Стентон Гланц - Медико-биологическая статистика (1034784), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Cockrane. Effectiveness and Efficiency Random Reflections on HealthServices, Nuffield Provincial Hospital Trust, London 1972.** Эффект самого факта лечения не связанным с его физиологическим действием. Чтобы выявить психотерапевтический эффект, в клинических исследованиях применяют плацебо — неактивный препарат (например физиологический раствор, сахарная пилюля) либо — в случае хирургического лечения — ложную операцию. В некоторых случаях, например приболях, плацебо «помогает» каждому третьему больному.***D. Е.
Knapp, D. A. Knapp, M. К. Speedie, D. M. Yager, С. I. Baker. Relationshipof Inappropriate Drug Prescribing to Increased Length of Hospital Slay. Am. J.Hasp. Pharm., 36:1134–1137, 1979. Эту работу мы подробно обсудим в гл. 9.20ГЛАВА 1строгом соответствии с рекомендациями «Настольного справочника врача» («Phvsicians’ desk reference»). Расходы на пребывание в стационаре составляют значительную часть всех медицинских расходов, поэтому сокращение сроков госпитализации (разумеется, не в ущерб больному) позволило бы сэкономить значительные средства.
Считается, что бесконечному многообразию случаев должно соответствовать бесконечное многообразие методов лечения. Данное исследование – сильный,хотя и не бесспорный, довод в пользу большей стандартизации.Поиск новых методов диагностики и лечения выбор наилучшего из уже принятых – везде статистические соображения играют не последнюю роль. Чтобы принять полноправное участие в обсуждении этих вопросов, врач должен быть знаком спринципами и основными методами статистики.До сих пор медики редко участвовали в обсуждении статистических вопросов, на первый взгляд далеких от врачебной практики и носящих сугубо технический характер. Однако по мереужесточения требований к использованию ресурсов медикамследует научиться проверять обоснованность претензий на эффективность и с большим пониманием участвовать в распределении средств.
И основой для этого служит статистика.ДОСТОВЕРНОСТЬ И СТАТИСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬРассмотрим типичный пример применения статистических методов в медицине. Создатели препарата предполагают, что он увеличивает диурез пропорционально принятой дозе. Для проверки этогопредположения они назначают пяти добровольцам разные дозыпрепарата. По результатам наблюдений строят график зависимости диуреза от дозы (рис. 1.2А). Зависимость видна невооруженным глазом. Исследователи поздравляют друг друга с открытием,а мир — с новым диуретиком.На самом деле данные позволяют достоверно утверждать лишьто, что зависимость диуреза от дозы наблюдалась у этих пятидобровольцев. То, что эта зависимость проявится у всех людей,которые будут принимать препарат, — не более чем предполо-СТАТИСТИКА И КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКАСуточный диурезБСуточный диурезА21ДозаДозаРис.
1.2. А. У 5 добровольцев измерили суточный диурез после приема разных дозпрепарата (предполагаемого диуретика). Зависимость диуреза от дозы казалась бы налицо, чем больше доза – тем больше диурез. Можно ли считать диуретический эффектпрепарата доказанным? Б. Такую картину мы увидели бы, если бы могли исследоватьсвязь дозы и диуреза у всех людей: зависимости нет в помине. Пять человек, вошедшихв первоначальное исследование, помечены черным. В данном случае мнимая зависимость порождена случайностью.
С помощью статистических методов можно оценитьвероятность подобной ошибки.жение. Нельзя сказать, что оно беспочвенно – иначе, зачем ставить эксперименты?Но вот препарат поступил в продажу. Все больше людей принимают его в надежде увеличить свой диурез. И что же мы видим? Мы видим рис 1.2Б, который свидетельствует об отсутствии какой либо связи между дозой препарата и диурезом. Черными кружками отмечены данные первоначального исследования.
Статистика располагает методами, позволяющими оценитьвероятность получения столь «непредставительной», более того,сбивающей с толку выборки. Оказывается в отсутствие связимежду диурезом и дозой препарата полученная «зависимость»наблюдалась бы примерно в 5 из 1000 экспериментов. Итак, вданном случае исследователям просто не повезло. Если бы ониприменили даже самые совершенные статистические методы,это все равно не спасло бы их от ошибки.Этот вымышленный, но совсем не далекий от реальностипример, мы привели не для того, чтобы указать на бесполез-22ГЛАВА 1ность статистики. Он говорит о другом, о вероятностном характере ее выводов.
В результате применения статистического метода мы получаем не истину в последней инстанции, а всеголишь оценку вероятности того или иного предположения. Кроме того, каждый статистический метод основан на собственнойматематической модели и результаты его правильны настольконасколько эта модель соответствует действительности.ДОВЕРЯЙ, НО ПРОВЕРЯЙО новых методах диагностики и лечения врачи узнают главным образом из публикации в медицинских журналах. Познания читателей в статистике обычно скромны, поэтому выводыавторов им приходится принимать на веру. Это было бы не такстрашно, если бы публикации предшествовала серьезная проверка результатов. К сожалению, проводится она далеко не всегда.На рис. 1.3 суммированы результаты четырех исследованиииспользования статистических методов в статьях опубликованных в медицинских журналах с 1950 по 1976 г *. Разумеется, ис*О. Б.
Росс мл. (О. В. Ross, Jr. Use of controls in medical research. JAMA,145:72–75, 1951) рассмотрел 100 статей, опубликованных в Journal of theAmencan Medical Association, American Journal of Medicine, Annals ofInternal Medicine, Archives of Neurology and Psychiatry и American Journalof Medical Sciences в 1950 г. Р. Бэдгли (R. F. Badgley. An assessment of researchmethods reported in 103 scietific articles from two Canadian medical journals.Can. M. A. J., 85:256–260, 1961) рассмотрел 103 статьи опубликованныев журналах Canadian Medical Association Journal и Canadian Journal ofPublic Health в 1960 г. С.
Шор и И. Картен (S. Schor, I. Karten Statisticalevaluation of medical journal manuscripts, JAMA 195:1123–1128, 1966) рассмотрели 295 статей, опубликованных в журналах Annals of InternalMedicine, New England Journal of Medicine, Archives of Surgery, AmericanJournal of Medicine, Journal of Clinical Investigation, Amencan Archivesof Neurology, Archives of Pathology и Archives of Internal Medicine в1964 г. С. Гор, И. Джонс и Э.
Ритгер (S. Gore, I. G. Jones, Е. С. RytterMisuses of statistical methods critical assessment of articles in В M Jfrom January to March, 1976, Br. Med. J., 1 (6053):85–87, 1977) рас-СТАТИСТИКА И КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА23Доля статей с ошибками, %8060402001950196019701980Рис. 1.3. Доля медицинских статей, содержащих статистические ошибки. Невозможнорассмотреть все статьи, публикуемые в медицинских журналах, поэтому долю определяли по некоторой случайной выборке. В результате появляется оценка истинной долистатей с ошибками, на рисунке эти оценки показаны кружками.
Вертикальные отрезки— это доверительный интервал, то есть пределы в которых, скорее всего, находитсяистинная доля статей с ошибками.следования могли охватить лишь часть напечатанного, поэтомувыявленная в исследованиях доля статей содержащих статистические ошибки служит лишь приближенной оценкой истинной доли. Вертикальные черточки на рис. 1.3 указывают диапазон называемый доверительным интервалом, в который с высокой вероятностью попадает истинная доля статей с ошибками.Вычисление доверительных интервалов — один из разделов статистики, с которым нам предстоит познакомиться.
Как мы висмотрели 77 статей, опубликованных в журнале British Medical Journal в1976 г. Сравнительно недавнее изучение более ограниченной подборкижурналов показало, что проблема статистических ошибок в медицинскихпубликациях не потеряла своей значимости (См. J. Davies, A critical surveyof scientific methods in two psychiatry journals, Aust. N. Z. J. Psych., 21:367–373, 1987; D. F. Cruess. Review of the use of statistics in the American Journalof Tropical Medicine and Hygiene for January–December 1988. Am.
J. Trop.Med. Hyg., 41:619–626, 1990)24ГЛАВА 1дим, статистические ошибки встречаются примерно в половине статей. Однако дальнейшие исследования показали, что журналам, в которых взяли за правило обращать внимание не только на медицинскую, но и статистическую сторону дела удалосьсущественно снизить долю ошибочных статей. Эта доля нимало не изменилась в тех журналах, которые так и не ввели статистического рецензирования.Врачам известно множество методов диагностики и лечения,эффективность которых была «доказана» статистическими методами и которые, тем не менее, канули в Лету, не выдержавпроверки практикой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
