Общие представления о наркомании

Общие представления о наркомании

Основные вещества,

- служащие сейчас предметом злоупотребления,

- известны на протяжении тысячелетий

Мы узнаем о них

- из первых памятников человеческой цивилизации.

До последних столетий человечество оценивало действие наркотиков

- только положительно

- поскольку знало только положительные их свойства

Рекомендуемые материалы

Понимание болезненных следствий употребления наркотиков стало возможным

- не только потому, что взгляд человека научился искать материальные причины болезней.

Причинно-следственные отношения между действием наркотика и сопутствующей инвалидизацией становились все более наглядными

- по мере развития цивилизации,

- по мере совершенствования техники обработки лекарственных растений и получения более «чистых» активных начал,

Чем распространеннее был наркотик,

- тем скорее приходило прозрение.

Однако положительные свойства веществ,

- вызывающих привыкание, мешали вынесению окончательного суждения.

Вред алкоголя

- был известен уже в начале нашей эры (задолго до появления дистиллятов),

- вред опия — около четырех столетий.

Но потребовалось более полувека,

- чтобы признать опасность барбитуратов,

- а наркогенность гашиша оспаривается и до сих пор.

Лишь в последние десятилетия 20 в

- сформировалось понятие о классе веществ,

- которые способны вызывать патологическое пристрастие

Алкоголизм как болезнь

- известен с начала XIX в.,

- однако ограничительные меры появились лишь в конце XIX в.

- и относились только к алкоголизму,

- хотя морфинизм уже был известен

Отдельные санкции против пьянства

- предпринимались и ранее

Это были санкции

- государственные (Россия средних веков)

- религиозные (страны ислама и буддизма)

Но эти санкции имели своим источником

- не медицинскую оценку проблемы,

- а социальную и этическую.

Ограничение распространения препаратов опия

- в странах европейской цивилизации относится к годам перед первой мировой войной.

Это ограничение носило частный, конкретный характер

- в отношении опиатов (морфин, героин) характер.

Только появление кокаинизма

- поставило в 20-х гг. 20 в вопрос о существовании класса наркотиков.

Но в список наркотических веществ

- не был включен алкоголь, а из препаратов опия — кодеин,

- не внесены барбитураты, которые широко продолжали использоваться во врачебной практике.

Лишь созданная после второй мировой войны ВОЗ определила

- класс наркогенных веществ,

- а также ввела международный контроль за производством и распространением веществ этого класса.

По рекомендациям ВОЗ

- законодательно признана необходимость оценки каждого медикамента

Подобная оценка необходима

-  для исключения свойства медикамента вызывать патологическое привыкание.

Строгость отношения к наркоманиям

- объяснима эпидемическим характером распространения злоупотребления в XX в.

В течение XIX столетия случаи наркомании (алкоголизм, морфинизм) были всегда

 — пороком ли, болезнью ли — несчастьем злоупотребляющего и его семьи.

И только вспышки героинизма в начале XX в. в США, кодеинизма в 30-е гг. в Канаде, амфетаминизма в Японии и барбитуратизма в Скандинавии после второй мировой войны

- заставили изменить принцип подхода к проблеме.

Возникла необходимость определения наркоманий

- как класса заболеваний.

Первые определения наркомании,

- принятые ВОЗ, повторяли, по существу,

- частные определения алкоголизма и морфинизма.

Наркоманией считалось состояние,

- возникшее в результате продолженного злоупотребления

- и характеризовавшееся нарушением функций индивидуума

- и отражающееся на благополучии общества («периодическое или систематическое употребление лекарственных средств, приносящее вред индивидууму или обществу»).

Аналогично ранее определялись в руководствах по психиатрии

- алкоголизм

- и морфинизм

Ответа на вопросы,

- что такое пьянство, злоупотребление,

- не было.

Новизной первых формулировок ВОЗ

- было подчеркивание социальной значимости заболевания.

Основным недостатком,

- делающим эти формулировки, по существу, бессодержательными, было определение процесса посредством его результата.

Из диагностики выпадали случаи заболевания,

- если оно не достигало стадий,

- на которых появлялись выраженные последствия злоупотребления.

Формулировки

- отражали современное понимание проблемы.

Это понимание не было полным ввиду того,

- что клиническим материалом по большей части служили запущенные случаи наркоманий.

Наркоман

- обычно попадал в поле зрения врачей спустя годы от начала злоупотребления,

- когда возникшие расстройства заставляли его искать помощи.

Ранние признаки болезни

- не выявлялись,

- а без знания первоначальных симптомов была невозможной активная диагностика незапущенных случаев.

Принцип динамической оценки наркомании

- отсутствовал вплоть до конца 50-х гг. 20 в.

Наркомания

- диагностировалась при условии выраженности последствий злоупотребления

- и рассматривалась как стабильное состояние

Временные и преходящие изменения в это стабильное состояния

- вносили только отсутствие наркотика (аб­стинентный синдром) или психотическое осложнение.

Существовало лишь неопределенное представление о том,

- что с течением злоупотребления состояние больного утяжеляется.

Но это утяжеление понималось

- как усугубление соматопсихической и социальной декомпенсации,

- т. е. усугубление все тех же результатов наркомании.

Многообразие форм болезни в первых определениях ВОЗ ограничивалось двумя:

1) привыканием (habituation)

2) и пристрастием (addiction).

При этом взаимосвязь состояний habituation. и addiction

- отрицалась.

Предполагалось, что в состоянии привыкания (habituation)

- человек может существовать всю жизнь.

Станет ли некто, начавший принимать наркотик,

- только привычно принимающим (habituate)

- или наркоманом (addict),

- зависело от его индивидуальных изначальных качеств (наследственность, степень невротизма, психопатизация и т. п.).

Такие факторы в процессе развития заболевания,

- как характер наркотика и интенсивность его приема,

- во внимание не принимались.

В 50-е гг.20 в.

- выходит множество зарубежных работ,

- устанавливающих 50—80%   преморбидную отягощенность  наркоманов неврозами и психопатиями,

В отечественной психиатрии давно уже было известно (исследования Н. В. Канторовича, И. В. Стрельчука),

- что алкоголиком и морфинистом при необходимом сроке злоупотребления

- может стать любой здоровый человек.

Влечение рассматривалось

- как самостоятельный признак злоупотребления.

На сегодня известно

- что влечение является симптомом собственно наркологическим, показателем состояния зависимости.

Изолированное рассмотрение влечения

- пришло из общепсихиатрических оценок психопатов и невротиков,

- которым свойственна патология влечений.

Обособленно рассматривался

- и такой признак наркотизма,

- как толерантность

Теперь возможно

- оценивать толерантность в совокупности с рядом других, ранее бывших неизвестными, наркоманических симптомов,

- и видеть не только возрастание, но и падение толерантности в длиннике болезни.

Выделение состояний habituation и addiction (рассматриваемых как динамические этапы единого процесса)

- послужило основанием для дальнейшего развития понятий «психическая зависимость» (характеризующая привыкание habituation) и «физическая зависимость» (характеризующая пристрастие addiction).

Впоследствии понятия психической и физической зависимости,

- сохраняя самостоятельность,

- объединились в общее понятие «лекарственной зависимости» (drug dependance).

В 1953 один крупнейших специалистов по наркоманиям Wilder писал,

- что наркомания — это состояние,

- при котором поведение индивидуума определяется необходимым приемом химического агента,

- что приносит вред индивидууму и обществу.

Хотя Wilder

- использовал употреблявшийся в то время критерий «вреда индивидууму и обществу»,

- он внес принципиально новый смысл, выделив и поставив на первый план признаком болезни состояние необходимости приема наркотика.

Так был сделан первый шаг

- в оценке наркоманий посредством характеристики самого процесса болезни,

- а не его следствий.

В отечественной психиатрии

- к таким же результатам исследователи подошли другим путем.

Уже в 30—40-е гг. 20 в. работами наших психиатров

- были расширены диагностические признаки алкоголизма.

Н. В. Канторович

- описал симптом утраты количественного контроля при алкоголизме.

До того было известно лишь, что алкоголик пьет больше, чем здоровый, но передози­ровка не связывалась с понятием способности регулировать ко­личество выпиваемого. И. В. Стрельчук указал диагностическую значимость алкогольных амнезий, описал ремиссию при морфинизме как вид особого состояния организма наркомана. Однако до конца 50-х гг. в нашей литературе все формы злоупотребле­ния оценивались по степеням выраженности—легкая, средняя, тяжелая, глубокая (деградация). На Западе в это время была принята систематика Jellinek, предусматривающая стабильные и взаимонезависимые формы алкоголизма альфа, бета, гамма и дельта.

В 1959 г. А. А. Портнов ввел критерий динамической оценки наркоманий (на примере алкоголизма). Им и его учениками была проведена работа по выявлению ранних признаков бо­лезни, по характеристике развития этих и вновь присоединяю­щихся симптомов. В частности, были определены границы на­чальной стадии болезни, симптоматика алкоголизма, которую можно установить у пациента еще до того, как разовьется аб­стинентный синдром и другие проявления, ранее считавшиеся единственными критериями болезни.

Анализ начальных этапов заболевания показал, что долгое время (при такой форме, как алкоголизм) признаками болезни служат специфические наркоманические симптомы, развиваю­щиеся на уровнях: наркотик — реакция организма — отношение личности к наркотику. При этом «вред индивидууму и обще­ству» не всегда нагляден. Расстройства психосоматической сферы, возникающие в процессе злоупотребления, в течение ряда лет остаются неспецифическими и могут быть практически невы­раженными. Социальная декомпенсация также необязательна во всех случаях, и закономерность ее в большей мере определяется взглядами микросоциальной среды и социальным статусом зло­употребляющего, нежели процессом наркотизации.

Таким образом, мы пришли к выводу, что токсикоманию сле­дует оценивать как особое состояние организма, отличающееся от состояния здорового индивидуума, выражающееся в особых «взаимоотношениях» индивидуума с наркотиком. Эти «взаимо­отношения» закономерно изменяются с течением болезни.

Сравнительный анализ различных форм злоупотребления по­казал, что при всех формах встречаются идентичные симптомы особых «взаимоотношений». Идентичность этих симптомов и ти­пичность их динамики позволили нам выделить специфические наркоманические синдромы. Эти специфические наркоманические синдромы  и  составляют  клиническую  сущность  токсикомании.

Таким образом, для определения токсикомании введение по­нятий осложнения, результаты злоупотребления оказывается из­быточным.

Согласно последнему определению ВОЗ под токсикоманией подразумевается состояние периодической или хронической ин­токсикации натуральным или синтетическим веществом, опасное Для индивида или общества, характеризующееся компульсивным влечением к данному веществу, тенденцией повышать дозу того вещества, и также психической, а иногда и физической за­висимостью от эффекта этого вещества.

Под психической зависимостью подразумевается влечение психического характера к лекарственному веществу (как при­вычка, условная связь, навык — habit). Под физической зависи­мостью понимается влечение физического характера, компуль-сивное, и'абстинентный синдром (проявление истинной токсико­мании — addiction).

Считается, что в ряде случаев токсикомания может ограни­чиваться психической зависимостью; примером является зло­употребление стимулянтами, гашишем. Другими словами, формы habituation продолжают считать независимыми и неди­намичными.

Приводимые в ряде современных руководств определения наркомании с незначительными отклонениями повторяют выше­приведенною формулировку ВОЗ.

Но примером того, сколь несовершенным и субъективным все еще остается понятие наркоманий, можно привести взгляды Staehelin. Пример подходящий потому, что эти взгляды опубли­кованы в наиболее авторитетном современном руководстве. Staehelin признает критериями наркомании влечение, неспособ­ность воздержания, толерантность, но при этом он пишет: «Хро­ническая интоксикация не всегда приводит к наркомании. Мно­гие люди, которые хронически злоупотребляют алкоголем, сно­творными средствами..., могут в любой момент уменьшить их дозы или даже совсем отказаться от них, нисколько не страдая «неодолимым влечением» и без симптомов абстиненции: у них нет тех врожденных или приобретенных (курсив мой. — И. П.) свойств характера, которые предрасполагают к наркомании»' (стр. 226). Чтобы оценить смысл этого утверждения, нужно иметь в виду следующее. Staehelin считает, что к наркотизму того или иного вида склонны лица с преморбидными личност­ными особенностями, сходными с личностными дефектами, раз­вивающимися в результате конкретного вида наркотизма (там же, стр. 223).

Следовательно, вышеприведенная цитата свидетельствует, что Staehelin критерием наркомании, отличающим по­следнюю от просто злоупотребления, считает наступающие в результате злоупотребления изменения личности. Другими словами, до появления психопатизации личности врач не вправе поставить диагноз наркомании: а может быть, это хроническое злоупотребление и, может быть, если не сейчас, то немного по­годя, человек остановится?

Само введение отличительным признаком заболевания «не­способности остановиться» также подразумевает оценку состоя­ния не по тому, что оно есть, а по тому, чем оно закончится. А ведь наша задача — прямо противоположна: на основе того, что есть, предсказывать то, к чему это приводит, и, в частности, уметь определять меру возможности пациента самому преодоле-

¹  Staehelin. В кн.: «Клиническая психиатрия». М., 1967, с. 226.

вать злоупотребление и меру необходимой ему для того врачеб­ной помощи.

Поэтому мы пользовались иной формулой, выработанной нами в процессе работы, на основе сравнительного анализа раз­личных форм наркотизма, которые нами исследовались (алко­голизм, опиизм, барбитуратизм, гашишизм).

Под наркоманией мы подразумеваем состояние, опреде­ляемое:

1) синдромом измененной реактивности организма к дейстию   данного   наркотика    (защитные   реакции,   толерантность, форма потребления, форма опьянения);

2) синдромом психической зависимости  (обсессивное влечение, психический комфорт в интоксикации);

3) синдромом физической зависимости  (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт в интоксикации).

Эти три синдрома, составляющие большой наркоманический синдром, отличают наркомана от здорового человека. Каждый из структурных элементов наркоманического синдрома варьи­рует в зависимости от формы наркомании. Каждый синдром проявляется различной степенью специфичности по отношению к форме наркомании и к этапу (стадии) процесса болезни. Под­робное описание этих синдромов и входящих в их структуру симптомов мы приводим во II главе.

Состояние одновременно существующей зависимости (нарко­манического синдрома) к двум и более видам наркотика мы бу­дем оценивать как полинаркоманию. Полинаркомания, по-суще-ству, — болезнь последних десятилетий.

^Известен факт все увеличивающегося числа жертв наркома­ний. Известно увеличение числа веществ, становящихся пред­метом злоупотребления. Известно, что с каждым десятилетием наркоманы находят все более и более интенсивные способы вве­дения все более активных наркотизирующих веществ. Если в давние времена нужно было долго жевать некую траву, чтобы получить искомый эффект, то теперь действие достигается мгно­венно внутривенным введением. Если когда-то нужно было пред­варительно самому обработать горсть листьев или кусок опия-сырца, то теперь из сырья в лаборатории выделяют алкалоид, миллиграммов которого достаточно для опасной передозировки.

И вот за последние годы стало распрострайяться еще более тревожное явление в истории наркотизации — сочетанное упот­ребление наркотиков.

В 1967 г. ВОЗ было признано, что наркоманы могут перехо­дить от одного наркотика к другому. Этот переход наблюдается в пределах одного типа зависимости (героин, морфин, кодеин),

группе сходных типов зависимости (алкоголь и барбиту­раты), _а также к новому типу зависимости (барбитураты и ам-Фетамины). Часто, как сообщают эксперты ВОЗ, возможно зло-У    треоление лекарственными средствами ряда  наркотических

групп (опиаты, алкоголь, седативные, стимуляторы и т. д.), но, вероятно, и беспорядочное применение различных видов нарко­тиков. Наркотические средства используются в комбинациях с целью усилить действие наркотика или избежать его нежела­тельного побочного эффекта. Таково положение вещей в на­стоящем.

На сочетании наркотиков как на явлении новом нам нужно остановиться несколько подробнее.

В старой литературе мы встречаем лишь отдельные упоми­нания о фактах одновременного приема наркоманами нескольких наркотиков. Так, А. Эрленмейер в своей работе о кокаинизме в 1886 г. пишет о совмещенных инъекциях кокаина и мор­фия, в монографии А. Эрленмейера и П. Солье (1899 г.) сооб­щается о морфинисте, злоупотреблявшем алкоголем — клини­ческие особенности случая остаются неясными. Такие случаи знал Э. Крепелин: он писал, что психоз или эпилептиформный припадок у морфиниста свидетельствует об одновременном злоупотреблении алкоголем.

Впоследствии, вслед за вспышкой наркотизма в 20-х годах, наркомании идут на убыль, и публикации на эту тему сокраща­ются. Исчезают и сообщения о сочетании наркотиков.

В русской литературе большой давности нам удалось обна­ружить несколько сообщений.

Так, М. Я. Серейский в 1925 г., описывая опийную наркома­нию, высказал мнение, что в двух третях случаев наркомании обязательным попутчиком является алкоголь. Однако каково качество этого совмещения, насколько оно меняет характер за­болевания, не указывается. Такие же краткие сообщения — ин­формацию о факте — мы встретили у А. Е. Бланкфельд и Н. И. Егоровой (1932). В. А. Бахтияров (1936) нашел, что все наблюдавшиеся им 99 наркоманов часто прибегали к различ­ным видам наркотиков, а двое из них систематически совме­щали морфий с алкоголем (и хлоралгидратом). Однако это были единичные сообщения, отражавшие случаи, а не систему.

После второй мировой войны естественный подъем нарко­тизма не окончился, как ожидалось, спадом, а показал даль­нейший рост.

С конца 40-х годов мы вновь находим упоминания о сочетан-ном употреблении.

Среди морфинистов Anchersen (1947, Европа) 40% состав­ляют алкоголики, среди морфинистов Killhoz (1952, Европа), 60% злоупотребляли анальгетиками и сноуворными. С 50-х гг. подобные сведения появляются и в США. Так, известные нарко­логи-психиатры Knight и Prout в 1952 г. сообщают, что 80% бар­битуроманов и 50% морфинистов употребляют алкоголь; только 15% морфинистов -и 9% барбитуроманов в их наблюдениях не употребляют ни алкоголя, ни других наркотиков. По данным Engeset и Idsoe (1954), до 34% алкоголиков и одновременно систематически принимают другие наркотики, чаще снотворные.

Glatt (1957) нашел, что 25% мужчин-алкоголиков и более 30% женщин-алкоголичек принимают наркотики. Из барбитуроманов (Kass, Retterstol и Sirnes, 1959) 60% оказалось одновременно алкоголиками. Позднее о частоте сочетания различных препа­ратов, принимаемых наркоманами, пишут Tiegen (1961), Clark (1962), Ravnsborg (1964), Chelton и Whisnant (1966), Wiessler (1969).

После длительного перерыва в отечественной литературе мы встречаем наблюдение Ю. Е. Рахальского (1959) о совмещении различных наркотиков опийной группы и жирного ряда (люми­нал, хлоралгидрат) у 7% (данные 1950 г.)—3% (данные 1958 г.) алкоголиков-травматиков. В монографии В. Е. Рожнова (1964) в разделе, посвященном наркоманиям, хотя и без клини­ческой квалификации случаев, но уже вполне определенно, ска­зано: «Редко приходится встречаться с тем, чтобы наркоман в течение всей болезни употреблял только одно средство... Он переходит от одного наркотика к другому... Иногда одновре­менно употребляется несколько наркотиков»'. В изданном В. В. Бориневичем, А. Г. Гофманом и И. Ф. Рамхеном (1968) методическом письме выделяется из наркоманий сочетание опиизма со злоупотреблением снотворными, гашишем и бромом, сочетание барбитура'тизма с гашишизмом и алкоголизмом, хотя клиническая оценка этих состояний не дается. В 1968 г. появи­лась публикация В. В. Яныгина — об изменении содержания са­хара крови при политоксикоманиях в абстинентных состояниях. Однако и в этой работе не приводится диагностических крите­риев, а группа больных характеризуется суммарно. В нашей литературе можно назвать лишь работы О. И. Бабаханова (1960) и Г. И. Абрамовой, посвященные клинике полинаркома­нии (1969), работы, на которых мы остановимся в разделе по-линаркоманий.

К сожалению, таким образом, специальные клинические ис­следования проблемы полинаркоманий почти не ведутся и это явление даже не получило еще своего постоянного тер­мина.

«Комбинированная наркомания» (combined addition) упоми­нается у фармакологов Goodman и Gilman для обозначения зло­употребления барбитуратами у морфинистов. При этом только констатируется факт и добавляется, что в абстиненции необхо­дима дача обоих наркотиков. Клиницист Kolb'говорит о «двой­ной наркомании» (double addiction) при сочетании морфия с ко­каином, а также с барбитуратами. Термин «комбинированная наркомания» более удачен, чем «двойная наркомания», т. к. Дает возможность подразумевать широкий диапазон совмеще-ии, который мы и видим в практике. По этим соображениям

своей   работе   мы   используем   термин   «полинаркомания».

Обозначение «полинаркомания» кажется нам предпочтитель­ным еще и потому, что оно не ассоциируется со структурными представлениями о процессе (в отличие от термина «комбини­рованная наркомания»).

Люди также интересуются этой лекцией: 4.1. Заготовка, очистка и хранение семян.

Литературные сведения о полинаркоманиях отличаются не­полнотой и противоречивостью. Прежде всего неизвестна ча­стота полинаркотизма у наркоманов.

О распространенности явления мы можем судить, например, по степени его бытовой известности. А бытовая известность до­казывается обилием жаргонных выражений для обозначения полинаркотизма, особенно в ряде стран англосаксонского языка: «yellow jackets» (сочетание пентобарбитала натрия с алкого­лем), «blue angels» (сочетание амитала натрия с алкоголем), «red davils» (сочетание секобарбитала натрия с алкоголем), Интересно, что эти обозначения содержат и определенную кли­ническую характеристику («голубые ангелы», «красные дья­волы») смешанной интоксикации. Приняты также выражения: «speedball» (сочетание кокаина с опиатами), «blue» (амфета­мин с барбитуратами), а также обозначения введения какого-либо наркотика перед другим («at the front») или после дру­гого («at the back»).

Примечательным является расхождение оценок частоты по-линаркоманий в психиатрической литературе. Так, алкоголиза­ция, по мнению В. В. Бориневича, не сопутствует морфинизму, сопутствует ему в 40% (Anchersen), в 50% (Knight и Prout), в 70% (Triegen), до 70% (М. Я- Серейский) случаев. Морфи­нисты систематически употребляют снотворное в 35% (Knight и Prout), в 60% (Kielholz) случаев. Алкоголики принимают нар­котики в 25—30% (Glatt), в 34% (Engeset, Idsoe), в 25—50% (Bavnsborg) случаев. Сочетание алкоголизма со злоупотребле­нием снотворными отмечалось в 60% (Kass и соавторы) и в 80% (Knight и Prout) случаев.

Это противоречие понятно и является прямым следствием основного, на наш взгляд, недостатка работ, которые мы здесь привели. Вне зависимости от характера публикации (социально-психологическое исследование, статистическое изучение, ле­чебно-рекомендательная информация и т. п.) совмещение нарко­тиков клинически не оценивается. Подбор больных осуществ­лялся по случайному признаку: исследовались находившиеся на стационарном лечении в определенной больнице за опреде­ленные годы, зарегистрированные в данном районе за какой-то отрезок времени, госпитализированные по поводу отравления в течение некоторого периода в каком-либо городе, излагался собственный опыт лечения наркоманов как сборной группы и т. п. Особенность исследования больных — полинаркотизм — не выделяется в ряду других характеристик (пол, возраст, обра­зование и т. п.) и не рассматривается применительно к отдель­ным видам наркотизма, давности заболевания и особенностям его течения.

Таким образом, на современном этапе представления о диаг­ностических границах, диагностических особенностях полинар-команий, о причинах их развития, особенностях течения, об от­личиях от основных форм наркотизма нуждаются в значитель­ном дополнении.

Единственный вывод, который можно сделать, это тот, что полинаркотизм в настоящее время— явление распространенное, хотя и степень распространенности достоверно неизвестна ввиду отсутствия специальных работ.