Лекция 6 Социальные аспекты гериатического ухода и геронтологической реабилитации

Корнюхин Эл. Уч-к

Гериатрическая помощь в СССР и России

В СССР исследования в области геронтологии проводились уже в 30-е годы, преимущественно в тесной связи с изучением биологии старения человека. В организованной в 1938 г. конференции «Старость» принимали участие такие корифеи отечественной медицины, как Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, А.А. Богомолец. Росту числа исследований в области гериатрии способствовал созданный в 1958 г. в Киеве Институт геронтологии АМН СССР (Чеботарев Д.Ф., 1977).

Основная задача развивающейся гериатрической службы с 50–60-х годов рассматривалась как поддержание функциональной и социальной независимости пожилых и старых людей с учетом того, что старые люди имеют право на обеспечение их потребностей в долговременном уходе и лечении как на дому, так и в стационаре, в такой же мере, как и в больничном лечении при острых заболеваниях (Чеботарев Д.Ф., Ревуцкая З.Г., 1982). По мнению авторов, предполагалось, что гериатрическая служба должна стать одной из специализированных служб, способствующих совершенствованию в первую очередь терапевтической помощи населению страны. В основу организации гериатрической службы были положены следующие принципы:

· гериатрическая помощь должна быть составной частью общей системы здравоохранения, массовой и доступной

· медицинская помощь должна быть максимально приближена к населению старшего возраста

· участковый терапевт должен стать главной фигурой в процессе ведения гериатрических больных

· комплекс лечебных мер должен быть направлен не только на лечение, но и на максимальное стимулирование и активизацию подвижности больного, способности его к самообслуживанию

· определение конкретных организационных мер и объема медицинской помощи осуществляется дифференцированно с учетом специфики обслуживаемого населения.

Сохраняет актуальность положение Д.Ф. Чеботарева (1982) о том, что высокий уровень медицинской помощи пожилым неотделим от уровня социального обслуживания и требует со стороны органов здравоохранения и социального обеспечения координированных усилий, а врач, оказывающий медицинскую помощь пожилому и старому человеку, нуждающемуся в социальной помощи, должен способствовать ее организации.

Рекомендуемые материалы

Д.Ф. Чеботарев, З.Г. Ревуцкая (1982) приводили данные о структуре складывавшейся гериатрической службы в СССР. Основными ее звеньями были гериатрические кабинеты, лечение в стационарах и домах-интернатах.

З.Г. Ревуцкая (1969) подробно описывала деятельность этих звеньев

Гериатрическая амбулаторная помощь

1. Гериатрические кабинеты

Гериатрические кабинеты создавались в стране в соответствии с Временным положением о работе гериатрического кабинета и методическим письмом о работе гериатрических кабинетов при городской (районной) больнице, утвержденными в Министерстве здравоохранения в 1962 г. Сообщалось, что основной задачей гериатрического кабинета являлось обеспечение организационно-методического руководства медицинским обслуживанием лиц пожилого возраста. Врач кабинета знал численность лиц пенсионного возраста в районе обслуживания поликлиники, имел списки больных, нуждающихся в диспансерном наблюдении, изучал заболеваемость лиц пожилого возраста. Работники кабинета организовывали семинары, конференции, делали доклады и лекции по вопросам геронтологии и гериатрии. В задачу лечебно-профилактической работы кабинетов входила организация лечения и диспансеризации лиц с признаками преждевременного старения. Нагрузка врача кабинета составляла 30–40 мин. на первичного больного и 15–20 мин. на повторного.

С.П. Шилова (1978) приводила данные организации обслуживания пожилых с хроническими заболеваниями в стадии суб- и декомпенсации на базе одной из поликлиник Перми, где была установлена взаимосвязь экстренной внебольничной, амбулаторно-поликлинической помощи и помощи на дому. К регулярным наблюдениям за пожилыми больными привлекались не только участковые врачи, но и врачи пункта помощи на дому, посещавшие пациентов по специально разработанному графику. Была отработана преемственность между участковыми врачами и врачами пункта помощи на дому.

Г.А. Кулкыбаев и соавт. (1978) описывали опыт функционирования гериатрической службы в Караганде и Карагандинской области. Согласно авторам, городской гериатрический кабинет проводил работу по организации обслуживания пожилых больных на дому, для чего привлекались организации, где в прошлом работал пациент, а также школьники.

Г.П. Федько (1988) показал опыт диспансерного наблюдения в поликлинике Института геронтологии АМН СССР в Киеве. За 15 лет диспансерного наблюдения пациентов пенсионного возраста были апробированы различные формы медицинской помощи пожилым и старым людям. Подчеркнуто, что значительное место в медико-социальном обслуживании этого контингента занимают патронажная работа, создание групп «милосердия».

По мнению Н.В. Вержиковской и В.В. Чайковской (1990), участковый врач должен больше внимания уделять проведению реабилитационных мероприятий на дому (активная стимуляция двигательных способностей и способностей к самообслуживанию), выработке активной жизненной позиции у больного.

С.Н. Кулешова (1988), по данным анализа опроса участковых врачей, выявила моменты, препятствовавшие улучшению качества помощи пожилым на дому. К ним, по мнению врачей, относились «затруднения с консультативной помощью на дому врачей узких специальностей и заведующих отделениями, отсутствие системы социально-бытовой помощи престарелым, недостаточная материальная оснащенность поликлиник для организации обследования и лечения на дому (недостаток транспорта, отсутствие передвижной портативной диагностической и лечебной аппаратуры и др.)».

Данные исследования И.Л. Нефедовой (1991) подтверждают мнение опрошенных врачей. Доля консультаций врачей-специалистов на дому пожилых пациентов, согласно автору, составила лишь 33%; вывод исследователя: консультативно-диагностическая помощь на дому гериатрическим больным организована крайне неудовлетворительно.

Данные З.Г. Ревуцкой и Н.В. Деркач (1970) показывают, что недостатком в работе гериатрических кабинетов был упор на поликлинические приемы при низком уровне оказания помощи на дому пожилым людям. Так, 96,1% рабочего времени гериатрических кабинетов приходилось на амбулаторные приемы, тогда как на обслуживание на дому лишь 3,9%.

2. Гериатрические стационары на дому

Наиболее прогрессивной формой организации ухода за хроническими больными старших возрастов, нуждающимися в постоянном медицинском наблюдении, по мнению Н.В. Вержиковской и В.В. Чайковской (1990), являются стационары на дому. К работе в таких стационарах привлекались участковые медицинские сестры терапевтического участка, сестры Красного Креста, члены санитарного актива, активисты советов ветеранов. Авторы считают, что для улучшения работы таких форм оказания помощи пожилым необходимы совместные усилия медицинских и социально-бытовых учреждений, хорошо налаженная работа территориальных поликлиник.

Р.Л. Горенская и Л.А. Горенский (1988) сообщали об опыте организации стационара на дому для 60 пожилых больных, в том числе с нарушениями зрения и слуха. Успеху лечения способствовала систематически проводимая работа с родственниками больных. Из недостатков этой формы оказания медицинской помощи пожилым некоторые исследователи отмечали неполноту охвата стационарами на дому нуждающихся пациентов.

Так, Ю.А. Дроздов и соавт. (1988), по данным обследования 1021 преимущественно одинокого лица пожилого и старческого возрастов (95,1% — одинокие) выявили, что стационар на дому был организован для 15,6% обследованных при нуждаемости в нем 50,7% больных. Патронажные сестры Красного Креста наблюдали 50,6% одиноких пожилых из 73,4% нуждающихся; в уходе во время болезни нуждались 56,3% лиц, получили его только 12,4%. Авторы делали вывод о необходимости расширения возможностей надомного обслуживания — организации стационаров на дому с привлечением сил патронажной службы Общества Красного Креста. Неполный охват патронажем со стороны сестер Красного Креста подтверждают и данные И.Л. Нефедовой (1991) — доля персонала Красного Креста в патронаже одиноких престарелых составила всего лишь 2,1%; одновременно автор утверждает, что лица, обслуживаемые на дому социальным работником, обращаются за медицинской помощью реже.

Традиции амбулаторной гериатрической помощи получили свое развитие и в современной России. Так, Б.А. Толченов и А.П. Исаев (1995) показали опыт организации на базе консультативной поликлиники гериатрического участка с обслуживанием 2,5 тыс. пожилых. Кроме амбулаторной помощи, обеспечивалось надомное медицинское обслуживание. Каждый четвертый пациент в течение года проходил лечение в стационаре, предоставлялись услуги врача-психотерапевта и юриста поликлиники.

В.Д. Кривцова (1997) описала работу районного гериатрического центра в Ульяновске для лечения пожилых с хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения. Отделение рассчитано на 60 человек, ежегодно в нем проходят лечение до 870 чел. Специалистами центра осуществляется медикаментозная терапия заболеваний, применяются физиотерапия и лечебная физкультура.

3. Комнаты здоровья

Иной формой оказания медико-профилактической помощи лицам старших возрастов по месту жительства были «комнаты здоровья» (Калита Г.В., 1970). В таких комнатах работали кружки по обучению санитарного актива методам ухода за больными на дому, практиковались посещения на дому одиноких престарелых с целью оказания им медицинской или бытовой помощи. В одной из таких «комнат здоровья» в Киеве врачи разных специальностей систематически посещали хронических больных на дому, контролировали режим дня, диету. Санитарный актив осуществлял перестилку постели, уборку помещения, помогал больным в приеме пищи, одевании, приобретении продуктов, получении медикаментов и др.

Гериатрическая стационарная помощь

1. Гериатрические клиники

Традиционно в нашей стране гериатрические больные госпитализируются в стационары общей лечебной сети (Ревуцкая З.Г., 1978). Однако некоторые стационары оказывают медицинскую помощь преимущественно лицам пожилого и старческого возрастов. Так, по сообщению автора, при Институе геронтологии имелась специализированная клиника на 245 коек.

В 1969 г. З.Г. Ревуцкая сообщала о том, что в Москве, Ленинграде часть больниц обслуживала преимущественно пожилых. На базе этих учреждений сформировались гериатрические центры, включавшие многопрофильный стационар, поликлинику, диспансер, в некоторых случаях и санаторное отделение.

В настоящее время в Москве функции гериатрической клиники выполняют Российский НИИ геронтологии, городская клиническая больница № 60, госпитали ветеранов войны. В последние годы специалисты сообщают о появлении новых форм госпитального обслуживания пожилых, таких, как: больницы долговременного ухода, дома и отделения сестринского ухода, стационары кратковременного пребывания, перепрофилированые в социальные медицинские койки в обычных больницах (Матвеев Э.Н., 1995; Гехт И.А., 1995; Березнев В.Я., Хромов А.С., 1995; Пятницкий Б.П., Щербаков В.И., 1997).

2. Гериатрические отделения

В.В. Егоров и В.Н. Селеев (1997) приводят данные о работе гериатрического отделения для долговременного лечения на 30 коек на базе госпиталя ветеранов войны в Ульяновске. Из пяти врачей отделения — 3 ставки врача-гериатра, психолог, а также 20,5 ставок среднего медицинского персонала, штат для ЛФК и массажа. За 9 месяцев работы отделения, по сообщению авторов, было пролечено 224 больных (из них старше 80 лет — 17%). По мнению авторов, подобные отделения необходимы в структуре гериатрической службы наряду с обычными гериатрическими отделениями.

В работе О.Г. Яковлева (1996) разработана концептуальная модель комплексного обеспечения консультативно-лечебной, реабилитационной и социальной помощью пациентов пожилого и старческого возрастов на базе клинического госпиталя ветеранов войны.

3. Отделения сестринского ухода

А.П. Савельев (1998) показывает опыт организации и работы отделения сестринского ухода на базе сельской участковой больницы. Отделение рассчитано на 20 коек, длительность пребывания пожилых пациентов — 30 дней. Стоимость 1 койко-дня — 74,1 руб. В отделении работают 1 врач-терапевт, 9 медицинских сестер, диетсестра и медсестра-массажист. Наибольший удельный вес среди пациентов составляет возрастная группа 80–90 лет. Потребность для района в подобного вида койках, по расчетам автора, соответствует 200.

По мнению И.А. Гехта (1995), госпитализация престарелых людей часто обусловлена не медицинскими, а социальными показаниями. Стационарам престарелые пациенты нередко в тягость, т. к. больницы получают экономический эффект при росте оборота коек, госпитализация же пожилых приводит к увеличению средней длительности пребывания на больничной койке и сокращению ее оборота.

Ряд специалистов (Березнев В.Я., Хромов А.С., 1995) отмечают, что в нашей стране, при весьма слабом развитии специализированных больниц для престарелых, организация медико-социальной помощи им в настоящее время остается нерешенной, в результате чего престарелые «блокируют» койки в общих и других специализированных больницах.

Социальная помощь

В сфере социальной защиты пожилых людей традиционно сложились три основных направления: пенсионное обеспечение, предоставление льгот и социальное обслуживание в стационарных и нестационарных условиях (Кисилев С.Г., 1995; Лазарева В.С., 1995).

О.В. Белоконь (1995) показала по данным экспертных оценок, что среди наиболее важных проблем пожилых на первом месте — проблема материального положения нетрудоспособных пожилых людей.

По мнению Л.С. Шиловой (1995), все проблемы пожилых и престарелых объединяются в следующие направления: здоровье и медицинская помощь, материальное положение и интеграция в общество. Касаясь материального положения пожилых за последнее десятилетие, автор сообщает, что группа пожилых и старых людей превратилась в самую социально незащищенную группу населения, материальное положение большинства из которых обеспечивает лишь физическое выживание. По данным опроса среди пожилых, 32,4% ответили, что «не могут свести концы с концами».

По данным З.Г. Ревуцкой (1978), в стране в домах-интернатах для пожилых насчитывалось 330 000 мест. Функционировали следующие типы домов:

1. дома общего типа для лиц, способных самостоятельно передвигаться и частично себя обслуживать

2. больничного типа для лиц с хроническими заболеваниями, лежачих больных, нуждающихся в постоянном уходе

3. дома для больных с нарушениями психики.

До середины 80-х годов основной, и пожалуй единственной, формой социальной помощи лицам пожилого и старческого возрастов были дома-интернаты (Кабалова Л.П., 1995). В 1989 г. сеть интернатов для престарелых и инвалидов в России насчитывала 553 учреждения и 223,5 тыс. мест в них; в расчете на 10 000 всего населения это составляло 15 коек для пожилых и старых людей (Матвеев Э.Н., Злобин А.Н., 1995). Авторы приводят данные 1979 г., когда очередь для устройства в дома-интернаты насчитывала 28 тыс. чел. В 1993 г. очередь составляла 14 тыс. чел. Вывод авторов — потребность в домах-интернатах в стране не удовлетворяется.

По другим данным (Кисилев С.Г., 1995), к 1995 г. в стране функционировали более 1000 стационарных социальных учреждений различных типов, в которых проживали 232 тыс. чел.

В.Н. Неверова (1995) показала, что ведущей причиной поступления пожилых в дома-интернаты являлись одиночество, невозможность обслужить себя физически и обеспечить материально.

С.И. Федченко (1995) сообщал, что в последние годы получила поддержку идея создания учреждений для пожилых малой вместимости на 4–6 или 10–14 (но не более 50) мест. Такие стационары открываются по месту жительства нуждающихся в социальном обслуживании пожилых; организуются также дома (отделения) милосердия для особо тяжелых больных.

По месту жительства социальная помощь пожилым предоставляется Центрами социального обслуживания, таких в стране около 1000 (Кисилев С.Г., 1995). По данным автора, в среднем по России из каждых 10 000 пожилых надомным обслуживанием охвачено 260 чел. Свыше 900 тыс. одиноких пожилых обслуживаются социальными работниками на дому. Центры социального обслуживания — это медико-социальные учреждения, предназначенные для временного, дневного пребывания, а также обслуживания на дому одиноких престарелых граждан (Кабалова Л.П., 1995). По сообщению автора, на учете в органах социальной защиты более 1 млн. престарелых, нуждающихся в постоянной посторонней помощи. Из них такую помощь получают 86% граждан; поскольку в настоящее время система надомного обслуживания не охватывает достаточно большую часть граждан, в частности с медицинскими противопоказаниями к обычному обслуживанию на дому, в структурах органов социальной защиты стали создавать отделения специализированной помощи на дому. Эти отделения включают социальных работников и медицинских сестер.

По данным И.Л. Нефедовой (1991), социальные работники Центров социального обслуживания охватывали помощью лишь 34% всех нуждающихся одиноких пожилых граждан.

С.Г. Кисилев (1997) показал, что в ряде регионов страны органами социальной защиты и здравоохранения совместно внедряется модель длительного ухода за пожилыми пациентами на дому. В основе модели — сочетание традиционной службы медико-социальной помощи на дому со специализированными отделениями, обеспечивающими длительный уход.

Новыми формами в практике организации медико-социальной помощи пожилым и старым людям в нашей стране стали за последние годы геронтологические центры (Толченов Б.А., Исаев А.П., 1996; Пятницкий Б.П., Щербаков В.И., 1997; Яковлев О.Г. и соавт., 1997). Так, в Нижнем Новгороде геронтологический центр существует с 1990 г. Он осуществляет специализированную стационарную помощь, консультативно-поликлиническую и организационно-методическую помощь лечебно-профилактическим учреждениям города и районам области.

Специализация геронтологического центра в Новосибирске — изучение проблем геронтологии, обработка и внедрение в учреждения области методик по обследованию пожилых людей. Главная задача центра — совершенствование медико-социальной помощи остро нуждающимся пожилым людям.

В 1996 г. на базе Самарского областного клинического госпиталя был создан научно-исследовательский институт — «Международный центр по проблемам пожилых»; главные направления в работе института — научные исследования в области прикладной медицины и социальной геронтологии, проведение научно-практических конференций, методическая помощь органам и учреждениям здравоохранения.

Анализ приведенных данных позволяет сделать следующие выводы:

1. последние десятилетия в мировой практике организации медико-социальной помощи пожилым делается акцент на развитии долговременных видов помощи

2. большинство старых людей остается жить дома, и это обуславливает значительный прогресс в развитии комплексной помощи на дому в ряде зарубежных стран

3. службы помощи на дому способны обеспечивать широкий спектр услуг силами междисциплинарных бригад. Во многих странах существенную роль в предоставлении медицинской и социальной помощи пожилым играют некоммерческие организации

4. в России имеются значительный опыт и потенциал организации различных форм медицинской и социальной помощи пожилым и старым людям.

Холостова, Егоров, рубцов  с 128- 145

 Реабилитационная работа с пожилыми людьми

Реабилитация как способ восстановления нарушенных функций организма известна с очень давних времен. Еще древнеегипетские врачи использовали некоторые приемы трудовой терапии для более быстрого восстановления своих пациентов. Врачи Древней Греции и Рима также использова¬ли в лечебных комплексах физическую активацию пациентов и трудовую терапию. В этих же странах широко применяли массаж как гигиеническое и лечебное средство и с целью повышения работоспособности. Основоположнику медицины Гиппократу принадлежит следующее высказывание: "Врач должен быть опытен во многих вещах и, между прочим, в массаже".

С XVIII в. медицинская реабилитация в Европе все бо-biee сочетается с элементами психологической поддержки [пациентов. Тогда же испанские врачи заметили, что те из кюльных, которые в процессе своего лечения ухаживали |аа другими пациентами, выздоравливали быстрее, чем те, |кто был в своем лечении пассивен. В XIX в. фокус восстано¬вительной терапии перемещается в США. С начала XX в. [там растет число учреждений, которые используют раз-Пличные виды физической активизации пациентов для ре-|Шения различных психологических проблем. В 1917 г. в США была впервые организована Ассоциация по восстановитель¬ной терапии.

Особым стимулом для развития различных видов реабили¬тации послужила Первая мировая война. Тысячи и тысячи ис¬калеченных, раненных воинов получали восстановительное лечение и реконструктивную помощь. Это, в свою очередь, способствовало росту числа специалистов-реабилитологов, расширению сети их подготовки, как в области физической, рак и психологической реабилитации. Вторая мировая война также значительно стимулировала развитие медицинской, [Психологической, социальной, в том числе профессиональной, реабилитации. Так, в США в 1945 г. было 26 специальных учеб¬ных заведений для подготовки специалистов-реабилитологов. И 1992 г. Американская Ассоциация восстановительной тера¬пии насчитывала в своих рядах более 45 тыс. членов. В подго¬товку специалистов были вовлечены 160 колледжей и университетов. Иначе обстоит дело в России, где, по при-.шанию В. Б. Гаптова, целенаправленная подготовка врачей но реабилитации не ведется. Сегодня практически отсут-

129

128

ствует система подготовки специалистов по реабилитации с I высшим и средним образованием.

Реабилитология - это наука о сохранении и восстановлении здоровья конкретного человека, общества и среды их жизнеобеспечения. Единицей наблюдения в реабилитологии  является человек в среде обитания. Выделены три составные части реабилитологии:

1.            Наука о психосоматофизиологическом здоровье чело-1

века, средствах, способах и методах его восстановления;

2.            Наука об экологической реабилитации человека и сре~|

ды его обитания;

3.            Наука о возрождении духовно-нравственных ценное-'

тей, об адаптивных в реальной жизни средствах, спосо¬

бах и методах формирования мировоззрения. Население

рассматривается как биосоцио-эколого-экономическая сие- —

тема, функционирующая путем саморегуляции. Проявлени-1

ями жизнедеятельности этой системы служат ее потребности: I

социальные, культурные, экономические, биологические. Еслии

потребности постоянно удовлетворяются, система самообнов-1

ляется и существует; при частичном удовлетворении ~ сис-в

тема может изменять свое состояние; при длительном полном I

неудовлетворении потребностей - система погибает.

Новой "чумой" XX в. авторы называют психологические^ нагрузки, состояния дистресса, разрушение баланса многих I экологических ниш, неадаптивные медикаменты, рост числа 1 самоубийств. Можно добавить также многочисленные локаль-1 ные военные конфликты, межэтнические, религиозные! вспышки насилия, гигантские вырубки лесов на планете,! меняющие климат Земли, проблемы утилизации громадных! запасов промышленных и бытовых отходов, тревожные де-1 мографические тенденции во многих странах, постарение] населения нашей планеты. Отмечается ослабление влияния] Церкви, семьи, классической литературы, музыки. Вот ос¬новные предпосылки для развития и утверждения реабили-] тологии. Сегодня, как никогда, личность нуждается не только)

в медицинской, но и в психологической, социальной, про¬фессиональной и духовной реабилитации.

Что же такое реабилитация? Существует большое количество определений этого понятия. Согласно Т. С. Алферовой и О. А. Потехиной, реабилитация - процесс осуществления взаимосвязанного комплекса медицинских, профессиональных, трудовых и социальных мероприятий различными способа¬ми, средствами и методами, направленными на сохранение и восстановление здоровья человека и среды его жизнеобеспе¬чения по принципу минимакса. Энциклопедический словарь медицинских терминов называет реабилитацию в медицине комплексом медицинских, педагогических и социальных ме¬роприятий, направленных на восстановление (или компен¬сацию) нарушенных функций организма, а также социальных функций и трудоспособности больных и инвалидов. В Попу¬лярной медицинской энциклопедии реабилитация в меди¬цине (восстановительное лечение) определяется как система мероприятий, имеющих целью быстрейшее и наиболее пол¬ное восстановление здоровья больных и инвалидов и возвра¬щение их к активной жизни и общественно полезному труду. Далее отмечено, что реабилитация в медицине является на¬чальным звеном в системе общей реабилитации. Здесь же перечислены и другие формы реабилитации - психологи-, ческая, педагогическая, социально-экономическая, професси¬ональная, бытовая, проводимые наряду с реабилитацией медицинской и в прямой связи с ней.

А. В. Чоговадзе с соавт., определяя реабилитацию, под-I черкивает, что "особо важно восстановление физического, I психологического и социального статуса человека". Другие I авторы рассматривают реабилитацию как сложный процесс, I в который входят: лечение больного — медицинская реабили-I тация, выведение его из психической депрессии — психоло-I гическая реабилитация, восстановление способности больного I для посильного участия в трудовом процессе - профессио¬нальная реабилитация.

131

130

Рабочая группа Европейского регионального бюро ВОЗ (1975) отмечала, что целью реабилитации является огра¬ничение или преодоление физической или экономической зависимости с тем, чтобы отдельное лицо могло вернуться к тому, что в отчете Группы называется естественной (эмо¬циональной) зависимостью. Под реабилитацией Рабочая группа понимает службу, предназначенную для поддержа¬ния или восстановления состояния независимости. Важная функция этой службы - предотвращение перехода нару-щения здоровья в инвалидность. При наличии инвалиднос¬ти задача реабилитации вернуть пациента к состоянию

нарушения здоровья.

По мнению Н. Ф. Дементьевой, целесообразно понять со-Л отношение адаптации и реабилитации. В реабилитации уча¬ствуют приспособительные и компенсаторные механизмы, обеспечивая саморазвивающийся, динамический процесс. При этом происходит либо приспособление к условиям существо¬вания, либо возврат к прежнему состоянию в клиническом, социальном, психологическом плане. Таким образом, адапта¬ция есть приспособление к дефекту, а реабилитация - пре¬одоление его.

Во всех вышеприведенных определениях реабилитации указывались преимущественно ее медицинские, социальные, психологические и другие аспекты. Лишь в одном случае удалось встретить понятие духовной реабилитологии-реаби-литации. Духовная реабилитология - это наука о гармонии развития человеческой личности.

В. А. Пискунов полагает, что без универсального опреде ления здоровья человека невозможно достичь соответствую¬щего уровня организации дела и реабилитационной технологии, так как "в отношении сущности реабилитации, а также целей и задач ее до настоящего времени нет единой

точки зрения".

По мнению А. П. Жаркова, необходимо иметь реабилита¬ционные учреждения двух типов:

1.            Медицинского профиля, основная задача которых -предупреждение инвалидности.

2.            Социального профиля для реадаптации инвалидов в общество, работу, семью. Справедливо указывается на отсутствие координации деятельности в существующей практике различных ведомств, подчас дублирование их функций.

Выход видится в создании скоординированной межведомствен¬

ной программы реабилитации больных и инвалидов.

Кроме упомянутых выше различных видов и типов реа¬билитации, можно говорить и о возрастной реабилитации, т. е. реабилитации детской, подростковой, людей среднего возраста, а также пожилых и старых людей. Далее речь пойдет о различных аспектах реабилитации людей старше¬го поколения.

Под гериатрической реабилитацией понимается часть реабилитологии, которая направлена на сохранение, поддер¬жание, восстановление функционирования пожилых и ста¬рых людей и стремится к достижению их независимости, улучшению качества жизни и эмоциональному благополучию.

Как ни в какой другой, возможно, области медицины, в гериатрии, а тем более в гериатрической реабилитации, не¬допустимо разделение различных аспектов реабилитацион¬ного процесса — медицинского, психологического, социального и др. Введено понятие - всесторонняя гериатрическая оцен¬ка, которая включает в себя мультидисциплинарную оценку всех сторон жизни пожилого человека, в том числе описа¬ние и объяснение проблем и способов их устранения, опре¬деления потребности в различных гериатрических службах, поиск ресурсов, финансирования планов работы с пожилы¬ми, ориентированные на инвалидов. Необходимо рассматри¬вать пожилого человека как целостный индивидуум, вместо этого, работники здравоохранения и социального обеспечения придерживаются тенденции оценивать отдельные парамет¬ры здоровья и благополучия. Однако пожилые люди под¬вержены действию целого ряда неблагоприятных факторов,

133

и их физическое, психологическое, социальное и экономи¬ческое благополучие и здоровье тесно взаимосвязаны, что обуславливает необходимость в комбинированной оценке раз¬личных аспектов здоровья и благополучия. ВОЗ рекомендует 1 рассматривать пять основных аспектов оценки функциональ¬ного состояния пожилых: повседневная деятельность, психи- | ческое и физическое здоровье, социальный и экономический статус. Ибо именно функциональное состояние, а не диаг- 1 ноз, указывает, может ли пожилой человек жить независи- ]

мо и достойно.

Данные многочисленных исследований показывают, что I группа населения в возрасте 75 лет и старше сталкивается j со следующими проблемами: 50% ~~ ходьба и подъем по лес¬тнице, 31% ~~ самообслуживание, 26% — нарушения ясности зрения, 15% — недержание мочи, 11% — нарушения интел¬лектуальных функций. Кроме того, пожилые в большей сте¬пени подвержены резким изменениям окружающей среды, j чем молодые. Люди преклонного возраста, более чувствитель- ) ные к холоду, чаще живут в худших жилищных условиях, с j неадекватным отоплением, чем молодые, получают медицин¬скую помощь более низкого качества. Как бы то ни было, демографические тенденции продолжаются: в ближайшем будущем многие народы мира будут продолжать стареть и| требовать лучшего медицинского и социального ухода и боль¬шего выбора альтернативных условий для проживания по- j

жилых людей.

"Демографическая революция" породила проблему рас¬тущих расходов на государственные программы социально¬го обеспечения, которая охватила практически все стороны, и для многих из них стала непосильным бременем. Вот поче¬му организация ухода за престарелыми людьми" и этот вид ухода затронет более широкий круг работников, чем уход

за детьми.

Должно быть принято решение, кто будет нести ответ¬ственность за удовлетворение потребностей в оказании меди¬цинской помощи и социальных нужд пожилых людей:

134

родственники на собственные средства, государство на об¬щественные средства или и те и другие. У пожилых людей повышается необходимость в медицинской помощи, социаль¬ном обслуживании и альтернативных вариантах решения жилищного вопроса. Основные причины этого: у людей стар¬ше 75 лет уровень ограничений дееспособности возрастает, это ведет к понижению их способности к активной деятель¬ности в повседневной жизни и снижению их независимости.

Главными видами повседневной деятельности являются: ходьба, купание, прием пищи, одевание, отправление есте¬ственных надобностей.

С возрастом у пожилых людей резко возрастают потреб¬ности в уходе, имея в виду его медицинские, психологичес¬кие и социальные, в том числе духовные аспекты.

Социальные геронтологи, выделяют в настоящее время "науку геронтологического ухода", сочетающего в себе три сферы: диагностику, вмешательство, результаты.

Диагностика в процессе ухода представляет собой получе¬ние клинической информации об индивидуальных, семейных или общинных реакциях на актуальные или потенциальные медико-социальные проблемы пожилых людей.

Вмешательство состоит из пяти важных областей: ин¬формация пожилых людей о развивающихся внутренних про¬цессах при старении, об источниках социальной поддержки и др.; жизненный стиль пожилых - пропаганда физической активности, правильного питания в позднем возрасте, пре¬одоления сидячего образа жизни; область облегчения стра¬даний пожилых, улучшения состояния, дополнения функций; воздействие на окружающую среду, в том числе на социопо-литические процессы, по возможности сдерживая негатив¬ное влияние социальных, экономических и политических факторов на функционирование и благополучие пожилых; улучшение способностей к самопомощи, достигается путем обучения необходимым знаниям в области самонаблюдения для раннего выявления заболевания и применения приемов самопомощи.

135

Результаты геронтологического ухода заключаются в общем смысле в успешном управлении изменениями, насту¬пающими в позднем периоде жизни, эмоциональном благо¬получии, обретении новых навыков и ролей, новых отношений и способностей, жизненных установок.

Различные виды ухода, которые требуются пожилым людям с ограничениями дееспособности, имеют следующую иерархию: медицинская помощь (хирургические манипуля¬ции, лекарственные препараты или приспособления, приме¬няемые под наблюдением квалифицированного медицинского персонала, уход за полостью рта, обслуживание у окулиста, мануальная терапия, физиотерапия и т. д.); персональный уход (внимательное отношение к физическим потребностям и ком¬форту в повседневной деятельности); работа по дому (при¬готовление пищи, уборка, поддержание порядка и т. д.); социальная поддержка (помощь в общении с административ¬ными работниками, посетителями, дружеское общение); на-; блюдение (уменьшение риска с помощью присмотра за уязвимыми людьми).

Пожилые люди, в том числе и находящиеся не в стацио¬наре, нуждаются во всех типах помощи со стороны меди¬цинского персонала и социальных работников в дополнение к помощи членов семьи и соседей.

Рассуждая о проблемах реабилитации пожилых, необхо¬димо упомянуть, что еще в 1955 г. Европейский региональ¬ный комитет ВОЗ обсуждал вопросы необходимости изменения служб здравоохранения в связи со старением населения, от¬мечая, что одна из областей деятельности ВОЗ, касающаяся престарелых, - это реабилитация. В 1958 г. был создан Коми¬тет экспертов ВОЗ по проблемам психического здоровья, связанного со старением и престарелыми, который подчер¬кивал, в частности, принципиальную важность возможно более длительного поддержания престарелых в домашних условиях. В 1963 г. тот же Европейский комитет ВОЗ реко¬мендовал принять ряд мер против сегрегации или изоляции

людей пожилого возраста и развивать обслуживание преста¬релых на дому.

В обзоре 3. Г. Ревуцкой и Н. В. Деркач авторы приводят дан¬ные о том, что в городах с населением в один миллион человек на каждые 1000 населения — 38,6 человек нуждаются в восста¬новительном лечении, в возрасте 65—74 лет ~ 93,6 человек, в возрасте 75 лет и старше — 167,5 человек. Отмечается, что отсутствует единство в понимании сущности, целей и задач гериатрической реабилитации. Одни специалисты определя¬ют ее как совокупность мероприятий для ускорения лечебно¬го процесса, другие — как методы достижения престарелыми независимости в обществе, третьи рассматривают реабили¬тацию в аспекте перестройки психического, психологического и физического состояний, нарушенных болезнями.

Цель реабилитации — обеспечить возможность пациентам выполнять ежедневные обязанности, восстановить их поло¬жение в семье и обществе. По мнению многих исследовате¬лей, программа медицинской реабилитации должна включать одновременно социальный, психологический и экономический аспекты. Своевременная реабилитация может предупредить опасность наступления стремительного процесса старения, стимулировать утраченные функции, возвратить стареющих и старых людей к адекватной трудовой деятельности.

По мнению ряда ученых, пожилой человек должен как можно дольше жить в своем собственном доме, даже при наличии болезней и немощей. В связи с этим положением, предлагались программы домашнего ухода, служба "пища на колесах", центры дневного пребывания, программы отдыха и др. Главная цель — приспособить пожилых к жизни в обще¬стве и вне стен больниц. Успех гарантирует только та реаби¬литационная программа, которая сочетает методы лечения, как в больнице, так и вне ее.

В связи с тем, что желание жить ослаблено или часто со¬всем исчерпано у старых людей в отличие от людей других возрастных групп, необходимо вновь возродить у них желание

136

137

и волю к жизни, убедить пациента быть сотрудником в деле лечения и выздоровления. Специалист, работающий с пожи¬лыми людьми, должен хорошо знать домашние условия сво¬их пациентов, поддерживать отношения с добровольными организациями, точно определить роль своих коллег и по¬мощников. Социальный работник, медицинская сестра долж¬ны быть преданны своим престарелым пациентам, а также обязательно обучены гериатрическому и реабилитационному уходу. Опыт последних десятилетий показал, что существо¬вавший в прошлом пессимизм относительно восстановитель¬ных возможностей стареющего организма не оправдался. Своевременно предпринятые и систематически проводимые реабилитационные мероприятия в большом числе случаев при¬водят к функциональному восстановлению, достаточному для самообслуживания или требующему минимальной посторон¬ней помощи. Наряду с гуманистическим значением, это об¬стоятельство имеет также экономические последствия для семьи и общества.

Принципиально важные моменты для организации гери¬атрической реабилитации были отражены в докладе Научной группы ВОЗ по планированию и организации гериатричес¬ких служб (1977). В одном из разделов доклада выделены ка¬тегории престарелых, которые имеют наибольший риск ухудшения здоровья или экономического и социального со¬стояния, так называемые группы риска. К ним относятся: лица в возрасте 80-90 лет и старше; престарелые, живу¬щие одиноко (семья из одного человека); престарелые жен¬щины, особенно одинокие и вдовы; изолированно живущие престарелые (одинокие или пары); бездетные престарелые; престарелые, страдающие тяжелыми заболеваниями или фи¬зическими недостатками; престарелые, вынужденные жить на минимальное государственное или социальное пособие или даже на еще более незначительные средства.

Выделение групп риска престарелых, подлежащих реа¬билитации, существенно важно, ибо не все пожилые и ста¬рые люди нуждаются в восстановительных мероприятиях

138

медицинского, психологического, социального характера. Так, имеются данные о том, что только около 1% лиц моложе 65 лет нетрудоспособны. Но с выходом на пенсию большинство людей лишается права работать, по крайней мере, заниматься прежним трудом. Приблизительно 50% лиц в возрасте 70 лет хотели бы работать (даже после 3 лет пребывания на пен¬сии). Согласно этим же данным, в группе населения числен¬ностью 100000 человек можно выявить 14000 пожилых (от 65 лет и старше), из которых 1200 человек не выходят из дому, 300 — прикованы к постели и 300 являются обитателя¬ми домов для престарелых.

По другим данным, 8% нетрудоспособных не выходят из своей квартиры, а около 2% — находятся на постельном режиме.

В. В. Безруков и Н. Н. Сачук показали, что среди пожи¬лых людей особого внимания к себе требует категория престарелых, которые в силу ограничения подвижности ("прикованные к дому", "прикованные к постели") не могут самостоятельно посещать медицинские учреждения. Доля та¬ких лиц - 17,8% среди мужчин и 41,3% среди женщин. По мнению авторов, эти люди недостаточно получают врачеб¬ную помощь на дому.

По нашим данным (В. В. Егоров) способность передвигать¬ся по улице сохранены у 40% городских и у 77% сельских жителей. Остальные либо прикованы к постели, либо пере¬двигаются только в пределах квартиры.

Вот почему, вероятно, основополагающие документы ВОЗ по гериатрической реабилитации призывают "попытаться выявить группы высокого риска, т. е. тех, которые, в конеч¬ном счете, будут нуждаться в реабилитации, а также по¬требности этих групп в реабилитации".

В докладе Научной группы ВОЗ, четко определены цели гериатрической реабилитации: реактивация, ресоциализа-ция, реинтеграция.

Реактивация подразумевает поощрение престарелого па¬циента, находящегося в пассивном состоянии, физически и

139

I

социально неактивного, к возобновлению активной повсед¬невной жизни в своей среде.

Ресоциализация означает, что престарелый человек пос¬ле болезни или даже во время нее возобновляет контакты с семьей, соседями, друзьями и другими людьми и тем самым выходит из состояния изоляции.

Реинтеграция возвращает в общество старого человека, ] которого перестают рассматривать как гражданина "второго 1 сорта" и который принимает полное участие в нормальной ] жизни, а во многих случаях занимается посильной полезной

деятельностью.

Подчеркивается, что процесс реабилитации является дли- I тельным и часто начинается в домашних условиях. В связи с этим, даются следующие рекомендации:

1.   При планировании программ основное внимание дол- j жно уделяться всем аспектам профилактики. ,  2.   При удовлетворении сложных медицинских и соци¬альных потребностей престарелых необходимо придерживать¬ся комплексного подхода.

3.            Службы, обслуживающие пожилых, должны ориен¬

тироваться на семью и общество.

4.            В основе создаваемых служб должны лежать принци¬

пы интеграции и координации.

В документе впервые выявлены такие прогрессивные тенденции, как постепенная замена индивидуального обслу¬живания престарелого пациента одним врачом на обслужи¬вание многопрофильной бригадой, каждый член которой занимается какой-либо из сторон обслуживания пациента. Кроме того, медицинские службы рассматриваются как вза¬имосвязанные компоненты более широких форм сотрудни¬чества между системами здравоохранения и социального

обеспечения.

Одна из важнейших задач медико-санитарного обслужи¬вания пожилых и престарелых людей сформулирована сле¬дующим образом: поддерживать их независимость, удобства

140

и состояние удовлетворенности в домашних условиях, а при уменьшении их независимости - поддерживать как можно дольше всеми возможными средствами.

В докладе отмечена роль добровольных организаций, по¬скольку их представители осуществляют многие виды обслу¬живания, благодаря чему одинокие люди связаны с внешним миром. Особо необходимы такие виды помощи, как дружес¬кие визиты, производство покупок, советы по ведению до¬машнего хозяйства, финансовым вопросам и т. д.

Еще в 1973 г. резолюция Генеральной Ассамблеи ООН № 3137 от 14 декабря обращала внимание государств — членов ООН на необходимость разработки краткосрочных и долгосроч¬ных программ по реабилитации престарелых, рекомендовав правительствам принять меры по улучшению благосостояния и здоровья этой группы населения и ее защиты.

Говоря о предпосылках к реабилитации, отмечается вы¬сокая степень одиночества, тоски и изоляции у престарелых. В то же время они способны не только работать, но и учиться и приспосабливаться к новым условиям. Эта трагическая си¬туация рождает у престарелых чувство бесполезности, усу¬губляемое в условиях современного индустриального общества, в котором существует культ молодости и пренеб¬режительное отношение к старости.

Процесс реабилитации предусматривает адаптацию реа¬билитируемого к потребностям общества и общества к по¬требностям данного контингента лиц. Определяющим фактором для реабилитации являются последствия утраты или нару¬шения каких-либо функций организма и способностей чело¬века, обуславливающие различные социальные ограничения.

Организационные принципы реабилитационной концепции

' включают:

•              человек — это психосоматосоциальное единство;

•              реабилитация есть методический процесс, ориентиро¬

ванный на проблемы человека;

•              "целостное" воздействие на организм;

141

•              использование апробированных методов из других ес¬

тественнонаучных и гуманитарных областей знаний;

•              бригадный метод работы в социально-медицинской ре¬

абилитации с активным участием самого человека.

Считается, что разработка методов реабилитации преста¬релых приобретает большое социальное и общегосударствен¬ное значение. Своевременное и адекватное проведение восстановительного лечения позволяет уменьшить степень ин-валидизации, зависимость от посторонней помощи и тем са-| мым решить основную задачу реабилитации лиц пожилого и старческого возрастов ~ адаптацию каждого к условиям жизни в привычной для него микросоциальной среде. Здоровье ста¬риков во многом зависит от поведения окружающих, от их отношения, способности понять старого человека, умения ува¬жать и любить его. В культурных, высокоморальных семьях, да и у более простых, но благожелательных людей можно наблюдать глубокую привязанность к старикам, часто имен¬но в таких семьях обращаются к врачу с просьбой помочь продлить жизнь их близким, жизнь в лоне семьи. Большое значение имеют личные занятия, в какой бы форме они не проводились.

Крайне важным является наличие у каждого старого че¬ловека какой-то жизненной цели, не считая самого предуп¬реждения старости или желания прожить дольше. В процессе реабилитации необходимо развить заинтересованность ста¬рого человека, в том, что его жизнь служит чему-нибудь или кому-нибудь. Важнейшие компоненты успешной реаби¬литации и гериатрической профилактики — противодействие общественной изоляции и одиночеству, пробуждение инте¬ресов, оживление социальных контактов, поощрение неза¬висимости, выбор осмысленной работы.

Подводя некоторые итоги, можно выделить следующие основные направления реабилитации престарелых: медицин¬ская; геронтологический уход; социальная; просветительная; экономическая; профессиональная.

Медицинская включает в себя физическую и психологи¬ческую реабилитацию. В свою очередь, физическая состоит из лечебной гимнастики, эрготерапии, физиотерапии и др.

Психологическую составляют как медикаментозные ме¬тоды, так и различные виды психотерапии, которые широ¬ко "пронизывают" Все реабилитационные мероприятия, в том числе семью, медицинский и немедицинский персонал, всю окружающую обстановку.

Геронтологический уход включает в себя три сферы: ди¬агностика, вмешательство, результаты.

Социальная реабилитация означает ресоциализацию, т. е. возращение престарелых в общество, преодоление их изо¬ляции, социальную активность пожилых и старых людей, расширение их социальных контактов. С этой целью исполь¬зуют как формальные источники помощи (государственные системы социальной помощи), так и неформальные источни¬ки - члены семьи, друзья, соседи, сослуживцы, доброволь¬ные и благотворительные организации. Важной составной частью социальной реабилитации является духовная реаби¬литация, смысл которой в оказании духовной поддержки престарелым.

Просветительная реабилитация - информация старых людей о процессах, происходящих в организме стареющих людей, о возможностях самопомощи и источниках поддерж¬ки. Это воздействие на пожилого человека в направлении усиления его уверенности в своих силах на основе приобре¬тения нового опыта и новых ролей. Большое значение при¬надлежит средствам массовой информации, которые могут повышать образовательный уровень пожилых людей, инфор¬мировать об общих проблемах, связанных со старостью, фор¬мировать позитивный образ пожилых людей в обществе.

Экономическая реабилитация означает поощрение эко¬номической независимости пожилых и старых людей, что существенно сказывается на их психологическом состоянии. Во многом этот вид реабилитации связан с существующими в

142

143

той или иной стране системами социального обеспечения, пенсионной, организации здравоохранения и социальной защиты.

Профессиональная гериатрическая реабилитация включает такие аспекты, как сохранение возможно более длительной трудоспособности, организацию системы переобучения и обучения пожилых и старых людей на базе реабилитацион¬ных центров, предоставление рабочих мест пожилым лю¬дям, как можно более широкое вовлечение пенсионеров в социально значимую деятельность.

Необходимо подчеркнуть, что это разделение на виды весьма условно, так как процесс реабилитации представля¬ет собой диалектическое единство, а отдельные компонен¬ты взаимозависимы и взаимодополняют друг друга. Конечная цель всех этих мероприятий — восстановление независимос¬ти в физическом, психическом, социальном, в том числе духовном, и, если возможно, в профессиональном отноше¬ниях, достижение лучшего качества жизни и благополучия пожилых и старых людей.

В заключение сошлемся на высказывания киевского ге¬ронтолога В. В. Фролькиса. Его идеи дают принципиальную основу, на наш взгляд, пониманию воздействия реабили¬тации на организм престарелого человека. Возрастное раз¬витие, по Фролькису, определяется двумя процессами: старение как разрушение организма и витаукт как под¬держание жизнеспособности организма. Витаукт (vita -жизнь, auct ~ увеличивать) - это вся совокупность меха¬низмов поддержания исходной надежности, восстановле¬ния, компенсации, позволяющие длительно сохранять высокий уровень адаптации к среде. В этом отношении смысл реабилитации — достижение как можно более высокого уровня витаукта. В. В. Фролькис подчеркивает, что "... важ¬нейшая "мишень" реабилитационных влияний - функция мозга, деятельность нервных центров". По мнению автора, будущее проблемы реабилитации в единении общефизиоло¬гического, гигиенического, молекулярного, клеточного и

144

системного; будущее — в сквозной идее, объясняющей уча¬стие всех уровней биологической организации в достижении приспособительного эффекта.

Аннотация - лекция, которая пользуется популярностью у тех, кто читал эту лекцию.

"Стратегия превентивной геронтологии, — писал В. В. Фролькис, — ясна — замедление процессов старения, акти¬вация антистарения, витаукта, но для этого необходимо отличать одно от другого, необходимо знать, что сдержи¬вать, а что стимулировать".

Итак, от частных методик в реабилитации к общим ком¬плексным программам и моделям, новым подходам и тех¬нологиям, от разрозненных и дублирующих служб и ведомств к координации и взаимосвязи, от молекулярп' уровня реабилитационных воздействий до изменений в о ществе к созданию единой глобальной модели реабшшы человека, личности, в том числе престарелой личности вот магистральный путь для реабилитологии следу ним столетия.

4.3. Этика и деонтология социально-медицинского работника

Профессия социально-медицинского работника, i i начале 90-х годов нашего столетия объективным явл( | профессиональной деятельности в структуре социально боты, требует как определения необходимых для усп# работы этико-деонтологических норм поведения, -рования конкретного, четкого профессионального uoi ческого стереотипа, так и выявление истоков его поро • в социокультурных пространствах прошлого.

Квалификационный уровень социально-медицинси ботника зависит в равной степени и от знаний, ум навыков в области социальных и медицинских теХ| и от морального облика, определяющего личностны ства и поведенческий стереотип. В свою очередь, щ этический облик и поведенческий стереотип сой

1.