Тазовые предлежания плода

Тазовые предлежания плода

Вопрос о ведении беременности и родов при тазовом предле­жании плода является очень актуальным.

Это обусловлено, преж­де всего, повышением перинатальной смертности, которая при родах в тазовом предлежании плода в 3—5 раз выше, чем при ро­дах в головном предлежании.

У детей, родившихся в тазовом пре­длежании, наблюдаются повышенная заболеваемость и неблагоп­риятные отдаленные результаты в виде центральных параличей, эпилепсии, гидроцефалии, отставания в умственном развитии и др.

Среди осложнений у матери следует отметить большую часто­ту несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий ро­довой деятельности, затяжных родов, оперативных вмешательств и др.

По мнению большинства специалистов, роды в тазовом предле­жании плода следует относить к патологическим.

Однако многие осложнения, возникающие при родах в тазовом предлежании плода, можно предотвратить, если использовать современные методы его диагностики и правильное ведение беременности и родов.

Поэтому логично рассматривать тазовое предлежание плода как состояние, пограничное между физиологическим и патологическим.

Частота тазовых предлежании плода составляет 3—5 %.

Рекомендуемые материалы

Чисто ягодичное предлежание встречается в 63,2—68 % случаев, смешанное ягодичное — в 20,6—23,4 % и ножное — в 11,4—13,4 % (ЕА.Чернуха и соавт., 1980; Ю.И.Новиков и соавт, 1982; Ж.С.Андреев, 1976; W.J.Swency и соавт, 1983; W.A.Bowes, 1989).

Нередко в родах наблюдается переход одного типа тазового предлежания в другой.

Смешанное тазовое предлежание в 1/3 случаев переходит в полное ножное, что часто служит показанием к кесаре­ву сечению (K.Barlov, G.Larsson, 1986).

Мнение многих авторов о том, что роды в чисто ягодичном пред­лежании протекают наиболее благоприятно, не обосновано.

В дей­ствительности роды в чисто ягодичном предлежании плода наиболее трудные, потому что разогнутые вдоль туловища плода его нижние ко­нечности действуют подобно шине и уменьшают боковое сгибание позвоночника, что препятствует приспособлению плода к изгибу родо­вого канала (ЕА.Чернуха и соавт, 1980; D.N.Danforth, 1971).

Однако чи­сло осложнений в родах (выпадение мелких частей плода и петель пуповины, асфиксия) при ножном предлежании больше, чем при чисто ягодичном (K.Barlov, G.Larsson, 1986).

Чисто ягодичное предлежание чаще отмечается у первородящих женщин, смешанное ягодичное и ножное — у повторнородящих.

Тазовое предлежание у повторнородящих наблюдается примерно 2 раза чаще, чем у первородящих.

Среди родов в тазовом предлежании плода высок удельный вес преждевременных родов и родов двойней, что значительно ухудшает прогноз для плода.

Этиология тазовых предлежании плода остается недостаточно выясненной.

В норме матка имеет форму овоида с более значительным диаметром у дна.

Живой доношенный плод при нормальном членорасположении также представляет собой овоид (с большим диаметром у тазового конца).

Таким образом, устанавливаясь в головном предле­жании, плод приспосабливается к форме матки.

Различные изменения формы матки способствуют формированию тазового предлежания или другого неправильного положения плода.

P.R.Myerscough (1982) предлагает разделять этиологические факторы тазового предлежания плода на: 1) материнские, 2) плодовые, 3) плацентарные.

Указанное деление во многом условно.

Материнские факторы: аномалии развития матки, (седловидная двурогая и др.), опухоли матки (миома), узкий таз, опухоли таза, повторные роды (пятые и более), снижение или повышение тонуса возбудимости матки (особенно нижнего сегмента), рубец на матке после кесарева сечения.

Плодовые факторы: врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия и др.), неправильное членорасположение плода (разгибание головки, позвоночника), недоношенность, сниженные двигательная активность и мышечный тонус плода, нейромышечные расстройства, многоплодие.

Плацентарные факторы:  предлежание плаценты, локализация плаценты в области дна, трубных углов матки, многоводие и маловодие, короткая пуповина (абсолютная или относительная).

Характер предлежания плода, по данным разных авторов, формируется к 30—34-й неделе беременности.

Диагностика тазового предлежания плода обычно не вызы­вает затруднений, кроме случаев, когда имеется выраженное напря­жение мышц передней брюшной стенки и повышен тонус матки, при ожирении, двойне, анэнцефалии и др.

Тазовое предлежание, диагностируемое в срок беременности до 28 нед, не требует лечения,  кроме "выжидательного наблюдения".

Диагноз тазового предлежания должен быть установлен в срок; беременности до 32—34 нед, а по мнению некоторых авторов, — до 30 нед на основании данных наружного и внутреннего акушерского обследования.

При наружном исследовании у входа в таз определяется объемная мягкая часть с выраженными шаровидными очертаниями, неспособная к баллотированию (тазовый конец).

В дне матки пальпируется округлая, равномерно плотная, баллотирующая часть плода (голов­ка)"

В затруднительных случаях необходимо использовать прием одновременной пальпации (Е.Ф.Григорьев, 1980).

Сущность его со­стоит в следующем: врач использует третий прием Леопольда для одновременной пальпации обеих крупных частей плода в течение 1 мин, что позволяет установить и сравнить их величину, форму и плотность.

Наряду с этим со стороны тазового конца отмечается шевеление и изменение формы.

Данный прием информативен, начи­ная с 32-й недели беременности.

При проведении наружного исследования необходимо попытать­ся выявить возможное разгибание головки, так как исход родов во многом зависит от степени разгибания головки плода.

Следует различать четыре варианта положения головки при тазовом предлежании:

1) согнутая;

2) слабо разогнутая — "поза военного" — 1-я степень разгибания;

3) умеренно разогнутая, угол не более 90 ° — 2-я степень разгибания;

4) чрезмерно разогнутая, угол более 90 ° — 3-я степень разгибания.

Разгибание головки 2-й и 3-й степени чаще наблюдается при чис­то ягодичном предлежании плода (M.Westgrem и соавт., 1981).

Причина чрезмерного разгибания головки не ясна.

Клиническими признаками разгибания головки являются: несоот­ветствие размеров головки плода предполагаемой массе тела (разме­ры головки представляются большими), наличие выраженной шейно-затылочной борозды.

При тазовом предлежании плода сердечные тоны обычно выслушиваются на уровне пупка или выше.

Для уточнения диагноза большую помощь оказывает влагалищное исследование, при котором определяется мягкая объемная часть без швов и родничков или мелкие части плода (стопы).

Окончательный ди­агноз тазового предлежания, уточнение его вида возможны при достато­чном раскрытии шейки матки (не менее 4—5 см), отсутствии плодного пузыря и при прижатом тазовом конце. Чисто ягодичное предлежание следует дифференцировать с лицевым и с анэнцефалией, а смешанное и ножное — с поперечным положением плода.

Из дополнительных методов исследования используют электро­кардиографию плода, амниоскопию, УЗИ, метод магнитного резонанса.

При тазовом предлежании желудочковый комплекс (QRS) плода на электрокардиограмме обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании.

Данные электро- и фонокардиографии позволяют также судить о состоянии плода и нередко диагностировать патологию пуповины (обвитие, прижатие и др.).

С успехом можно использовать амниоскопию, при которой устанавливаются характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, предлежание петель пуповины.

Наиболее информативным является УЗИ, которое позволяет определять не только предлежание и размеры плода, но и наличие возможных выраженных аномалий развития (анэнцефалия, гидроцефалия), локализацию плаценты, наличие миоматозных узлов, расположение пуповины.

Очень важно при УЗИ определить разновидность тазового предлежания, установить, согнута головка или разогнута, и в последнем! случае выяснить степень ее разгибания.

Рентгенологическое исследование в целях диагностики тазового предлежания, при наличии ультразвуковой аппаратуры, в настоящее время не применяют.

При отсутствии ультразвуковой аппаратуры его можно использовать в неясных случаях, а именно: при многоплодии, многоплодии, ожирении, предположении о наличии аномалий развития плода.

При тазовом предлежании необходимо проведение рентгенопельвиметрии.

При этом следует обращать внимание форму входа в малый таз, размер акушерской конъюгаты, поперечный размер плоскости входа в малый таз, размеры плоскости выход_ из малого таза (ЕА.Чернуха и соавт., 1986; B.Westin, 1977; R.A.Col-1 lea и соавт., 1980; P.Myerscough, 1987).

За рубежом с успехом используют для диагностики метод магнитного резонанса, который позволяет определять разновидность тазового предлежания плода, позицию, вид, степень разгибания головки, размеры таза матери.

Тактика врача  при  тазовом  предлежании  плода.

При тазовом предлежании плода важно определить тактику ведения беременности с момента установления диагноза и до срока родов и избрать рациональный метод родоразрешения.

Тактика ведения беременности при установлении диагноза тазового предлежания (в срок 29—30 нед) должна быть направлена на исправление тазового предлежания плода на головное.

Основным условием для проведения корригирующей гимнастики при тазовом предлежании плода и выполнения наружного поворота его является отсутствие гипертонуса и спонтанной активности бере­менной матки (т.е. симптомов угрозы прерывания беременности).

Противопоказаниями к повороту плода на головку являются: уродства плода, рубец на матке (после кесарева сечения или других операций, при которых производили вскрытие полости матки), угроза прерывания беременности, возраст беременной 30 лет и более, бесплодие в анамнезе, поздний гестоз, артериальная гипертензия, отягощенный акушерский анамнез, предлежание плаценты, аномалии развития матки, миома матки, маловодие, многоводие, многоп­лодие, узкий таз, тяжелые экстрагенитальные заболевания и др.

Особого внимания, в плане перевода тазового предлежания в го­ловное, заслуживает комплекс гимнастических упражнений, разра­ботанных И.И.Грищенко и А.Е.Шулешовой (1968), И.Ф.Дикань (1961), В.В.Фомичевой (1979), Е.В.Брюхиной (1982).

Эффективность комплексов гимнастических упражнений обусло­влена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения, прежде всего механо- и барорецепторов матки.

С помощью гимнастических упражнений можно не только исправить тазовое предлежание плода, но и регулировать тонус и спонтанную активность матки (Е.В.Брюхина, 1982).

При высоком тонусе матки в случае отсутствия угрозы прерыва­ния и в срок беременности 29—37 нед показано проведение гимна­стических упражнений по методике И.Ф.Дикань.

При низком или нормальном тонусе матки до срока беременности 33—34 нед осуще­ствляют амбулаторное наблюдение, при сохранившемся до этого срока тазовом предлежании показана гимнастика по методике В.В.Фомичевой (до 37—38 нед беременности проводят в амбулатор­ных условиях).

При неравномерном тонусе матки в срок беременно­сти от 34 до 37—38 нед рекомендуют упражнения в коленно-локтевом положении по методике Е.В.Брюхиной.

По данным различных авторов, эффективность физических упражне­ний при исправлении тазового предлежания на головное составляет 76,3—94,5 % (И.И.Грищенко, А.Е.Шулешова, 1968; Е.В.Брюхина, 1982).

В отношении целесообразности проведения при тазовом предлежа­нии плода профилактического наружного поворота на головку единая точка зрения отсутствует.

Сторонниками его выполнения являются И.Л.Грищенко, А.Е.Шулешова (1968), В.Ф.Григорьев (1980), L.S.Stine и соавторы (1985), J.C.Morrison и соавторы (1986), P.Myerscough (1987)  и др. Эффективность метода составляет 70—87 %.

Наружный профилактический поворот должен выполнять врач высокой квалификации в условиях стационара, где в случае необхо­димости может быть произведено кесарево сечение.

Мониторный контроль за сердечной деятельностью плода следует осуществлять до поворота и в течение 1 ч после его выполнения.

Оправдано назначение β-адреномиметиков при проведении наружного профилактического поворота и осуществление его под контролем УЗИ.

Если имеются противопоказания к исправлению тазового пред­лежания  на головное или попытка произвести поворот оказалась безуспешной, то при сохранении тазового предлежания в III триместре беременности целесообразно назначать комплекс медикаментозных препаратов, витаминов, способствующих профилактике аномалий родовой деятельности, а также рациональное питание, что позволяет уменьшить частоту рождения крупных детей.

Если после применения корригирующей гимнастики в условиях женской консультации не удается перевести тазовое предлежание в головное, то женщин необходимо госпитализировать в стационар при сроке беременности 38—39 нед для обследования и выбора рационального ведения родов.

Стационар, в который госпитализируют беременных с тазовым предлежанием плода, должен быть обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием (рентгеновской, ультразвуковой аппаратурой, кардиотокографами и др.), иметь постоянную службу анестезиологов и неонатологов.

При обследовании женщин с тазовым предлежанием плода тщательно изучают общий и акушерский анамнез, уточняют срок беременности, производят наружное и внутреннее акушерское исследи ванне, определяют предполагаемую массу тела плода, оценивают размеры таза, "зрелость" шейки матки.

Очень важно определить тактику при тазовом предлежании плод у женщин с доношенной беременностью.

Тактика может быть следующей: 1) ведение родов через естественные родовые пути; 2) родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке; 3) проведение родовозбуждения в срок или до срока родов.

Тактика ведения родов при тазовом предлежании плода, как при головном, зависит от возраста женщины, акушерского анамнеза, готовности материнского организма к родам, размеров таза, стояния плодного пузыря, функционального состояния и размер плода, вида тазового предлежания, состояния головки плода (с гнута или разогнута) и других моментов.

Наиболее информативной в прогностическом плане является балльная оценка различных патологических состояний и в том числе исхода родов и возможных осложнений при тазовых предлежаниях плода.

Заслуживают внимания прогностические шкалы выбора метода родоразрешения при тазовом предлежании плода (Е.В.Брюхш Л.Ф.Рыбалова, 1987; G.S.Zatuchni, G.J.Andros, 1965; H.Ohlson, 1975 B.Westin, 1977).

Наиболее информативна шкала B.Westin, по которой оценивают в баллах (от 0 до 2) 10 параметров, включающие данные рентгенопельвиметрии.

Максимальная сумма по шкале B.Westin равна 20 баллам.

Если сумма баллов составляет 12 и боле то возможны бережные роды через естественные родовые пути.

Кесарево сечение показано, если хотя бы один из внутренних размере таза оценивают в 0 баллов или имеется полное ножное предлежание плода, или когда хотя бы один размер плода оценивают в 1 балл и масса тела плода составляет 1500—2000 г или более 3500 г.

Недостатком данной шкалы, с нашей точки зрения, является от­сутствие таких важных показателей, как состояние плода и состоя­ние его головки (согнута или разогнута), а поэтому мы дополнили ее указанными показателями (табл. 19).

Таблица 19

Шкала прогноза родов при тазовом предлежании плода

В дополненной этими показателями шкале B.Westin максимальная сумма баллов равна 26.

При сумме баллов 16 и более возможны бережные роды через естественные родовые пути.

Кесарево сечение: показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивают в 0 баллов или имеются чрезмерно разогнутая головка плода, масса тела плода более 4000 г, хроническая гипоксия плода, незрелость шейки матки.

По данным B.Westin (1977), частота кесарева сечения при использовании шкалы составила 29,5 %, а редуцированная перинатальная] смертность — 8,9 %.

K.Barlov, G.Larsson (1986) провели проспективное 5-летнее исследование у 226 женщин с тазовым предлежанием плода и неосложненным течением беременности с использованием балльной шкалы B.Westin с учетом разогнутости головки.

В результате оказалось, что роды через естественные родовые пути имели место у 45,1 %; женщин, кесарево сечение произведено у 54,9 %, (у 81,5 % из них —я плановое).

Первоначально планировалось провести кесарево сечение только у 44,7 % женщин.

Редуцированная неонатальная смертность равнялась 0, заболеваемость — 0,4 %.

Асфиксия в течение первых 5 мин (оценка плода по шкале Апгар 7 баллов) наблюдалась в 1 % родов через влагалище и при плановом кесаревом сечении.

P.Myerscough (1987) приводит размеры плоскости входа в малый таз (по сводным данным 9 авторов), которые являются показанием к проведению кесарева сечения.

Так, размер истинной коньюгаты составля­ет 10—12,5 см, а поперечный размер плоскости входа — 11—13 см.

Площадь входа колеблется в пределах от 95 до 120 см2.

Размеры плос­кости выхода из полости таза, по данным 6 авторов, составляют: 1) межостный размер — 9—10 см; 2) сумма размеров плоскости выхода из малого таза (межостный + межбугорный + переднезадний) — 31,5— 32,5 см; 3) межостный + переднезадний — менее 13,5 см.

Конечно, только показатели размеров таза не являются достаточно информативными, их следует сопоставлять, прежде всего, с размерами плода и другими показателями.

По данным P.Myerscough (1987), при анализе 2294 родов в тазо­вом предлежании плода установлена четкая коррелятивная связь снижения перинатальной смертности с увеличением частоты кеса­рева сечения.

При этом важное значение имеет масса тела плода.

Так, при массе тела плода более 4000 г частота кесарева сечения составила 46 %, а перинатальная смертность равнялась 0.

V.Green и соавторы (1982) изучили исход родов у 770 женщин с, тазовым предлежанием плода и установили, что увеличение частоты кесарева сечения с 22 до 94 % существенно не изменило частоты неблагоприятных перинатальных исходов, и поэтому они считают оптимальным процент кесарева сечения от 65 до 70.

По нашим данным, частота кесарева сечения при тазовом предлежании плода сос­тавляет 56,6 %.

Установлено, что резкое увеличение частоты кесарева сечения ве­дет к возрастанию материнской заболеваемости.

Показаниями к выполнению кесарева сечения в плановом поряд­ке являются: анатомически узкий таз, крупный плод и плод с мас­сой тела менее 2000 г, отягощенный акушерский анамнез (мертворождение и др.), длительное бесплодие, возраст первородящей 30 лет и более, переношенная беременность, предлежание пуповины, предлежание и отслойка плаценты, рубец на матке, аномалии развития матки, опухоли матки, гипоксия плода, плацентарная недостаточность, разгибание головки плода, тяжелые формы позднего гестоза, экстрагенитальные заболевания (пороки сердца с нарушением кровообраще­ния, патология органа зрения и др.), отсутствие готовности родовых путей к родам при сроке беременности более 40—41 нед, рубец на промежности после разрыва III степени, тазовое предлежание пер­вого плода при многоплодной беременности, отсутствие эффекта от родовозбуждения.

При хорошем состоянии роженицы и плода, нормальных разме­рах таза и средних размерах плода, при согнутой головке плода, при наличии "зрелой" шейки матки роды следует вести через естествен­ные родовые пути под мониторным контролем.

В процессе родов могут появиться осложнения со стороны матери и (или) плода и план ведения родов может быть изменен в сторону оперативного родоразрешения (экстракция плода, кесарево сечение).

Течение первого периода родов при тазовом предлежании плода отличается от такового при головном предлежании.

Из осложнений следует отметить большую частоту несвоевременного излитая око­лоплодных вод, аномалий родовой деятельности (особенно слабости родовых сил), гипоксию плода.

Реже наблюдаются выпадение пе­тель пуповины, отслойка плаценты, вколачивание ягодиц, образова­ние заднего вида, запрокидывание ручек, спазм шейки матки, зат­рудненное выведение головки, повреждения костного таза и др.

В целях профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роже­ница должна соблюдать постельный режим (лежать на том боку, в сторону которого обращена спинка плода).

В настоящее время боль­шинством акушеров-гинекологов операцию кольпейриза в целях со­хранения плодного пузыря и стимуляции родовой деятельности не производят из-за недостаточной эффективности и опасности инфицирования.

При наличии оснащения роды при тазовом предлежании следует вести под мониторным контролем за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки.

Для тазового предлежания характерна тахикардия плода, и поэтому снижение ЧСС до 110 в 1 мин следует рассматривать как брадикардию, при которой требуется лечение.

Для наблюдения за состоянием плода с успехом используют определение КОС крови из предлежащей ягодицы или пятки плода.

Для контроля за динамикой процесса родов необходимо ведение партограммы.

При установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3—4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств.

Необходимо проводить профилактику; гипоксии плода путем введения 2 мл 1 % раствора сигетина, 150— 200 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната, 0,5 г галаскорбина, 0,05 г кокарбоксилазы и др.

В случае выпадения петли пуповины при доношенном, жизнеспо­собном плоде необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Важной задачей является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и их лечение — введение окситоцина, простагландина.

При появлении аномалий родовой деятельности следует своевременно ставить вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Одним из тяжелых осложнений в родах является вколачивание ягодиц в таз, которое происходит вследствие несоответствия размеров плода и таза матери или при слабости родовой деятельности.

При вколачивании ягодиц в таз создается крайне неблагоприятная; ситуация, так как родоразрешение через родовые пути технически-трудно выполнимо и травматично для матери и плода (экстракция; плода за паховый сгиб), а время для родоразрешения путем кесарева сечения упущено.

Во второй период родов в профилактических целях показано внутривенное капельное введение окситоцина.

К концу второго перио­да родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продол­жающегося введения утеротонических средств следует ввести один из спазмолитических препаратов (2 мл но-шпы, 1 мл 1 % раствора; папаверина гидрохлорида).

При прорезывании ягодиц производят пудендальную анестезию, а затем — перинео- или эпизиотомию.

При чисто ягодичном и ножных предлежаниях наиболее часто применяют ручное пособие по методу Н.А.Цовьянова (1929) и клас­сический прием Морисо—Левре для выведения головки плода.

За рубежом наиболее часто применяют методы E.Bracht (1938), H.Vernelin (1947).

При смешанном ягодичном предлежании оказывают классическое ручное пособие.

В наши дни появилось много противников метода НА Довьянова в том варианте, который предложил автор.

Это касается способа выведе­ния головки при чисто ягодичном предлежании, когда для ее выведения рекомендуют отклонять туловище плода кпереди (кверху).

При этом не­редко повреждаются позвоночные артерии, которые проходят в попереч­ных отростках шейных позвонков, кровоснабжающие продолговатый мозг и шейный отдел позвоночника, и у новорожденных наблюдаются нарушения дыхания.

Важно отметить, что в спинном мозге у плода на уровне позвонка CIV расположены клетки дыхательного центра (Н.Г Лаленов, 1963).

Даже незначительное повреждение стенки позвоночной арте­рии может вызвать ее спазм, нарушение вертебрально-базилярного кро­вотока и привести к молниеносной смерти плода в процессе родов или к развитию параличей у новорожденного (А.Д.Ратнер, 1978).

Грубые манипуляции во время оказания пособия при выведении последующей головки могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спинного мозга.

За рубежом для извлечения последующей головки плода с успе­хом применяют акушерские щипцы Piper (P.D.G.Milner, 1975, и др.).

Что касается трудностей, возникающих при выведении последую­щей головки плода, то они обычно связаны с наличием различной степени несоответствия размеров таза и головки плода либо с дородовым разгибанием головки, с неправильной техникой оказания руч­ного пособия или экстракции плода.

Часто ошибкой врачей при вы­ведении последующей головки является выведение ее не в том раз­мере таза, как того требует механизм родов.

Извлечение головки в случаях ее задержки следует проводить под наркозом.

Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гине­колог, ему ассистирует врач или акушерка.

Целесообразно присут­ствие при родах врача-неонатолога и анестезиолога.

Следует согласиться с мнением многих известных акушеров-ги­некологов о том, что ведение родов при тазовом предлежании пло­да— это не только наука, но и искусство (М.С.Малиновский, 1967; W.A.Bowes, 1989).

При острой гипоксии плода и, реже, при слабости родовой дея­тельности при наличии условий прибегают к его экстракции, хотя данная операция является крайне травматичной для плода.

В литературе описаны случаи успешного наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора для извлечения плода в чисто ягодичном предлежании, но сторонников данного способа родоразреше­ния в настоящее время осталось мало.

В третий период родов следует проводить профилактику кровотечения путем введения метилэргометрина или окситоцина внутривенно капельно или одномоментно медленно.

Оптимальная длительность родов у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода составляет от 6 до 18 ч, а у повторноро­дящих — от 4 до 12 ч.

Нередко при тазовых предлежаниях (иммуноконфликт, перенашивание беременности, аномалии развития плода и др.) возникает необходимость родовозбуждения при наличии плодного пузыря или при преждевременном излитии околоплодных вод.

В обоих случаях показано создание гормонального фона.

При наличии целого плод­ного пузыря гормональный фон обычно создают в течение 3 дней, а при "незрелой" или "недостаточно зрелой" шейке матки — в тече­ние S дней и более.

В случае недостаточной эффективности гормональной подготовки к родам с успехом можно использовать внутривенное медленное капельное введение 5 мг ПГF2a или 1 мг ПГЕ2.

Наиболее эф­фективно интравагинальное введение ПГЕ2 по 3 мг в виде табле­ток (M.G.Elder, 1988) или интрацервикальное по 0,5 мг в виде геля (U.Ulmstren, 1988; P.Husslein, 1988). Можно использовать интрацервикальное или интравагинальное введение 15—20 мг ПГF2а в виде геля (О.И.Попушой, 1990).

В целях подготовки шейки матки к родам можно проводить электростимуляцию шейки матки (Т.П.Богданова, 1989).

Перед родовозбуждением для оценки готовности женского орга­низма к родам и реакции сердечной деятельности плода на спонтан­ные или индуцированные окситоцином схватки целесообразно про­вести нестрессовый тест.

Эффективным методом родовозбуждения при целом плодном пузыре является внутривенное капельное введение 2,5 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы.

Введение окситоцина продолжают в течение всего перио­да родов, включая ранний послеродовой период (10—15 мин). С ус-1 пехом, особенно при недостаточной "зрелости" шейки матки, используют внутривенное введение 5 мг ПГF2а или 1 мг ПГЕ2 в 500 мл указанных выше растворов.

Наибольший эффект достигается при; комбинированном внутривенном введении 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг ПГF2a или 0,5 мг ПГЕ2  в 500 мл указанных растворов.

При отсутствии эффекта от родовозбуждения окситоцином или простагландинами при целом плодном пузыре в течение 5—6 ч, если нет' угрозы со стороны плода, на следующий день проводят повторное родовозбуждение или решают вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Мы не рекомендуем при тазовом предлежании, даже чисто ягодичном, начинать родовозбуждение с амниотомии.

При преждевременном излитии околоплодных вод, независимо от готовности организма к родам, создают "ускоренный" гормональный фон путем введения фолликулина, эстрадиола дипропионаnf в дозе 300 МЕ/кг внутримышечно с 0,5—1 мл эфира через 2—3 ч у—4 раза.

У женщин с тазовым предлежанием плода и преждевременным излитием вод, при наличии "зрелой" шейки матки родовозбуждение следует начинать через 2—3 ч после излитая вод путем внутривен­ного введения окситоцина или простагландина.

Не следует в целях родовозбуждения при тазовом предлежании использовать менее эф­фективные медикаментозные схемы.

Если при тазовом предлежании плода выявляются не поддающиеся медикаментозному лечению аномалии родовой деятельности, диспро­порция между размерами таза и плода, выпадение петель пуповины, начавшаяся асфиксия плода, а условий для быстрого родоразрешения через естественные пути нет, показано родоразрешение путем кесарева сечения.

При длительном безводном промежутке и других состояниях, которые чреваты угрозой развития инфекции в послеоперационный период, целесообразно родоразрешение путем внебрюшинного кесаре­ва сечения.

Во время кесарева сечения при тазовом предлежании плода ребенка следует извлекать за ножку или паховый сгиб.

При гиперэкс­тензии головки, чтобы избежать ее травмы, требуется особая осторож­ность при ее выведении (использовать прием Морисо—Левре).

Неко­торые авторы рекомендуют в таких случаях производить корпоральное кесарево сечение (S.Calvert, 1980, и др.).

При недоношенной беременности, тазовом предлежании и массе тела плода до 2000 г показано родоразрешение путем корпорального кесарева сечения (R.F.Lameut и соавт., 1983; H.Conbino и соавт., 1985).

При этом P.Myerscough (1987) вполне обоснованно возражает против продольного разреза матки, в связи с тем что этот разрез неб­лагоприятен для матери и что при его выполнении у 10—15 % недо­ношенных детей возникают неврологические нарушения, а у 8— 10 % имеется риск врожденных аномалий.

Значительную трудность представляет ведение родов при двойне, особенно если первый плод находится в тазовом предлежании.

В этих случаях обычно прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения.

При ведении преждевременных родов через естественные родо­вые пути оказывать пособие при рождении плода следует крайне бе­режно из-за повышенной травматизации недоношенного плода.

Во всех случаях необходимо проводить пудендальную анестезию и рас­секать промежность.

При тазовом предлежании плода около 30 % новорожденных ро­ждается в состоянии различной степени асфиксии (Е.А.Чернуха и соавт., 1980; K.Barlov, G.Larsson, 1986).

Дети, рожденные в тазовом предлежании, относятся к группе повышенного риска, и им часто требуется проведение реанимационных меро­приятий, а в дальнейшем интенсивной терапии.

Важно подчеркнуть, что довольно часто — у 20—22,5 % рожденных в чисто ягодичном предлежании — имеется дисплазия тазобедренных суставов, при которой тре­буется корригирующая терапия с первых дней жизни.

У детей, рожденных в тазовом предлежании, в 2 раза чаще, чем у детей, рожденных в головном предлежании, наблюдаются наруше­ния неврологического статуса и задержка моторного развития.

Перинатальная смертность при тазовых предлежаниях плода сос­тавляет от 0,5 до 14,3 % при различных методах родоразрешения (Л.В.Добровольская и соавт., 1980; Е.А.Чернуха и соавт., 1980; Ж.С.Андреев, 1976; R.Barlov, G.Larsson, 1986).

Самая низкая перинатальная смертность отмечается при массе тела плода от 2500 до 3500 г, она резко возрастает при массе плода ме­нее 2000 г и более 3500 г.

Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовых предлежаниях плода обусловлена многими причинами: асфиксией, внутри­черепными кровоизлияниями, повреждениями спинного мозга, разрывами мозжечкового намета, недоношенностью (незрелостью), аномалиями развития плода, разрывами и кровоизлияниями в орга­ны брюшной полости, повреждениями плечевого сплетения, перело­мами и вывихами конечностей и др.

Неблагоприятные отдаленные результаты у детей, рожденных в тазовом предлежании, проявляются в виде церебральных парезов, эпилепсии, гидроцефалии, отставаний в умственном развитии, вро­жденных вывихов тазобедренных суставов и др.

Материнская смертность в группе женщин с тазовым предлежанием плода значительно выше, чем в группе женщин с головным его предлежанием, но она обычно связана с возникающими при родах осложнениями.

Материнская смертность при тазовом предлежат плода, по данным Ж.С.Андреева (1976), составляет от 0 до 2 % и связана с травматическими повреждениями (вплоть до разрыва ма­тки), кровотечением и инфекцией.

В заключение следует отметить, что тазовое предлежание необхо­димо диагностировать в срок беременности до 30 нед и при отсутствии противопоказаний попытаться перевести его в головное пред­лежание, используя для этого консервативно-корригирующие методы.

При сохранившемся тазовом предлежании обязательна госпитализация за 1—2 нед до срока родов для обследования и вы­бора рациональной тактики родоразрешения.

При выборе рацио­нального метода родоразрешения следует широко использовать прогностические балльные шкалы и не расширять необосновано показания к кесареву сечению.

АНАТОМИЧЕСКИ И КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

Несмотря на значительное снижение частоты таких видов патоло­гии, как грубо деформированный таз и сужение его разной степени, проблема узкого таза не утратила своей актуальности.

Значимость этой проблемы обусловлена процессом акселерации, возрастанием величины массо-ростового показателя среди населения, увеличением частоты смешанных форм узкого таза.

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, так как уз­кий таз является одной из причин материнского и детского травматизма и причиной материнской и перинатальной смертности.

Частота анатомически узкого таза составляет от 1,04 до 7,7 % (Р.И.Калганова, 1965; А.Кацулов, СИванов, 1973; Ch.M.Steer, 1983; D.Laugnickel, 1987).

Такие большие колебания этого показателя мо­жно объяснить отсутствием единой классификации узкого таза и ра­зными диагностическими возможностями.

Причины этой патологии различные.

В детском возрасте ос­новными факторами, приводящими к ее развитию, являются недос­таточное питание, рахит, полиомиелит и др.

К деформациям таза приводят туберкулез, травматические повреждения таза, позвоноч­ника, нижних конечностей.

В период полового созревания важную роль в формировании таза играют половые стероиды — эстрогены и андрогены.

Так, эстроге­ны стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), а андрогены — рост скелета и таза в длину; при на­рушении их соотношения формируется таз неправильной формы.

Так, например, при врожденном адреногенитальном синдроме часто наблюдается андроидный (мужской) тип таза.

В последние годы отмечается снижение частоты анатомически узкого таза и изменение частоты различных его форм.

Так, если в прошлом среди часто встречающихся форм узкого таза преобладал общеравномерносуженный таз, то в настоящее время эта патологи­ческая форма наблюдается значительно реже.

Наиболее часто встре­чается таз с уменьшением поперечных его размеров — поперечно-суженный.

Возрастание частоты поперечносуженного таза можно объяснить, прежде всего, улучшением диагностики, а именно — применением рентгенопельвиметрии.

Кроме того, в современных условиях значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, усиленные занятия спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) в раннем возрасте вызывают "компенсаторную гиперфункцию" гормональной системы организма девочки и девушки, что в конечном итоге приводит к формированию попере-чносуженного таза (напоминающего мужской).

Вторым по частоте распространения является таз с уменьшением! прямого размера широкой части его полости.

В настоящее время все чаще встречаются так называемые стертые формы узкого таза, диагностика которых представляет значитель­ные трудности.

Наблюдается сочетание небольших степеней сужения таза и крупного плода, а также неблагоприятных предлежаний и вставлений головки плода.

В связи с акселерацией отмечается увеличение почти всех размеров нормального женского таза в среднем на 0,3—0,6 см.

Учитывая увеличение роста (средний рост 161—163 см) и массы тела (средняя величина ее — 71 кг) современных женщин детородного возраста, a также увеличение массы тела новорожденных (средняя масса тела 3400 г) и значительный процент (более 10) рождения крупных детей, возникает необходимость увеличения показателей, служащих; критериями для диагностики анатомически узкого таза.

В настоящее время четко определены понятия "анатомически узкий таз" и "клинически узкий таз", но отсутствует единая классифи­кация анатомически узкого таза.

Классификация анатомически узкого таза основывается либо на этиологическом принципе, либо на оценке узкого таза по форме и степени сужения.

В нашей стране обычно используют классифика­цию, основанную на форме и степени сужения таза, в которой также выделены часто и редко встречающиеся формы узкого таза.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза

1) поперечносуженный;

2) плоский:

а) простой плоский;

б) плоскорахитический;

в) таз с уменьшением размеров широкой части его полости;

3) общеравномерносуженный.

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:

1) кососмещенный и кососуженный;

2) таз, суженный вследствие экзостозов, костных опухолей, переломов со смещением;

3) другие формы узкого таза.

За рубежом широко используют классификацию, учитывающую особенности строения таза:  1) гинекоидный (женский тип таза);

2) андроидный (мужской тип); 3) антропоидный (присущий при­матам); 4) платипелоидный (плоский). Кроме указанных четырех "чистых", различают 14 вариантов "смешанных" форм таза.

В классификации анатомически узкого таза учитываются не только анатомические особенности строения, но и степень сужения таза, ос­нованная на размерах истинной конъюгаты.

При этом в зависимости от размеров истинной конъюгаты принято различать четыре степени су­жения таза: I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см; Ц — меньше 9 см и больше 7 см; III — меньше 7 см и больше 5 см; IV — меньше 5 см.

Сужения таза Ш и IV степени на практике обычно не встречаются.

Классификация по степени сужения на основании раз­меров истинной конъюгаты не совсем верна, ибо при уплощении кре­стца истинная конъюгата может быть нормальной, а полость таза резко суженной.

Нередко имеет место резкое сужение поперечных размеров таза при нормальной величине истинной конъюгаты.

Диагностика узкого таза осуществляется на основании дан­ных анамнеза, объективного исследования и использования специ­альных методов (схема 3).

Схема 3

Обследование беременной с анатомически узким тазом в условиях женской консультации

Изучение анамнеза.

Общее клиническое обследование.

Антропометрическое обследование,.

Акушерское обследование.

УЗИ.

Рентгеноцефалопельвиметрия.

Консультация других специалистов (по показаниям).

При наличии (или предположении о наличии) анатомически узко­го таза показана госпитализация беременной при сроке беременнос­ти 37—38 нед.

При сборе анамнеза следует фиксировать внимание на факторах, предрасполагающих к формированию узкого таза (недостаточное пи­тание и тяжелый труд в детстве, перенесенный рахит, полиомиелит, остеомиелит, туберкулез костей, эндокринные заболевания, занятия спортивной гимнастикой и фигурным катанием с раннего возраста, травмы таза и др.), осложненном течении и неблагоприятном исходе предыдущих родов, оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, кесарево сечение), мертворождениях, черепно-мозговой травме у новорожденных, нарушении неврологического ста­туса в неонатальный период, ранней детской смертности и др.

Следует обращать внимание на рост, массу тела, телосложение женщины (наличие вывихов, укорочения конечности, деформаций; позвоночника, признаков перенесенного рахита и др.).

При акушерском обследовании необходимо обратить внимание на форму живота (остроконечный, отвислый), определить высоту стояния дна матки, окружность живота, положение и предлежание плода, предполагаемую массу тела плода.

Важную информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между раз­мерами большого и малого таза выявляется не всегда.

Кроме измерений d.spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjugata externa следует определять размеры плоскости выхода из малого таза (прямой и поперечный), боковые и косые размеры, обследовать дугу лобкового симфиза, форму и размеры пояснично-крестцового ромба, окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева).

По мнению большинства акушеров-гинекологов, таз является узким, если все размеры его (или хотя бы один из них) меньше нормальных на 1,5—2 см и больше.

Важное значение имеет влагалищное исследование, при котором! определяют емкость таза, диагональную конъюгату, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, выявляют наличие экзостозов и деформаций в малом тазу, ложного мыса.

Диагноз анатомически узкого таза, поставленный только на основании данных наружной пельвиметрии, редко является обоснованны» ибо установить наличие узкого таза и определить степень его сужения можно лишь на основании сочетания данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования.

Окончательный диагноз узкого таза устанавливают при использовании рентгенопельвиметрии (при сроке беременности более 37 нед), которая позволяет определить прямые и перечные размеры малого таза во всех плоскостях, форму и наклон стенок таза, степень кривизны и наклон крестца, форму лобковой дуги и ширину симфиза, экзостозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения (гидроцефалия), конфигурацию, положение головки по отношению к плоскостям таза и др.

В настоящее время располагаем отечественной рентгеновской аппаратурой (цифровая рентгеновская установка с электронно-вычислительной приставкой) которая позволяет в 20 раз снизить лучевую нагрузку.

Для пельвиметрии можно использовать компьютерную томогра­фию, которая позволяет определить прямые размеры таза и попере­чный размер узкой части его полости (M.F.Fedele и соавт., 1982).

Ультразвуковая пельвиметрия по своей информативности уступает рентгенологической, но данный метод безопасен, легко выпол­ним и может быть использован многократно.

При трансабдоми­нальном применении ультразвукового датчика можно определяют истинную конъюгату, поперечный диаметр полости таза, размеры головки, особенности ее вставления, а в родах — степень раскры­тия шейки матки (A.Kratochwill, N.Leibskis, 1972; P.H.Persson и соавт., 1987).

Особого внимания заслуживает использование влагалищного па­норамного ультразвукового датчика, который позволяет измерять прямые и поперечные размеры малого таза (J.Deutinger, G.Bernascher, 1986).

В последние годы для пельвиметрии применяют информативный и безопасный метод магнитного резонанса, который позволяет опре­делять не только размеры таза и плода, но и оценивать состояние мягких тканей (M.Kuhnert, A.Kiihnert, 1987).

В учебниках и руководствах по акушерству дана довольно подробная характеристика общеравномерносуженного таза и различных видов плоского таза и недостаточно освещены воп­росы, касающиеся поперечносуженного таза и таза с уменьше­нием прямого размера широкой части полости за счет уплоще­ния крестца.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьше­нием поперечного диаметра плоскости входа в малый таз (менее 12,4 см) и межостного диаметра на 0,6—1 см и более, относитель­ным увеличением прямого размера плоскости входа в малый таз и узкой части его полости, отсутствием изменений межбугорного раз­мера у большинства обследованных, уплощением пояснично-крестцовой кривизны (более чем в 1/3 случаев).

Вход в малый таз имеет круглую или продольно-овальную форму.

Рентгенологически можно выделить три формы поперечносужен­ного таза:

1) с увеличением прямого размера плоскости входа в ма­лый таз;

2) с укорочением прямого размера широкой части его поло­сти;

3) с уменьшением межостного размера.

Диагностика поперечносуженного таза с помощью общеприня­тых клинических методов представляет определенные сложности.

Результаты наружного измерения основных размеров таза при по­перечном его сужении малоинформативны.

Наибольшее диагнос­тическое значение имеет определение поперечного размера кре­стцового ромба (менее 10 см) и поперечного размера плоскости выхода из малого таза (менее 10,5 см), которые уменьшены у большинства женщин с поперечносуженным тазом.

Поперечносу­женный таз имеет и другие анатомические особенности, а имен­но, малую развернутость крыльев подвздошных костей и узкую лобковую дугу.

При влагалищном исследовании обнаруживают сближение седалищных остей, острый лобковый угол.

Оконча­тельная  диагностика данной формы таза возможна только   при использовании рентгенопельвиметрии.

Женщины с поперечносуженным тазом часто имеют мужской тип телосложения.

Плоский таз характеризуется укорочением прямых размеров малого таза при обычной величине поперечных его размеров.

При этом следует различать три разновидности плоского таза: 1) простой плоский; 2) плоскорахитический и 3) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров; кривизна крестца средняя; лобковая дуга широкая; попе­речный диаметр плоскости входа в малый таз обычно увеличен.

Телосложение у женщин с простым плоским тазом правильное.

Диагностика данной формы таза представляет определенные трудности.

При наружной пельвиметрии поперечные размеры таза: нормальные, а наружная конъюгата уменьшена.

При влагалищном исследовании выявляется уменьшение диагональной конъюгаты и прямого размера плоскости входа в малый таз.

Окончательный диа­гноз можно установить при рентгенопельвиметрии.

Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого размера плоскости входа в малый таз (истинной конъюгаты) и увеличением всех прямых размеров его; крестец обычно плос-; кий; лобковая дуга широкая.

При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление ног и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы.

Крылья подвздошных костей развернуты, d.spinarum и d. cristarum обычно почти равны, уменьшена наружная конъюгата.

При влагалищном исследовании мыс достигается, крестец уплощен, иногда определяется ложный мыс.

Окончательный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии.

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза характеризуется уплощением крестца вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого ра­змера (менее 12,5 см) широкой части его полости, отсутствием разницы между прямыми размерами плоскости входа в малый таз, широкой и узкой частей его полости.

Другие размеры обычно нор малыш или увеличены.

В зависимости от величины прямого разме­ра широкой части полости малого таза различают две степени его сужения: I — 12,4—11,5 см и II — меньше 11,5 см.

Данную форму таза некоторые авторы рассматривают как стертую форму плоскорахитического таза.

Наиболее информативным для диагностики узкого таза с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза является предложенный нами лобково-крестцовый размер - расстояние от середины лобкового симфиза до места сочленения между II и Ш крестцовыми позвонками.

При анатомически нор­мальном тазе величина лобково-крестцового размера составляет 21,8 см.

Величина его менее чем 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, менее 19,3 см — позволяет предположить наличие вы­раженного уменьшения прямого размера широкой части полос­ти таза (менее 11,5 см).

Выявлена высокая корреляционная связь указанного лобково-крестцового размера с величиной наружной конъюгаты.

Окончательный диагноз узкого таза с уменьшением прямого раз­мера широкой части полости основывается на данных рентгенопель­виметрии.

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением на одинаковую величину (1,5—2 см и более) всех ра­змеров таза.

Данный тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения.

Диагностика узкого таза основана на данных наружной пельвиме­трии и влагалищного исследования.

Подтвердить диагноз можно, используя рентгенопельвиметрию, УЗИ.

Ориентировочные основные наружные размеры таза при различ­ных его формах представлены в табл. 20.

Таблица 20

Основные наружные размеры таза при различных его формах

Средние размеры малого таза при различных его формах, полу­ченные при рентгенопельвиметрии в Центре по охране здоровья матери и ребенка РАМН с помощью сканирующей рентгенографичес­кой установки в 1987—1989 гг., приведены в табл. 21.

Редкие формы таза (остеомалятический и др.) в наши дни практически не встречаются.

Течение беременности при анатомически узком тазе.

Такие осложнения беременности, как угроза прерывания, поздний гестоз и другие, непосредственно не связаны с анатомическими особенностями строения таза.

У женщин с узким тазом чаще наблюдаются не вставления голов­ки плода во вход в таз в конце беременности, остроконечный или отвислый живот, тазовые предлежания плода, поперечные и косые его положения, преждевременное излитие вод.

Беременные с анатомически узким тазом (и с предположением наличия его сужения) относятся к группе высокого риска, в женской консультации они должны находиться на специальном учете и 2—3 нед до родов их следует госпитализировать в отделение па логии беременности для уточнения диагноза и выбора рационально го метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза, размеров плода и их клинического соответствия.

Так, при сужении таза I степени и средних размерах плода возможны роды через есте­ственные родовые пути.

Осложнения при сужении таза II степени встречаются значительно чаще, чем при сужении таза I степени.

При сужении таза III и IV степени роды живым доношенным плодом не­возможны.

При узком тазе нередко наблюдаются следующие осложнения: несвоевременное излитие вод, аномалии родовой деятельности, за­тяжные роды, замедленное продвижение предлежащей части плода, сдавление мягких тканей и, возможно, развитие в дальнейшем моче­половых и кишечно-половых свищей, перерастяжение нижнего сег­мента матки, которое может привести к разрыву матки.

Иногда име­ют место повреждение лобкового симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений, гипоксия плода и кровоизли­яние в мозг, кефалогематомы, иногда вдавления и трещины костей черепа, часто наблюдаются разрывы промежности.

Частота мертворождаемости, ранней детской смертности и после­родовых заболеваний при узком тазе значительно выше, чем при нормальном.

Что касается биомеханизма родов при разных формах узкого таза, то выявлены характерные особенности, свойственные каждой фор­ме таза.

При поперечносуженном тазе и отсутствии значительного уменьше­ния поперечных его размеров и средних размерах головки плода меха­низм родов не отличается от такового при нормальном тазе.

Однако при сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной конъюгаты до размера, превышающего поперечный размер плоскости входа в малый таз, нередко образуется высокое прямое стояние голов­ки, которое для данной формы таза является благоприятным.

В то же время при высоком прямом стоянии головки, когда затылок плода об­ращен кзади, нередко появляются признаки клинического несоответ­ствия, что является показанием к кесареву сечению.

Выявление высокого прямого стояния головки плода в родах до­лжно наводить на мысль о наличии поперечносуженного таза.

В этих случаях для уточнения диагноза целесообразно проведение рентгенопельвиметрии.

Характерным биомеханизмом родов при поперечносуженном тазе, без увеличения прямого размера плоскости входа в малый таз, является косое асинклитическое вставление головки, когда головка вставляется передней теменной костью и стреловидный шов смещается кзади.

При плоскорахитическом и простом плоском тазе имеются свои особенности биомеханизма родов: длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в ма­лый таз, небольшое разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление головки, резкая конфигурация и далее внутренний поворот, разгибание (рождение) головки.

Для биомеханизма родов при узком тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости характерно вставление и продвиже­ние головки стреловидным швом в поперечном размере малого таза.

Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при пере­ходе из широкой части полости малого таза в узкую, разгибание (рож­дение) головки — в плоскости выхода из малого таза.

Иногда наблю­дается косое асинклитическое вставление головки.

Роды в заднем ви­де способствуют развитию клинического несоответствия.

Для биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе ха­рактерны: сгибание головки во входе в таз, максимальное сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки и далее обычный биомеханизм родов — внутренний поворот и разгибание (рождение) головки.

Ведение родов при узком тазе.

Только во время родов решается вопрос о том, является ли данный анатомически узкий таз в функци­ональном отношении (т.е. клинически) узким или нормальным.

Функциональной оценке таза должна предшествовать анатомичес­кая оценка его с учетом величины плода, определенной общеприня­тыми методиками и с использованием специальных методов иссле­дования (ультразвуковое, рентгеноцефалопельвиметрия).

При анатомически узком тазе родоразрешение может быть через естественные родовые пути самостоятельным или с использованием акушерских щипцов, вакуум-экстрактора или путем кесарева сече­ния в плановом порядке или в родах.

Иногда приходится прибегать к медикаментозному родовозбуждению, которое следует проводить очень осторожно.

Предложено множество методов прогнозирования родов при уз­ком тазе (индексы, прогностические шкалы и др.), но большинство из них основано на данных рентгеноцефалопельвиметрии, которая возможна не во всех родовспомогательных учреждениях.

В последние годы для прогноза родов при узком тазе разрабатываются математические модели.

Информативным является предложенный нами показатель, характеризующий отношение массы тела плода к величине прямого размера широкой части полости малого таза у женщин с уменьшением прямого размера широкой части полости.

У женщин с функционально полно­ценным тазом он составил 281,4 (274,8—288), у рожениц с клинически узким тазом — 322,1 (288,3—355,8).

При величине прямого размера широкой части полости малого таза менее 11,5 см среднее значение по­казателя приближалось к его среднему значению при клинически уз­ком тазе и составило 303,7 (279,9—334,6).

При данной форме узкого таза наибольшая вероятность возникновения клинического несоот­ветствия головки плода и таза матери наблюдается при величине прямого размера широкой части полости малого таза менее 11,5 см я массе тела плода 3600 г.

По данным U.Borell, J.Ferastrom (1960), размер истинной конъюгаты равен в среднем 12 см, а поперечный размер плоскости входа в малый таз — 13,5 см.

Особое значение в прогнозе родов имеют раз­меры плоскости выхода из малого таза.

Исход родов будет благоприятным, если при переднем виде заты­лочного предлежания плода прямой размер плоскости входа в ма­лый таз будет на 0,5 см больше, чем бипариетальный размер головки (измеренный при помощи УЗИ), а если межостный размер на 0,5 см меньше, межбугорный размер должен быть на 1 см больше и сагит­тальный размер плоскости выхода из малого таза на 0,5 см больше средних размеров их в норме.

При заднем виде затылочного предле­жания межостный размер должен быть равен бипариетальному раз­меру головки (U.Borell, J.Fernstrom, 1967).

Нельзя составлять прогноз родов только на основании индекса ем­кости таза.

Следует учитывать размеры головки плода, а в родах — ха­рактер родовой деятельности, особенности вставления и конфигурабельность головки.

Анатомически узкий таз не всегда является показанием к плано­вому кесареву сечению, оно необходимо лишь при сужении таза III—IV степени (что встречается крайне редко), при экзостозах или костных опухолях малого таза, значительных деформациях таза в результате перенесенной травмы, препятствующих прохождению плода, при разрывах лобкового симфиза в предыдущих родах или других повреждениях таза, при наличии мочеполовых и кишечно-половых свищей и др.

В клинической практике чаще всего встречается сужение таза I или, реже, II степени.

При сужении таза I и II степени плановое ке­сарево сечение производят в случае сочетания узкого таза с перено­шенным или крупным плодом, тазовым предлежанием его, анома­лиями развития половых органов, неправильным положением пло­да, бесплодием, мертворождением в анамнезе и другой акушерской и экстрагенитальной патологией.

При сужении таза I степени обычно вначале роды ведут через ес­тественные родовые пути. Ведение родов включает функциональ­ную оценку таза, при возможности мониторное наблюдение, веде­ние партограммы, профилактику внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах, рассечение промежности.

Роды следует вести активно-выжидательно.

При появлении признаков клинического несо­ответствия или других осложнений (острая гипоксия плода и др.) по­казано родоразрешение путем кесарева сечения.

В наши дни неприемлема тактика ведения так называемых проб­ных родов (т.е. выжидательная тактика рождения ребенка — живого или мертвого), очень часто кесарево сечение производят по показа­ниям со стороны плода.

При ведении родов у женщин с установленной формой и степенью сужения таза необходимо учитывать особенности биомеханиз­ма родов.

Так, например, при поперечносуженном тазе характерным является асинклитическое вставление головки плода и т.д.

При ведении родов следует своевременно выявлять признаки кли­нически узкого таза.

Клинические наблюдения показывают, что данная патология нередко просматривается или выявляется поздно.

Часто клиническое несоответствие принимают за аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординацию).

Определенную роль в недооценке значения узкого таза играет тот факт, что многие акуше­ры-гинекологи все еще продолжают объединять в одну группу ана­томически и клинически узкий таз, несмотря на четкое разграниче­ние этих двух понятий.

К группе клинически узкого таза следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы, независимо от размеров последнего.

В отечественной литературе отсутствуют сведения о клиническом несоответствии при тазовом предлежании плода, хотя они имеют место.

В группу "роды при клинически узком тазе" следует включать не только роды, закончившиеся оперативным путем, но и самостоя­тельные роды, если их течение, особенности биомеханизма вставле­ния головки и другие признаки свидетельствуют о наличии несоот­ветствия размеров таза размерам плода.

Клинически узкий таз встречается в 0,5—1,7 % всех родов, часто­та его остается такой же, как в предыдущие годы, и это можно объяснить увеличением размеров плода.

Признаками клинически узкого таза являются: особенности механизма вставления головки, степень выраженности конфигурации, наличие признаков Вастена (Цангемейстера), симптомы прижатия мочевого пузыря, отсутствие поступательных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, симптомы угрожающего разрыва матки.

Достоверным и наиболее ранним признаком клинически узкого таза являются особенности вставления головки, что следует рассма­тривать как один из приспособительных механизмов для преодоления головкой препятствия со стороны таза роженицы.

Очень важны для диагностики диспропорции таза два клиничес­ких признака: недостаточное прогрессирование раскрытия шейки матки и замедленное продвижение головки плода.

При клиническом несоответствии шейка матки при полном открытии не смещается за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище, что создает ложное впечатление о неполном ее открытии.

Важным признаком клинического несоответствия таза роженицы и головки плода является признак Вастена, но следует помнить, что наличие его или отсутствие зависит от особенностей вставления го­ловки.

Так, при заднем асинклитизме признак Вастена обычно поло­жительный, тогда как при переднем — отрицательный.

При несоответствии таза роженицы и головки плода опасными признаками являются: длительное стояние головки в одной плоско­сти, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление в моче примеси крови, растяжение ни­жнего сегмента матки, повышение температуры тела и учащение пульса.

При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды.

В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути следует произвести кесарево сече­ние, а при мертвом плоде и наличии признаков инфекции — плодоразрушающую операцию.

Р.И.Калганова (1965) предложила классификацию клинически уз­кого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом ро­женицы и головкой плода, выделив три степени его.

I степень несоответствия (относительное несоответствие).

1. Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющей­ся форме сужения таза

2. Хорошая конфигурация головки плода.

II степень несоответствия (незначительное несоответствие).

1. Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющей­ся форме сужения таза.

2. Резко выраженная конфигурация головки плода.

3. Длительное стояние головки в одной плоскости таза

4.  Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, при­месь крови в моче).

5. Наличие признака Вастена "вровень".

III степень несоответствия (абсолютное несоответствие).

1. Особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает биомеханизм вставления головки, не свойственный данной форме анатомически узкого таза.

2. Выраженная конфигурация головки, особенно переношенного плода.

3. Положительный признак Вастена.

4. Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.

5. Преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг.

6.  Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности.

7. Симптомы угрожающего разрыва матки.

Заслуживает внимания предложение M.S.Haunah (1987) различать два вида клинического несоответствия — относительное и абсолютное, что более приемлемо в практической деятельности.

Особенности вставления головки и биомеханизм родов, свойственные имеющейся форме сужения таза при энергичной родовой деятельности, способствуют благоприятному исходу родов, а поэтому при степени и часто при II степени несоответствия таза роженицы и головки плода роды протекают через естественные родовые пути.

Длительное стояние головки в одной плоскости и большая продо­лжительность родов создают определенную угрозу здоровью женщины и способствуют высокой перинатальной смертности, а поэтому выжидательное ведение родов при II степени несоответствия таза роженицы и головки плода следует считать целесообразным.

При сочетании II степени несоответствия с анатомическим сужением таза, пожилым возрастом первородящей, отягощенным акушере» анамнезом, а также с другими осложнениями в родах показано абдоминальное родоразрешение.

При III степени несоответствия между тазом роженицы и голов кой плода роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, а поэтому методом выбора при живом плоде является кесарево сечение.

Особое внимание следует обращать на характер родовой деятельности, так как даже при небольших степенях несоответствия, кроме особенностей вставления головки, ее конфигурабельности, необходима эффективная сократительная деятельность матки.

В то же время при клинически узком тазе часто наблюдаются аномалии родовой деятельности в виде первичной и вторичной слабости ее, дискоординированное сокращение и преждевременное появление потуг при высоко стоящей головке.

При слабости родовой деятельности, возникшей при клиническом несоответствии таза роженицы и головки плода, когда влагалищное родоразрешение сомнительно, введение утеротонических средств противопоказано из-за опасности разрыва матки и трав» реванш плода.

Так как функциональная оценка таза основана на выжидательной тактике, то возникает вопрос о допустимой длительности выжида­ния.

Установлено, что чрезвычайно длительное выжидание обычно является акушерской ошибкой.

В большинстве случаев несоответ­ствия таза роженицы и головки плода вопрос о степени несоответ­ствия и выборе метода родоразрешения может быть решен в первый период родов.

Если признаки несоответствия между тазом роженицы и головкой плода нарастают в процессе родов и свидетельствуют о наличии II или III степени диспропорции, то уже в период раскрытия шейки матки без проведения функциональной пробы во второй период следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Клиническое несоответствие обычно проявляется при вставлении головки в малый таз, и в этом случае показано родоразрешение аб­доминальным путем.

Значительные трудности в плане функцио­нальной оценки таза и родоразрешения имеют место при выражен­ном уменьшении размеров широкой и узкой частей полости малого таза и плоскости выхода из малого таза, так как признаки несоответ­ствия возникают на поздних этапах родов.

Если клинически узкий таз обусловлен неблагоприятным встав­лением головки (высокое прямое, лобное, лицевое в заднем виде), то у большинства рожениц следует решать вопрос о тактике в период раскрытия шейки матки без проведения функциональной оценки та­за во второй период родов.

Многие авторы считают, что время функциональной оценки таза в период изгнания плода должно быть ограничено 1 ч у повторноро­дящих и 2 ч у первородящих.

Время выжидания определяется как состоянием матери, так и состоянием плода.

При наличии клинического несоответствия таза II и особенно III степени мы проводим родоразрешение путем операции кесарева се­чения в интересах матери и плода в первый период родов без функциональной пробы во второй период родов ввиду высокой ее травматичности для матери и плода.

При ведении родов у женщин с узким тазом через естественные ро­довые пути в целях снижения травматизма матери и плода показано рассечение промежности (более целесообразна срединно-латеральная эпизиотомия), а также профилактика кровотечения в родах.

Под нашим наблюдением находилась 151 беременная с поперечносуженным тазом.

Более чем у половины повторнородящих преды­дущие роды закончились мертворождением или рождением детей с тяжелой родовой травмой.

У 4 женщин имел место тяжелый родо­вой травматизм (разрыв промежности III степени, расхождение лобкового симфиза).

Оперативное родоразрешение при данной беременности имело мес­то у 52 (33,7 %) женщин. У 13 (28,4 %) произведено кесарево сечение, у 9 (19,8 %) из них — в плановом порядке и у 4 (8,6 %) — в родах.

Операция наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода и экстракция плода за тазовый конец были использованы в 3 (5,3 %) слу­чаях.

Клинически узкий таз выявлен в 4 (7,4 %) случаях.

Родились 153 живых доношенных ребенка.

Состояние 126 (82,4 %) новорожденных было оценено по шкале Апгар в 10—8 баллов, 23 (15 %) — в 7—5 баллов и 4 (2,6 %) — в 4 балла.

У 3 детей в ранний неонатальный период отмечалось нарушение мозгового кровообра­щения I—II степени.

У 111 (65,3 %) из 170 женщин с уплощением крестца и уменьше­нием прямого размера широкой части полости таза роды произошли через естественные родовые пути, у 2 (2,9 %) из них наложены полостные или выходные акушерские щипцы, 69 (34,7 %) беременных родоразрешены операцией кесарева сечения: 48 (22,9 %) — в плановом порядке и 21 (11,7 %) — в родах.

Клинически узкий таз выявлен в 6,11 % случаев.

Родился 171 живой ребенок. В удовлетворительном состоянии родились 162 (94,7 %) ребенка, в состоянии различной степени асфик­сии — 9 (5,2 %) детей.

У 12 (8,2 %) новорожденных имели место симптомы нарушения мозгового кровообращения I—II степени.

Такие операции, как вакуум-экстракция, акушерские щипцы, не находят широкого применения при узком тазе в силу их травматичности как для матери, так и для плода.

Плодоразрушающие операции производят при внутриутробной гибели плода.

Раньше при узком тазе предлагали искусственное вызывание преждевременных родов, проведение профилактического поворота на ножку, высокие акушерские щипцы, симфизиотомию, но из-за высокой травматичности данных операций в настоящее время от них категорически отказываются.

Профилактика развития анатомически узкого таза сводится осуществлению комплекса мероприятий в детском и школьном возрасте, который включает рациональный режим питания, отдых, умеренную физическую нагрузку, занятия физкультурой, обеспечивающие гармоничное развитие женского организма и правильно формирование костного таза.

Необходимы ранняя диагностика и соответствующее лечение различных гормональных нарушений, которые оказывают влияние на формирование костного таза.

В период беременности необходимы своевременное распознавание анатомически узкого таза, рациональное ведение беременности, своевременная госпитализация в целях обследования и выбора рационального метода родоразрешения.

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Проблема нарушения сократительной деятельности матки в родах всегда остается одной из кардинальных в акушерстве, так как преду­преждение этой патологии способствует снижению перинатальной смертности и частоты серьезных осложнений у матери.

В последние годы в связи с изменившимися условиями внешней среды, экологическими факторами, процессом акселерации, профес­сиональными влияниями и другими воздействиями на женский ор­ганизм по-новому оценивается этиология этого осложнения.

Внед­рение в медицинскую практику современных методов исследования позволяет с новых позиций рассматривать патогенез нарушений со­кратительной деятельности матки в родах и изыскивать более совер­шенные методы профилактики и лечения этой патологии родов в интересах матери и новорожденного.

Среди аномалий родовой деятельности различают: слабость родо­вых сил, дискоординированную родовую деятельность, чрезмерно сильную родовую деятельность и тетанус матки.

Первичная слабость родовой деятельности проявляется в первый пе­риод родов, но она может оставаться во второй и третий периоды.

Вторичная слабость возникает после нормальной родовой дея­тельности в первый или второй период родов.

Дискоординированную родовую деятельность большинство аку­шеров относят к слабости родовой деятельности, она проявляется бессистемным сокращением различных отделов матки, медленным раскрытием шейки матки при отсутствии ее ригидности, медленным темпом продвижения предлежащей части плода.

Чрезмерно сильная родовая деятельность характеризуется силь­ными схватками и потугами и стремительным течением родов, кото­рые совершаются в течение 1—4 ч.

При тетанусе матки не происходит расслабления мускулатуры меж­ду схватками или потугами, и она находится в состоянии гипертонуса.

Частота слабости родовой деятельности колеблется в пределах от 1,4 до 25 % (Е.Т.Михайленко и соавт., 1980; ЕА.Чернуха, Л.М.Комиссарова, 1982; Е.А.Чернуха, 1982, и др.).

По нашим дан­ным, за 3 года (1985—1988) частота различных видов слабости ро­довой деятельности составила 2,05—3,13 % (на основании анализа 6500 родов).

Что касается причин, способствующих развитию слабости родовой деятельности, то обращает на себя внимание их разнообразие.

Эта патология чаще наблюдается на фоне позднего гестоза беременных (42,5 % случаев), перенесенных абортов (28 %), ОРВИ (28 %), перенесенных гинекологических заболеваний, особенно воспаления придатков матки,   шейки, эндокринной патологии (24,5 %), при крупном плоде (23 %), после угрозы прерывания беременности (22 %) и при экстрагенитальных заболеваниях (21 %).

Значительно реже; слабость родовой деятельности наблюдалась при пиелонефрите (8 % случаев), узком тазе (6,5 %), резус- и АВО-несовместимости крови матери и плода (5 и 4 % соответственно), перенашивании беременности (2,5 %) и в единичных случаях сочеталась с другими факторами (тазовое предлежание плода, многоводие и маловодие, неустойчивое положение плода и др.).

У одной и той же роженицы нередко имелось сочетание различных факторов.

По данным литературы прошлых лет (Л.В.Тимошенко,  1965; Е.Т.Михайленко, 1974), чаще всего причинами слабости родовой деятельности являлись: перенашивание беременности, клинически и; анатомически узкий таз, т.е. преобладали факторы несоответствия между размерами плода и таза.

Весьма сложным представляется патогенез аномалий родовой деятельности в целом и слабости родовых сил в частности, в кото­ром задействован как материнский организм, так и организм плода.

Представляем в основных чертах схему патогенеза слабости ро­довой деятельности.

Как показали исследования отечественных ученых Э.Ш.Айрапетянц (1975), Е.Ф.Крыжановский (1977), Л.В.Тимошенко (1978) и других, при слабости родовой деятельности рецепторы матки несо­стоятельны, следовательно, афферентная импульсация в кору боль­шого мозга нарушена и можно допустить, что при этом не полнос­тью формируется родовая доминанта.

Что касается "водителя ритма", описанного Кальдейро—Барсио, то при слабости родовой деятельности волна возбуждения не рас­пространяется во все участки матки.

Кроме того, в результате изме­нения иннервации органа "водитель ритма" может возникнуть в са­мых различных участках матки, что клинически проявляется сег­ментарным характером схваток или дискоординированной родовой деятельностью.

Доказано также, что слабость родовой деятельности протекает на фоне снижения концентрации эстрогенов и повышения содержания прогестерона в крови.

Это в свою очередь приводит к понижению накопления, в матке макроэргических соединений — актомиозина, фосфокреатина, гликогена, низкой концентрации окситоцических веществ (ацетилхолина, окситоцина, простагландинов, серотонина и др.) и повышению активности их ингибиторов.

Как показали исследования Л.С.Персианинова (1973), Н.В.Богоя­вленской (1970) и других авторов, спермин вступает в реакцию комплексообразования с молекулами высокополимерной РНК, которая выделена из миометрия беременной.

При первичной слабости родо­вой деятельности отмечена корреляция между уменьшением содер­жания РНК в миометрии и плаценте и снижением количества спер­мина в плаценте при увеличении активности полиаминоксидаз по сравнению с показателями их в конце беременности и при нормаль­ных родах.

В то же время повышение уровня полиаминоксидаз соп­ровождается повышенным образованием окисленных продуктов, которые оказывают ингибирующее действие на биосинтез нуклеи­новых кислот и белков (B.W.Rimes, D.Morris, 1971).

Наряду с этим Л.С.Персианинов и соавторы (1973) выявили повышенное количе­ство серотониноксидазы в плаценте при слабости родовой деятель­ности, которая, как известно, угнетает концентрацию серотонина, оказывающего стимулирующее действие на сокращение матки (Н.С.Бакшеев, М.Д.Курский, 1969; С.С.Демьяненко, 1977, и др.).

В дальнейшем наши и С.С.Демьяненко (1977) исследования пока­зали, что слабость родовой деятельности протекает на фоне пони­женного содержания серотонина в крови рожениц.

Обнаружены также различные уровни амина в различных средах как при нор­мальной, так и при слабой родовой деятельности: отмечалось самое высокое содержание серотонина в ткани шейки матки, затем в зад­них околоплодных водах, амниотической и хориальной оболочках, в вартоновой студени и резкое понижение его содержания в веноз­ной крови рожениц и в тканях плаценты; самая низкая концентра­ция серотонина выявлена в венозной крови новорожденных.

Наряду с этим нами установлено понижение активности моноаминоксидазы при параллельном накоплении серотонина в миометрии, что подтверждает роль данного амина в развитии и поддержании родо­вой деятельности.

Исследования, проведенные нами совместно с В.Л.Зима, Л.А.Сушко и М.Д.Курским (1976, 1977), показали, что в развитии родовой деятельности, а также при экспериментально вызванной слабости родовых сил происходит изменение структур и ферментативных свойств актомиозинового комплекса.

При этом снижается АТФазная активность актомиозина, изменяются некоторые ее кинетичес­кие параметры: зависимость от концентрации ионов кальция, АТФ, рН, температуры.

При слабости родовых сил кальцийсвязывающая способность актомиозинового комплекса миометрия в 10 раз ниже, чем при нормальной родовой деятельности.

Исходя из того, что при слабости родовой деятельности наблюдается ингибирование Mg-АТФазы актомиозина, связанной с легкими це­пями миозина, и изменение гидрофобных взаимодействий в "голове" миозиновой молекулы, обнаруживаемое с помощью гидрофобного зонда, можно допустить, что нарушение сократительной деятельности матки при слабости родовых сил связано с глобулярной частью моле­кулы актомиозина, возможно, с ее легкими цепями.

Эти данные указывают на то, что слабость родовых сил сопровождается изменениями высших уровней структурной организации актомиозинового комплекса миометрия и его ферментативной ак­тивности.

В клинических условиях было обнаружено изменение КОС в средах материнско-плодового комплекса при слабости родовой дея­тельности.

Так, выполненные в нашей клинике исследования (Л.М.Яковлева, 1974; В.Н.Манжуловский, 1976; О.О.Олорунфеми, 1984, и др.) показали, что при родах, осложненных слабостью родо­вой деятельности, увеличивается содержание органических кислот в результате длительной, иногда дискоординированной сократительной деятельности матки с максимальным использованием гликолиза, вследствие чего происходит смещение КОС в кислую сторону с истощением буферной системы крови, с появлением в крови избыт­ка некомпенсированных кислот, ацидотического сдвига рН крови и снижением насыщения ее кислородом.

В результате наступает резко выраженный метаболический декомпенсированный ацидоз. При этом наиболее изменяются показатели рН и BE крови матери.

Исследования, выполненные О.О.Олорунфеми (1984), показали, что при нарастании родовой деятельности, при ее слабости в первый период родов у рожениц происходит стимуляция как анаэробных, так и аэробных процессов окисления.

Об этом свидетельствует по­вышение уровней лактатдегидрогеназы и сукцинатдегидрогеназы в крови, которые достигают максимальных значений во второй пери­од затяжных родов. Наиболее выраженные нарушения гликолитического процесса окисления обнаружены в средах фетоплацентарного комплекса при слабости родовой деятельности (ретроплацентарная кровь, околоплодные воды и кровь новорожденных).

Таким образом, при слабости родовой деятельности в венозной крови рожениц, а также в средах фетоплацентарного комплекса отмечает­ся усиление гликолитических процессов окисления, что особенно вы­ражено к периоду изгнания плода, т.е. когда матка и организм рожени­цы в целом находятся в состоянии максимального утомления.

Как отмечал Н.С.Бакшеев (1973), при слабости родовой деятель­ности может иметь место параллельное нарушение указанных зве­ньев, но, учитывая, что сократительная деятельность матки подчинена влиянию дублирующих систем, не исключается, что при пато­логии нарушается функция одной из них, в результате чего дезорга­низуется гармония факторов, обеспечивающих нормальное сокра­щение матки в родах.

При слабости родовой деятельности, длительной малоэффектив­ной мышечной работе энергия, получаемая в основном за счет рас­пада гликогена, реализуется не путем окисления, а главным образом неэкономичным путем гликолиза, вследствие чего происходит нако­пление большого количества недоокисленных продуктов — лактата, пиру вата и др.

Продукты неполного окисления из матки через трансплацентар­ный барьер попадают в организм плода и окружающую его среду, вследствие чего возникает внутриутробная гипоксия, очень часто приводящая к аспирации в процессе прохождения через родовой ка­нал.

В результате отмечается учащение постнатальной асфиксии и увеличение частоты ранней неонатальной смертности.

Клинически первичная слабость родовой деятельности возникает с самого начала первого периода родов и характеризуется тем, что интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточ­ны, сглаживание, раскрытие канала шейки матки и продвижение предлежащей части плода по родовому каналу (при условии его со­ответствия размерам таза) замедлены.

Очень часто при первичной слабости родовой деятельности возникает преждевременное излитие околоплодных вод или ранний разрыв плодного пузыря.

Схват­ки могут быть достаточно частыми, но амплитуда их низкая, они мо­гут быть короткими, иногда редкими и удовлетворительными по ам­плитуде и продолжительности.

Диагноз первичной слабости родовой деятельности можно уста­новить, если частота схваток меньше 2 за 10 мин, тонус матки пони­жен и в течение первых 3—5 ч от начала родов отсутствует динами­ка раскрытия шейки матки (при отсутствии ее ригидности или спаз­ма).

Предлежащая часть при этом остается подвижной над входом в малый таз.

Роды затягиваются, и если учесть, что при этом часто наблюдается преждевременное или раннее излитие вод, то часто присоединяется инфицирование.

Нередко наблюдаются гипоксия плода, асфиксия новорожденного.

В третий и ранний послеродовой периоды возможно гипотоническое кровотечение, обусловленное пониженной сократительной активностью матки.

Вторичная слабость родовой деятельности чаще наблюдается в конце первого периода или во второй период родов и встречается реже, чем первичная.

Схватки или потуги после предшествовавшей интенсивной родовой деятельности постепенно ослабевают или вов­се прекращаются.

Роженица при этом утомлена, что объясняется длительной и болезненной родовой деятельностью при анатомическом или клиническом несоответствии размеров головки плода и таза матери, неправильным положением плода или вставлением его го­ловки, неправильным применением родообезболивающих или родостимулирующих средств и спазмолитических препаратов.

Продвижение плода по родовому каналу при вторичной слабости! родовой деятельности прекращается.

Затяжное течение родов может привести к эндометриту, гипоксии плода, нарушению мозгового кровообращения и даже интранатальной гибели плода в результате ; длительного стояния головки в одной плоскости.

По этой же причине может наступить ишемия смежных органов с последующим обра­зованием пузырно-влагалищных или прямокишечно-влагалищных свищей.

В третий и ранний послеродовой периоды возможна патологиче­ская кровопотеря в связи с гипотоническим состоянием матки.

Диагноз вторичной слабости родовой деятельности устанавливают на основании характерной клинической картины течения родов и регистрации сократительной деятельности матки.

По нашим данным, при слабости родовой деятельности внутриутробная гипоксия плода отмечалась в 36,5 % случаев, преждевременное излитие околоплодных вод — в 28 %.

В контрольной же группе при физиологических родах — в 11,5 %, т.е. в 3 раза реже.

Обращает на себя внимание увеличение частоты оперативного! родоразрешения при аномалиях родовой деятельности.

Особенно увеличилась частота кесарева сечения в интересах плода.

Частота вакуум-экстракции плода в последнее время резко снизилась, эту операцию почти не применяют.

Родоразрешение путем наложения акушерских щипцов было проведено в 4 % случаев при слабости ро­довой деятельности, в 0,5 % — при преждевременном отхождении околоплодных вод.

Большое количество оперативных вмешательств при данной патологии относится к внутриматочным, связанным с остатками плацентарной ткани и гипотоническим состоянием матки в третий ранний послеродовой периоды.

Они произведены соответственно в 21,5 и 18,5% случаев.

Изучение клеточного и гуморального иммунитета в средах фетаплацентарного комплекса при слабости родовой деятельности поз­волило прогнозировать возникновение послеродовых воспалительных осложнений у данной категории женщин.

Так, О.Ю.Костенко (1987) было установлено, что низкие показатели IgG и лизоцима в венозной крови рожениц со слабостью родовой деятельности, ретроплацентарной крови являются плохим прогностическим признаком в плане опасности возникновения воспалительных послеродовых осложнений, а снижение уровня IgG в крови плода и околоплодных водах позволяет прогнозировать инфекцию у новорожденных.

Параллельно с этим у тех рожениц со слабостью родовой деятельно­сти, у которых впоследствии развились послеродовые воспалитель­ные осложнения, было обнаружено повышение показателей клеточ­ного иммунитета.

В этих случаях показатели НСТ-теста увеличива­ются до 30—40 % (норма 3 %).

Таким образом, эти исследования свидетельствуют о том, что слабость родовой деятельности часто сопровождается иммунодефицитом с последующим возникновени­ем послеродовых воспалительных осложнений у матери и новорож­денного.

Неосложненный послеродовой период в случае слабости родовой деятельности был у 43 % родильниц, после преждевременного отхождения околоплодных вод — у 61,5 %, а после физиологических ро­дов — у 72,3 %.

В остальных случаях отмечались различные после­родовые осложнения воспалительного характера.

Чаще всего имели место послеродовой острый эндометрит, субинволюция матки, вя­лотекущий эндометрит, субфебрилитет и др.

В настоящее время, когда многие акушерские стационары распо­лагают возможностями кардиомониторного наблюдения, диагноз слабости родовой деятельности может быть установлен раньше — уже через 2—3 ч от ее начала.

Эти данные свидетельствуют в пользу того, что лечение слабости родовой деятельности следует начинать раньше.

Мы стоим на позиции более раннего (не позднее чем через 3—4 ч после возникновения слабости родовых сил) назначения средств, повышающих сократительную деятельность матки.

Нами исследовалось влияние на мать и плод препаратов, наибо­лее часто применяемых для лечения слабости, родовой деятельнос­ти.

Ш.Ш.Херодинашвили (1975) изучил влияние окситоцина на сок­ратительную деятельность матки в родах и внутриматочное давле­ние путем изучения клинико-токологической характеристики радиотелеметрическим методом.

Проведенные исследования пока­зали, что при лечении слабости родовой деятельности путем капель­ного введения 5 ЕД окситоцина в 5 % растворе глюкозы тонус матки сразу же повышается, в ряде случаев появляется дискоординация родовой деятельности и иногда возникают тетанические схватки с ин­тенсивностью 1,42 кПа, с частотой 3 за 10 мин, продолжительностью (55,6±0,6) с и длительностью функционального покоя матки (18,16±0,76) с, в то время как при физиологическом течении родов эти показатели у перворожениц соответственно составляли 2,71 кПа; 4,6±0,6 за 10 мин; (84,12±2,1) с; (17,1+2,2) с.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что окситоцин яв­ляется весьма эффективным средством повышения сократительной деятельности матки.

Однако, как показали дальнейшие клинические наблюдения, анализ перинатальной смертности и результаты токографического контроля в динамике родов, этот препарат, во-первых, не является безразличным для плода, во-вторых, влияет на повышение внутриматочного давления не только во время систолы, но и во время диастолы.

Последнее, в свою очередь, сопровождается ухудшением показателей КОС в средах фетоплацентарного комплекса.

В связи с этим мы для лечения слабости родовой деятельности в последнее время применяем не более 2,5—5 ЕД окситоцина.

При необходимости усилить родовую деятельность добавляем внутривен­но 5 мг ПГF2а или другого утеротоника.

В ретроплацентарной крови и околоплодных водах у женщин со, слабостью родовой деятельности, леченных окситоцином, установ­лена более высокая, чем у женщин, получавших ПГF2а, активность гликолитического фермента лактатдегидрогеназы и более низкая активность фермента аэробного окисления сукцинатдегидрогеназы.

Обнаруженные изменения свидетельствуют о том, что при стимуляции родовой деятельности окситоцином анаэробные процессы в» изучаемых биологических средах более выражены, чем при физиологических родах  и  слабости  родовой деятельности,  леченной ПГF2a. He исключено, что более низкая оценка состояния новорожденных по шкале Апгар при лечении слабости родовой деятельности окситоцином обусловлена выраженными метаболическими нару­шениями вследствие стимуляции анаэробиоза в тканях фетоплацентарного комплекса.

При лечении слабости родовой деятельности ПГТ2а соотношение аэробных и анаэробных процессов приближается к физиологическим параметрам, вследствие чего и отмечено бо­лее удовлетворительное состояние детей при рождении.

Кроме того, эффективность родоускорения при применении ПГF2а значительно большая, чем при применении окситоцина.

Мы изучили также активность лактат- и сукцинатдегидрогеназы в пуповинной крови новорожденных при слабости родовых сил, леченной окситоцином и ПГF2а, и отметили, что в артериальной кро­ви новорожденных при нормальных родах и слабости родовой дея­тельности, леченной ПГF2а, интенсивность анаэробных процессов менее выражена, чем при слабости родовых сил, леченной оксито­цином, о чем свидетельствуют более низкая в этих случаях активность лактатдегидрогеназы и более высокая активность сукцинат­дегидрогеназы, чем при стимуляции родовой деятельности оксито­цином.

Полученные нами результаты исследования, с учетом функцио­нального состояния матери и плода, позволяют рекомендовать лече­ние слабости родовой деятельности ПГF2а, особенно в тех случаях, когда матка не проявляет чувствительности к окситоцину, а также при отрицательной реакции плода на данный препарат.

В целях наиболее полной характеристики сократительной дея­тельности матки проводился расчет и анализ 15 показателей данных внутриматочного давления по данным радиотелеметрии.

Исследования показали, что тотчас после внутривенного введения окситоцина тонус матки резко увеличивается, иногда даже наступают тетанические сокращения, затем постепенно схватки принимают регулярный характер, с нормальным ритмом и ам­плитудой.

Данные фоноэлектрокардиографии плода свидетельствуют, что при слабости родовой деятельности, леченной окситоцином, через 2 ч сердцебиение плода почти не изменяется, хотя в ряде случаев быва­ет небольшая тахикардия.

Таким образом, окситоцин является эф­фективным средством для родостимуляции, но в дозах, не превыша­ющих 2,5—5 ЕД.

В тех случаях, когда другие средства не давали эффекта при лече­нии слабости родовой деятельности, с успехом был применен серотонин (Н.С.Бакшеев, 1972; A.Valseahi, 1958, и др.).

Препарат вводят внутривенно капельно в дозе 30 мг в 400 мл изотонического раство­ра натрия хлорида со скоростью 10—15 капель в 1 мин, после созда­ния эстрогенно-глюкозо-кальциевого фона.

Исследования Г.К.Степанковской, Ш.Ш.Херодинашвили (1977) показали, что при внутривенном капельном введении серотонина в первые 15—20 мин родовая деятельность не меняется (чем его дей­ствие и отличается от действия окситоцина), и лишь по прошествии этого времени действие серотонина проявляется некоторым повы­шением маточного тонуса, который с развитием родовой деятельно­сти постепенно снижается и затем вновь повышается к концу первого периода родов.

При этом обнаружено, что интенсивность маточных сокращений имеет тенденцию к прогрессирующему увеличению, причем она проявляется более плавно, и постепенно, чем под влиянием окситоцина.

Серотонин увеличивает частоту схваток.

Так, ес­ли до введения препарата частота схваток была О,82±О,О1 за 10 мин, то уже через 10 мин зато же время она составила 1,94+0,01.

В даль­нейшем частота схваток увеличивалась до 4—4,5 за 10 мин, серото­нин, как и другие тономоторные препараты, укорачивает интервалы между схватками и увеличивает их продолжительность.

Динамическое наблюдение за состоянием плода по данным фоноэлектрокардиографии при родостимуляции серотонином не выяви­ло отклонений от показателей физиологического состояния.

Не об­наружено также отрицательного влияния серотонина на показатели КОС материнско-плодового комплекса.

Таким образом, анализируя результаты проведенных исследований, можно заключить, что серотонин является эффективным тоне моторным  веществом,   которое  улучшает маточно-плацентарное» кровообращение, на фоне снижения тонуса матки увеличивает интенсивность маточных сокращений и других временно-амплитудных параметров сократительной деятельности матки в родах, чем т обеспечивает благоприятный исход родов для матери и плода.

Для стимуляции родовой деятельности с успехом может быть применен трансбуккально дезаминоокситоцин, который стимулирует схватки, удобен в применении и не оказывает отрицательного побочного действия на организм матери и плод.

Однако из-за высокой стоимости препарата применение его ограничено.

Мы применяли препарат не трансбуккально, для чего требуется доза 150 ЕД таблеток), а путем введения его в дозе 12,5 ЕД (0,5 таблетки) за внутренний маточный зев на фоне спазмолитических средств.

Эффект был положительный, особенно при преждевременном отхождении вод и первичной слабости родовой деятельности.

Роды в этих ситуациях обычно завершались через 6—8 ч, максимум — через 10 ч.

Отрицательных побочных влияний ни на организм матери, ни на плод не отмечено.

Прежде чем приступить к лечению первичной слабости родовой деятельности, нужно провести дифференциальную диагностику этой патологии с прелиминарным патологическим периодом.

При слабости родовой деятельности схватки носят регулярный характер, но они слабой интенсивности или редкие при достаточной силе, тонус матки нормальный или снижен, отмечается недостаточная динамика раскрытия шейки матки.

При патологическом прелиминарном периоде нет динамики в раскрытии шейки матки.

Очень часто различным видам аномалий родовой деятельности предшествует  патологический  прелиминарный  период,   который наблюдается у 10% всех рожениц и характеризуется следующим особенностями.

Перед началом родов, за несколько дней или часов появляются болезненные маточные сокращения, которые не переходят в настоящие схватки, не сопровождаются структурными изменениями шейки матки.

Патологический прелиминарный период отли­чается от физиологического тем, что при этом не бывает расслабления   мышцы   матки   между   отдельными   сокращениями   матки, характерного для физиологического прелиминарного периода.

Интервалы между схватками длительное время остаются неодинаковы­ми, сохраняется повышенный тонус матки.

Иногда в этих случаях наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод.

Указанное состояние часто вызывает у беременных тревогу, бес­покойство и неуверенность в благополучном исходе родов.

В даль­нейшем у таких женщин может быть перенашивание беременности или один из видов аномалий родовой деятельности.

С.Сидорова и Н.В.Оноприенко (1987) различают два вида патоло­гического прелиминарного периода.

Первый вид характеризуется от­сутствием расслабления мышцы матки, плотностью мышечных воло­кон, преимущественно в области наружного зева шейки матки, при "зрелой" шейке. Подготовительные сокращения матки некоординиро­ванные, отмечается малое количество передних околоплодных вод.

Схваткообразная боль появляется за несколько часов или дней до ро­дов часто бывает преждевременное отхождение околоплодных вод или же в родах формируется плоский плодный пузырь, который не вы­полняет своей функции.

В родах часты разрывы шейки матки.

При гистерографии в таких ситуациях отмечаются умеренное повышение базального тонуса миометрия и увеличение амплитуды схваток.

В то же время сокращения матки не строго координированы, резко повышено внутриматочное давление, скачкообразно нарушается соответствие между силой схваток и раскрытием шейки матки.

Лечение данного вида патологического прелиминарного периода состоит во вскрытии плодного пузыря в латентной фазе, но только после создания эстрогенно-глюкозо-витаминно-кальциевого фона, профилактики гипоксии плода (путем введения сигетина, кокарбокси-лазы) и назначения спазмолитических средств (но-шпы, баралгина и др.).

Если беременная утомлена, ей обеспечивается медикаментозный сон на 4—5 ч путем введения 4—6 мл 25 % раствора дроперидола в соче­тании с антигистаминными препаратами (димедролом, пипольфеном) и седуксеном.

Введение спазмолитических средств можно повторить через 3—4 ч, если не нормализовалась сократительная деятельность матки.

Второй вид патологического прелиминарного периода наблюда­ется при "незрелой", шейке матки и клинически характеризуется плотным, в виде кольца внутренним зевом, который иногда не про­пускает даже кончика пальца, родовая деятельность в срок не на­ступает, имеются признаки перенашивания беременности, матка имеет форму вытянутого овоида и плотно охватывает плод, из-за ги­пертонуса нижнего сегмента матки предлежащая часть не прижима­ется ко входу в малый таз, на гистерограмме отмечается значитель­ное повышение базального тонуса миометрия, на фоне чего регис­трируются нерегулярные частые болезненные схватки.

Регулярная родовая деятельность не наступает в течение многих дней.

У данной категории беременных мы часто наблюдали перенашивание бере­менности, и именно этот вид патологии прелиминарного периода мы отнесли к одному из клинико-диагностических признаков перенашивания.

В родах у таких женщин очень часто наблюдается дискоординированная родовая деятельность  или  первичная  слабость родовой деятельности. И.С.Сидорова, Н.В.Оноприенко (1987) часто наблюдали гипоксию плода в родах с параллельным нарушение мозгового кровообращения и родовой травмой плода, что авторы объясняют "шнурующим" сдавлением головки и тела плода.

Врачебная тактика в родах при таком патологическом прелиминарном периоде зависит от ряда обстоятельств.

Так, если женщины молодого возраста, акушерский анамнез не отягощен, масса тела плода средняя, можно предоставить роды естественному течении но только при соблюдении указанных условий: необходимо проводить дородовую подготовку с помощью эстрогенно-глюкозо-витамино-кальциевого комплекса, профилактику гипоксии плода (к 3—4 ч) при регулярном контроле за его состоянием, назначить β-адреномиметики (партусистен, бриканил и др.); одну ампулу партусистена (0,5 мг) растворяют в 250 мл изотонического раствора натри хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно) со скоростью 6—12 капель в 1 мин в течение 2—3 ч.

Противопоказаниями к введению β-адреномиметиков являются: заболевания сердца, сахарный диабет, глаукома, предположение о преждевременной отслойки плаценты, внутриматочной инфекции, нарушение сердечного ритма плода, аномалии развития плода

Если лечение неэффективно, то эта патология является показанием к родоразрешению путем кесарева сечения.

Абдоминальное родоразрешение целесообразно также (без предварительного испытания резервных возможностей организма женщины) и в тех случаях, когда патологический прелиминарный период "незрелой" шейке матки возникает у беременных с гипоксией и гипотрофией плода, тазовым предлежанием плода, перенашиванием беременности, при крупном плоде, у пожилых первородящих, при сужении таза и других отягощающих обстоятельствах.  

Лечение  всех видов аномалий родовой деятельности нужно водить с учетом оптимального влияния фармакологических препаратов на организмы матери и плода, их побочных эффектов, доступности.

В настоящее время является дискуссионным вопрос, во-первых, когда нужно приступать к лечению слабости родовой деятельности, вторых, через сколько часов после преждевременного отхождения околоплодных вод показана родостимуляция.

Незыблемым должно оставаться правило оценки динамики родов, причем необходимо учить такие параметры, как тонус матки, интенсивность схваток и их продолжительность, частоту схваток и интервалы между ними, динамику крытая шейки матки и продвижения предлежащей части плода.

По нашим наблюдениям, в тех случаях, когда роды продолжаются более 24—30 ч, как правило, возникают тяжелые нарушения сердечной деятельности плода, подтвержденные кардиотокографическим контролем, происходят нежелательные метаболические нарушения

средах фетоплацентарного комплекса, а самое главное, имеются тяжелые последствия в плане развития детей в первый и последую­щие годы жизни.

Поэтому существующая длительные годы тактика, согласно которой в процессе лечения слабости родовой деятельнос­ти необходимо через каждые 16—18 ч непродуктивных схваток пре­доставлять роженице медикаментозный сон, сегодня, по нашему мнению, требует пересмотра.

Пролонгированные роды, с последую­щим развитием инфекции, несмотря на ее профилактику, заканчива­лись очень часто трагически для ребенка и матери.

Критический анализ литературы и собственные клинические наб­людения свидетельствуют о том, что для определения прогноза предстоящих родов, уточнения показаний и выбора средств для родостимуляции на фоне преждевременного излитая околоплодных вод и слабости родовой деятельности очень большое значение име­ют правильная оценка готовности шейки матки к родам, состояние плода с учетом показателей кардиотокограммы, его масса тела и другие акушерские параметры.

При ведении родов целесообразно учитывать следующие положения:

родовозбуждение проводить дифференцированно, в зависимости от общего состояния беременной и степени готовности матки к родам;

при возбуждении родовой деятельности и рациональной ее регу­ляции при различных видах аномалий обращать внимание на "зре­лость" шейки матки, состояние нижнего сегмента и чувствитель­ность миометрия к воздействию контрактильных веществ;

"зрелость" шейки матки оценивать на основании определения длины ее влагалищной части, консистенции, степени растяжимости и проходимости шеечного канала;

при "незрелой" шейке и пониженной сократительной способности матки считать необходимой предварительную подготовку нервно-мы­шечного аппарата матки к предстоящей активной деятельности путем создания гормонально-витаминно-глюкозо-кальциевого фона;

при преждевременном (дородовом) излитии околоплодных вод в срок беременности 30—40 нед;

а) если состояние шейки матки свидетельствует о ее достаточной зрелости" и нет четких данных о возможности возникновения ано­малий родовых сил, родовозбуждение начинать не позже чем через 6 ч с момента излитая околоплодных вод;

б) при указаниях на инфантилизм, переношенную беременность, у первородящих женщин старше 30 лет, при тазовых предлежаниях плода и некоторых отягощающих факторах, если шейка матки "зрелая", родовозбуждение начинать сразу после отхождения вод;

в) при "незрелой" шейке матки проводить соответствующие мероприятия по подготовке к родам (введение эстрогенов и др.), поели чего проводить родовозбуждение.

За последние годы акушерская тактика при указанной ситуации! несколько изменилась.

В настоящее время утверждается тактика более активного ведения родов.

В случаях преждевременного излития; околоплодных вод при доношенной беременности родовозбуждение начинают тотчас же.

Итак, для оптимального исхода родов при первичной слабости родовой деятельности врачебная тактика должна состоять в следующем.

Роды должны проводиться под тщательным динамическим клиническим и кардиотокографическим контролем.

Роженице можно разрешить ходить, ей назначают теплый общий душ, ставят очистительную клизму с водой температуры 38—40 °С, с добавлением 0,5 г хинина гидрохлорида.

Для повышения чувствительности матки к веществам тономоторного действия внутримышечно вводят эстрогены из расчета 300 МЕ/кг.

Для ускорения всасывания эстрогенов в шприц добавляют 0,5 мл эфира.

Обязательно проводят профилактику гипоксии плода.

При выборе метода лечения слабости родовой деятельности нужно исходить из конкретных условий, вызвавших эту патологию, учитывать состояние роженицы и плода, наличие плодного пузыря, наличие, кроме слабости родовых сил, таких осложнений, как поздний гестоз беременных, экстрагенитальная патология и др.

Нужно установить путем опроса роженицы переносимость того или иного препарата и учесть возможные побочные влияния препарата на организмы матери и плода.

В родах роженице следует воздерживаться от приема пищи, как в случае оперативного родоразрешения это является противопоказанием к наркозу.

Для обеспечения энергетического обмена показано введение витаминов (3000 мг аскорбиновой кислоты, 50-100 мг тиамина внутривенно в 50 мл 40 % раствора глюкозы, 1 г галаскорбина внутрь), внутривенное введение 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или 10 мл 10 % раствора кальция глюконата, 2 1 % раствора сигетина, разведенного в 5 % растворе глюкозы, который вводят внутривенно капельно.

Во всех случаях слабости родовых сил показано введение спазмолитических средств — но-шпы, баралгина, спазмолитина — внутримышечно, один из этих препаратов вводят внутримышечно при раскрытии шейки матки на 3—5 см.

При "зрелой" шейке матки лечение обычно начинают с введем окситоцина при условии чувствительности матки к препарату, в! убеждаются на основании положительного окситоцинового теста.

Окситоцин (5 ЕД в 300—500 мл 5 % раствора глюкозы) вводят внутривенно капельно, вначале со скоростью 6—8 капель в 1 мин, по­степенно увеличивая ее, но не более чем до 30 капель в 1 мин.

Если наблюдается хороший тономоторный эффект, нет признаков гипок­сии плода, то эту родостимулирующую смесь можно вводить в тече­ние 3—4 ч.

При отрицательных побочных явлениях или развитии хорошей родовой деятельности введение смеси прекращают.

Вместо окситоцина можно применять дезаминоокситоцин трансбуккально по 25 ЕД через каждые 30 мин, всего 100—125 ЕД.

При развившейся хорошей родовой деятельности таблетку изо рта удаля­ют и рот прополаскивают водой.

В случае интрацервикального при­менения дезаминоокситоцина за внутренний зев шейки матки вво­дят 0,5 таблетки или 1 таблетку препарата.

В случае недостаточного эффекта от указанного лечения назначают препараты простагландинов или серотонин, которые потенцируют дей­ствие окситоцина.

Простагландины целесообразно использовать при не­достаточной "зрелости" шейки матки: 5 мг ПгF2а растворяют в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно, вначале со скоростью 6—8 капель в 1 мин, затем постепенно увеличивают ее до 40 капель в 1 мин.

Применяют и другие препараты простагландинов (энзапрост, простенон и др.).

Хороший эффект при лечении слабости родовой деятельности по­лучен при назначении серотонина, который применяют при отрица­тельной пробе на окситоцин: 40 мг препарата растворяют в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно, вначале со скоростью 6—8 капель в 1 мин, затем постепенно увеличи­вая ее до 30 капель в 1 мин.

Противопоказаниями к применению се­ротонина являются поздний гестоз беременных, гипертоническая болезнь, инфицирование в родах.

Следует учитывать следующие противопоказания к назначению тономоторных препаратов при лечении первичной слабости родо­вой деятельности:

несоответствие размеров плода и таза роженицы (анатомически и клинически узкий таз); наличие рубца на матке после операций (кесарево сечение, миомэктомия, метропластика и др.); неправильное положение и предлежание плода; утомление роженицы; внутриутробная гипоксия плода; предлежание плаценты;

преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты; наличие рубца после разрыва промежности Ш степени; стеноз влагалища, другие рубцовые изменения родовых путей, в том числе шейки матки;

непереносимость окситоцических веществ.

Нужно помнить, что нельзя проводить медикаментозную стимуляцию родовой деятельности, применяя одну схему за другой.

Наряду со стимуляцией родов показано введение спазмолитических и обезболивающих средств, о чем было сказано выше.

Но если до рождения плода остается 1—1,5 ч, введение промедола противопоказано из-за его угнетающего действия на плод.                                 

Для усиления родовой деятельности в первый период родов мертвом или нежизнеспособном плоде параллельно с назначением тономоторных веществ возможно применение кожно-головных щипцов Иванова—Гаусса.

Для лечения вторичной слабости родовой деятельности пример те же препараты, которые используют при первичной слабости роде вой деятельности.

При отсутствии эффекта от медикаментозных средств, в зависимости от акушерской ситуации, показано оперативное родоразрешение.

При ригидности маточного зева, отсутствии эффекта от применения спазмолитических средств (но-шпа, баралгин, апрофен и др.) рекомендуют сделать насечки на шейке матки в области проекции на 3 и 9 ч глубиной 1,5—2 см.

При безводном промежутке в течение 8—10 ч показано введение антибиотиков.

Если роды протекают со слабостью родовой деятельности, то для профилактики кровотечения в третий и ранний послеродовой периоды в момент врезывания или прорезывания головки показано капели внутривенное введение метилэргометрина (1 мл 0,02 % раствора) и окситоцина (5 ЕД) в 300 мл изотонического раствора натрия хлори, для чего нужно заблаговременно мобилизовать вену.

Сегодня мы еще не можем отказаться от операции кесарева сечения при слабости родовой деятельности.

При отсутствии эффекта от родостимуляции и безводном периоде длительностью 6—8 ч следует решать вопрос об абдоминальном родоразрешении.

Показанием к операции кесарева сечения, кроме того, является сочетание аномалий родовой деятельности и отсутствие эффекта от первого тура родостимуляции на фоне другой акушерской патологии (перенашивание беременности, поздний гестоз, экстрагенитальная патология

др.).

Если после родовозбуждения в течение 8—10 ч заметного прогресса родов не наступает, шейка матки не проявляет тенденции сглаживанию и раскрытию, ставят вопрос об операции кесарева сечения.

Подобная тактика позволила снизить перинатальную смертность, хотя частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения составила 12 %.

При этом нужно учесть, что в клинике, где проводился анализ приведенных данных, 78—80 % составляли беременные и роженицы с высоким риском перинатальной смертности.

При безуспешном проведении родостимуляции во второй период родов, продолжающейся слабости родовых сил, при наличии соот­ветствующих условий показана операция наложения акушерских щипцов.

Вакуум-экстракцию плода в последнее время почти не при­меняют в связи с отрицательными последствиями этой операции для новорожденных и детей.

Нужно иметь в виду, что вторичная слабость родовой деятельности иногда наблюдается во второй период родов у рожениц, которые раз­вивают так называемые преждевременные потуги при высокостоящей головке.

В этих случаях можно рекомендовать бинт Вербова или его модификацию из простыни. Применение приема Кристеллера травма­тично и опасно и должно быть категорически запрещено.

При дискоординированной родовой деятельности нарушается ко­ординация между правой и левой половинами матки, между вер­хним и нижним ее отделами или же между всеми ее отделами.

Час­тота этой патологии составляет 0,47—18 % всех родов (И.С.Сидоро­ва, Н.В.Оноприенко, 1987).

Причиной ее могут быть пороки развития матки, нарушение ее архитектоники, нарушение иннерва­ции и опухоли матки.

Различают две степени дискоординации матки в родах.

При дис­координации I степени родовая деятельность обусловлена наруше­ниями между возникшими двумя "водителями ритма" матки.

При дискоординации II степени матка функционально разделена на мно­жество зон с наличием нескольких "водителей ритма", в результате чего различные отделы матки сокращаются асинхронно.

При этом повышается внутриматочное давление, отмечаются повышенный тонус матки и нерегулярные ее сокращения.

Роды как в первом, так и во втором случае затягиваются, родовая деятельность не прогрес­сирует.

В этих случаях типичны нерегулярные, временами частые, резко болезненные схватки.

При пальпации матка неравномерно на­пряжена, часто бывает преждевременное излитие околоплодных вод, шейка матки "незрелая", отсутствует динамика раскрытия шейки, казалось бы, при наличии схваток.

Предлежащая часть плода при этом остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз. Нарушается функция мочеиспускания.

После такой неэффективной родовой дея­тельности схватки могут вовсе прекратиться, иногда может наступить преждевременная отслойка плаценты из-за нарушения маточно-плацентарного кровотока, часто бывает гипоксия плода.

Гистерограмма характеризуется неравномерной формой, изменя­йся тонус, интенсивность схваток; более длительный подъем кри­вой и укороченный спад, характерно внезапное увеличение продо­лжительности схватки при низких показателях внутриматочного давления.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины затяжных родов, неэффективных схваток, замедленного темпа раскры­тия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу.

При дискоординированной родовой деятельности нарушен трой­ной градиент и обычно отсутствует доминанта дна.

При этом наибо­лее характерная гистерограмма получается при многоканальной записи сокращений матки.

Дискоординированную родовую деятельность следует дифференцировать со слабостью родовых сил и клиническим несоответствием размеров таза роженицы и головки плода, так как лечение во всех этих случаях должно быть разным.

Данные биохимических исследований, проведенных в последние годы, свидетельствуют о целесообразности применения β-адреномиметиков для лечения дискоординированной родовой деятельности, в связи с чем несомненный интерес представляет изучение релаксирующего действия этих веществ на мышцу матки при данной патологии.

Общепризнано, что β-адренергическое воздействие медиируется цАМФ, содержание которого при этом увеличивается.

цАМФ-зависимое фосфорилирование белков миоцитов регулирует контрактильный процесс гладкой мускулатуры.

При этом могут вовлекаться два механизма, обеспечивающие β-адренергическую релаксацию.

Во-первых, цАМФ-зависимая протеинкиназа, фосфорилируя киназу легких цепей миозина, ингибирует ее взаимодействие с антигеном.

Во-вторых, β-адренергическая релаксация возникает в результате снижения внутриклеточной концентрации ионов кальция, что может быть следствием увеличенного выброса их или закачивания в саркоплазматическую сеть из гладкомышечной клетки, либо ингибирования их выхода в клетку. 

Микромолярные  концентрации цАМФ активируют АТФ-зависимый транспорт ионов кальция в плазматических мембранах.

Дефосфорилирование мембран сопровождается снижением активности Са-, Mg-АТФазы и величины АТФ-зависимого накопления ионов кальция, этот процесс носит обратимый характер.

Все это дает основание предполагать, что β-адреномиметики, действие которых опосредуется цАМФ, могут оказывать релаксирующее действие на уровень регуляции АТФ-зависимого транспорта ионов кальция в плазматической мембране миометрия.

В связи с вышесказанным нашим сотрудником Н.Е.Яроцким и следовало влияние алупента, новодрина и партусистена на транспорт ионов кальция в везикулированных препаратах миометрия.

Оказалось, что партусистен в концентрации 10⁶ ммоль активиру­ет аденилатциклазу плазматических мембран миометрия на 52 %

Новодрин по активирующему действию подобен партусистену, при концентрации 10'⁵ моль он активировал фермент на 50 %.

Алупент при концентрации 10⁵ ммоль активировал аденилатциклазу на 25— 30 %.  

Константа полумаксимальной активации А50, которая для партусистена, новодрина и алупента равна соответственно 0,3 хЮ'⁷, 2₅4хЮ"⁷, 4хЮ"⁷ моль, указывает на то, что наиболее значительное стимулирующее действие оказывает партусистен.

Поскольку Са-, Mg-АТФаза в плазматических мембранах миомет­рия является ферментом, осуществляющим активный выброс ионов кальция, то она может представлять собой один из ключевых механи­змов, вовлеченных в контроль уровня ионов кальция в цитоплазме.

Активацию Са-, Mg-АТФазы в концентрации 10"⁵—10'⁴ моль вы­зывают все β-адреномиметики, но наибольшее активирующее дей­ствие на Са-, Mg-АТФазу оказывает партусистен.

Проведены исследования на везикулах сарколеммы, полученных из миометрия женщин после операции кесарева сечения при нали­чии сократительной деятельности матки.

Партусистен также усили­вал на 50—60 % транспорт ионов кальция в плазматических мем­бранах миометрия женщин в родах.

Алупент в концентрации 2х10⁵ ммоль активировал этот процесс на 25 %, новодрин достоверных из­менений не вызывал.

Таким образом, β-адреномиметики (алупент, партусистен и новод­рин) активируют аденилатциклазу, что ведет к повышению синтеза цАМФ.

Последний, в свою очередь, активирует цАМФ-зависимую протеиназу, которая, фосфорилируя мембранные белки, активирует Са-, Mg-АТФазу, регулирующую внутриклеточную концентрацию ионов кальция.

По нашим данным, партусистен оказывает, по сравнению с другими β-адреномиметиками,  наиболее  выраженное  релаксирующее действие на уровне плазматической мембраны мышечных клеток миометрия.

Для правильного выбора тактики ведения родов при дискоорди­нированной родовой деятельности нами учитывались клиническое течение родов и данные кардиомониторного исследования, так как на основании только клинических данных не всегда можно отли­чить дискоординированную родовую деятельность от других форм  аномалий родовой деятельности.

В целях коррекции сократительной деятельности матки нами обследованы 3 группы рожениц в возрасте от 18 до 38 лет.

У рожениц 1-й группы с нормальным течением родов амплитуда маточных сокращений нарастала в процессе родов, увеличивались частота и интенсивность, а также продолжительность сокращений  матки.

У рожениц 2-й группы с дискоординированной родовой деятель­ностью отмечалось нарушение принципа координированности сокращений матки и "тройного нисходящего градиента".

Чаще всего регистрировалась доминанта тела и нижнего сегмента матки.

Для регуляции сократительной деятельности матки во второй группе рожениц применяли партусистен в дозе 0,5 мкг/мин.

У рожениц 3-й группы с дискоординированной родовой деятельностью применяли алупент внутривенно в дозе 0,5 мг/мин.

У рожениц 2-й группы после введения партусистена через (7+2) мин родовая деятельность прекращалась.

При этом отмечались снижение базального тонуса матки и амплитуды схваток, увеличение интервала между схватками.

Имело место увеличение ЧСС, дыхатель­ной и двигательной активности плода.

После прекращения родовом деятельности первые схватки появлялись через (50+9) мин.

Схватки приобретали регулярный характер.

У рожениц 3-й группы родовая деятельность прекращалась после введения алупента через (8±1,2) мин и возобновлялась через (60±8) мин.

Результаты проведенных в клинике исследований показали, что партусистен в дозе 0,5 мкг/мин снижает маточную активность, устраняет дискоординацию сокращений, снижает базальный ритм, щ оказывая отрицательных воздействий на организмы матери, плода! новорожденного.

Таким образом, при дискоординированной родовой деятельное вначале необходимо блокировать сокращения матки и только поел этого приступать к повышению ее сократительной деятельности, этих целях показано капельное введение партусистена (или другого токолитического препарата) в дозе 10 мл (1 ампула), который створяют в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или. раствора глюкозы и вводят внутривенно капель но со скоростью 1. 20 капель в 1 мин.

Только после введения указанного раствора и достижения токолиза, контролируемого снижением тонуса матки пальпации и данными гистерографии, можно назначать препараты, повышающие сократительную деятельность матки.

При этом можно рекомендовать те же средства, которые применяют и для лечения первичной слабости родовой деятельности.

Профилактика гипоксии плода является в этой ситуации обязательной.

Судорожные, или тетанические, схватки характеризуются тельным сокращением всех отделов матки.

Вначале частота схваток увеличивается до 5 за 1 мин, а затем сокращения матки следуют 0,21 но за другим, без пауз.

Причиной тетануса матки могут быть необоснованные, частые и грубые акушерские исследования или операции, выполняемые достаточного обезболивания, передозировки тономоторных препаратов, спазм или ригидность шейки матки, клиническое несоответствие размеров плода и таза матери.

Роженица при этом испытывает нестерпимую, распирающую, бес­прерывную боль в животе, пояснице, отмечаются судорожные сок­ращения матки, имеются признаки гипоксии плода, иногда он поги­бает внутриутробно.

Часто при этой патологии отмечаются тенезмы _со стороны мочевого пузыря и прямой кишки.

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины.

Лечение основано на устранении причин, вызвавших тетанус ма­тки.

Нужно срочно прекратить введение тономоторных веществ, если они до этого были назначены.

В.В.Абрамченко и соавторы (1987) рекомендуют при чрезмерной родовой деятельности, кроме указанных мероприятий, применять β-адреномиметики — партусистен внутривенно капельно, под кон­тролем гистерографии на протяжении всего периода раскрытия.

Как показали исследования авторов, оптимальная доза партусис­тена для лечения чрезмерной родовой деятельности составляет 3—4 мкг/мин при внутривенном его введении.

При тетаническом сокращении матки, когда имеется постоянный гипертонус матки и отсутствует фаза расслабления между схватка­ми и потугами, прежде всего показан наркоз, после чего роды иног­да могут завершиться самостоятельно.

Если имеются условия, то под наркозом роды заканчивают путем наложения акушерских щип­цов, извлечения плода за тазовый конец или же в случае мертвого плода — плодоразрушающей операцией.

При отсутствии соответ­ствующих условий показано кесарево сечение.

Во всех случаях оперативного родоразрешения через влагалище, когда роженица находится в состоянии наркоза, показано ручное от­деление и выделение последа с ревизией стенок полости матки.

Стремительные роды характеризуются частыми, сильными схва­тками, более 5 за 10 мин, с укороченными интервалами между ними.

Роды в этих случаях завершаются в течение 1—3 ч у повторнородя­щих и до 4 ч — у первородящих.

Роды считают быстрыми, если они завершаются в течение 6 ч.

Причины такого течения родов изучены недостаточно.

Полагают, что оно связано с нарушением кортико-висцеральной регуляции, по­вышенным образованием веществ тономоторного действия.

Клиника стремительных родов характеризуется внезапным и бур­ным началом родовой деятельности без предшествующего подгото­вительного периода.

Иногда роды застают беременную врасплох и могут произойти в экстремальных условиях, в связи с чем они полу­чили название "уличных родов".

При стремительных родах могут быть преждевременная отслойка плаценты, гипоксия, внутричерепная и спинальная травма плода, разрывы мягких родовых путей, а также гипотоническое маточное кровотечение.

Ведение таких родов должно быть направлено на снижение сократительной деятельности матки.

В первый период родов роженицу нужно уложить на бок, противоположный позиции плода, ввести в глубокий наркоз, назначить β-адреномиметики (партусистен, алупент).

Роды нужно проводить на боку, противоположном позиции плода.

В заключение следует отметить, что при всех видах аномалий родовой деятельности показаны строгий контроль за состоянием пло­да и профилактика возможной его гипоксии.

Кроме того, учитывая потенциально повышенную кровопотерю в третий и ранний после-родовой периоды, необходимо мобилизовать вену роженицы, начи­ная с момента врезывания или прорезывания головки плода, для введения метилэргометрина или другого утеротоника.

При родах, осложненных аномалиями родовой деятельности, целесообразно вести партограмму, что помогает правильно оценивать динамику родовой деятельности, прогнозировать исход родов и при необходимости проводить соответствующую коррекцию

Следует отметить, что беременным, у которых имеется потенциальная опасность возникновения аномалий родовой деятельности и патологического прелиминарного периода, показана дородовая подготовка при сроке 39—40 нед общепринятыми средствами, с обязательным включением психофизиотерапевтических мероприятий.

Для предупреждения развития аномалий родовой деятельности все беременные, относящиеся к группе повышенного риска возник­новения этой патологии, должны с 36-й недели беременности получать витамины (рутин, аскорбиновую кислоту, группы В и галаскорбин в обычных дозах), фолиевую кислоту (400 мкг в день per os).'

Для накопления в организме веществ — предшественников простагландинов рекомендуют назначать линетол (по 30 мл) или арахиден (20 капель), а также включать в пищевой рацион любые сорта несоленой рыбы, растительные масла, овощи, фрукты.

Все беременные, отнесенные в группу риска развития слабости родовой деятельности, должны быть госпитализированы в отделе­ние патологии беременности в срок беременности 38—39 нед для дородовой подготовки.

Вам также может быть полезна лекция "30 Метод А.Н. Крылова для нахождения коэффициентов характеристического многочлена".

Им назначают витаминно-эстрогенно-глюкозо-кальциевый комплекс под контролем состояния "зрелости" шейки матки.

Для подготовки шейки матки к родам можно рекомен­довать введение во влагалище или в канал шейки матки простагландинов (0,5 мг ПГЕ2 или 15—20 мг ПГF2а) в целлюлозном геле или на марлевом тампоне.

Несмотря на то, что кардиомониторное наблюдение и УЗИ значи­тельно расширили диагностические и прогностические возможности при аномалиях родовой деятельности, а также контроль за прове­дением их коррекции, всё же нельзя считать, что эта проблема реше­на.

Нет сомнений в том, что будущее в ее решении принадлежит профилактике, а при развитии аномалий родовой деятельности — фармакотерапии.

В профилактике аномалий родовой деятельности большая роль отводится врачам-педиатрам, детским гинекологам, врачам женской консультации, генетическому контролю и др.

Необходимо своевременное выявление нарушений менструаль­ной функции, лечение этих состояний, широкое применение генети­ческого обследования беременных, особенно из группы риска воз­никновения аномалий родовой деятельности.