Петлевые диуретики
«Петлевые» диуретики
Место действия
Восходящая часть петли Генле.
Механизм действия
1. Подвергаются секреции в проксимальных извитых канальцах,
поступают в первичную мочу и
с ее током достигают толстого сегмента восходящей части петли нефрона.
Здесь в апикальной мембране нефроцитов они ингибируют симпорт Na+ K+Cl2-,
блокируя участок связывания Cl на белке.
Рекомендуемые материалы
Ионы остаются в просвете канальца и уменьшается реабсорбция воды.
2. Препараты увеличивают синтез простагландинов (I2, E2) в эндотелиальных клетках сосудов. Вследствие чего расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, повышают почечный кровоток.
Это приводит к нарушению работы противоточно-поворотной системы петли Генле и
повышению клубочковой фильтрации.
3. Угнетают процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз)
за счёт прямой блокады сульфгидрильных групп ферментов
в эпителиальных клетках восходящей части петли Генле,
что понижает активную реабсорбцию ионов натрия, хлора и частично калия.
В этом же отделе препараты тормозят процесс активной реабсорбции магния,
увеличивая его выведение с мочой.
Снижение уровня магния в плазме крови приводит к уменьшению продукции паратгормона,
что сопровождается снижением реабсорбции кальция.
Препараты усиливают выведение из организма солей и воды
за счёт способности ингибировать карбоангидразу и электронейтральную помпу.
Этакриновая кислота конкурирует с антидиуретическим гормоном за рецепторы на эпителии в собирательных трубочках почек.
Скорость и длительность действия
Препараты экстренного действия (парентерально). Энтерально – через 30 мин. До 4-6 часов.
Выраженность действия Сильные диуретики.
Изменение кислотно-основного состояния в крови Гипохлоремический алкалоз.
Основные эффекты
1. Увеличение диуреза.
2. Понижение тонуса сосудов (в основном вен),
-расширение артерий вызывает гипотензию
-венозное депонирование крови снижает преднагрузку на сердце,
внеклеточная вода удаляется из тканей через расширенные вены в кровь.
3. Повышение почечного кровотока и клубочковой фильтрации.
Взаимодействие
Комбинируют с триамтереном или амилоридом.
Комбинируют с антигипртензивными препаратами.
Комбинируют с препаратами для лечения сердечной недостаточности.
Нельзя назначать
1. Одновременно с ото- и нефротоксичными препаратами (усиление нежелательных эффектов).
2. С нестероидными противовоспалительными (фармакодинамический антагонизм).
3. При взаимодействии с препаратами, интенсивно связывающимися с белком
(непрямые антикоагулянты, клофибрат) происходит вытеснение диуретиков из связи с альбуминами
и ослабление их эффектов.
Применение Кратность назначения 1-2 раза в сутки.
Вводят парентерально (внутривенно, внутримышечно). Принимают внутрь натощак.
1. Ликвидация острой и рефрактерной хронической сердечной недостаточности.
2. Гипертонический криз (фуросемид, этакриновая кислота).
3. Гипертоническая болезнь (эпизодически). Снижают объём циркулирующей крови.
4. Отёк лёгких и мозга любого генеза.
При отёке мозга на фоне менингита резко увеличивается концентрация антидиуретического
гормона в крови, поэтому препарат выбора этакриновая к-та(конкурирует с гормоном за рецепторы)
5. Острая и хроническая почечная недостаточность. В любую фазу почечной недостаточности.
6. Глаукоматозный криз. После снятия острого болевого синдрома переходят на диакарб.
7. Острое отравление техническими жидкостями, ядами, лекарственными веществами.
8. Эссенциальная гиперкальциемия, гиперкальциемия на фоне передозировки витамина Д,
гипрекальциемический криз при длительном постельном режиме,
грубой пальпации паращитовидных желез
Внутривенная терапия начинается с введения относительно небольших доз.
При почечной недостаточности лечение начинают с больших доз.
Опасность назначения больших доз - в возможности развития внезапного профузного диуреза (6-10 л мочи в сутки и более) с трудно контролируемыми нарушениями водно-солевого обмена и гипотонией.
В критических ситуациях терапию начинают с ударных доз (при удовлетворительном состоянии сердца и при условии контроля за электролитным балансом).
Внутрь препараты назначаются в менее острых ситуациях.
Один или несколько курсов по 3-5 дней с перерывами для компенсации электролитного дисбаланса.
Побочные эффекты
1. Артериальная гипотония, ортостатические явления.
2. Обезвоживание организма («высушивающий» эффект). Приводит к сгущению крови и тромбозу.
3. Гипонатриемия.
Может приводить к поражению ЦНС. Сопровождается тошнотой, рвотой, диареей, слабостью.
4. Гипокалиемия.
Сопровождается слабостью, анорексией, запором, нарушением сердечной деятельности.
5. Гипомагниемия и гипокальциемия.
Сопровождается болями в сердце, судорожными сокращениями, аритмиями, нарушениями
со стороны свёртывающей системы крови, уро- и холелитиазом.
6. Гипохлоремический алкалоз.
При длительном применении, т. к. его появление компенсируется незначительным
ингибированием карбоангидразы. Для уменьшения алкалоза назначают калия хлорид.
7. Гиперурикемия. Следствие нарушения препаратами секреции мочевой кислоты в просвет канальца.
Появляется опасность артралгий, ятрогенной подагры.
8. Повышение концентрации глюкозы в крови. Связано с подавлением секреции инсулина.
9. «Фуросемид-зависимая почка» - результата длительного применения «петлевых» диуретиков.
10. Ототоксичность.
При комбинировании препаратов с другими ототоксичными средствами, при наличии у больного
отита, менингита, почечной недостаточности возникает необратимая патология органов слуха.
Сравнительная характеристика
Фуросемид и буметанид активируют синтез простагландинов (сосудорасширяющих),
вследствие чего увеличивается почечный кровоток и объём клубочковой фильтрации,
расширяется венозное русло, уменьшается венозный возврат и облегчается работа сердца.
Этакриновая кислота, в отличие от других «петлевых» диуретиков,
является препаратом не сульфаниламидной структуры, предпочтение у больных с идиосинкразией.
ЛС этой группы могут в разной степени повышать почечный кровоток. Возможно, этот эффект опосредуется простациклином, синтез которого диуретики увеличивают. Препараты не изменяют скорость клубочковой фильтрации. Фуросемид и другие петлевые диуретики выражено стимулируют образование ренина, а при снижении объема циркулирующей жидкости вызывают рефлекторную активацию симпатической нервной системы и стимулируют механизмы внутрипочечной барорецепции. Компенсаторное повышение синтеза альдостерона ограничивает дальнейшие потери электролитов и воды.
Повышение синтеза простациклина приводит к расширению венозного русла и снижению давления наполнения в левом желудочке. Этот эффект особенно выражен у фуросемида и проявляется при отеке легких еще до начала диуретического действия ЛС.
Высокие дозы петлевых диуретиков могут блокировать транспорт электролитов во многих тканях, но клиническое значение имеет нарушение электролитного состава эндолимфы внутреннего уха, что проявляется в ототоксичности.
Петлевые диуретики достаточно полно всасываются из желудочно-кишечного тракта, хотя индивидуальные показатели абсорбции могут варьировать в широких пределах. ЛС относительно быстро метаболизируются в печени. Из-за выраженного связывания с белками плазмы клубочковая фильтрация ЛС ограничена. Однако благодаря наличию механизма активного транспорта они в достаточном количестве секретируются в проксимальном отделе канальцев и в неизмененном виде поступают к месту своего действия.
Место в терапии
Основной областью применения мощных диуретиков является лечение отечного синдрома, вызванного задержкой натрия (хроническая СН, хроническая почечная недостаточность – ХПН, нефротический синдром, отеки и асцит при циррозе печени). Мочегонное действие ЛС не зависит от сдвигов кислотно-основного состояния. ЛС сохраняют эффективность и в условиях почечной недостаточности, даже при снижении клубочковой фильтрации до 2 мл/мин. При ежедневном приеме мочегонный эффект мощных диуретиков ослабляется, что связано с компенсаторной активацией ренина в ответ на снижение объема внеклеточной жидкости. Для сохранения диуретического эффекта ЛС рекомендуется применять в прерывистом режиме.
Эффект мощных диуретиков при отеке легких обусловлен быстрым расширением венозного узла и уменьшением объема внутрисосудистой жидкости, что приводит к снижению давления наполнения левого желудочка и повышению эффективности работы сердца.
Из-за выраженного, но короткого действия мощные диуретики не являются ЛС выбора для длительного лечения АГ. Однако их можно назначать для купирования гипертонического криза или больным с недостаточным гипотензивным эффектом других диуретиков.
Другие области применения
Мощный диуретический эффект этих средств используется для ускорения выведения экскретируемых почками ЛС в случае их передозировки. При острой почечной недостаточности (ОПН) применение петлевых диуретиков увеличивает диурез и способствует переходу олигурической формы ОПН в неолигурическую. Благодаря способности повышать экскрецию кальция петлевые диуретики можно использовать для лечения гиперкальциемии, при которой их вводят в сочетании с изотоническим раствором натрия хлорида для предотвращения излишних потерь жидкости и электролитов.
Побочные эффекты
Большая часть побочных эффектов петлевых диуретиков связана с нарушением электролитного и водного баланса. Истощение запасов натрия в организме и уменьшение объема экстрацеллюлярной жидкости может сопровождаться артериальной гипотонией, снижением скорости клубочковой фильтрации, сосудистым коллапсом, тромбоэмболическими осложнениями и у больных с заболеваниями печени печеночной энцефалопатией. Гипокалиемия и гипомагниемия могут осложниться развитием аритмий, особенно у больных, получающих сердечные гликозиды. Возможно развитие гипокальциемии, но она редко становится причиной судорог.
Быстрое внутривенное введение мощных диуретиков чаще, чем прием их внутрь, может привести к развитию различных нарушений слуха и даже глухоте, которые в большинстве случаев, но не всегда, обратимы.
Обратите внимание на лекцию "Воспалительные заболевания желудка".
Петлевые диуретики могут вызывать гиперурикемию и гипергликемию, которые редко сами по себе способны стимулировать развитие подагры и сахарного диабета.
Длительный прием петлевых диуретиков вызывает повышение уровней липопротеидов низкой плотности и триглицеридов и снижение уровня липопротеидов высокой плотности.
Среди других побочных эффектов встречаются кожная сыпь, фоточувствительность, парестезии, тромбоцитопения, агранулоцитоз и желудочно-кишечные нарушения.
Противопоказания и предостережения
Противопоказания к назначению петлевых диуретиков включают состояния, связанные с выраженной гиповолемией и гипонатриемией, гиперчувствительность к сульфонамидам и анурию, не отвечающую на введение соответствующих доз диурет
