Медицинская сортировка на втором этапе медицинской эвакуации

Медицинская сортировка на втором (госпитальном) этапе медицинской эвакуации

Лечебные учреждения этого этапа медицинской эвакуации являются конечным этапом эвакуации пораженных при соответствии профиля их поражения лечебным отделениям учреждения. В этих учреждениях важное значение  приобретает внутрипунктовая сортировка с целью выявления опасных для окружающих, определения функционального подразделения больницы (клиники), где может быть оказана помощь в полном объеме с учетом ведущего поражения, установлена очередность ее оказания, последовательность прохождения пораженными лечебных отделений (при сочетанных и комбинированных поражений, политравме).

В территориальных лечебно-профилактических учреждениях организуется при въезде в них распределительный пост (РП) на расстоянии зрительной и звуковой связи с приемным отделением, соответствующим образом оборудованный.

На РП работают фельдшер (медицинская сестра) и дозиметрист. Они ведут постоянное наблюдение за окружающей обстановкой, а также встречают транспорт с пострадавшими и регулируют очередность его подачи на сортировочную площадку (к приемно-сортировочному отделению); оповещают о поступлении пораженных из очага поражения. Личный состав РП использует индивидуальные средства защиты по обстановке (приближение облака хлора, аммиака и т. п.).

Пораженные, поступающие из зоны радиоактивного заражения, подвергаются дозиметрическому контролю на наличие заражения радиоактивными веществами. При наличии радиационного фона на местности даже в пределах допустимого уровня дозиметрический контроль заражения не проводится (ДП-5 будет фиксировать общий радиационный фон на местности, требуются приборы типа СРП-68, ДРГ-01).

От РП транспорт направляется на сортировочную площадку к приемному отделению для выгрузки пострадавших. При неблагоприятной погоде выгрузка осуществляется непосредственно в приемно-сортировочные помещения. При первичном беглом осмотре выделяют ходячих и носилочных. При выходе из транспорта ходячих размещают в отведенном для этого месте отдельно от носилочных.

Носилочных по возможности размещают на носилках, а при недостатке их — на подстилочном материале. Медицинская сестра-диспетчер регулирует размещение пораженных на сортировочной площадке, в помещениях, последовательно заполняя их. При наличии заражения РВ (при аварии на АЭС) выше допустимого уровня (более 100 бета/распадов в 1 см/минуту) носилочным пораженным протирают открытые части влажными салфетками и при необходимости  снимают верхнюю одежду (частичная санитарная обработка). Ходячие моются под душем (полная санитарная обработка). В случае заражения стойкими СДЯВ проводится санитарная обработка с заменой одежды.

При внутрипунктовой сортировке пораженных на сортировочной площадке (в приемном, приемно-сортировочном отделении) лечебного учреждения выделяют подозрительных на инфекционное заболевание или явно больных, направляя, их в инфекционный изолятор, пораженных в состоянии психомоторного возбуждения — в психоневрологический изолятор.

Пораженные, непрофильные для данного лечебного учреждения, не снимаются с машины, а эвакуируются дальше по назначению в соответствующее лечебное учреждение.

Рекомендуемые материалы

Среди доставленных пораженных выделяют  следующие сортировочные группы:

1 сортировочная группа — пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии, с четко выраженными признаками нарушения основных жизненных функций организма — глубокое нарушение сознания, стойким снижением САД ниже критического уровня, острая дыхательная недостаточность (ОДН) и др. Прогноз неблагоприятный. Пораженные этой группы нуждаются в симптоматическом лечении, в облегчении страданий и наблюдении. Эвакуации в другие больницы нс подлежат. Н. И. Пирогов их относил  к “безнадежным и смертельно раненым”. Это та категория раненых, о которых писал ещё Гиппократ: “Медицина... к тем, которые уже побеждены болезнью, не протягивает своей руки”.

Медицинская сортировка должна исключить хирургические вмешательства у раненых этой сортировочной группы, “нуждающихся только в услугах медицинской сестры, и позволить производить их в первую очередь тем раненым, у которых они могут предупредить смертельные исходы и обеспечить выздоровление” (Е. И. Смирнов).

Вряд ли можно согласиться с утверждением ряда авторов (С. А. Жукова, В. Н. Сацукевич) о том, чтобы рекомендовать опыт проведения в лечебном учреждении опытным хирургом и реаниматологом сортировки, не выделяя “Группу бесперспективных”, оказывая помощь “всем пострадавшим” одновременно. Это возможно только при отсутствии массовости поступления пораженных.

В ФРГ при сортировке также выделяются  в отдельную группу пострадавшие с несовместимым с жизнью прогнозом. Они получают уход и помощь в помещении вблизи места сортировки.

II сортировочная группа — пораженные с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций. К этой группе относятся: тяжело пораженные с быстро нарастающими опасными для жизни осложнениями травмы; пораженные СДЯВ  с угрозой потери функции одной или нескольких основных жизнеобеспечивающих систем. Для устранения нарушений необходимо срочное проведение лечебно-профилактических мероприятий. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания им соответствующего объема медицинской помощи. Пораженные этой сортировочной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям (в том числе в проведении  срочных оперативных вмешательств). Временно нетранспортабельны;

эвакуация в другие больницы возможна только после стабилизации гемодинамических показателей, дыхания.

Пораженные этой сортировочной группы направляются в зависимости от характера травмы и состояния пораженного в противошоковую, реанимационную, в перевязочную, операционную и др. для получения неотложной медицинской помощи.

III сортировочная группа — пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности относительно благоприятный. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена на несколько часов (однако не исключается возможность развития тяжелых осложнении).  Эвакуация в первую очередь.

IV сортировочная группа средней и легкой степени поражения.

Пораженные с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без них. Прогноз жизни благоприятный. Развитие опасных осложнений маловероятно (при условии применения антибиотиков и др. препаратов по показаниям). Нуждаются в амбулаторно-поликлиническом лечении и наблюдении по месту жительства (расселения) населения. Медицинская помощь может потребоваться при подготовке к эвакуации во вторую очередь.

Общее состояние пораженных четвертой  сортировочной группы удовлетворительно.  Гемодинамических и серьезных дыхательных расстройств нет. Прогноз восстановления трудоспособности благоприятный при относительно коротком сроке госпитального или амбулаторно-поликлинического  лечения (наблюдения).

В настоящее время справедливо большое внимание многих отечественных (Г. К. Бугулов, А. К. Войтане, С. Я. Долецкий, В. К. Калнберз, В. П. Кисилев, Г. Назаренко, Ю. Н. Цибин и др.) и зарубежных (Кирпатрик — KirpatriK, Бакер-Baker, Говел — Govel, Чампион — Champion и др.) специалистов уделяется поиску методик ускорения постановки диагноза и прогноза для группировки пострадавших с целью дифференцированного подхода по срочности оказания помощи и порядку эвакуации. Выявляются различные направления в этой работе. В основу одного из них положено математическое моделирование с использованием математических формул, алгоритмов, балльной системы многофакторной оценки степени тяжести травмы, симптомов ее проявления и некоторых осложнений. Рекомендуются таблицы набора показателей и размера   оценочных баллов, величины травматологических индексов, а также номограммы, плессиметры, микрокалькуляторы  для проведения расчетов индексов и прогноза поражения взрослого и детского населения.

Другое направление в ускорении сортировки пораженных — использование дифференциально-диагностических таблиц оценки возможного прогноза у пораженного по числу выявленных наиболее информативных признаков о степени тяжести состояния при ожоговой травме   (В. К. Сологуб и др.), при травме живота и груди (Б. Ф. Хаванский и др.), при острой лучевой болезни (А. К. Гуськова и др.,), при гнойно-септических осложнениях. Одним из примеров этого  направления представлен в таблице 1 и 2. Правда, использование таблиц и т. п. в условиях массового поступления пораженных при катастрофах не находит применения. Однако они, несомненно, полезны при заблаговременной подготовке  врачебных кадров, а также при принятии сортировочного решения в условиях отсутствия массовости поступления пораженных в стационаре.

Опыт работы медицинского персонала в условиях катастроф показывает, что врачебный состав при сортировке пораженных по-прежнему руководствуется клинико-диагностическими симптомами и простейшими методами обследования.

Таблица 1

Простой метод оценки исходов у пострадавших с механической травмой*

— По В. К. Калнберз и др.

Может использоваться для оценки прогноза в очаге поражения, а также в медицинском отряде  и т. п. при массовом поступлении пораженных.

Определение показателей АД не производится; это имеет значение при проведении медицинской сортировки, в особенности, в условиях зимнего времени.

Тяжесть шока не учитывается, так как при шоке III ст. отмечаются нарушения сознания. Отсутствие сознания определяется 5 баллами. Подразумевается, что наружное кровотечение из крупных сосудов остановлено подручными средствами.

Особое внимание при выборе очередности медицинской помощи обращается на пострадавших, у которых прогностический индекс 10—20 баллов (II—III сортировочные группы).

Учитываются три видимых (визуальных) признака:

— повреждения, определяемые при осмотре;

— состояние сознания;

— примерный (биологический) возраст.

Каждый из признаков (симптомов) оценен определенным числом баллов.

1. Оценка в баллах состояния  пострадавшего с тяжелой множественной сочетанной травмой:

— видимые повреждения:               2

 головы

груди (позвоночника)                 3

живота (таза)                       4

перелом бедренной кости (стопы)      5

перелом костей голени                3

перелом плечевой кости               3         

перелом костей предплечья (кисти)    3

— состояние сознания: отсутствие         5

— возраст старше: 50 лет         2

60 лет   5

70 лет   7

80 лет   10

2. Расчет прогноза. При суммировании баллов получается прогностический индекс (коэффициент), по которому пораженные распределяются на 3 следующие группы:

          Оценка исходных механических травм

Прогностический индекс свыше 20 с большей вероятностью указывает на безнадежное состояние, в особенности в условиях массового поступления пораженных.

Если у пораженного, кроме механической, имеется также термическая травма, то на каждые 10% поверхности тела, пораженной ожогом (определенной по способу “девяток” Уоллеса), добавляется по 3 балла к прогностическому индексу, полученному при оценке механической травмы.

В условиях массового поступления пораженных для облегчения подсчета баллов целесообразно использовать простой микрокалькулятор с автономным питанием (на задней крышке рекомендуется наклеивать шкалу с оценкой повреждений в баллах — например, “голова-2”, “бедро-5” и пр.)

Таблица 2

Параметрическая шкала тяжести повреждений для выделения сортировочных групп среди детей с политравмой (по данным В. М. Розинова и др.)

Представленная шкала позволяет определять тяжесть политравмы (К), как сумму балльных оценок частных повреждений с учетом “синдрома взаимного отягощения”.

Кроме того, синтезированная шкала предполагает использование ее для сравнения (по тяжести) травм различных анато-мофункциональных областей, в том числе для выделения ведущего повреждения.

Квалиметрия широкого круга анатомических повреждений и достаточно высокая корреляционная связь К с длительностью жизнеугрожающих расстройств и исходом политравмы определяет целесообразность использования шкалы для целей медицинской сортировки на основе прогнозирования.

При сравнительном анализе доверительных интервалов К, установлены критериальные значения балльных оценок тяжести повреждений с учетом объема медицинской помощи и исхода политравмы у детей.

Первую сортировочную группу (неблагоприятный прогноз для жизни) составляют пострадавшие, тяжесть повреждений у которых превышает 11,2 балла.

Вторую сортировочную группу   (сомнительный прогноз) представляют пострадавшие с тяжестью повреждений в интервале 6,3—11,2 балла.

К третьей сортировочной группе (благоприятный прогноз) следует отнести детей с интегральной тяжестью повреждений в пределах 6,3 балла.

В третьей сортировочной группе пострадавших, при 100% прогнозируемом благоприятном исходе, летальные исходы отмечены у 1,2% больных. Диапазон величины К, которому соответствовали ошибки прогнозирования составил 4,0—6,3 балла. В генезе смерти больных определенное значение имели, наряду с тяжестью травмы, неблагоприятный преморбидный фон либо присоединение осложнений.

У пострадавших второй сортировочной группы при сомнительном прогнозе летальный исход наступил в 27,3% случаев.

В первой сортировочной группе при 100% неблагоприятном прогнозе погибло 72% детей с политравмой. Отмечалось 100%1 совпадение прогнозируемого и реального исхода у пострадавших с К свыше 21,3 'балла. Расхождение прогнозируемых и реальных исходов у больных с тяжестью повреждений в интервале 11,2—21,3 балла определялось широким кругом факторов, характеризующих эффективность лечебно-диагностического обеспечения пострадавших — от организации помощи на догоспитальном этапе до использования различных достижений научно-технического прогресса в стационаре.

Вполне очевидно, что в экстремальных условиях следует -предположить увеличение числа летальных условий в этой сортировочной группе пострадавших и, соответственно, сближение реального и прогнозируемого показателей.

Вместе с этой лекцией читают "11 Глобальные изменения климата и проблема повышения уровня Мирового океана".

Для внутригрупповой селекции пострадавших с сомнительным прогнозом травмы (вторая сортировочная группа) следует использовать анатомический и системный подходы.

Прогностически неблагоприятными анатомическими факторами являются: тяжесть ведущего  повреждения свыше 5,0 баллов, присутствие в структуре политравмы  повреждении груди, а также величина индекса  сочетанности (количество сопутствующих повреждений) более 2. Сочетание этих факторов у конкретных больных второй группы указывает на статистически достоверную вероятность летального исхода.

При недостаточной эффективности анатомических критериев для индивидуализации прогноза травмы у пострадавших данной сортировочной группы показано использование системного подхода.

Надежность прогнозирования исхода травмы существенно возрастает при использовании показателей нейтральной гемодинамики (ЦГД) и кислородного режима (КР).

Прогностически благоприятным признаком является компенсация нарушений ЦГД и КР (ликвидация  кислородного долга) в течение первых 24 часов после травмы. Отсутствие тенденции к нормализации ЦГД и КР в течение 48 часов после травмы указывает на неблагоприятный исход болезни.

Для прогнозирования исхода политравмы у детей предлагается использоваие планиметра.