Н А Р К О З

Наркоз  - это глубокий медикаментозно вызванный сон, сопровождающийся: выключением сознания, выраженной анестезией, расслаблением скелетной мускулатуры и угнетением рефлекторной активности.

По виду анестетика, пути его введения различают неингаляционный (внутривенный) наркоз и ингаляционный, когда анестетик подается через дыхательные пути с помощью специальных аппаратов. В качестве воздуховодов могут быть применены маски (масочный наркоз) и интубационные трубки, вводимые в трахею (эндотрахеальный наркоз) или в бронхи (эндобронхиальный наркоз - используют специальные виды воздуховодов для одно- или двухлегочного наркоза). Мононаркоз проводят одним из препаратов, смешанный наркоз - одновременным применением нескольких анальгетиков и анестетиков, а комбинированный наркоз проводится последовательным их введением. По эффективности действия на ЦНС, препараты могут быть мощными анестетиками, т.е. вызывать сон или эйфорическое действие (закись азота, оксибутират натрия и др.),эффективными анальгетиками, но слабыми анестетиками ( наркотики и др.), либо обладать теми и другими свойствами одновременно (большая часть препаратов для внутривенного и ингаляционного наркоза).

ВНУТРИВЕННЫЙ (НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ) НАРКОЗ

Применение внутривенного наркоза началось с 1904 года, после открытия Федоровым и Кравковым наркотизирующих свойств гедонала при внутривенном введении.

В настоящее время разработана новая серия препаратов, определяющая преимущественное использование внутривенного наркоза в клинической практике. Достоинствами метода является простота и техническая доступность (необходим только шприц и игла для введения препарата), сохранение собственного дыхания, быстрое введение в наркоз (в течение 10-15 секунд), управляемость по времени, быстрый выход из наркоза при прекращении действия препарата, отсутствие постнаркозных осложнений из-за малой их токсичности. Это определяет возможность их применения в амбулаторных и экстремальных условиях. Одним из преимуществ является возможность введения некоторых препаратов внутримышечно. При этом индукция в наркоз замедляется, но продолжительность наркоза увеличивается. Практически все препараты для внутривенного наркоза сочетаются с другими средствами обезболивания.

По продолжительности наркозного действия препараты делятся на 3 группы.

1. Ультракороткого действия - («Сомбревин», «Пропандид») с продолжительностью наркоза 5-7 мин. Поэтому применение показано для краткосрочных вмешательств и манипуляций: вскрытие гнойников, эндоскопии, проведение абортов. Препараты могут вызывать одышку с последующим угнетением дыхания, нарушения гемодинамики в виде снижения артериального давления, тахикардии. При повторном применении могут давать аллергии, вплоть до анафилактического шока. Отнесены к группе наркотиков и могут использоваться только врачами анестезиологами. Могут вызывать флебиты, поэтому вводят в крупные вены, которые желательно промыть 20 мл новокаина.

Высшая разовая доза составляет 20 мл (1000 мг), чаще достаточно 10 мл. Для некоторого пролонгирования действия в шприц можно добавить хлорид кальция. Техника: проводят венепункцию, медленно внутривенно вводят препарат до расслабления больного, введение препарата прекращают, но иглу из вены на удаляют. При необходимости, через 5-6 минут, может быть введена остаточная доза для очень незначительного пролонгирования наркоза, но при этом возрастает риск осложнений.

2. Среднего срока действия, с продолжительностью наркоза от 15 до 40 минут, в зависимости от препарата. Их делят на 2 группы.

А. Барбитуровые («Гексенал», «Тиопенталнатрия»). Наркоз продолжается 15-20 минут. Препараты легко проникают через гематоэнцефальный барьер и обладают выраженным противоотечным действием при поражениях мозга (травма, операция и др.). Угнетающе влияют на миокард с развитием брадикардии, поэтому вводятся только под контролем пульса (при ее развитии введение прекращают, действие инактивируют атропином и бемегридом). Формируют периферическую вазодилатацию с развитием артериальной гипотензии, поэтому противопоказаны при шоке и кровопотере. Могут вызывать ларингоспазм. Обладают гепато- и нефротоксическим эффектом. Использование при беременности, в детской практике, у пожилых людей нежелательно. Анальгетический их эффект недостаточный и должен дополняться другими анальгетиками.

Рекомендуемые материалы

Выпускаются во флаконах по 1 г, что является высшей разовой дозой. Сухой порошок разводят перед применением 20 мл физраствора. Вводят очень медленно (2 мл в мин) до расслабления больного. Дополнительное введение препаратов недопустимо. Анестезирующее действие может быть достигнуто и внутримышечным введением препаратов.

Б. Не барбитуровые ( «Предион», «Виадрил», «Кетамин», «Кеталар», «Калипсол», «Нубаин» и др.) со сроком наркозного действия от 20 до 40 минут. Препараты малотоксичны, не обладают кардиодепрессивным эффектом, являются мощными анальгетиками, поэтому могут применяться при беременности, у детей, пожилых лиц. Недостатком является то, что они вызывают в постнаркозном периоде ретроградную амнезию, галлюцинации, атаксию (нарушение походки), что в большинстве случаев определяется форсированным пробуждением, поэтому стимулировать пробуждение нежелательно. Предион и виадрил формируют флебиты, поэтому должны вводиться в крупные вены с последующим их промыванием раствором новокаина. Препараты усиливают саливацию, поэтому больные должны быть атропинизированы. Сочетаются со всеми другими анальгетиками. Действие их усиливается седативными препаратами.

Для одномоментного мононаркоза препарат вводят медленно до расслабления больного (обычно на 30-60 секунде). Допустимо повторное введение, обычно в меньших дозах. Для длительного наркоза (используют «Калипсол») 10 мл препарата разводят в 500 мл 5% глюкозы, вводят капельно с частотой 20 капель в минуту. Глубокий сон наступает на 15 минуте, а продолжительность наркоза достигает двух часов, прекращается немедленно после отключения препарата. Некоторые из них («Кетамин», «Кеталар») могут применяться внутримышечно.

3. Длительного действия (натрия оксибутират) с продолжительностью 6-8 часов. Натрия оксибутират является естественным метаболитом организма человека и других млекопитающих, поэтому побочных эффектов от его применения не наблюдается. Препарат обладает слабым анальгезирующим и умеренным анестетическим действием, но усиливает действие других анальгетиков и средств для наркоза. Для мононаркоза не пользуется. Но широко применяется при комбинированных наркозах, особенно при операциях с высокой степенью риска.

Большим достоинством препарата является большая широта терапевтического действия: повышает сократительную способность миокарда, улучшает микроциркуляцию, повышает устойчивость тканей к гипоксии, обладает гипотермическим и противосудорожным действием, повышает клубочковую фильтрацию почек и нормализует их функцию, способствует купированию отечного синдрома (при отеке и набухании головного мозга, легких, печеночной недостаточности, гиперволемии).

В связи с этим натрия оксибутират нашел большое применение не только в анестезиологии, но и в реанимации и интенсивной терапии. Показаниями к его использованию являются: гипоксические состояния ( вызванные шоком, кровопотерей, дыхательной недостаточностью, гиповолемией и др.),почечно-печеночная недостаточность, отечные синдромы, психозы, особенно с психомоторным возбуждением и мн. др.

Однократная доза введения не должна превышать 20 мл 20% раствора, лучше начинать с 10 мл, а при необходимости, провести дополнительную инъекцию. Натрия оксибутират должен вводиться медленно - 2 мл/мин. Он почти полностью утилизируется в организме, поэтому можно проводить повторные инъекции каждые 6-8 ч. Но при длительном применении в течение нескольких суток, развивается гипокалиемия, поэтому на фоне терапии оксибутиратом натрия необходимо дополнительное введение препаратов калия.

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

Дается парообразующими или газообразными анестетиками через дыхательные пути. Подача препарата проводиться при сохраненном собственном дыхании через резиновые маски (масочный наркоз) или с проведением ИВЛ, когда анестетик вдувается в легкие с помощью мешка или механического респиратора (инсуфляция).

Ингаляционный наркоз начал применяться на 50 лет раньше местной анестезии. Впервые эфирный наркоз был применен в 1842-46 годах Кларком, Лонгом, Мортоном. В России применение эфирного наркоза начато в 1847 году Иноземцевым и Пироговым. Закись азота для ингаляционного наркоза впервые применил в 1844 году Колтон.

Теория ингаляционного наркоза заключается в следующем. Попадая в альвеолы, ингаляционные анестетики проникают в кровь. Чем выше растворимость в крови, тем быстрее пациент входит в наркоз (индукция). Но большое значение имеет и растворимость в жирах, чем она выше, тем медленнее происходит индукция (в этом плане, самым неблагоприятным является эфир для наркоза). Выведение из наркоза (элиминация) также зависит от растворимости в крови в крови и жирах. Чем она выше, тем медленнее происходит выход из наркоза. Идеальным считается анестетик с низкой растворимостью в крови и жирах, что обеспечивает быструю индукцию и элиминацию (трихлорэтилен и закись азота). Но мощность анестетика определяет число МАК (минимальная альвеолярная концентрация, при которой у половины пациентов наблюдается обезболивающий эффект, достаточный для проведения кожного разреза). МАК определяется в процентах и чем он ниже, тем активнее анестетическое действие препарата.

16.2.1. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

В современной клинической практике используют, в основном, 4 вещества для ингаляционного наркоза.

1) Эфир для наркоза. Растворимость в крови и жирах очень высокая, коэффициенты распределения (число Оствальда) равны 12-13. МАК - 1,92%, т.е. препарат является мощным анестетиком и анальгетиком. Но высокая растворимость в крови и жирах определяет длительную индукцию и элиминацию. Оказывает выраженное местное и резорбтивное действие. Местное действие проявляется отеком и гиперемией слизистых оболочек дыхательных путей, усилением секреции их желез (саливация), рефлекторным ларингоспазмом и гастроспазмом (на фоне усиленной желудочной саливации может возникнуть рвота и регургитация в дыхательные пути - синдром Мендельсона). Резорбтивное действие проявляется развитием характерных стадий эфирного наркоза. Индукция происходит в течение 20-25 минут, резорбция препарата может продолжаться до суток.

Достоинства препарата: большая широта терапевтического действия, достаточная наркотическая мощность для мононаркоза, возможность применения без кислорода, но чаще используется в сочетании с закисно-кислородной смесью.

Недостатки препарата: взрывоопасен, длительность индукции и резорбции, неприятный запах, вызывающий чувство удушья, тошноту, раздражающее действие на слизистые.

В наркозных аппаратах имеется специальный испаритель эфира («эфирница»), который включен в систему циркуляции газов.

2) Фторотан (наркотан). Растворимость в крови и тканях низкая, коэффициенты равны 2,3, поэтому введение и выведение из наркоза наступает быстро. Наркотическое действие очень мощное - МАК составляет 0,76%. Обладает умеренным кардиодепрессивным эффектом с развитием брадикардии, но обладает ганглиоблокирующим и бронхолитическим действием.

Достоинства препарата: обладает приятным цветочным запахом и не раздражает дыхательные пути (поэтому показан для применения в детской анестезиологии), не вызывает их отека и гиперемии, обеспечивает быстрое введение в наркоз и выведение из него без стадии возбуждения, не взрывоопасен.

Недостатки препарата: малая широта терапевтического действия, опасность развития артериальной гипотензии и угнетения миокарда, возможность гепатотоксического действия, возможность применения только с кислородом.

В наркозных аппаратах специальный испаритель («фторотанница») располагается вне круга циркуляции газов, а соединяется через патрубок.

3) Трихлорэтилен (трилен, метоксифлуран) обладает мощным анальгетическим действием, но слабым наркотическим (анестетическим) свойством. Растворимость в крови и жирах низкая, коэффициент 0,4-0,5. Достоверного критерия МАК не определено. Смена стадий общей анестезии происходит быстро. Не сочетается адреналином!

Достоинства препарата: быстрое введение и выведение из наркоза, отсутствие стадии возбуждения, не взрывоопасен,. может использоваться без кислорода, не раздражает дыхательные пути, не вызывает тошноты и рвоты.

Недостатки препарата: малая широта терапевтического действия, необходимость специального наркозного оборудования (без адсорбера, т.к. при взаимодействии с натронной известью образуется нейропаралитический яд - фосген), длительно выводятся из организма продукты элиминации (монохлоруксусная, трихлоруксусная кислоты, трихлорэтанол) с возможным токсическим поражением печени.

В СПЕЦИАЛЬНЫХ наркозных аппаратах испаритель размещается вне круга циркуляции газов.

4) Закись азота. Растворимость в крови и жирах низкая, коэффициент 0,47. МАК составляет 101%, т.е. препарат обладает высоким анальгетическим эффектом, но слабый анестетик, т.к. не дает полного угнетения сознания, а вызывает чувство эйфории, поэтому его еще называют «веселящим газом».

Достоинства препарата: не воспламеняется и не взрывоопасен, не токсичен, не раздражает дыхательные пути, высокая управляемость глубиной анестезии, хорошо сочетается с другими анестетиками и анальгетиками.

Недостатки препарата: малая мощность анестетического действия, отсутствии релаксации мышц, необходимость применения кислорода (чаще в соотношении 1 : 1). При выводе из наркоза возможна диффузионная гипоксия (поэтому, после прекращения ингаляции закиси азота необходимо продолжать вентиляцию кислородом 5-6 минут).

В наркозных аппаратах дюзный дозиметр закиси азота и кислорода располагается в кругу циркуляции газов.

СТАДИИ И УРОВНИ НАРКОЗА

Типичная и выраженная стадийность наркоза характерна только для эфира. Все другие препараты для ингаляционного наркоза не имеют стадию двигательного возбуждения, смена их происходит быстро. Поэтому мы дадим типичную клиническую картину согласно классификации Гведела и И.С. Жорова.

I стадия - анальгезии, в которой по Артузио различают 3 уровня

1) Отсутствие анальгезии и амнезии (пациент ориентирован в пространстве, речь связная, реакции адекватные).

2) Частичная анальгезия и амнезия (болевой синдром и рефлексы снижаются, речь связная, но ориентация и эмоциональные тормозящие факторы нарушены).

3) Полная анальгезия и амнезия (болевой синдром и рефлексы значительно снижены, ориентации нет, словесное возбуждение с бессвязной речью в виде «словесной окрошки»).

II стадия - двигательного возбуждения при утрате сознания. Характерна только для эфирного наркоза.

III стадия - хирургического сна. Переход к ней распознается по успокоению и расслаблению больного, наступлению равномерного автоматического дыхания. В эту стадию различают 4 уровня.

1) Плавающих глазных яблок ( зрачки узкие, роговичный рефлекс сохранен).

2) Фиксированных глазных яблок (зрачки узкие, роговичный рефлекс сохранен).

3) Уровень расширения зрачка (глазные яблоки фиксированы, зрачки широки, роговичный рефлекс отсутствует). Условия оптимальны для оперативного вмешательства, т.к. кроме глубокого сна и анестезии формируется мышечное расслабление (релаксация).

4) Уровень диафрагмального дыхания, развивается только при передозировке препарата. Дыхание становится поверхностным, прерывистым, формируется комплекс легочно-сердечной недостаточности.

IV стадия пробуждения с обратным развитием всех уровней и стадий, но без возбуждения.

КОНТУРЫ ДЫХАНИЯ ПРИ НАРКОЗЕ

В зависимости от вида аппаратуры, применяемого анестетика и целей наркоза, могут применяться 4 контура дыхания.

1) Открытый, проводится с помощью металлической маски Эйсмарха, обтянутой 6-8 слоями марли, на нее медленно капают эфир или трихлорэтилен до наступления хирургического сна. Или применяется обычные наркозные аппараты, но без подачи газов из баллонов. Могут использоваться бесклапанные контуры (система Эйра, Риса и др.), когда подается газовая смесь из баллона через тройник: один патрубок соединяют с баллонной системой, другой соединяют с маской или интубационной трубкой, третий патрубок остается открытым. Его перекрывают пальцем во время вдоха, через него же производится и выдох. Достоинством методики является только низкое сопротивление дыханию. Учитывая неуправляемость подачи наркотического вещества, отсутствие кислорода, отравление больного и медперсонала, использование методики крайне ограничено, чаще всего только в детской практике.

2) Полуоткрытый, проводится с помощью наркозных аппаратов. Принцип заключается в том, что наркотирующие препараты подаются через аппарат из испарителей или баллонов в дыхательные пути, а выдох через клапаны производится в атмосферу. Достоинством методики является дозировка наркотирующих веществ, управляемость наркозом, низкое сопротивление дыханию. Недостаток - отравление медперсонала, поэтому методика применяется преимущественно в детской практике и у больных с заболеваниями легких. Чаще, в виде масочного наркоза.

3) Полузакрытый, проводится с помощью наркозных аппаратов, оснащенных адсорбером с натронной известью, в которых выдыхаемый воздух очищается и частично возвращается в контур дыхания. Адсорберы в большинстве аппаратов имеют небольшую емкость, поэтому часть выдыхаемого воздуха сбрасывается через клапаны в атмосферу. Достоинством методики является точная дозировка и малый расход ингаляционных анестетиков, изоляция наркотической смеси от медперсонала. Недостатком служит высокая сопротивляемость дыханию, поэтому полузакрытый способ применяется при интубационных формах наркоза на фоне ИВЛ.

4) Закрытый контур дыхания с полной изоляцией дыхательных путей, проводится с помощью наркозных аппаратов, имеющих большой адсорбер, вмещающий весь объем дыхания легких. При этом выдыхаемая смесь полностью очищается в адсорбере от углекислого газа и вновь возвращается в контур дыхания. Учитывая высокую сопротивляемость дыханию, закрытый контур дыхания применяется только при интубационных видах наркоза на фоне ИВЛ.

ТЕХНИКА МАСОЧНОГО НАРКОЗА

Масочный наркоз может даваться любым видом наркозных аппаратов, т.к. все они имеют однотипные узлы ( баллоны с редукторами давления, системы дозиметров подачи газов, испарители жидких анестетиков с собственными регуляторами, дыхательный контур: гофрированные шланги, тройник с клапанами, дыхательный мешок, маски или трахеальные трубки).

Для дачи наркоза чаще применяют фторотан закисно-кислородную смесь или эфир закисно-кислородную смесь. Перед наркозом аппарат подсоединяют к баллонам с закисью азота и кислородом (или к общей разводке) и проверяют их поступление в аппарат. Заполняют водой увлажнитель газов по меткам. Заполняют или эфирницу или фторотанницу соответствующим анестетиком. Проверяют проходимость и подачу газов и веществ в маску поочередно включая регуляторы. Маска должна быть подобрана по размеру, чтобы плотно закрывать рот и нос. В стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, при некоторых отоларингических операциях, типичный масочный наркоз применить невозможно, поэтому используется назофрингеальный и орофарингеальный методы, когда интубационная трубка проводится до глотки через рот или нос, оставляя открытым операционное поле.

Вначале пациенту дают возможность привыкнуть к маске, подсоединив ее к больному с дыханием чистым кислородом.

Через 2-3 мин начинают подачу закиси азота в соотношении 1:1. Через 2-3 мин, с наступлением у больного эйфории, подключают основной анестетик (фторотан или эфир).

При наркозе эфиром регулятор испарителя перемещают на 1 риску (2 об.%) каждые 2 минуты. Показатель начала возбуждения запоминают. Продолжают рост концентрации анестетика до достижения 3 стадии и 3-го уровня наркоза (обычно от 12 до 20 об.%). После этого, регулятор подачи эфира переводят на риску концентрации, при которой отмечалось возбуждение (обычно 5-10 об.%).

При наркозе фторотаном регулятор испарителя перемещают на 1 деление (0,5 об.%) каждые 2 минуты до наступления стадии хирургического сна (111-3). После этого количество подаваемого препарата уменьшают в 2 раза (обычно 1-2 об%).

С началом наложения швов на послеоперационную рану наркоз снимают. Отключают испарители жидких анестетиков переводом регуляторов на «0». Отключают закись азота. Но продолжают дыхание чистым кислородом до полного восстановления сознания больного.

ИНТУБАЦИОННЫЙ (КОМБИНИРОВАННЫЙ) НАРКОЗ

Проведение комбинированного интубационного наркоза является компетенцией врача анестезиолога, прошедшего подготовку. Комбинированный наркоз относится к категории сложных, но самых совершенных, т.к. абсолютно управляем, проводится с применением ИВЛ, используются специальные трубки с манжетами, предупреждающие регургитацию, возможна санация бронхиального дерева во время наркоза, имеется возможность сочетанного применения анестетиков в любых модификациях, усиливающих друг друга, развивается полное расслабление (релаксация) мускулатуры.

Комбинированный интубационный наркоз проводится поэтапно (этапность соблюдается неукоснительно, выбор методик определяется врачом анестезиологом индивидуально, в зависимости от тяжести состояния пациента, степени риска, сложности операции - см. лекции « Обследование хирургического больного», « Предоперационный период»).

Основные этапы комбинированного наркоза заключаются в следующем.

1. Проведение вводного наркоза (индукция). Производится анестетиками для внутривенного наркоза (барбитуратами или не барбитуровыми препаратами). Сомбревин, который применялся очень широко, из-за аллергеноактивных свойств, сейчас используется с большой осторожностью. Предпочтение отдается «Калипсолу» или другим анестетикам короткого срока действия. Если анальгетический эффект от препаратов недостаточен, дополнительно применяют другие способы анальгезии (потенцирование).

2. Миорелаксация ( расслабление скелетной и дыхательной мускулатуры). Применяют 2 типа миорелаксантов: центрального и периферического типов действия. К миорелаксантам периферического типа относятся курареподобные препараты, которые блокируют нервно-мышечную проводимость на уровне синапсов. Их делят на 3 группы: деполяризующие (дитилинсо сроком действия от 7 до 15 минут); недеполяризующие с продолжительностью действия от 20 до 60 мин ( тубокурарин, ардуан, анатруксоний, диплацин, мелликтин, тракриум и др.); смешанного типа действия (диоксоний, циклобутоний).

Препараты периферического действия в анестезиологии используются очень широко, т.к. управляемы по времени действия, не дают токсического эффекта, потому что в организме распадаюся на воду и газ или продукты метаболизма. Техника проведения миорелаксации проста: препарат вводят медленно внутривенно (обычно в разведении) до появления судорожных сокращений периферических мышц (тремор). После этого введение препарата прекращают, повторную, такую же по объему дозу, вводят после окончания действия первой дозы. Период миорелаксации должен проводиться при ИВЛ.

Миорелаксанты центрального действия, которые не влияют на нервно-мышечную проводимость и прямую возбудимость скелетных мышц (дандролен и др.) применяют в неврологической и травматологической помощи, но в анестезиологии практически не используют.

3. Интубация трахеи. Производится с помощью ларингоскопа, трубкой с манжетой, одноразового пользования. После введения эндотрахеальной трубки до бифуркации трахеи, манжету раздувают воздухом из шприца. Это создает качественное отграничение дыхательных путей, профилактику регургитации при рвоте, оптимальные условия для ИВЛ и санации бронхиального дерева.

4. Базисный наркоз. Может проводиться различныи способами. Обычно применяют ингаляционный наркоз фторотаном и эфиром. Можно использовать внутривенный, потенцированный наркотиками. Применяют и многие другие сочетания, но выбор методики определяется врачом анестезиологом.

5. Вывод из наркоза. Как и введение в наркоз, проводится поэтапно. Достигается прекращение действия миорелаксанта. После этого снимаются анестетики, но продолжается вентиляция кислородом в режиме гипервентиляции (увеличивают дыхательный объем и минутную вентиляцию легких) для ускорения выведения ингаляционных анестетиков. Экстубацию производят только при восстановлении элементов сознания, рефлексов (больной должен сам удерживать нижнюю челюсть), самостоятельного дыхания. Или переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии при продолжающейся ИВЛ.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Осложнения общей анестезии могут возникнуть на любом этапе анестезиологического обеспечения. По данным Л.в. Усенко, на этапе премедикации формируется 8% осложнений, на этапе вводной анестезии до 50 %, при базисном обезболивании - 20%, при пробуждении до 17%, после проведения анестезии - 5%.

В период премедикации в основном развиваются аллергические реакции на препараты, может иметь место психомоторное возбуждение из-за страха, гипотония при передозировке дроперидола (особенно при низких цифрах систолического артериального давления), реже отмечаются осложнения от основного заболевания.

На этапе вводной анестезии могут развиваться аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, гипоксические и гиперкапнические состояния, острая сердечная и дыхательная недостаточность, рвота и регургитация, судорожный синдром.

На этапе базисного наркоза наиболее вероятны осложнения в виде дыхательной гипоксии, регургитации, аллергических реакций, осложнений, связанных с неадекватным обезболиванием, вплоть до наркозного шока.

В период выведения из наркоза, наиболее часто отмечаются гипоксические состояния, вызванные западением языка и обусловленные ранней экстубацией, аллергические реакции, гемодинамические расстройства в виде аритмий, нарушения артериального давления, отека легких, остановки сердца, эмболий и тромбозов сосудов. Редко встречается рекурарезация, вследствие выброса курареподобных препаратов из депо, с повторной остановкой дыхания, поэтому транспортировка в отделения реанимации должна проводиться на фоне продолжающейся ИВЛ.

В посленаркозном периоде: могут развиваться асфиксия из-за западения языка, рвота с регургитацией, сердечно сосудистые расстройства и гемодинамические нарушения (подробнее см. раздел «Послеоперационный период».

ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗУ

Подготовка к местной, а тем более общей анестезии является сложнейшим моментом предоперационной подготовки больного (при этом часто возникают серьезные профессиональные конфликты между хирургами и анестезиологами, проблема которых неоднократно решалась на республиканских и международных симпозиумах). В каждом, конкретном случае необходим индивидуальный подход, определяющий оптимальный вариант для хирурга (особенно в экстремальных ситуациях), направленный на ускорение оперативного вмешательства, достаточный его объем и адекватное обезболивание. В другом ракурсе рассматривает этот вопрос анестезиолог, который обязан, в соответствии с тяжестью операции, определить оптимальную подготовку больного, снизить степень риска операции, выбрать наилучший метод анестезии для данного пациента (более подробно все эти вопросы рассматриваются в курсе анестезиологии и реаниматологии). Вам необходимо знать основные принципы подготовки больного к анестезии.

1) Анестезия должна проводиться только натощак или не ранее, чем через 4 часа после последнего приема пищи и воды, для предупреждения рвоты и регургитации (в экстремальных ситуациях производят зондирование желудка и применяют только интубационный наркоз с использованием эндотрахеальных трубок, имеющих манжеты; промывание желудка недопустимо!).

2) Кишечник должен быть опорожнен или естественным путем, или с помощью клизм.

3) Мочеполовой тракт освобождается естественным путем или моча выводится катетером. При операциях с предполагаемой длительностью больше одного часа, катетер вводится постоянный для учета почасового диуреза.

4) Важным моментом является психо-эмоциональная подготовка. Перед плановыми операциями она заключается в назначении седативных препаратов (настойка пустырника, нозепам, феназепам и др.), снотворных (фенобарбитал), бесед с больным, ограничения его контактов с пациентами в раннем послеоперационном периоде и др. При подготовке к неотложным операциям этот комплекс ограничен и заключается в назначении нейролептиков (дроперидол).

5). Премедикация проводится в обязательном порядке каждому больному. В минимальный ее комплекс входит подкожное введение 1 мл атропина для купирования саливации, тошноты и рвоты; 1 мл промедола для анальгетического и анестетического потенцирования наркоза. Анестезиологом могут назначаться и дополнительные средства для премедикации.

16.6. ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ НАРКОЗА

Оценка адекватности наркоза проводится комплексно. По общему состоянию больного, виду кожных покровов, дыханию и вентиляции легких, статусу гемодинамики, лабораторным показателям, критериям глубины обезболивания. Задача довольно сложная, поэтому, все наркозы проводятся непосредственно врачом анестезиологом или, под его контролем, сестрой-анестезистом.

Бесплатная лекция: "1.4 Инфраструктура менеджмента" также доступна.

Внутривенный наркоз, особенно барбитуровыми препаратами, должен проводиться под контролем пульса. Его урежение или формирование брадикардии является явным признаком передозировки препарата. Коррекция проводится немедленным введением атропина и бемегрида.

Комбинированный наркоз проводится под постоянным контролем артериального давления и пульса каждые 5 мин. При этом ведется график в протоколе ведения наркоза, в динамике отражающий эти показатели. Оценка проводится в каждом случае индивидуально специалистом. В нашем курсе необходимо отметить следующие положения.

1) При правильном ведении наркоза, с достаточной глубиной обезболивания и адекватной вентиляции легких, при индукции в наркоз отмечается незначительное снижение артериального давления (в пределах 10 мм рт. ст.) и учащение пульса (до 10 в мин). После чего, гемодинамические показатели в течение всего наркоза остаются стабильными, а график отражается в виде ровной линии.

2) При передозировке препаратов (клинически, на фоне миорелаксации, этот синдром выражен очень слабо) отмечается снижение артериального давления и урежение пульса.

3) При недостаточном обезболивании, наоборот, отмечается повышение артериального давления и тахикардия.

4) При гипоксических состояниях, которые могут быть вызваны многими причинами, но чаще неадекватной вентиляциляцией легких, регургитацией, обильной саливацией бронхиального дерева с окклюзией бронхов, отмечается понижение артериального давления и учащение пульса.