием, и причиной значительных проблем в реализациипрограммы, вызывает ряд ее последовательных изменений, которые, однако, неменяют внутренней логики системы и не устраняют нежелательные явления.В ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЕ – «Выход из программы ДЛО: в поискахобъяснения.
Индивидуальные стратегии основных групп льготников» –выявляются и подробно анализируются особенности поведения разных типовльготников, а также факторы, влияющие на осуществляемый ими выбор.При оценке общего характера программы ДЛО показано, что состояниездоровья респондентов, имеющих право на получение бесплатных препаратов, вцелом значительно хуже, чем у тех, кто таким правом не обладает. Система ДЛОотчетливо несет в себе черты помощи больным, хотя состав ее участников неисчерпывает всю совокупность людей с хроническими заболеваниями. Если всехреспондентов разбить на четыре кластера по показателям состояния здоровья иматериального благополучия, то в группах «бедных с плохим состояниемздоровья» и «обеспеченных с плохим состоянием здоровья», доля обладателейправа на льготные препараты составит 36% и 43% соответственно.
В то жевремя, нет причин утверждать, что программой охвачены, прежде всего,представители малообеспеченных слоев.При проверке гипотезы о неблагоприятном отборе участников установлено,что состав льготников достаточно неоднороден – около 40% льготниковотносятся к группам с относительно благополучным состоянием здоровья,причем почти у 80% из них материальное положение нельзя назватьбедственным. Как следствие, не все имеющие право на получение бесплатныхлекарствготовыпользоватьсяпредоставленнойвозможностью.Большеполовины (54%) льготников делает выбор в пользу денежной компенсации,причем имеющие проблемы со здоровьем решаются на подобный шаг реже, чемте, чье здоровье вызывает меньше нареканий. Тем не менее, доля «отказников»высока как среди «обеспеченных с плохим состоянием здоровья» (50%), так исреди их более «бедных» собратьев (48%).
Среди льготников «с неплохимсостоянием здоровья» групп процент покинувших программу достигает 62-63%.Наблюдающиеся сдвиги к неблагоприятному отбору участников сказываются на19соотношении относительно «здоровых» и «больных» групп, которое для тех, ктосохранил за собой право на получение бесплатных лекарств, явно смещается впользу людей с неудовлетворительным состоянием здоровьяПроизведена оценка объяснительной силы фактора незаинтересованности вполучении лекарств. Выявлено, что большая часть льготников «с неплохимсостоянием здоровья», отказавшихся от участия в программе, испытываютменьшую заинтересованность в получении лекарств. Среди «обеспеченных снеплохим состоянием здоровья» отказ от участия в программе связан снезначительной заинтересованностью в медикаментах в 79% случаев, а среди«бедных с неплохим состоянием здоровья» – 68%.
Но для людей с худшимсостоянием здоровья выход из программы действием данного фактора неописывается столь однозначно. В «больных» группах программу покидаетполовина льготников, и более половины покинувших (около 55%) решаются наподобный шаг вопреки сильной заинтересованности в получении лекарствВыход из программы льготников, заинтересованных в получении лекарств,объясняется действием других факторов.
Первый из них – наличие широкогоспектра организационных проблем, с которыми сталкивается льготник припопытке получить бесплатное лекарство, начиная от отсутствия препарата и егоаналогов в перечне предоставляемых бесплатно и заканчивая невозможностью всжатые сроки и без усилий получить выписанный медикамент в аптеке.Льготники,обладающиеопытомбесплатногополученияпрописанноголекарства, покидают программу лишь в трети случаев, т.е. значительно реже,чем столкнувшиеся с проблемами того или иного рода (в 46-67%).Неудачный опыт наиболее негативно воздействует на решение льготниковиз типа «обеспеченных с плохим состоянием здоровья». В случаях, когда им потем или иным причинам не удается получить лекарство бесплатно, онипокидают программу в 66% случаев, тогда как при успешном получениилекарства так поступают лишь 31% представителей группы.
Чувствительность кпроблемам у«бедных с плохим состоянием здоровья» ниже – приневозможности получить лекарство 44% решаются покинуть программу, приотсутствии проблем – 33%. Таким образом, неудачный опыт бесплатногополучения лекарств придает льготникам дополнительный импульс к выходу изпрограммы, особенно «обеспеченным с плохим состоянием здоровья».20Показано, что помимо сложностей с бесплатным получением необходимыхлекарств, к выходу из программы льготников подталкивают и соображенияэкономии.
Среди тех, кто готов пренебречь здоровьем ради соображенийэкономии, доля «отказников» составляет 49%, тогда как неготовые к экономиитакого рода покидают программу в 37% случаев. Если рассматривать льготниковв разбивке на кластеры, тенденция сохраняется, причем особенно явно онапроявляется у относительно «здоровых» групп. Малообеспеченные льготники судовлетворительным состоянием здоровья активнее других руководствуютсясоображениями экономии, несмотря на предписания врачей. Следует отметить,что малообеспеченные льготники, имеющие проблемы со здоровьем, покидаютпрограммурежедругих.Скореевсего,программаявляетсядлянихединственным способом получения лекарственных средств.Продемонстрировано, что поведение льготников зависит и от типапоселения.
Жители села покидают программу чаще горожан (63% против 5054%). Проживающие же в поселках городского типа реже других решаются натакой шаг (46%). Выход из программы сельских жителей не в последнююочередь обусловлен отсутствием врачебных предписаний о приеме лекарств.Результаты проведенного исследования обобщены в общую схему,полученную с помощью применения методики построения «деревьев решения».Наиболее важными факторами при построении дерева решений оказалисьзаинтересованность в лекарствах по медицинским показаниям (наличиепредписаний от врача), опыт получения бесплатных лекарств, готовностьэкономить на здоровье, принадлежность к кластеру и самооценка состоянияздоровья.Схема наглядно демонстрирует узкие места государственной системылекарственного обеспечения: (1) неблагоприятный отбор участников посостояниюздоровьяизаинтересованностивполучениилекарств,(2)необходимость дополнительной поддержки малообеспеченных участников, (3)отсутствие возможностей улучшения параметров своего участия в программедля относительно обеспеченных льготников.
Проявление отмеченных тенденцийхарактерно и для зарубежных систем лекарственного обеспечения.21В ПЯТОЙ ГЛАВЕ – «Направления совершенствования организациилекарственного обеспечения: зарубежный опыт и его значение для России»обобщается опыт ряда западных стран, осмысливаются стратегии поведенияосновных участников с тем, чтобы с учетом накопленного опыта «проб»,«ошибок» и удачных решений извлечь определенные уроки для России.Представлена характеристика различных моделей финансирования иорганизациилекарственногообеспечения,действующихзарубежом,рассматриваются разнообразные механизмы сдерживания расходов государствав данной области.
Показано, что политика сдерживания государственныхрасходов на лекарства практикуется как при бюджетных, так и при страховыхмоделях финансирования. Арсенал мер, доступных правительству, можноразделить на методы, влияющие на предложение со стороны производителей идистрибьюторов фармацевтической продукции, и методы, ограничивающиеспрос на лекарства со стороны пациентов. Анализируется реакция основныхучастниковсистемылекарственногообеспечения–фармацевтическихпроизводителей, врачей и пациентов – на проводимую государством политику.Демонстрируется, что успех тех или иных методов сдерживания расходовопределяется их реакцией на проводимые изменения.22ОсмысливаютсявозможностисозданиявРоссиипрограммылекарственного обеспечения по принципу социального страхования.
Созданиеэтого института предполагает разработку таких аспектов, как (1) порядокпредоставления лекарственных средств в аптечных учреждениях, (2) политикаценообразования,(3)соответствиеперечняподлежащихкомпенсациилекарственных средств принятым медицинским стандартам и медицинскойпрактике (4) меры по рациональному сдерживанию расходов, (5) параметрыучастиянаселениявоплателекарственныхсредств.Взаключениирассматривается вопрос выбора оптимальных параметров новой системылекарственного обеспечения в России с учетом зарубежного опыта в этой сфере.В ЗАКЛЮЧЕНИИ диссертационного исследования приводятся основныевыводы.Результаты проведенного анализа позволяют сделать вывод о том, чтопрограмма ДЛО подчинилась действию принципа неблагоприятного отбораучастников, в соответствии с которым более здоровье льготники претендуют наполучение денежной компенсации, сокращая тем самым общий страховой пул исужаявозможности«больных»участников.Срединеблагоприятныхпоследствий «свободного» выхода участников из программы ДЛО снижение еелечебногоиподдерживающегоэффекта.Какпоказалоисследование,малообеспеченные льготники с относительно благополучным состояниемздоровья относительно чаще покидают программу в попытке сэкономить, дажепри наличии предписаний о приеме лекарств от лечащего врача.Выход из программы льготников не объясняется полностью отсутствиемпроблем со здоровьем и потребности в лекарствах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
