Эпилептический статус

Эпилептический статус

Согласно определению экспертов ВОЗ, эпилептический ста­тус - это фиксированное эпилептическое состояние, воз­никающее вследствие продолжительного эпилептического припадка или припадков, повторяющихся с короткими ин­тервалами времени. Обычно встречается вторая разновид­ность эпилептического статуса, обусловленного повторяю­щимися припадками, и исключительно редко эпилептиче­ский статус проявляется в виде одного непрекращающегося припадка. Можно выделить столько вариантов эпилептиче­ского статуса, сколько существует видов эпилептических припадков. Однако наибольшее практическое значение име­ет эпилептический статус судорожных припадков, так как протекает очень тяжело и представляет непосредственную угрозу для жизни больного. Еще 15 лет назад летальность от эпилептического статуса, развившегося вследствие судо­рожных припадков, составляла 16-33%; в настоящее время она не превышает 5%.

Причиной возникновения эпилептического статуса при эпилепсии чаще всего бывают лихорадочные состояния, со­матические заболевания, внезапный перерыв в лечении эпи­лепсии, алкоголизм, нарушение сна и др. Вместе с тем имеется статусообразная форма эпилепсии, при которой эпилептические припадки возникают, как правило, в виде эпилептического статуса. Нередко эпилептический статус развивается и при других заболеваниях - опухолях мозга, цистицеркозе, нейротоксикозе у детей, черепно-мозговой травме и т. д. Судороги повторяются с различной частотой, однако характерно, что каждый следующий приступ воз­никает до того, как исчезают помрачение сознания, рас­стройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, вы­званные предыдущим припадком.

Нарушения сознания в паузах между припадками - сопор, а затем и кома сопровождают эпилептический статус большого припадка. При эпилептическом статусе джексоновских припадков сознание длительно может оставаться сохранным.

Как правило, эпилептический статус сопровождается вы­раженными расстройствами дыхания: апноэ во время тони­ческой фазы приступа с развитием интенсивного цианоза, диспноэ в клонической фазе припадка, а после окончания приступа - компенсаторное гиперпноэ. Чередование ас­фиксии и гипервентиляции в связи с повторными припад­ками является важным фактором самоподдержания эпилеп­тического статуса. Нередко возникают расстройства дыхания фарингеального типа - стеноз и окклюзия верхних дыха­тельных путей продуктами секреции и аспирации. В тяже­лых случаях наблюдаются нарушения дыхания периодического типа - волнообразная одышка, дыхание Чейна-Стокса.

При эпилептическом статусе у больных, как правило, повышается артериальное давление и развивается тахикар­дия, нередко достигающая крайних степеней. Если учесть большую нагрузку на сердечно-сосудистую систему из-за повторяющихся судорог, сопровождающихся нарушением дыхания, то становятся понятными частые смертельные ис­ходы при эпилептическом статусе. Этому способствуют так­же существенные сдвиги со стороны внутренней среды ор­ганизма - метаболический ацидоз, артериальная гипоксемия и венозная гипероксия, повышение, а затем и снижение содержания 17-оксикортикостероидов в крови, почти полное исчезновение в крови свободного адреналина, миоглобинурия и др.

Вместе с этой лекцией читают "1.4 Системы с самонастройкой параметров".

Лечение. При эпилептическом статусе лечение носит экстренный, этапный и комплексный характер, т. е. начи­нается на месте, продолжается в машине скорой помощи и в стационаре и направлено на устранение судорог, ликви­дацию дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, нормализацию гомеостаза.

На месте (на улице, дома и т. д.) необходимо освободить полость рта от инородных предметов, ввести воздуховод. Внутривенно медленно вводят 20 мг сибазона, разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы. Внутримышечная инъекция препарата неэффективна. В машине скорой помощи, если это необходимо, осуществляют дренаж верхних дыхатель­ных путей, при повторении припадков повторно вводят внутривенно сибазон либо внутримышечно тиопентал-натрия или гексенал из расчета 1 мл 10% раствора на 10 мг массы тела больного. Одновременно при симптоматическом эпилептическом статусе начинается лечение основного заболевания - инсульта, менингита, черепно-мозговой трав­мы и т. д. Больные доставляются в реанимационное отде­ление. Здесь осуществляется окончательная диагностика за­болевания (следует помнить, что эпилептический статус может возникать при нарушениях водно-минерального об­мена - гипонатриемии, гипокальциемии, что требует со­ответствующих исследований). Проводится люмбальная пункция.

Если припадки продолжаются, предпринимается внут­ривенное капельное введение сибазона из расчета 100 мг препарата на 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40 мл/ч, что. гарантирует поддержание концентрации пре­парата в крови на терапевтическом уровне. Взрослым больным вместе с глюкозой следует ввести 2 мл тиамина, чтобы предотвратить возможность развития энцефалопатии Вернике-Корсакова. При выявлении гипонатриемии внут­ривенно медленно вводят гипертонический (3%) раствор хлорида натрия; чрезмерно быстрая коррекция этого расстройства может привести к развитию центрального понтинного миелинолиза. Если судороги полностью не уст­раняются, проводится длительный дозированный наркоз. Судороги полностью прекращаются при достижении I или II ступени хирургической стадии наркоза, длительность которого должна составлять 1,5-2 ч; затем наркоз про­должается в более поверхностной стадии еще несколько часов. При некупирующемся эпилептическом статусе при­ходится в течение нескольких суток применять кислородно-закисно-азотный наркоз на мышечных релаксантах и управляемом дыхании с углублением наркоза другими анестетиками (фторотан, барбитураты, виадрил и др.). Про­водится дренаж верхних дыхательных путей, применяются сердечные средства, для устранения метаболического аци­доза - внутривенные капельные вливания 8,4% раствора бикарбоната натрия под контролем кислотно-щелочного баланса крови.

Для улучшения обменных процессов в тканях показано применение ингибиторов протеолитических ферментов, на­пример 25000-50000 ЕД трасилола (контрикал, тзалол) в 300-500 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно (антикининовое действие). При гипертермии больного обкладывают пузырями со льдом, внут­ривенно вводят литические коктейли. Поскольку при эпи­лептическом статусе во всех случаях развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), необходимо вводить гепарин под кожу области живота по 5000 ЕД несколько раз в сутки (под контролем свертываемости крови) (курантил, персантин, ангинал).

При симптоматическом эпилептическом статусе в полной мере проводится лечение основного заболевания. В некоторых случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству с удалением эпилептогенного очага или его локальным охлаждением, что сопровождается восстановлением эффекта противосудорожных препаратов, которые при эпилептичнском статусе нередко теряют свое действие.

После выхода больного из эпилептического статуса лечение должно быть направлено на профилактику рецидивов заболевания, ликвидацию астенического синдрома и устранение респираторных осложнений - трахеобронхитов и пневмоний.