Николаев Г.А., Лощилов В.И. - Ультразвуковая технология в хирургии (1040534), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Необходимо исключить появления параметрического резонанса изгибных колебаний инструмента, т. е. потери динамической устойчивости. Кроме того, при большой протяженности оперируемого участка сосуда целесообразным является проведение операций за один проход инструмента, что обеспечивается определенной формой его рабочей части. Изображенный на рис. 103 концентратор-инструмент представляет собой четырехзвенную стержневую систему продольных колебаний, при этом каждое из звеньев является концентратором полуволновой длины.
Последнее выходное звено заканчивается рабочей частью в форме наклонного вперед кольца. Наклон кольца облегчает проведение операций как в начальный момент, так и прн прохождении участков искривления русла оперируемого сосуда. Профиль кольца диаметром 4 — 9 мм имеет каплевидную форму с притупленной рабочей частью. Капле- 214 видный профиль рабочей части уменьшает площадь кон::;.!~::::;,'. тактярования кольца с поверхностью слоев оперируемо,го сосуда и обеспечивает необходимую прочность рабочего конца инструмента, Для ультразвуковой оперативной эндартерэктомии в качестве источника ультразвуковых колебаний была гыбрана новая модель генератора установки УРСКСК-7НМ в электрической схеме которой предусмотрены дополнительные цепи, обеспечивающие автоматический поиск и ,настройку резонансной частоты (см.
рис. 105). Техннческая характеристика генератора установки УРСК-7НМ: мошность ультразвукового генератора, т ,  — 250 мошностгч потребляемая из сети, Вт — 450 пвтанпе от сети переменного тока частотой, Гц — 220 — 25 5~7 5% частота колебаний, кгц поиск резонансной частоты инструмента— автоматический Ультразвуковой генератор УРСК-7НМ в сочетании с -;;ъ-".' модернизированной конструкцией акустического узла предусматривает использование любого инструмента из набора Исследование процесса иссечения атеросклеротических слоев артерии проводилось П И Саврасовым по специальной методике на брюшных аортах, изъятых нз трупов людей с летальным исходом по поводу сердечно- сосудистых заболеваний (рис. 104). Образцы для испытаний имели прямоугольную форму, взятую из брюшных аорт.
Исследовались 19 брюшных аорт людей, умерших в возрасте 43 — 80 лет. Методика исследования включала в себя определение влияния ультразвука на усилие расслоения при различных стадиях атеросклероза (рис. 105). Показано, что наложение на инструмент ультразвуковых колебаний в 2'/з — 3'/т раза снижает усилие, необходимое для иссечения, при этом это усилие незначительно изменяется в зависимости от стадии атеросклероза, что обеспечивает атравматичное послойное разделение стенки артерии (рнс. 106). При исследовании технологических параметров процесса нссечения атеросклеротически измененных слоев исходили из условия исключения отрицательного воздей- 215 беэ упзгпаэбула ная схема ания происсечения ю з — чз- 6 — зкусти- 10 0 00 00 П0 50 А, нин р „л!э лсс5нм рлс нн ло7п го сосуда. Ось были выбраны звуковых коле- части инстру Рис.
1Об. Заинсимость усилия расслаииания инструментам стенки брюшной аорты и заинсимости от стадии атеросклероза. 1 — 1Н вЂ” стздии зтеросклерозз! ! — Сез ультразвука; 2 — с ульгрзевуком. ня различных кового иссече- сь на ряде поечения должна йствия ультра- Рис.
106. Зааисимость усилия расслаинания стенки брюшной аорты от амплитуды колебаний. 1'рзс — — -' . где и' = Р юс/мм, рм!и "к' ! мм лоде ь минимальное иогоииое усилие, кгнмм: 1 — мзксимьльиыа лод иисгрумеитз р ири деевом Ры!о, мм. -'у.'г:-;.: ствия ультразвука на стенку оперируемо ионными технологическими параметрами ''-;1ггз~'-::: амплитуда колебаний Л, частота ультра баний инструмента 1 и профиль рабочей мента. В процессе выполнения иссечения атеросклеротиче",.";--:::~:~;:;.
' ского слоя рабочая часть инструмента находится в перемещающемся контакте со стенкой сосуда. Исследовалась возможность применен '"'-::!;"'::;:'::: жидкостей„подаваемых в зону ультразву ,й1::;.",,'':,, 'ння с помощью различных материалов Использование жидкостей основывало ложении: а) подача жидкости в зону исс обеспечнват» снижение теплового возде 2О гп лп л1 л, лет Рнс. 107. Завнснмость температуры от амплтттуды ультразвукового воздействня на стенку брюшной аорты 1 — без охлаждения; 2 — охлаждение изотоиииеским раствором; 3 — охлаждение новокаином; токрср — — 21 "с; 1=-2е,а ктш тот — — 15 с: Яраса -1.в!в-' л1с.
звука на стенки сосуда; б) ультразвуковые колебания концентратора-инструмента способствуют диффузионному проникновению лекарственных растворов в стенку артерий (раствор гепарина, новокаина, физиологический раствор и др.); в) перед рабочей частью концентратора- инструмента может создаваться локальная зона усиленных гидравлических колебаний, способствующих иссечению склеротических отложений. Рассмотрим экспериментальный анализ сравнительной эффективности охлаждения физиологическим раствором и новокаином (1о1е раствор) при ультразвуковом воздействии на стенки сосуда, пораженного атеросклерозом. На рис. 107 показано изменение температур в зоне рассечения в зависимости от амплитуды колебаний и вида раствора.
За 15 с озвучивания при амплитуде 55 мкм в непораженном слое стенки брюшной аорты температура достигает около 60'С, т. е. при такой амплитуде появляется опасность тсрмодеструкцни стенки. Охлаждение изотоническим раствором наиболее эффективно действует при амплитуде менее 40 мкм. При- 2!8 ::„-'": менение в качестве охлаждающей жидкости новокаина .'.":„-.,делает процесс ультразвукового воздействия малочувствительным к величине амплитуды колебаний. В этом случае при А-55 мкм температура не превышает 30'С. Раствор новокаина эффективно охлаждает зону уль,-',:„:;.ет:,.:::::тразвукового воздействия даже при расходе охлаждаю";.',!е'-',"-,'.,щей жидкости монсе 0,5 †: 10 а л/с, в то время как изото:;:~~!~;,'::::;.1 нический раствор начинает эффективно действовать при :~;„,'::'.:;:~,:.
расходе более 1,0 10 — а л/с, в том числе при амплитуде, -;;.';:-;:::.,:.'::, ие превышающей 40 мкм (см. рис. 107). Экспериментально было установлено, что примене- 'Я„'!!,:";::,::::,,-:, нис растворов антикоагулянтов типа гспарина спосабсте:,1у,"';::::;"-',:, вует не только уменьшению теплового воздействия уль;~~~~$'-':::;,::-'-:тразвука на стенку сосуда, но и предупреждает тромбо- '::~''~~-":::,'..', образование при его возможном возникновении. Гепарин благодаря наличию у него электроотрица- тельных групп образует комплексные соедннения с бел'''.тьгт,".';:~:-"; . ками крови.
Данные комплексы обладают антикоагулянт!в1~:-'''::-:;: ной и фибринолитической активностями. Морфологическое исследование показало, что дейст:,,в„:.;:,:;,';-;;; вие ультразвука усиливает проникновение гспарина в '~с~У~-.,"'!1':-: стенку артерии, который адсорбируется прежде всего ;ф~.'."':-';;::., коллагеновыми волокнами. В эксперименте показано, что при наличии кровотока гепарин в стенке сосуда сохраняется в течение 11/2 ч. Ф'-' Это время вполне достаточно для предотвращения тромбоза в первичный послеоперационный период Экспериментально-клиническое исследование способа ультразвуковой эндартерэктомии проводилось первоначально на базе экспериментальной лаборатории и отделения сосудистой хирургии ВНИИКиЭХ (дирсктор— акад.
Б. В. Петровский). Позднее широкую клиническую апробацию метод прошел в ПКБ-2 МПС (проф. докт. мед. наук Ю. И. Морозов), в 1-й градской больнице (акад. В. С. Савельев, проф. И. И, Затевахин) и в Институте транспланталогни (проф. В. И. Шумаков). На первом этапе производилось ультразвуковое нссечение атеросклеротических отложений инструментом различной конструкции из брюшных аорт, бедренных и подвздошных артерий, изъятых нз трупов людей.
Использовался ультразвуковой инструмент типа лопатки ,",.-",'::";.:: Б. В. Петровского для открытой эндартерэктомии и инструмент малой жесткости с рабочим участком в виде кольца для выполнения иссечений по полуоткрытому ме- 219 тоду. По второму варианту выделялись участки атеросклеротических поражений длиной до 350 мм и иссече~ ~ р одилось без применения жидких растворов. ссечение сос ов Разделенные таким образом слои стенки после у мы дуе х пока уд подвергались гистологическому авал| з, Б е у.
ыло к зано, что выбранные технологические па ульт азв ковог араметры у р у го иссечения не вызывают некротических явлений термического характера. Не было выявлено никаких разрыхлений и расслоений оставшихся слоев пото же время отмечена вреждепного участка сосуда. В то же в ем хорошая чистота отделения атеросклеротического слоя от непораженного. Процесс иссечення с помощью ультразвукового инструмента во всех случаях проходил плавно с большой сноу артерий незаростью продвижения инструмента по русл а е висимо от стадии поражения, встречающихся на его пути .атеросклеротических изменений.
При этом не требовалось приложения заметных усилий к инструменту. Преднамеренное небольшое искривление артерий при полу° открытой эндартерэктомни не вызывало разрыва стенки и не препятствовало дальнейшему продвижению пист . Д я достижения отмеченных хороших результа- трутов необходимо было создавать небольшое натяжение сосуда при передвижении в нем ультразвукового волновода. Значительно большие усилия необходимо было приложить при удалении патологически измененных слоев инструментом без наложения ультразвуковых колебаний и этот способ сопровождался остановками при столкновении с плотными и кальцннированными бляшками, р д ленвя которых требовалось увеличение как усими, для лия, прикладываемого к инструменту, так и натяжение самого сосуда.
Первоначально ультразвуковой инструмент был применен для иссечения пораженных очагов из тех артерий, которые были взяты после резекции у больных, у которых впоследствии производилось протезирование пораженных артерии при облитсрирующем атеросклерозе. Рсзецированные артерии иссекались 1п у11го ультразвуком и затем подвергались гистологическим исследованиям, в результате которых подтверждена безвредность способа. Гистологические картины отдельных слоев стений разделенных с помощью ультразвукового способа, пока- 2Ю вывают, что в слоях не имеется изменений некротическо.' го характера.
Полученные результаты позволили перейти непосред,,":, ственно к применению данного метода в клинической практике. Учитгявая ответственность функционального назначе"','ния магистральной сосудистой системы в организме человека, было решено применять ультразвуковую эндар. !: терэктомию не как самостоятельную, а как дополнительт,:::'~' ную при различных видах сосудистой пластики. Опера:,.", ции производились прп облитерирующих заболеваниях ; нижних конечностей. Ультразвуковой хирургический инструмент использовался как прн первичных, так и повторных операциях по поводу ретромбоза магистральных сосудов'.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
