Ультразвуковая диагностика заболеваний матки и придатков

Раздел 3.4.1.  Ультразвуковая диагностика заболеваний матки и придатков.

3.4.1.1.

ТЕМА: Ультразвуковая анатомия матки. 

 (автор – доцент,  д.м.н. Кушнеров А.И.)

Учебные вопросы:

1.Особенности ультразвуковой визуализации матки при трансабдоминальном и трансвагинальном УЗИ.

2.Особенности ультразвуковой анатомии дна, тела и шейки матки.

3.Особенности ультразвуковой визуализации полости матки.

Рекомендуемые материалы

1. Особенности ультразвуковой визуализации матки при трансабдоминальном и трансвагинальном УЗИ. С помощью эхографии можно точно определить по­ложение, размеры, форму и структуру матки. Каждый из этих признаков должен тщательно оцениваться и документироваться при ультразвуковом исследова­нии. В норме матка располагается непосредственно кзади от дна и основания мочевого пузыря. Ее собст­венное дно обычно обращено к передней брюшной стенке, и угол между телом и шейкой открыт кпереди (положение тела матки anteflexio). Отклонение дна матки кзади (retroflexio) также является вариантом нормы. Отклоненное кзади тело матки может иметь более неровный («дольчатый») характер наружного контура, что, видимо, связано с тем, что в таком по­ложении имеется тенденция к нарушению венозного оттока и последующему полнокровию миометрия. Трансвагинальное сканирование может улучшить ви­зуализацию в большинстве таких случаев. Тем не ме­нее при отклонении тела матки кзади и округлой форме поверхности ее дна иногда могут возникать сложности при получении детального изображения этой области миометрия. Более того, в этих случаях адекватная визуализация толщины и структуры эндо­метрия может оказаться вообще невозможна при трансабдоминальном УЗИ, когда будут определяться только те поверхности полости, которые будут располагаться перпендику­лярно оси распространения ультразвуковых лучей. На эхограммах в поперечной плоскости сканиро­вания матки у здоровых женщин можно наблюдать значительную вариабельность ее отклонений впра­во-влево или кпереди-кзади. Эти варианты позиций частично зависят от степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки во время обследования па­циентки.

Выраженность угла наклона и положения тела матки не так легко определяются при трансвагиналь­ном обследовании по сравнению с трансабдоми­нальным. В целом, если матка наилучшим образом визуализируется во время трансвагинальном УЗИ при отклонении дат­чика кзади, то вероятнее всего, что она имеет поло­жение retriflexio. Напротив, при необходимости его отклонения кпереди - матка будет в anteflexio.

2. Особенности ультразвуковой анатомии дна, тела и шейки матки. Прежде чем перейти к описанию размеров и кон­туров матки, необходимо остановиться на особенно­стях отображения ее различных анатомических обла­стей, среди которых выделяют три основных отдела: дно, тело и шейку. Сегмент, располагающийся выше устьев маточных труб, обозначается как дно матки. Сегмент между дном и границей на уровне внутреннего зева обозначается как тело матки. Хотя нижнюю часть тела матки иногда обозначают как независи­мый сегмент, называемый перешеек матки, такое вы­деление является достаточно спорным, поскольку он не имеет четкого функционального или анатомичес­кого обособления и представляет собой переходную область от гладкой мускулатуры стенки тела к стенке шейки матки, которая состоит преимущественно из соединительной ткани.

Размеры и форма матки различаются в зависи­мости от репродуктивного периода, в котором нахо­дится женщина, ее возраста и количества родов.

В препубертатном периоде размеры матки состав­ляют от 1 до 3,3 см в длину и от 0,5 до 1 см в ширину. Шейка и перешеек в это время составляют большую часть матки (до двух третей от общей длины), при этом толщина их стенок больше, чем в области дна.

Нормальные размеры матки у нерожавших женщин в репродуктивном пе­риоде составляют: длина 7 см, ширина 4 см и перед-незадний размер 4 см. Стенки матки становятся от­носительно более толстыми в области дна, а про­порциональная длина шейки становится меньше.

У многорожавших женщин, в отличие от не имевших роды, все размеры в среднем увеличиваются на 1-2 см.

В постменопаузе размеры матки уменьшают­ся по сравнению с нормальными для женщин фертильного возраста. В среднем ее длина уменьшает­ся до 3,5-6,5 см, а переднезадний размер - до 1,2-1,8 см .

Нормальная структура миометрия во всех возра­стных группах характеризуется однородностью и низкой или средней эхогенностью. В ряде случаев в толще стенки матки между средним (циркулярным) и наружным слоями миометрия можно визуализиро­вать небольшие (от 1 до 2 мм в диаметре) сосуды. У пациенток старшей возрастной группы в этой облас­ти нередко обнаруживаются кальцинаты в аркуатных артериях. Внутренний слой миометрия имеет не­большую толщину и низкую эхогенность. При МРТ данная область вокруг полости матки носит название «соединительной зоны». Средний слой миометрия является самым толстым, и его гладкие мышечные волокна ориентированы циркулярно. Изменения вза­иморасположения мышечных пучков миометрия друг относительно друга могут обусловливать неоднород­ность эхогенности отдельных областей миометрия, что также может наблюдаться при его локальных со­кращениях. Важно дифференцировать такие физио­логические особенности от формирующихся миоматозных узлов.

3.  Особенности ультразвуковой визуализации полости матки.

С помощью ультразвукового исследования, осо­бенно с использованием трансвагинальных датчи­ков, имеется возможность оценивать структуру эн­дометрия, на всех фазах его развития (десквамации, пролиферативной или секреторной). Поверхность слоев эндометрия визуализируется в виде цент­ральной гиперэхогенной линии, которая наиболее отчетливо определяется в фазу десквамации. Во­круг полости матки определяется гипоэхогенный ободок («хало»), который, по-видимому, соответст­вует относительно гиповаскуляризированному вну­треннему слою миометрия. Общая толщина эндо­метрия в переднезаднем направлении составляет от 5 до 7 мм в пролиферативную фазу и от 7 до 12 мм в секреторную фазу. Гипоэхогенная структура эндометрия, наиболее часто выявляемая в первую фазу менструального цикла, обусловлена опреде­ленным строением пролиферирующих желез и стромы. Наблюдающийся во вторую фазу отек стромы является наиболее вероятным объяснением по­вышения эхогенности эндометрия в течение этого периода цикла, повышая число отражающих по­верхностей между железистыми и стромальными компонентами. Во время периовуляторного перио­да или в секреторной фазе в просвете полости мат­ки может наблюдаться небольшое количество анэхогенной жидкости. Во время секреторной фазы эндомет­рий выглядит утолщенным и гиперэхогенным. По­вышение эхогенности также связывают с гипертро­фией и повышением спирализации и извитости же­лез, в просвете которых скапливается муцинозный секрет. Незадолго до овуляции слизь, содержащая­ся внутри цервикального канала, может выглядеть гипоэхогенной, что, вероятно, связано с высокой степенью ее гидратации.

Эндометрий, выявляемый у женщин в постмено­паузе, должен быть относительно тонким (менее 6-8 мм), поскольку обычно он атрофичен. Как уже упоминалось, в наружном слое миометрия могут оп­ределяться кальцинаты, которые представляют со­бой обызвествленные аркуатные артерии и/или ве­ны. Данная особенность характерна для больных са­харным диабетом. Гиперхогенные фокусы в толще миометрия могут также представлять собой участки вторичного фиброза вследствие кюретажа стенок полости матки или остатки децидуальной ткани.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Медицина. 1990.

Лекция "Техника контактов с подчиненными" также может быть Вам полезна.

2. Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000.

3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997.

4. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London. 2000.

5. Kupesic S., Kurjak A. The assessment of uterine and ovarian perfusion in infertile patients // Eur J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. V. 71. № 2. P. 151-154.

6. Зыкин Б.И. Стандартизация допплерографических исследований в онкогинекологии // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва. 2001. 275.С.

7. Yacoe M. E., Jeffrey R.B. Jr. Degenerated uterine leiomyoma mimicking acute appendicitis: sonographic diagnosis. // J. Clin. Ultrasound. 1995. V. 23. № 8. P. 473-475.