Синдром задержки развития плода

Синдром задержки развития плода

Задержка развития плода (ЗРП) занимает важное место в структу­ре перинатальной заболеваемости и смертности.

Частота ЗРП соста­вляет 5—17,6 %, а в структуре перинатальной смертности гибель плодов и новорожденных с этим синдромом составляет 20—25 %.

Выделяют две формы ЗРП: симметричную и асимметричную, ко­торые возникают и развиваются на различных этапах беременности под воздействием различных этиологических факторов.

Симметричная форма ЗРП характеризуется дефицитом массы и длины плода для данного гестационного срока, пропорционально уменьшенными размерами головки и туловища.

Она является ре­зультатом анатомо-функционального нарушения фетоплацентарного комплекса под влиянием факторов, воздействующих в период раннего эмбриогенеза и плацентации: медико-биологических (гене­тические и иммунологические нарушения, половой инфантилизм, инфекции) и социально-экологических (нарушение питания, куре­ние, алкоголизм, наркомания, воздействие радионуклидов).

Асимметричная форма ЗПР характеризуется непропорциональ­ным развитием различных органов.

В меньшей степени отстают в развитии головной мозг и скелет плода, в большей — страдают па­ренхиматозные органы, прежде всего печень.

Эта форма возникает чаще в конце II и в Ш триместре беременности на фоне плацентар­ной недостаточности, вызванной различными заболеваниями и ос­ложнениями беременности.

Рекомендуемые материалы

Независимо от этиологии непосредственной причиной ЗРП явля­ется плацентарная недостаточность, которая возникает в результате нарушения маточно-плацентарного кровотока.

При длительном воздействии неблагоприятных факторов и недо­статочности маточно-плацентарного кровообращения выявляются дистрофические изменения в плаценте, которые приводят к наруше­нию ее ферментативной и гормональной функций.

При плацентарной недостаточности за счет сосудистых наруше­ний изменяется транспорт питательных веществ (липидов, углево­дов, белков и др.) и, как следствие этого, нарушается газообмен плода, что приводит к отставанию его роста и развитию ЗРП.

Для диагностики ЗРП имеет значение оценка показателей высоты стояния дна матки и окружности живота с учетом роста беременной, положения плода и количества околоплодных вод.

При физиологической беременности прирост высоты стояния дна матки составляет при сроке до 28 нед 1—2 см за неделю, после 36 нед — 0,5—1,5 см за неделю, после 38 нед — 0,2—0,5 см за неделю.

Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или от­сутствие ее прироста в течение 2—3 нед при динамическом наблю­дении за беременной указывает на гипотрофию плода.

Ранним признаком формирования ЗРП может служить также сни­жение величины прибавки массы тела женщины к моменту родов в среднем менее чем на 6—7 кг.

УЗИ в настоящее время имеет наибольшее значение для диагности­ки ЗРП.

Этот метод позволяет проводить динамическую фетометрию, оценивать состояние плаценты, измерять скорость кровотока в маточ­ной артерии, артерии и вене пуповины, аорте и других сосудах плода.

Скрининговая ультразвуковая фетометрия должна включать из­мерение бипариетального размера головки, среднего диаметра и окружности живота, длины бедра.

Динамическое наблюдение и опре­деление темпов роста этих параметров фетометрии позволяют диаг­ностировать ЗРП с уточнением ее формы и степени тяжести.

Исходя из результатов УЗИ, выделяют три степени ЗРП (А.Н.Стрижаков и соавт., 1988).

При I степени показатели фетомет­рии отличаются от нормативных и соответствуют показателям, ко­торые характерны для беременности на 2 нед меньшего срока, при II степени — на 3— 4 нед меньшего срока, при III степени — более чем на 4 нед меньшего срока.

Ультразвуковыми критериями симметричной формы ЗРП следует' считать пропорциональное уменьшение всех основных фетометрических параметров, характерных для данного срока беременности.

При возможных ошибках в определении срока беременности и подозрении на симметричную форму ЗРП показано повторное исследование через 2 нед.

О наличии этой формы ЗРП свидетельствует низкий по сравне­нию с нормой темп прироста фетометрических показателей.

Необходимо иметь в виду, что симметричная форма ЗРП нередко сочетается с врожденными пороками развития (сердечно-сосудис­той, мочевыделительной систем и пищеварительного канала плода, нарушениями фетального остеосинтеза).

Асимметричная форма ЗРП обычно является результатом нарушенная маточно-плацентарного кровообращения и возникает в конце II—начале III триместра беременности. Для нее характерно преимущественное отставание размеров внутренних органов плода и осо­бенно печени.

Поэтому в первую очередь происходит уменьшение размеров живота плода.

Размеры головки и длина бедра остаются в пределах нормативных значений.

Для оценки фетоплацентарной системы при ЗРП важное значение имеет ультразвуковая плацентография, которая позволяет точно оп­ределить локализацию плаценты, ее размер, структуру и наличие па­тологических изменений.

По данным А.Н.Стрижакова и соавторов (1988), плацента чаще располагается по передней стенке (50,7 % случаев), ее истончение выявлено у 30,7 % беременных.

У 64 % беременных с ЗРП отмечалось преждевременное "созрева­ние" плаценты (по классификации A.Grannum и соавт., 1979).

Частота и степень преждевременного созревания плаценты нахо­дятся в прямой зависимости от степени ЗРП, что отражает характер инволютивных морфологических изменений в плаценте и тяжесть фетоплацентарной недостаточности.

В Ш триместре беременности при ЗРП может отмечаться маловодие, что следует рассматривать как признак неблагополучия фетоплацентарного комплекса.

Выявление маловодия в более ранние сроки требует медико-генетического консультирования, поскольку в боль­шинстве случаев сопряжено с наличием пороков развития плода.

Биофизический профиль плода (БПП) включает в себя тесты, отражающие поведенческие реакции плода.

В настоящее время большое распространение получила шкала A.M.Vintzeleos и соавторов (1988), согласно которой каждый приз­нак БПП оценивают в 2 балла как нормальный, в 1 балл как сомни­тельный, в 0 баллов как патологический.

Сумма баллов 9—8 указывает на удовлетворительное состояние плода и возможность развития осложнений:

Сумма баллов 7—6 указывает на сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений.                                                 >

Сумма баллов 5—4 и менее свидетельствует о наличии выражен­ной внутриутробной гипоксии плода и высоком риске перинаталь­ных осложнений.

Для получения достоверной информации БПП можно определять, на­чиная с Ш триместра беременности.

Существуют противоречивые дан­ные об интерпретации результатов БПП в более ранние сроки беремен­ности, так как отмечается повышенная частота ареактивного нестрессо­вого теста (НСТ) во II триместре беременности, что связано с незрелостью центров, регулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы плода.

По данным F.A.Manning и соавторов (1986), A.M.Vintze­leos и соавторов (1984), определение БПП возможно и во II триместре беременности.

Авторы считают, что в сроках беременности до 30 нед пе­риоды сна у плода значительно короче, чем в Ш триместре.

Если при этом отсутствуют или снижены показатели биофизической активности в те­чение 30 мин, то плод находится в состоянии гипоксии.

Оценивая БПП, необходимо соблюдать ряд условий.

Для правиль­ной оценки НСТ, дыхательных движений плода (ДДП), двигательной активности плода (ДАП) и тонуса плода (111) следует иметь в виду че­редование периодов активности и сна плода.

В этой связи наиболее удобным временем для проведения исследования считают промежуток от 10 до 23 ч.

Угнетающее действие на ЦНС плода оказывает прием беременной снотворных, анальгетиков, транквилизаторов, антигистаминных и наркотических препаратов, что приводит к неправильной трактовке результатов исследования.

Инфузия глюкозы, стимуляторы ЦНС завышают показатели ДДП и ДАП.

Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременных с ЗРП имеют значение как общая суммарная оценка БПП, отдельные его параметры, так и особенности акушерской ситуации, наличие сопут­ствующей патологии.

При нормальных показателях БПП интервал тес­тирования составляет 1 нед.

Показанием к родоразрешению независимо от срока беременности является оценка 5 баллов и менее.

При доношен­ной беременности оценка 7 баллов и уменьшение объема околоплодных вод (ООВ) служат показанием к родоразрешению.

Дальнейшая тактика ведения беременной зависит не только от дан­ных БПП, но и от общей клинической картины, так как он представля­ет дополнительный метод исследования, который отражает лишь дли­тельность и степень страдания плода.

Однако врачи часто обращают внимание на суммарную оценку БПП и не учитывают значимость от­дельных его параметров.

В связи с этим A.M.Vintzeleos (1988) предло­жил концепцию постепенного угнетания отдельных биофизических параметров плода по мере развития и прогрессирования гипоксии.

Эта последовательность обусловлена порядком и сроками созревания цен­тров нервной системы плода, контролирующих появление отдельных биофизических показателей, а также чувствительностью этих центров к гипоксии.

При оценке БПП различают показатели "острого страдания плода", к которым относятся НСТ, ДДП, ДАП, ТП, и "хронического страдания плода" — ООВ и степень зрелости плаценты (СЗП).

Гипок­сия оказывает угнетающее действие на ЦНС плода в целом и, следова­тельно, на центры, контролирующие соответствующие функции плода.

Центр реактивности ЧСС, который созревает к концу II или началу III триместра беременности, наиболее чувствителен к гипоксии.

Созревание центра ДДП происходит к 20—21-й неделе беремен­ности, и он поражается во вторую очередь.

Центр ДАП созревает к 9-й неделе беременности и менее чувстви­телен к гипоксии.

Функция центра ТП проявляется наиболее рано — с 7—8 нед бере­менности и подавляется в последнюю очередь при нарастании гипоксии.

По данным A.M.Vintzeleos и соавторов (1988), при оценке БПП наличие ареактивного НСТ и снижение ДДП, как правило, не при­водят к перинатальным потерям.

При снижении или отсутствии ДАП частота перинатальных потерь составляет от 20 до 75 %, а при отсутствии ТП —100 %.

Концепция последовательного угнетения отдельных биофизических параметров по мере развития гипоксии позволяет не только избежать ложноположительных результатов, но и обосновать необходимость и неотложность лечебных мероприятий, прогнозировать исход беремен­ности и своевременно решать вопрос о родоразрешении.

Кардиотокографическое исследование плода — мониторная реги­страция ЧСС плода одновременно с сократительной деятельностью матки и движениями плода.

Анализ показателей кардиотокографии при ЗРП показал, что базальный уровень ЧСС существенно не менялся в зависимости от вы­раженности этого осложнения.

При данном синдроме резко наруша­лось звено реакций акселерации: уменьшалось число акселераций (при III степени ЗРП они практически отсутствовали), снижалась их амплитуда, уменьшалась как средняя, так и общая продолжитель­ность акселераций.

Выявлены и значительные изменения реакции деселерации: по мере увеличения выраженности синдрома прогрес­сирующе уменьшалось число спонтанных деселерации при увели­чении их амплитуды и длительности, а также отмечался рост час­тоты поздних и вариабельных деселерации.

Соответственно степени выраженности ЗРП снижалась амплиту­да мгновенных осцилляции.

Особенно отчетливо это прослеживает­ся при тяжелой форме ЗРП, когда на кардиотокограмме регистриру­ются так называемые немые или терминальные типы кривых с резко сниженной амплитудой до 1—2 ударов в 1 мин и низкой частотой мгновенных осцилляции.

Анализ исследований показал, что при ЗРП ареактивный НСТ и положительный контрактильный тест отмечались значительно ча­ще, чем при других осложнениях беременности. Частота положи­тельного контрактильного теста при ЗРП составила 43 %, а ареак­тивного нестрессового — 39 %.

Хотя кардиотокографическое исследование не позволяет выявлять ЗРП, этот метод дает возможность не только объективно оценивать сос­тояние фетоплацентарной системы и прежде всего степень тяжести вну­триутробной гипоксии, но и решать вопрос о возможности пролонгиро­вания беременности, а также методе и сроках родоразрешения.

Эхокардиографическое исследование плода при задержке его раз­вития позволяет диагностировать пороки сердечно-сосудистой сис­темы плода и оценивать функциональное состояние системы фетального кровообращения.

Исследование проводят с помощью М-метода УЗИ во второй поло­вине беременности, когда отчетливо визуализируется 6 стандартных сечений, срезы: четырехкамерный; четырехкамерный с основанием аорты; по длинной оси левого желудочка; по длинной оси правого же­лудочка через полые вены; через дугу аорты; через легочной ствол.

Для асимметричной формы ЗРП характерны изменения кардиогемодинамики по гипердинамическому типу.

При этом обнаружива­ются увеличение, по сравнению с нормой, объема желудочков сердца как в период систолы, так и в период диастолы, повышение в 1,5 раза ударного индекса, увеличение массы миокарда.

При симметричной форме ЗРП изменение кардиогемодинамики отмечается у плодов со II—III степенью тяжести синдрома и имеют­ся признаки гиподинамического типа: снижение ударного объема и фракции выброса левого желудочка.

Исследование кровотока в системе мать—плацента—плод с по­мощью допплерометрии позволяет проводить топическую диагнос­тику гемодинамических нарушений на самых ранних, доклиничес­ких этапах формирования ЗРП, дифференцировать варианты пла­центарной недостаточности (первичная или вторичная) и, следовательно, определять патогенетически обоснованную акушер­скую тактику.

А.Н.Стрижаковым и соавторами (1991) разработана классифика­ция нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока по качественной оценке кривых скорости кровотока в ма­точных артериях и артерии пуповины.

При I степени отмечаются на­рушения только маточного (А) или только плодового (Б) кровотока.

Вторая степень характеризуется нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, однако показатели не достигают критических значений.

При III степени показатели нарушения кровотока в арте­рии пуповины достигают критических значений, отмечаются нуле­вые и отрицательные значения диастолического компонента крово­тока.

Отмечена четкая зависимость между степенью гемодинамических нарушений в системе мать-плацента—плод и частотой ЗРП.

При IA степени частота ЗРП составляет 33,3 %, 1Б—50 %, II—III степени — 100 %.

Гормональные методы исследования.

Наибольшее диагности­ческое значение при ЗРП имеет определение в крови беременных плацентарного лактогена и эстриола при условии систематического исследования их в динамике беременности.

Концентрация плацентарного лактогена — белкового гормона, продуцируемого плацентой и отражающего ее функцию, у бере­менных при ЗРП снижена и тем существеннее, чем тяжелее гипотро­фия плода.

Эстриол — стероидный гормон, концентрация которого при бе­ременности в основном зависит от функционального состояния плода.

Он является информативным диагностическим тестом при ЗРП.

Снижение содержания эстриола более чем на 30 % является вероятным признаком синдрома ЗРП, а на 50 % и более — свиде­тельствует о высоком риске неблагоприятного перинатального исхода.

Недостаточная продукция плацентарного лактогена и эстриола с ранних сроков беременности характерна для женщин с патологией полового созревания, что свидетельствует о ранней функциональ­ной несостоятельности плаценты у данного контингента беремен­ных.

Это с высокой степенью достоверности позволяет прогнозиро­вать у них формирование ЗРП.

Определение специфических белков беременности.

Из много­численных белков, синтезируемых фетоплацентарным комплексом и специфических для беременности, тестами на ЗРП могут служить продуцируемый трофобластом бета-гликопротеин и альфа-фетопротеин, синтезируемый в печени плода.

При физиологической беременности уровень ТБГ прогрессирующе повышается, достигает пика в 36 нед, сохраняется на этом уровне до родов, и, что весьма ценно, отличается незначительной вариабельнос­тью.

Поэтому количественное определение ТБГ может быть рекомен­довано в качестве скрининг-теста для выявления беременных с риском ЗРП.

Диагностически значимой величиной в сроке после 30 нед бере­менности является содержание ТБГ в крови ниже 100 мг/л.

Диапазон индивидуальных колебаний концентрации альфа-фетопротеина, напротив, весьма широк.

Однако патологически высокий уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных при от­сутствии дефектов нервной трубки плода, начиная с 15—16-недель­ного срока, должен рассматриваться как ранний маркер значитель­ного риска ЗРП.

Иммунный статус беременных при ЗРП.

Иммунные процессы в функциональной системе мать—плацента—плод формируются под воздействием комплекса факторов, среди которых определяющее значение имеют состояние здоровья женщины до наступления бере­менности, иммуногенетические различия супругов, местные иммун­ные реакции на границе раздела мать — фетоплацентарный ком­плекс.

О суммарном результате их влияния косвенно свидетельству­ют показатели иммунного статуса беременной.

Поскольку нарушение плодово-материнских иммунных взаи­моотношений при ЗРП в ряде случаев является одним из причин­ных факторов, имеющих самостоятельное значение (при идиопатической ЗРП), а в других — важным звеном патогенеза, оценка иммунного статуса должна быть неотъемлемой частью комплекс­ного обследования беременных с риском развития данного син­дрома.

Следует отметить, что такие показатели, как количество Т- и В-лимфоцитов, их функциональная активность, количество клеток с хелперной и супрессорной функциями имеют весьма значительный диапазон индивидуальных колебаний как при физиологической, так и при осложненной ЗРП беременности; и поэтому диагностическая ценность их ограничена только теми случаями, когда определяются крайне низкие значения.

К особенностям иммунного статуса беременных с ЗРП относятся некоторые проявления иммунодефицитного синдрома: изменение синтеза сывороточных иммуноглобулинов, низкая чувствитель­ность лимфоцитов к тимическим факторам, обусловленная функци­ональной неполноценностью клеточных мембран.

Диагностическую значимость при ЗРП имеют повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) малых ра­змеров (выявляемых с помощью реакции преципитации с 7 % полиэтиленгликолем), которые являются наиболее патогенными, а также патологически высокий уровень аутоиммунных лимфоцитотоксических антител (более 25 %) и гетерофильных гемолизи­нов (более 1,1 ед. экстинкции).

Выявление стабильно высокого уровня гетерофильных гемоли­зинов и (или) аутолимфоцитотоксических антител при повторных исследованиях особенно неблагоприятно для беременных с наличи­ем "тонкой" плаценты небольших размеров (по данным ультразву­кового сканирования).

Такое сочетание показателей отмечается в случае неэффективной терапии, причем наблюдается высокая пери­натальная смертность.

У 30 % беременных с ЗРП отмечается снижение клеточного иммуносупрессивного потенциала (для оценки этого показателя в практической работе достаточно информативным является тест чувствительности к теофиллину с вычислением соотношения тео-филлинрезистентных и теофиллинчувствительных лимфоцитов (ТРЛ/ТЧЛ).

Величина индекса ТРЛ/ТЧЛ более 3 отражает относи­тельную недостаточность супрессорной активности, является небла­гоприятным прогностическим признаком в плане неэффективности терапии.

Однако для большинства беременных с ЗРП характерна более высокая, чем в норме, клеточная иммуносупрессия (индекс ТРЛ/ТЧЛ меньше 1,7), что является компенсаторным механизмом, направленным на блокирование повреждающего действия ЦИК и патогенных антител на фетоплацентарный комплекс.

Первичная профилактика ЗРП у беременных из групп риска дол­жна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

1)  тщательное выявление факторов, которые могут вызвать это осложнение беременности (наличие мертворождений в анамнезе, роды с низкой массой плода, наличие профессиональных и бытовых вредностей, высокая стрессогенная нагрузка и низкая устойчивость к стрессам;

2)  проведение комплексного динамического наблюдения бере­менных из групп риска (ультразвуковой мониторинг, оценка поне­дельной прибавки массы тела беременной, исключение влияния профессиональных и вредных бытовых факторов, психофизиопрофилактическая подготовка к родам);

3) рациональное питание беременных с обеспечением полноцен­ного белкового и витаминного состава диеты, нормализация режима труда и отдыха;

4) своевременное лечение и профилактика заболеваний и ослож­нений беременности, которые приводят к ЗРП (экстрагенитальные заболевания, гестозы второй половины беременности, угроза преры­вания беременности);

5) выявление ЗРП на наиболее ранних стадиях для профилактики и лечения прогрессирования этого осложнения беременности.

Профилактическое лечение показано беременным из группы рис­ка ЗРП в сроки до 12, в 20—22 и после 32 нед. Его проводят курсами до 14—20 дней. Назначают сосудорасширяющие препараты, дезагреганты, комплекс витаминов.

Основным направлением комплексной терапии ЗРП является наз­начение препаратов, направленных на улучшение маточно-плацентарного кровообращения за счет сосудорасширяющего, реологичес­кого и спазмолитического эффектов.

Из медикаментозных средств, которые улучшают маточно-плодово-плацентарный кровоток, наиболее эффективны трентал, рефортан.

Препараты улучшают реологические свойства крови, усилива­ют транспорт через плаценту биологически активных веществ, а так­же устойчивость плода к острой кислородной недостаточности.

Трентал применяют в течение 5—7 дней внутривенно капельно по 5 мл 2 % раствора в 200 мл 5 % раствора глюкозы или рефортана.

В дальнейшем его назначают по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 10—20 дней.

Применяют также курантил внутривенно капельно по 2—4 мл 0,5 % раствора в 5 % растворе глюкозы или рефортана.

Затем его на­значают 1 раз в сутки в сочетании с пероральным приемом по 0,025 г 3 раза в сутки в течение 7—10 дней.

Таблетированную форму пре­парата можно применять в течение 1 мес.

Широко используют так­же эуфиллин в виде внутривенных вливаний по 5—10 мл 2,4 % ра створа с 10—520 мл 40 % раствора глюкозы 1 раз в сутки (на курс лечения 7—10 вливаний).

Из средств, влияющих на реокоагуляционные свойства крови, на­значают растворы гидроксиэтилкрахмала (рефортан), низкомолеку­лярных декстранов (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс).

Ре­фортан вводят внутривенно капельно в количестве 200 мл в течение 7—14 дней.

Препарат увеличивает кровоток в плаценте, оказывает антиагрегационное действие, восстанавливает кровоток в капилляр­ном русле, уменьшает вязкость крови вследствие гемодилюции.

Ис­пользуют также гепарин, особенно у беременных с поздним гестозом, Г.М.Савельева и соавторы (1986) определяют оптимальную су­точную дозу гепарина из расчета 350 ЕД/кг.

Половину суточной дозы вводят внутривенно капельно с рефортаном, остальную — внутрикожно с интервалом 4 ч. У этих больных необходимо проводить динамический контроль за коагуляционными и реологическими свойствами крови

Широко используют при лечении плацентарной недостаточности токолитические препараты. В этих целях рекомендуют применять внутрь малые дозы адреномиметиков (партусистен по 5 мг 4 раза в сутки).

Для уменьшения побочных эффектов (тахикардия) следует одновременно назначать изоптин, финоптин.

Гормональные препараты используют в комплексной терапии ЗРП как мощный регулятор маточно-плацентарного кровообращения.

Наз­начают 1—2 % раствор сигетина внутримышечно (по 2—4 мл 3 раза в сутки) или внутривенно (по 10 мл в 5 % растворе глюкозы) на про­тяжении 10 дней.

Из прогестагенных препаратов, которые применя­ют при угрозе прерывания беременности, широко используют туринал.

При ЗРП туринал назначают в суточной дозе 10—15 мг на про­тяжении 3—5 нед с обязательным снижением дозы в последующие 10—14 дней (на 5 мг каждые 5—7 дней).

Одним из важных направлений в лечении ЗРП является назначе­ние препаратов, которые улучшают метаболизм в фетоплацентарной системе.

Это достигается путем улучшения снабжения плода кислородом, применением энергетических, биологически активных веществ, аминокислот, витаминов, препаратов железа.

Эффектив­ным путем улучшения снабжения плода энергетическим и пластиче­ским материалом являются инфузии беременным аминокислот и жировых эмульсий.

Для коррекции обменных процессов в фетоплацентарной системе и поддержки их адекватного уровня назначали стимуляторы метаболических реакций.

Из них наибольшее значение имеют витаминные препараты: кокарбоксилаза (100 мг в сутки на протяжении 10—15 дней), токоферола ацетат (по 100 мг в сутки на протяжении 7—10 дней), аскорбиновая кислота (по 0,1 г 3 раза в сутки на протяжении 2 нед), фолиевая кислота и другие витамины группы В.

Активными стимуляторами метаболических процессов являются глутаминовая кислота (по 0,5 г 2—3 раза в сутки), метионин (0,25 г 2—4 раза в сутки).

Препараты железа (ферроплекс, прегневит) назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Широким спектром с биологически активным действием обладает солкосерил.

Препарат назначают внутривенно капельно по 5—10 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы в течение 8—10 дней.

Из препаратов с анаболическим действием в терапии ЗРП при­меняют калия оротат (по 0,5 г 2—3 раза в сутки) на протяжении 3—6 нед.

Для ликвидации нарушений обмена фосфолипидов между мате­ринским организмом и плодом и улучшения созревания сурфактантной системы легких плода используют эссенциале по 2 капсулы 3 раза в сутки на протяжении 2—3 нед.

Для повышения устойчивости к стрессорным воздействиям бере­менным с ЗРП рекомендуют метод психологической адаптации.

Роды у беременных с ЗРП представляют большой риск, так как при хронической плацентарной недостаточности устойчивость пло­да к родовому стрессу значительно снижается.

В процессе родов у плода возникают значительные нарушения сердечной деятельности, метаболические изменения, что способствует увеличению частоты асфиксии, мекониальной аспирации, родовых травм.

При тяжелом течении плацентарной недостаточности и неэффективности прово­димой терапии родовой стресс может вызвать полный срыв адапта­ционных реакций и интранатальную гибель плода.

До настоящего времени нет четких и однозначных данных о том, что кесарево сечение может снизить заболеваемость и смертность при ЗРП.

Следует подчеркнуть, что кесарево сечение в интересах матери при этой патологии следует производить во всех без исклю­чения случаях.

Спорным является другой вопрос: следует ли производить кесарево сечение у женщин с ЗРП при недоношенной беременности и мо­жет ли оно положительно влиять на прогноз для новорожденного?

Ке­сарево сечение показано при:

1) прогрессирующей фетоплацентарной недостаточности в сроке бе­ременности 32—37 нед, не поддающейся медикаментозной коррекции;

2) неправильном положении плода (тазовое предлежание, попере­чное положение).

Следует отметить, что непременным условием абдоминального родоразрешения в подобных ситуациях является наличие в родиль­ном учреждении полноценной реанимационной неонатологической службы, позволяющей осуществить полный комплекс лечебно-реанимационных и терапевтических мероприятий для новорожденного на всех этапах лечения.

При доношенной беременности показанием к кесареву сечению являются:

1)  прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность при от­сутствии "зрелости" шейки матки к родам;

2) тазовое предлежание при ЗРПII—III степени;

3) наличие ЗРП II—III степени при переношенной беременности.

При ЗРП I степени и компенсированной плацентарной недоста­точности роды следует производить через естественные родовые пути.

Для комплексной дородовой подготовки создают эстрогенно-глюкозо-витаминно-кальциевый фон.

При отсутствии "зрелой" шейки ма­тки назначают влагалищное или интрацервикальное введение простагландинов (энзапрост, динопрост, простенон).

Такую подготовку проводят наряду с комплексным лечением ЗРП и плацентарной не­достаточности.

При отсутствии спонтанной родовой деятельности и наличии "зрелой" шейки матки проводят родовозбуждение с помощью простагландинов Е2 (простенон, динопростон) и Е2а (энзапрост, диноп­рост).

Эти препараты, в отличие от окситоцина, не вызывают нару­шений маточно-плацентарного кровотока.

В родах у этих больных показано проведение ранней амниотомии и соблюдение следующих принципов:

1) лечение плацентарной недостаточности и гипоксии плода;

2) регуляция родовой деятельности. Не допускать ее слабости или быстрых и стремительных родов; при чрезмерной или дискоординированной родовой деятельности проводить кратковременный токолиз с помощью β-адреномиметических средств;

3)  адекватное   обезболивание   путем   применения  спазмолитических препаратов (но-шпа, бускопан), перидуральной анестезии. Ис­ключить применение транквилизаторов и наркотических веществ, по­скольку они вызывают наркотическую депрессию у новорожденных;

4) тщательный мониторный контроль за состоянием плода;

5)  присутствие неонатолога или неонатолога-анестезиолога для оказания квалифицированной помощи новорожденному.

ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ НА СОСТОЯНИЕ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

Экологические последствия широкого распространения ксеноби­отиков (пестицидов, гербицидов, промышленных загрязнителей, пре­паратов бытовой химии, нитратов, нитритов, алкогольных напитков, лекарственных средств) представляют определенную опасность для человека уже на этапе онтогенеза.

Впервые о возникновении ксенобиотических эмбриопатий упор­но заговорили в 1961 г., когда стало известно о массовом появлении врожденных пороков развития конечностей у новорожденных, мате­ри которых в ранних сроках беременности принимали седативный препарат талидомид.

Для большинства ксенобиотиков характерна прямая зависимость между концентрацией вещества (или метаболитов) в крови беремен­ной и его содержанием в биологических жидкостях организма.

При этом конечный эффект зависит не только от концентрации, но и от длительности их действия и времени нахождения на соответствую­щих клеточных рецепторах, что и определяет степень повреждаю­щего действия (тератогенного или эмбриолетального).

Переход повреждающего фактора или его метаболитов к плоду может происходить двумя путями: трансплацентарным или параплацентарным (через околоплодные оболочки).

Пер­вый путь является основным, второй имеет место в редких слу­чаях (J.Huter, 1981).

Повреждающие факторы в организм беременной поступают в ос­новном через пищеварительный канал, дыхательные пути и кожу.

На всасывание в пищеварительном канале влияют такие факторы, как эвакуация содержимого желудка, секреция желудочного сока, его переваривающая активность и др.

Абсорбция вредных факторов, пос­тупающих путем ингаляции, зависит от объема вдыхаемого воздуха и легочного кровотока.

Известно, что при физиологически протекающей беременности объем плазмы крови увеличивается почти в 2 раза, а средний выброс — на 30 %.

Увеличивается также скорость почечного, маточного, печеночного и легочного кровотока.

Все это укладывается в понятие "физиологическая гиперволемия": у беременной МОС выше, чем у не­беременной женщины, на 2,15 л/мин, а скорость кровотока — на 14,7 % (ВН. Демидов, 1980).

Все это объясняет тот факт, что организм беременной становится более чувствительным к вредным факторам как внутренней, так и внешней среды.

Существенным фактором, который определяет трансплацентар­ный переход ксенобиотиков к плоду, является морфологическая зре­лость плаценты, в частности, интенсивность маточно-плацентарного кровотока.

В настоящее время известны следующие механизмы проникнове­ния повреждающих факторов от матери к плоду:

1) простая диффу­зия — наиболее общий путь;

2) облегченная диффузия (с исполь­зованием переносчиков);

3) активный транспорт — наименее изу­ченный даже применительно к лекарственным препаратам;

4) через поры хориальной пластинки и

5) путем пиноцитоза — поглощения микроворсинками синцития (C.D.Munro, 1981; T.Rosen и соавт., 1983; J.F.Murphy, 1984).

Одним из важных параметров, которые определяют различную чувствительность плода (и беременной), является различная сте­пень связывания повреждающих химических факторов белками сыворотки крови беременной и плода.

Не случайно в одних слу­чаях их концентрация в крови плода ниже (например, при приме­нении сульфаниламидных препаратов), а в других (при приеме диазепама), наоборот, значительно выше (CHamar, G.Levy, 1980).

При этом далеко не второстепенное значение имеет то, как проис­ходит элиминация того или иного химического фактора из орга­низма плода: если он выделяет его через почки в амниотическую жидкость, то из нее он может вновь поступить к плоду при ее за­глатывании.

На биотрансформацию повреждающих факторов хи­мической природы существенное влияние оказывают факторы производственной среды, эндокринный статус и ферментативная функция печени.

Несмотря на то что на каждом предприятии промышленного или сельскохозяйственного производства постоянно проводят опреде­ленные мероприятия по оздоровлению условий труда, совершен­ствованию технологических процессов, использованию индивиду­альных средств защиты, иногда трудно найти такое производство, где были бы созданы идеальные условия труда, устранены все фак­торы, которые в изолированном виде или в сочетании с другими не оказывали бы того или иного влияния на организм беременной женщины.

Наш многолетний опыт работы на промышленных предприяти­ях химической, электротехнической, машиностроительной, дерево­обрабатывающей, текстильной и легкой промышленности (Я.П.Сольский,   И.А.Васильева,      Г.М.Васильчук,   И.Е.Зданович, ТН.Шульженко) свидетельствует о том, что практически на каж­дом предприятии имеются отдельные участки (цеха), в которых работа беременных нежелательна.

Такие показатели акушерского профиля, как частота спонтанных абортов, ранних и поздних гестозов, гипотрофии плода, внутриутробной гипоксии, преждевре­менных родов, а также перинатальной патологии и смертности оказались выше, чем в однородных по характеру работы группах сравнения, причем по некоторым показателям — в 1,5—2 раза.

Влияние лекарственных средств на плод.

Эта проблема достато­чно полно освещена в монографии А.П.Кирющенкова и М.Л.Тараховского "Влияние лекарственных средств на плод" (1990).

Поэтому мы приводим только итоги многолетней работы авторов в этом направле­нии.

В табл. 18 дан перечень наиболее часто применяемых во время бе­ременности и в родах препаратов и указано их влияние на новорожден­ного.

Приведен также перечень лекарственных средств, которые пред­ставляют опасность для детей при грудном вскармливании.

Таблица 18

Влияние наиболее часто применяемых в конце беременности и в родах лекарств на новорожденного

(D.J.Birkett, JJ.Grygiel, 1981)

Перечень лекарственных средств, которые представляют опасность для детей при грудном вскармливании (по А.П.Кирющенкову и М.Л.Тараховскому, 1990)

Влияние курения на плод.

Эта проблема имеет не только меди­цинское, но и важное социальное значение.

Среди более чем 150 ин­гредиентов табачного дыма наиболее опасны никотин и окись угле­рода.

Курение является одним из факторов, которые приводят к ги­поксии плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения и повышенного образования карбоксигемоглобина в крови беременной.

В настоящее время установлено, что плацента не является барь­ером для никотина и он свободно проникает в плод.

Свободно проникает и окись углерода.

Накапливаясь в плаценте, никотин вызывает сужение сосудов маточно-плацентарного комплекса и гипоксию плода.

Кроме того, экспериментальными исследованиями (Г.А.Шевелева и соавт., 1987) доказано, что никотин дает фетотоксический эффект, при этом он действует непосредственно на мозг (S.Genedani и соавт., 1983).

R.Hammer и соавторы (1979) уста­новили, что воздействие никотина в начале беременности проявля­ется торможением дробления яйцеклетки и нарушением процесса имплантации, что может приводить к гибели эмбриона и плода.

По данным А.П.Кирющенкова и ГА.Шевелевой (1981), одной из ве­дущих причин увеличения частоты самопроизвольных абортов у куря­щих беременных является непосредственное влияние никотина на за­родыш на самых ранних стадиях его развития.

Развивающийся эмбри­он находится в более неблагоприятных условиях, чем организм беременной, так как уровень никотина, а также карбоксигемоглобина в крови эмбриона иногда почти в 2 раза выше, чем у беременной.

Из-за внутриутробной гипоксии частота внутриутробных дыхательных дви­жений плода увеличивается, а периоды отсутствия дыхательных и об­щих движений плода иногда удлиняются, что полностью коррелирует с уровнем никотина в крови беременной (K.Marsal, 1984).

Все это сви­детельствует о прямом токсическом влиянии никотина на адренергическое звено вегетативной нервной системы плода.

Исследования А.П.Кирющенкова и М.Л.Тараховского (1990) на клеточном и ультраструктурном уровнях показали наличие цитотоксического влияния никотина на женские половые клетки дофолликулярных стадий развития.

Оно характеризовалось гипертрофи­ей элементов пластинчатого комплекса, везикуляцией митохон­дрий, расширением цистерн гладкой цитоплазматической сети и межклеточных пространств в яичниках плода.

Авторы обращают особое внимание на изменения ядерной мембраны половых кле­ток.

Эти данные подтверждают тезис о том, что повреждающее действие никотина проявляется в самый ранний период развития плода.

Это совпадает и с мнением других авторов (Л Ф Курило 1983; Г.В.Марданова и соавт., 1986).

Что касается тератогенного влияния продуктов курения на плод, то этот вопрос окончательно не изучен, однако есть убедительные клинические данные о значительно более высоком риске возникно­вения у курящих спонтанных абортов (в 1,5—2 раза).

В настоящее время доказано влияние курения на массу тела ново­рожденных (Г.А.Шевелева, А.П.Кирющенков, 1981; ГАШевелева и соавт, 1983; L.Stern, 1981, и др.)

В зависимости от интенсивности курения масса тела новорожденных снижается от 90 до 540 г.

Уменьшается также окружность головы, груди, длина тела по срав­нению с таковыми у новорожденных от некурящих матерей.

По дан­ным А.П.Кирющенкова и Г.А.Шевелевой (1990), масса тела у новорожденных снижалась на 162—300 г, а длина тела — на 3 см.

Наблюдалось и более частое рождение недоношенных детей (соответ­ственно 7 % и 1,4 %), детей с гипотрофией (11,3 % и 7,1 %) и уве­личивалась частота преждевременных родов.

Экспериментальными и клиническими исследованиями (W.Luck, H.Nau, 1985; K.Dalaker и соавт., 1987, и др.) доказан факт поступле­ния никотина в организм новорожденного с молоком матери. А.Маjewski "(1979) описал 4 случая отравления никотином новорожден­ных, матери которых интенсивно курили.

Кроме того, курение угне­тает лактацию (M.E.Quiglej, 1979).

P.Nieburg и соавторы (1985) предлагали даже ввести термин "табачный синдром плода".

Однако некоторые авторы отрицают неблагоприятное влияние никотина на новорожденного даже при выкуривании 20—30 сигарет в день и на­личии никотина в молоке (Ch.M.Berlin, 1981).

Для новорожденных от курящих матерей типичны более низкая оценка по шкале Апгар, повышенная вязкость крови пуповины (P.Buchan, 1983), повышенный уровень тиреоглобулина в пуповинной крови.

Имеются данные и о том, что составные части табака (тиоцианаты) могут проникать в щитовидную железу плода (U.Ericsson и соавт., 1985).

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что имеющая место у курящих матерей хроническая плацентарная недостаточ­ность в сочетании с непосредственным прямым эмбрио- и фетотоксическим эффектами никотина способствует возникновению гипок­сии и гипотрофии плода, что существенно сказывается на повыше­нии показателей перинатальной заболеваемости и смертности.

К тому же патологические изменения, возникшие у плода под влияни­ем хронической табачной интоксикации, проявляются и в более по­здних сроках — в неонатальный и постнатальный периоды.

Влияние алкоголя на плод и новорожденного.

Несмотря на уже давно известные данные об отрицательном влиянии этилового спир­та на организм плода, алкогольная эмбриопатия впервые была опи­сана только в 1968 г. Lemoine и соавторами, хотя эта патология в по­следние годы во многих странах мира встречается чаще, чем бо­лезнь Дауна.

По данным F.Majewski (1990), во Франции частота рождения детей с алкогольной эмбриопатией составляет 1:212, в Шве­ции — 1,6:1000, в США — 0,4—1,3:1000, в Канаде — 1:100.

При этом доказано, что она может быть вызвана употреблением алкоголя не только во время беременности, но и накануне ее наступления.

Характерное сочетание врожденных уродств с нарушениями ум­ственного и физического развития детей описано в литературе не толь­ко под названием "алкогольная эмбриопатия", но и как "алкогольный синдром плода" (АСП).

Данный синдром, как правило, развивается только тогда, когда женщина, страдающая алкоголизмом, продолжает употреблять алкогольные напитки и во время беременности (П.Т.Лещинский, 1988; R.H.Palmer и соавт., 1974).

Точные данные о частоте АСП практически отсутствуют, так как учет этой патологии государственной статистикой не предусмотрен.

По данным C.Samaille-Vilette, P.P.Samaille (1976), P.Dehaene и соав­торов (1977), частота АСП колеблется в пределах 1—3 %. К 1978 г. в специальной литературе уже было описано более 500 случаев АСП.

F.Majewski (1990) считает, что АСП является третьим по час­тоте распространения заболеванием (после синдрома Дауна и spina bifida), сопровождающимся психическими нарушениями.

По мне­нию M.A.Korsten и соавторов (1975), риск рождения детей с АСП возрастает даже в тех случаях, когда алкогольные напитки беремен­ные употребляют однократно и в минимальных количествах во вре­мя лечения тетурамом.

Типичным проявлением АСП является несоответствие роста воз­расту в сочетании с дисморфозом костей мозгового и лицевого чере­па, аномалиями конечностей, наружных половых органов, сердца (V.M.Nestler и соавт., 1981; L.J.Van Rensburg, 1981).

У 80 % родив­шихся с признаками АСП выявляются дефекты развития ЦНС, кото­рые проявляются церебральным параличом, судорогами, нарушени­ем координации, возбуждением.

Часто у этих новорожденных отме­чаются недоразвитие свода черепа, окклюзионная гидроцефалия (S.K.Clarren и соавт., 1978).

Достаточно постоянным проявлением АСП является задержка роста (95 % случаев).

Среди многочисленных уродств для АСП наиболее характерными являются: низкий лоб, дисплазия ушных раковин, седловидный небольшой нос, косоглазие, большой рот с тонкими губами, "рот рыбы" (выпуклая верхняя губа с узкой красной каймой (Л.Ф.Молчанов, 1981; K.L.Jones, D.W.Smith, 1975; PDehaene и соавт., 1977; N.H.Nenman и соавт., 1980).

Среди других аномалий развития встречаются пороки сердца, ги­дронефроз, множественные гемангиомы (H.Loser и соавт., 1976).

По данным HJHinckers (1976), MHermier (1976), у 50 % новорож­денных с АСП выявляются пороки развития половых органов: гипоспадия, задержка яичек, клитеромегалия, двойное влагалище, отсут­ствие заднего прохода (или его заметное смещение).

У 18—41 % ново­рожденных наблюдаются аномалии костной системы: неправильная форма грудной клетки, неправильный рост зубов, дисплазия тазобед­ренных суставов, клинодактилия, ограничение подвижности суставов, сколиоз.

У ряда новорожденных имеют место грыжи различной лока­лизации (паховая, диафрагмальная, пупочная и др.).

F.Majewski и соавторы (1977) предложили выделять 3 степени АСП: 1-ю—легкую, 2-ю—средней степени тяжести и 3-ю — тяжелую.

S.Klarren и соавторы (1978) все важнейшие симптомы АСП раздели ли на 4 группы: 1) нарушения со стороны ЦНС; 2) отставание в ро­сте; 3) характерные изменения лицевого черепа (дисморфоз) и 4) другие врожденные уродства.

Более выраженные признаки АСП отмечались у тех новорожден­ных, матери которых во время беременности употребляли не этило­вый спирт, а пиво и вино (P.Dehaene и соавт., 1977; A.Martin-Boyce и соавт., 1978, и др.).

Однако заболевание в этих случаях протекало менее тяжело (K.J.Scheppe и соавт., 1977).

Вместе с тем, N.M.Neuman и J.F.Correy (1991) считают, что употребление беременной пива и вина даже более вредно для плода и новорожденного.

Наиболее опасный период для повреждения плода — 4—8 нед бе­ременности (P.V.Veghelyi и соавт., 1978).

Употребление этилового спирта в более поздние сроки не приводит к возникновению поро­ков развития (J.E.Biersch, 1978), однако другие проявления АСП мо­гут быть (ЯЛ.Сольский, М.Л.Тараховский, П.Т.Лещинский, 1988).

На основании приведенных выше данных можно сделать вывод, что АСП характеризуется (с учетом вариантов и степени выражен­ности) следующей триадой клинических признаков: задержка физи­ческого и психического развития, аномалии развития костей мозго­вого и лицевого черепа, сопутствующей патологией других органов и систем.

Поэтому не случайно перинатальная заболеваемость и смертность у детей этой группы во много раз выше, чем у новорож­денных, матери которых спиртных напитков не употребляли (А.П.Кирющенков, Г.А.Шевелева, 1981; Л.В.Тимошенко, Н.П.Скакун, Т.К.Скакун, 1987; А.П.Кирющенков, М.Л.Тараховский, 1990; D.W.Smith, 1975; J.Holtorff, G.K.Hinkel, 1987, и др.).

Представления о патогенезе АСП значительно расширились в ре­зультате экспериментальных исследований in vitro (А.П.Кирющен­ков, А.М.Скосырева, 1973; А.М.Скосырева, 1982).

Авторы устано­вили, что эмбриотоксический эффект этилового спирта проявляется при относительно высоких его концентрациях (0,5 мг/мл и выше).

Известно, что около 90 % введенного в организм этилового спир­та (эталона) метаболизируется в печени путем гидроксилирования его до ацетальдегида.

И этанол и ацетальдегид обладают выраженными липотропными свойствами, а поэтому довольно легко проникают через различные биологические мембраны, включая и плаценту.

В результате экспе­риментального исследования было установлено, что тератогенное и эмбриологическое влияние ацетальдегида в 10—15 раз сильнее, чем этанола (А.П.Кирющенков, А.М.Скосырева, 1973).

Результаты экспериментальных исследований, позволивших ус­тановить ведущую роль ацетальдегида в развитии АСП, подтверж­дены и в клинике.

Так, доказано, что лечение беременных, страдающих алкоголизмом, тетурамом (антабусом) увеличивает риск воз­никновения АСП.

Именно поэтому многие авторы от этого вида те­рапии категорически отказываются (P.V.Vighelyi, M.Osztovics, 1979) и вполне обоснованно предлагают использовать препараты, которые способствуют инактивации алкогольдегидрогеназы — метронидазол, левомицетин и др. (P.M.Dunn и соавт., 1979).

Помимо тератогенного действия, этанол дает и фетотоксический эффект.

В лекции "8 - Последовательный интерфейс СОМ-порт" также много полезной информации.

По данным П.Т.Лещинского (1983), он проявляется отстава­нием в развитии плода, асфиксией в родах, нарушением адаптации новорожденных в ранний неонатальный период.

Важно отметить, что не только систематическое употребление ал­коголя во время беременности, но даже однократное употребление в день зачатия может приводить к повреждению плода.

Этот факт доказан экспери­ментальными исследованиями П.Т.Лещинского (1983), которые со­гласуются с данными А.М.Скосыревой (1974), Ю.Д.Балики и В.Е.Карташевой (1981).

С учетом этих данных можно сделать вывод о том, что наиболее эффективной мерой профилактики АСП является полный отказ от спиртных напитков не только во время беременности, но и на этапе ее планирования.

Даже 3—4-месячное воздержание от употребле­ния алкоголя практически гарантирует предупреждение возникно­вения АСП.

Отказ от употребления алкоголя еще на этапе планирования се­мьи — самая эффективная мера реабилитации детородной функции женщины.