Лучевая диагностика заболеваний мочевыделительной системы у детей

Дучевая диагностика заболеваний мочевыделительной системы у детей.

 АНАТОМИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

Почки расположены в забрюшинном пространстве, и помере роста ребенка происходит постепенное движение почек сверху- вниз. Так у новорожденных верхний полюс правой почки определяется на уровне Th11, у ребенка 5 месяцев на уровне-Th12. В два года верхний полюс почки располагается на уровне межпозвонкового диска Th12- L1, а нижний -  науровне верхнего края L4.  Левая почка, как правило, находится выше правой на величину полупозвонка. Паренхима почки делится на три полюса: верхний, латеральный и нижний. Нижний полюс обычно наиболее крупный. Особенностью почек у детей до 2 лет является то, что они могут сохранять дольчатое (эмбриональное) строение. Кроме этого левая почка может иметь выпячивание по латеральному контуру – это так называемая «горбатая» почка в результате гиперплазии столбика Бертена. Оси почек расположены параллельно оси позвоночника, или расходятся в каудальном направлении. Почечная паренхима имеет два слоя: корковый, представленный в основном клубочками и мозговой, образованный канальцами. Канальцы формируют пирамидки, основания которых обращены кнаружи, а вершины – кнутри. Соответственно числу пирамидок имеется 10-15 малых чашечек, которые переходят в большие. Всего собирательная система почки имеет в среднем 3 больших чашечки. Возможны варианты, когда почка имеет 2 или 4 большие чашечки. Большая чашечка является основанием, от которого отходят от одной до нескольких малых чашечек. Малые чашечки расположены в два ряда. В каждой из них различают шейку – место слияния малой и большой чашечек. Чашечка прилежит к сосочку пирамиды. Малая чашечка и сосочек образуют форникальный аппарат почки. Именно область фоникального аппарата является наиболее уязвимой для бактериальной флоры вызывающей воспалительный процесс. Чашечки перистальтируют и, значит, имеют фазу дистолы и систолы. Диастола – фаза заполнения чашечки мочой – наиболее продолжительная. Систола – фаза опорожнения, очень короткая. Большие чашечки через шейки сливаются и формируют лоханку, большая часть которой, как правило, расположена в синусе почки. К воротам почки подходят сосуды. Существует два типа сосудистого русла почки: 1)магистральный – от почечной артерии отходит 2-3сосудистых ствола. 2)рассыпной тип – от почечной артерии отходи большее, чем три количество питающих сосудов, возможно наличие добавочного крупного артериального ствола, отходящего от аорты. Такой тип кровоснабжения  часто сочетается с дистопией почки и ее недоразвитием. От лоханки отходит мочеточник. У детей младшего возраста мочеточник отходит от лоханки под прямым углом. Мочеточник имеет три сужения на уровне лоханочно-мочеточникового соустья, в месте перекреста подвздошными сосудами на уровне крыла подвздошной кости и в месте прободения мочевого пузыря. Мочеточник активно сокращается, формируя так называемые цистоиды – функциональные единицы, в которых содержится моча.

Мочевой пузырь у детей до 12 лет расположен в брюшной полости. Размеры и форма его зависят от тонуса и степени наполнения. Мочевой пузырь может быть деформирован рядом расположенными органами. При двойном контрастировании полости пузыря видны складки слизистой.

Показания для лучевого исследования мочевыделительной системы у детей: 1)многократные боли в животе и в области поясницы, 2)длительная лихорадка неясной этиологии, 3) температура не связанная с вирусной инфекцией или повторный подъем температуры при ОРЗ, 4)мочевой синдром, 5)объемное образование живота, 6)артериальная гипертензия, 7)травма живота и поясницы.

Методы и методики лучевого исследования.

Лучевые методы исследования включают рентгеновский, ультразвуковой, магнитно-резонансный и радионуклидный. Наибольшее распространение имеют рентгеновский и ультразвуковой методы исследования мочевыделительной системы.

Диагностические мероприятия должны начинаться с ультразвукового сканирования области почек и мочевого пузыря. УЗИ позволяет оценить положение, подвижность почек, форму, размеры, объем, структуру паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие или отсутствие объемных образований и конкрементов.

Ультразвуковое исследования почек

Рекомендуемые материалы

Показания для ультразвукового исследования мочевыделительной системы аналогичны показаниям для проведения лучевых исследований почек.

УЗИ почек входит в обязательный скрининг ребенка любого возраста. Почки визуализируются вместе со всеми паренхиматозными органами натощак. Далее исследование продолжают с водной нагрузкой и в условиях физиологической обструкции. Для этого ребенку дается любая приемлемая для него жидкость (вода, компот, сок, молоко, чай) и исследование продолжают при наполненном мочевом пузыре. Заполненный мочевой пузырь позволяет оценить состояние органов малого таза у ребенка, физиологическая обструкция приводит к умеренной дилатации лоханки и большей контрастности между мозговым и корковым слоями паренхимы почек.

Ультразвуковое исследование мочевыделительной системы проводят со стороны живота и со стороны спины. Почки хорошо визуализируются  по среднеподмышечным и  паравертебральным линиям. Измерение длины толщины и ширины почек нужно производить при локации со стороны спины, поскольку этот доступ дает наименьшие искажения формы органа. Используют датчики с частотой  5,0 и 3,5 мГц. Допплерография почечных сосудов позволяет получить важную дополнительную информацию. Максимальная систолическая скорость кровотока в почечной артерии у новорожденных детей составляет от 40 до 90 см в секунду, а детей старшего возраста  колеблется от 50 до 140 см в секунду. В сегментарных артериях скорость понижается до 30 см в секунду, а в дуговых и междольковых составляет уже 10-25 см в секунду. Скорость кровотока в почечной вене может быть от 15 до 30 см в секунду.

Возрастные особенности ультразвуковой анатомии почек у детей

Длина почки у детей старше 13 лет колеблется от 10 см  - до 12 см. Ширина и толщина почек измеряются при поперечном сканировании органа и составляют примерно половину длины. Большее значение имеет объем почки, который можно вычислить по формуле Брунна (1981).

V=а х в х с х 0,52

Где V – объем почки, а – длина, в – ширина, с – толщина органа,  а 0,52 коэффициент эллипсоидности. Определив суммарный объем правой и левой почек  его следует сопоставить с массой тела ребенка. Известно, что почки должны составлять  1:200 – 1:250 массы тела ребенка. На эхограмме почки хорошо дифференцируется мозговой и корковый слои паренхимы. Гипоэхогенный мозговой слой у новорожденного толще коркового в три-четыре раза, С возрастом это соотношение уравнивается. У новорожденных детей мозговой слой паренхимы имеет вид округлых гипоэхогенных образований, которые расположены вдоль компактного, гиперэхогенного синуса. У детей старшего возраста участки мозгового слоя почки приобретают треугольную форму. Соотношение поперечника паренхима к поперечнику синуса  у новорожденных детей составляет 3:1 и у детей старшего возраста – 2:1. У новорожденных нередко встречается дилатация лоханки левой почки, связанная с переполнением нисходящей части толстой кишки. Данный феномен исчезает  в возрасте 2-3 месяцев и не имеет клинического значения. Сохранение дилатации лоханки у ребенка старше 3 месяцев заслуживает внимания и динамического ультразвукового наблюдения.

У новорожденных в течение нескольких дней может наблюдаться  симптом «белых пирамидок» - его рассматривают как проявление мочекислого инфаркта и  результат отложения белковых фракций в канальцах. Нормализация кислотно-основного обмена приводит к полному восстановлению эхоструктуры почек.

Ширина синуса почки  у детей зависит от возраста ребенка, так у новорожденных и грудных – она не превышает 1,5 мм. У детей старшего возраста ширина синуса может быть от 5 до 10 мм.

После определения эхоструктуры почек следует обратить внимание на их подвижность, поскольку избыточная подвижность почек может быть причиной болевого синдрома, почечной гипертензии и другой патологии. С целью выявления нефроптоза проводят исследование в горизонтальном и вертикальном положении пациента. Смещаемость верхнего полюса почки на расстояние более 2,5% от роста ребенка расценивается как нефроптоз. Кроме этого УЗИ позволяет выявить ротационное смещение почки.

Допплерография почечных сосудов показывает скорость кровотока в почечных артериях и венах. УЗИ мочевого пузыря позволяет оценить характер содержимого мочевого пузыря, толщину стенки пузыря, его сократительную способность. Ультразвуковой скрининг позволяет отобрать группу детей нуждающихся в дальнейшем лучевом исследовании.

 Показанием для рентгенологического исследования почек и мочевыделительной системы служит повторно выявленный мочевой синдром, аномалии развития почек, сопровождающиеся нарушением пассажа мочи и признаками пиелонефрита, мочекаменная болезнь, злокачественные новообразования почек, хронический воспалительный процесс в почках.

Поскольку более 89% случаев воспалительных заболеваний почек у детей связано с нарушением пассажа мочи рентгенологическое исследование следует начинать с цистоуретерографии. Для проведения исследования катетер вводят в мочевой пузырь и через него заполняет пузырь водорастворимым контрастным средством в объеме соответствующем возрасту ребенка. Далее производятся 2 рентгеновских снимка: первый -  при заполненном мочевом пузыре и второй - в момент мочеиспускания. Цистоуретерография позволяет выявить причины нарушения пассажа мочи: 1)пассивный и активный пузырно-мочеточниковый рефлюксы, 2)нейрогенный мочевой пузырь, 3)клапаны уретры у мальчиков и стеноз шейки мочевого пузыря у девочек, 4) дивертикулы мочевого пузыря, 5)камни и опухоль мочевого пузыря, 6)хронический цистит, 7)уретероцеле, 8)инородные тела мочевого пузыря.

Контрастированный мочевой пузырь у ребенка - округлой или овальной формы, с четкими, ровными контурами, тень его однородная.

Возрастные показатели физиологической емкости мочевого пузыря у ребенка

Рентгенологическое исследование мочевыводящей системы

Методики рентгенологического исследования почек и мочевого пузыря

Важнейшим этапом лучевого исследования почек является внутривенная экскреторная урография. Поскольку для детей характерно большое количество газов в кишечнике, рекомендуется специальная диета, исключающая черный хлеб и молоко в течение 3-4 дней. Вечером накануне исследования, и утром за 2 часа до урографии производится очистительная клизма, причем детям первых 5 лет клизмы не выполняются. Легкий завтрак предшествует исследованию. Плохая подготовка ребенка к исследованию может быть причиной диагностических ошибок, следовательно, первая (обзорная) рентгенограмма покажет врачу - имеет ли смысл проводить такую сложную процедуру. Необходимо помнить, что внутривенная урография  дает значительное облучение тела ребенка, внутривенное введение йодсодержащих контрастных веществ может вызвать тяжелую аллергическую реакцию, а стрессовая ситуация проведения исследования отразится на психике ребенка. Следовательно, необходимо еще раз отметить, что выполнение внутривенной урографии должно быть абсолютно обосновано и правильно выполнено для того, что бы полученная информация превосходила нанесенный пациенту вред.

Любое рентгенологическое исследование мочевыделительной системы начинается с выполнения обзорной рентгенограммы живота. Рентгенограмма хорошего качества должна давать четкое изображение остистых и поперечных отростков поясничных позвонков, крестцово - подвздошного сочленения, пояснично-подвздошных мышц и тени почек. Верхний полюс правой почки пересекается Х11 ребром, а нижний полюс должен быть на уровне 4-5 поясничного позвонка. Левая почка располагается на величину одного позвонка выше правой. На обзорной рентгенограмме могут быть выявлены инородные тела, обызвествеления лимфатических узлов, флеболиты и камни. Камни могут локализоваться в мочевых путях и в желчевыделительной системе. На боковой рентгенограмме камни мочевых путей расположены кзади, камни желчевыделительной системы -  кпереди, а обызвествленные лимфатические узлы занимают промежуточное положение.

После обзорной рентгенографии органов живота ребенку в кубитальную вену вводится водорастворимое контрастное вещество. Доза контрастного вещества зависит от возраста пациента, так детям до года вводят контрастное вещество из расчета 2,0 – 2,5мл на кг массы тела с равным количеством физиологического раствора. Старшим детям  - из расчета 1,0 – 1,5 мл на 1 кг массы тела, но не более 40,0мл. При снижении функции почки можно выполнить капельное введение контрастного вещества, при этом увеличивается количество вводимого контрастного вещества (2.% мл на 1 кг массы тела). Рентгеновские снимки производят через 1, 10,и 20 минут. Через 10 минут после введения контрастного вещества производится две рентгенограммы при горизонтальном и вертикальном положении ребенка. Снимок произведенной в вертикальном положении показывает полноту опорожнения выделительной системы почек. Задержка контрастного вещества в лоханке и мочеточнике свидетельствует о нарушении пассажа мочи.

Рентгенологическая картина не измененных почек при внутривенной урографии.

На снимке, произведенном через 1 минуту после введения контрастного вещества, определяется симметрично контрастированная паренхима обеих почек. Паренхима должна составлять не менее половины площади почки. Контуры почки должны быть четкие, ровные или волнистые (фетальная лобуляция). Форма почек бобовидная, однако левая почка может иметь утолщение латерального полюса – так называемая «горбатая» почка. Локализация почки определяется по расположению ее верхнего и нижнего полюса, а так же по положению лоханки. Обычно лоханка расположена на уровне второго поясничного позвонка; правая почка определяется ниже левой. Нижние полюсы почек отклонены в каудально направлении от срединной оси на 24-25 градусов. Увеличение этого угла может указывать на сращение верхних полюсов почек, а инверсия угла – о сращении нижних полюсов. Почки подвижны, нормальная ортостатическая подвижность почки составляет величину тела одного поясничного позвонка.

Собирательная система почки визуализируется на снимках, произведенных уже через 5 минут после введения контрастного вещества. Собирательная система сформирована из малых и больших чашечек, шеек и лоханки. Малых чашечек должно быть не более 12, если визуализируется большее количество – это признак аномалии развития – поликаликоза. Контрастирование выделительной системы должно быть симметричным. Чашечки имеют вогнутный контур, поэтому уплощение контура или булавовидная деформация чашечки рассматриваются как патологические. Лоханка может иметь различную конфигурацию, которая зависит от внутри – или внепочечного варианта расположения.

Антеградная урография – введение контрасткого вещества в почечную лоханку через стому или путем пункции лоханки (нефропиелография). Антеградная пиелография выполняется в послеоперационном периоде при хирургическом вмешательстве по поводу пластики лоханки или лоханочно-мочеточникового соустья для проверки проходимости последнего.

Ретроградная пиелография – контрастирование мочеточника через катетер, введенный в мочевой пузырь, а за тем в мочеточник, применяется в детской практике для выявления рентгенонеконтрастного конкремента в мочеточнике.

Компьютерная рентгеновская томография и ангиография почек выполняются при диагностике объемного образования почки для решения вопроса о характере опухоли, распространенности патологического процесса и выявления метастазов.

АНАТОМИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

Почки расположены в забрюшинном пространстве, и помере роста ребенка происходит постепенное движение почек сверху- вниз. Так у новорожденных верхний полюс правой почки определяется на уровне Th11, у ребенка 5 месяцев на уровне-Th12. В два года верхний полюс почки располагается на уровне межпозвонкового диска Th12- L1, а нижний -  науровне верхнего края L4.  Левая почка, как правило, находится выше правой на величину полупозвонка. Паренхима почки делится на три полюса: верхний, латеральный и нижний. Нижний полюс обычно наиболее крупный. Особенностью почек у детей до 2 лет является то, что они могут сохранять дольчатое (эмбриональное) строение. Кроме этого левая почка может иметь выпячивание по латеральному контуру – это так называемая «горбатая» почка в результате гиперплазии столбика Бертена. Оси почек расположены параллельно оси позвоночника, или расходятся в каудальном направлении. Почечная паренхима имеет два слоя: корковый, представленный в основном клубочками и мозговой, образованный канальцами. Канальцы формируют пирамидки, основания которых обращены кнаружи, а вершины – кнутри. Соответственно числу пирамидок имеется 10-15 малых чашечек, которые переходят в большие. Всего собирательная система почки имеет в среднем 3 больших чашечки. Возможны варианты, когда почка имеет 2 или 4 большие чашечки. Большая чашечка является основанием, от которого отходят от одной до нескольких малых чашечек. Малые чашечки расположены в два ряда. В каждой из них различают шейку – место слияния малой и большой чашечек. Чашечка прилежит к сосочку пирамиды. Малая чашечка и сосочек образуют форникальный аппарат почки. Именно область фоникального аппарата является наиболее уязвимой для бактериальной флоры вызывающей воспалительный процесс. Чашечки перистальтируют и, значит, имеют фазу дистолы и систолы. Диастола – фаза заполнения чашечки мочой – наиболее продолжительная. Систола – фаза опорожнения, очень короткая. Большие чашечки через шейки сливаются и формируют лоханку, большая часть которой, как правило, расположена в синусе почки. К воротам почки подходят сосуды. Существует два типа сосудистого русла почки: 1)магистральный – от почечной артерии отходит 2-3сосудистых ствола. 2)рассыпной тип – от почечной артерии отходи большее, чем три количество питающих сосудов, возможно наличие добавочного крупного артериального ствола, отходящего от аорты. Такой тип кровоснабжения  часто сочетается с дистопией почки и ее недоразвитием.

Возрастные особенности рентгеноанатомии почек у детей

От лоханки отходит мочеточник. У детей младшего возраста мочеточник отходит от лоханки под прямым углом. Мочеточник имеет три сужения на уровне лоханочно-мочеточникового соустья, в месте перекреста подвздошными сосудами на уровне крыла подвздошной кости и в месте прободения мочевого пузыря. Мочеточник активно сокращается, формируя так называемые цистоиды – функциональные единицы, в которых содержится моча.

Мочевой пузырь у детей до 12 лет расположен в брюшной полости. Размеры и форма его зависят от тонуса и степени наполнения. Мочевой пузырь может быть деформирован рядом расположенными органами. При двойном контрастировании полости пузыря видны складки слизистой.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК

Существует большое количество классификаций пороков развития почек и мочетоников, наиболее подробная представлена  в монографии А.В.Айвазян, А.М.Войно-Ясенецкого «Пороки развития почек и мочеточников» (1988г). Мы предлагаем дополненную классификацию Э. И. Гимпельсона (1949г.), поскольку она отражает те аномалии и пороки развития, которые могут быть диагностированы лучевыми методами исследования.

Классификация аномалий развития почек, диагностируемых лучевыми методами исследования

1.Аномалии размеров

а) аплазия

б) гипоплазия

в) гиперплазия

11.Аномалии количества:

а) аплазия

б) гипоплазия

в) удвоенная

г) утроенная

Аномалии количества могут сочетаться с расщеплением мочеточника и аномалиями половой системы.

111. Аномалии положения:

1)Дистопия

а)гомолатеральная (тазовая, подвздошная, поясничная, грудная

б)гетеролатеральная (перекрестная)

2)Аномалии взаимоотношения двух почек (сращение):

а) симетричные: (подковообразная почка, галетообразная)

б) ассиметричные: (L - образная почка, S – образная почка)

3) Аномалии ротации:

а) ротация во фронтальной плоскости,

б) ротация в сагиттальной плоскости,

 в) сложные (многоплоскостные) ротации

1У. Аномалии структуры:

а)поликистозные почки (взрослый и ювенильный тип )

б)солитарные кисты

в)мультикистозная почка

У.Аномалии лоханочно-чашечной системы:

1)дивертикул лоханки и чашечки,

2)парапельвикальная киста,

3)аномалии деления лоханки на чашечки

4) аномалии количества чашечек

У. Аномалии развития  мышечного слоя лоханки и чашечек:

1)гидрокаликоз,

2)врожденная атония лоханочно-чашечной системы

У1. Аномалии развития пиелоуретрального сегмента:

1)сужения пиелоуретрального сегмента различного генеза (врожденный стеноз, высокое отхождение мочеточника, сдавление сегмента добавочным сосудом и др.)

У11. Аномалии развития мочеточников:

1) врожденная атония,

 2)врожденный стеноз,

3)аномалии положения (ретрокавальное и др.),

4)аномалии деления мочеточника (слепое окончание, расщепление, дивертикул, киста)

У111. Аномалии развития пузырно-мочеточникового соустья:

1) рожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс,

2) врожденное уретероцеле,

3)эктопия устья мочеточника

1Х. Аномалии развития уретры и мочевого пузыря:

1)стеноз шейки мочевого пузыря

2)клапаны уретры

3)дивертикулы мочевого пузыря

Х. Комбинированные аномалии развития: любые сочетания перечисленных выше аномалий развития мочевыделительной системы.

1.2. Лучевая диагностика аномалий величины и количества почек.

Ультразвуковой скрининг детского населения позволяет выявить, или заподозрить большинство аномалий развития почек.

Отклонения в количестве и размерах почек выявляются по ряду ультразвуковых признаков, так аплазии и гипоплазия могут быть заподозрены, если при УЗИ одна из почек не лоцируется на обычном месте, а вторая – увеличена более, чем на 20%.  Удвоение определяется по увеличению линейный размеров органа и фрагментации собирательной системы на два (удвоение), три (утроение) и более компонентов. Внутривенная экскреторная урография выявляет единственную, увеличенную и полноценно функционирующую почку при аплазии или гипоплазии второй почки, или увеличение количества выделительных систем одной или обеих почек. Цистоскопия позволяет окончательно решить вопрос о полном или частичном удвоении почек. Если два мочеточника открываются в мочевом пузыре двумя устьями, то это полное удвоение. Слияние двух мочеточников в один и выход в мочевой пузырь одним устьем называется частичным удвоением почек.

3.Аномалии положения почек

Нормально расположенные почки лоцируются непосредственно под правой долей печени и селезенкой. Дистопированная почка может быть обнаружена в любом месте забрюшинного пространства и даже в грудной полости. Однако, если почка фиксирована ниже обычного уровня она, как правило, в значительной степени экранирована газами кишечника и плохо визуализируется при УЗИ.  Внутривенная урография позволяет обнаружить любую локализацию почки, уточнить ее функцию и провести дифференциальный диагноз между дистопией и опущением органа. Дистопированная почка, в отличие от опущенной, имеет короткий мочеточник.

Наибольшие трудности возникают при диагностике аномалий взаимоотношения двух почек, поскольку при всех вариантах (подковообразная, галетообразная,  L-образная, S –образная) нижние отделы почек, экранированные газами кишечника и практически не доступны ультразвуковому исследованию. Контрастное рентгенологическое исследование решает вопрос о форме аномалии.

Аномалии ротации: 1)ротация во фронтальной плоскости, 2)ротация в сагиттальной плоскости, 3)сложные (многоплоскостные) ротации

1У.Аномалии структуры

Аномалии структуры, заключающиеся в кистозной мальформации, достоверно диагностируется при ультразвуковом исследовании. Кисты при УЗИ имеют вид анэхогенных округлых или овальных однокамерных или многокамерных образований, имеющих тонкую гиперэхогенную капсулу и дающих эффект дистального усиления. Локализация кист весьма разнообразна. Наиболее часто они определяются в паренхиме, реже – в области лоханки (пельвекальные и парапельвекальные) и под капсулой. Последние располагаются как бы на поверхности почки.  Мультикистозная почка – всегда односторонний процесс, при котором имеется большое количество паренхиматозных кист, имеющих типичную ультразвуковую картину. Поликистоз – заболевание двустороннее; поликистоз почек может сочетаться с поликистозом печени и поджелудочной железы. При данной патологии почки увеличены в размерах, контуры их полицикличные, в паренхиме определяется большое количество кист различной величины. Так выглядит «взрослый» тип поликистоза.  При ювенильном типе размеры кистозных полостей не превышают миллиметра, и разрешающая способность ультразвукового диагностического аппарата слишком мала, чтобы их дифференцировать. Ультразвуковыми признаками ювенильного поликистоза являются следующие симптомы: увеличение почек, негомогенное повышение их эхогенности и  отсутствие дифференциации паренхимы на корковый и мозговой слои. Заболевание сопровождается нарушением функции почек, и обычно дети погибают в первые недели жизни от острой почечной недостаточности. Солитарные (простые) кисты у детей делятся на серозные, кровяные и дермоидные. Они могут вызывать боль в подреберье, микро-и макрогематурию, повышение артериального давления.

Рентгенологическое контрастное исследование показывает увеличение размеров почек или почки, симптомы раздвигания чашечек и удлинение шеек. Чашечки и шейки имеют гладкие контуры. Ангиографическое исследование демонстрирует дефекты контрастирования паренхимы, вызванные кистами и смещение, раздвигание сосудов без изменения их формы.

У. Аномалии развития  мышечного слоя лоханки и чашечек:

Недоразвитие мышечной ткани чашечно-лоханочной системы почек приводит к расширению собирательной системы, снижению ее выделительной функции и нарушению пассажа мочи. При УЗИ определяется расширение, гидронефротическая деформация синуса почки. Паренхима органа хорошо развита и дифференцирована на корковый и мозговой слои. Рентгенография выявляет колбообразную деформацию чашечек (гидрокаликоз) или сочетание гидрокаликоза с увеличением размеров лоханки.

У1. Аномалии развития пиелоуретрального сегмента:

Сужения пиелоуретрального сегмента различного генеза (врожденный стеноз, высокое отхождение мочеточника, сдавление сегмента добавочным сосудом и др.) приводят к нарушению оттока мочи из почечной лоханки и развитию гидронефроза. При УЗИ определяется расширение и гидронефротическая деформация синуса почки, паренхима почки обычно хорошо развита. Допплерография позволяет выявить аномально расположенный сосуд, сдавливающий мочеточник и нарушающий отток мочи из почки. Внутривенная урография показывает расширение чашечно-лоханочной системы, замедленную экскрецию контрастного вещества из почки  и прямо или косвенно, причину нарушения оттока мочи. Так аномально высокое отхождение мочеточника определяется по не правильному его положению. На стеноз мочеточника, или сдавление его извне указывает циркулярный или линейный дефект наполнения контрастированного мочеточника.

У11. Аномалии развития мочеточников

Аномалии развития мочеточников диагностируются при внутривенной экскреторной урографии и ретроградной пиелографии. Врожденная атония проявляется расширением, удлинением и отсутствием перистальтики мочеточника. Стеноз приводит к расширению отдела мочеточника, расположенного над местом сужения (супрастенотическое расширение), а так же к гидронефротической трансформации собирательной системы почки. Мочеточник может быть сдавлен сосудом при ретрокавальном его расположении. Ультразвуковая допплерография и рентгеновская вазография  позволяют определить причину сдавления мочеточника.

У111. Аномалии развития пузырно-мочеточникового соустья:

Причиной формирования пузырно-мочеточникового рефлюкса и уретероцеле является недоразвитие интраилеального отдела мочеточника. Заброс содержимого мочевого пузыря в мочеточник приводит к инфицированию и инфекции верхних мочевых путей, и, как следствие, развитию хронического пиелонефрита. Рефлюкс выявляется при проведении рентгеновской микционной цистоуретерографии. Контрастирование мочеточника при тугом заполнении мочевого пузыря свидетельствует о «пассивном» пузырно-мочеточниковом рефлюксе, а контрастирование мочеточника в момент микции – об «активном» рефлюксе. Длительно существующий рефлюкс неизбежно приводит к расширению, атонии мочеточника и дилатации чашечно-лоханочной системы почки, хроническому воспалительному процессу и сморщиванию паренхимы почки.

Врожденное уретероцеле, или выпадение слизистой мочеточника в просвет мочевого пузыря может достигать значительных размеров. Уретероцеле нарушает эвакуацию мочи по мочеточнику и приводит к развитию мегауретера и гидронефротической трансформации почки. При УЗИ уретероцеле определяется в мочевом пузыре как эхогенное округлое образование, расположенное в области устья мочеточника.  Не видимы в обычных условиях мочеточник, при развитии дилатации хорошо визуализируется в форме тубулярной структуры вдоль стенки мочевого пузыря. Рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря выявляет симптом округлого дефекта наполнения.

Эктопия устья мочеточника во влагалище, прямую кишку, шейку мочевого пузыря или уретру выявляется при одновременном ретроградном контрастировании мочеточника и органа, куда предположительно эктопировано устье.

1Х. Аномалии развития уретры и мочевого пузыря:

Стеноз шейки мочевого пузыря встречается у девочек. Заболевание приводит к нарушению опорожнения мочевого пузыря, в результате чего изменяется внутренняя среда органа.   Диагноз устанавливается при микционной цистоуретерографи.

1)стеноз шейки мочевого пузыря

2)клапаны уретры

3)дивертикулы мочевого пузыря

Х. Комбинированные аномалии развития: любые сочетания перечисленных выше аномалий развития мочевыделительной системы.

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

Злокачественные опухоли почек составляют до 25% онкологических заболеваний детского возраста. Нефробластома, или опухоль Вильмса развивается из метанефрогенетического ростка, это высоко злокачественная опухоль, наиболее часто встречающаяся у детей первых пяти лет жизни. Нефробластома  может сочетаться с аномалиями мочеполового тракта и пороками другой локализации. Фактором риска развития опухоли Вильмса является пожилой возраст родителей, особенно матери, и работа на химическом предприятии. Макроскопически опухоль почки представляет собой отграниченное от нормальной почечной ткани новообразование, имеющее капсулу. В редких случаях может быть двусторонняя локализация опухоли Вильмса. При больштх размерах нефробластомы она деформирует чашечно-лоханочную систему почки и содержит зоны распада и кровоизлияний. Может быть мультикистозная форма опухоли. Злокачественный рост проявляется инвазией почечной вены, нижней полой вены и метастазированием в регионарные лимфаузлы, расположенные вдоль аорты и между нижней мезентериальной артерией и диафрагмой. Метастазирование происходит гематогенным путем, и метастазы развиваются в легких, печени, костях и головном мозге. Нефробластомы классифицируются как благоприятные, нормальные и неблагоприятные. К балгоприятным относят мыльтикистозые, тубулярные и фидроаденоматозные опухоли, а к не благоприятным – опухоли, имеющие обширные очаги атипизма. Клинически опухоль долгое время не проявляется, и обнаруживается случайно при пальпации живота. В 25% случаев наблюдается макрогематурия, которая развивается при прорастании опухолью чашечной системы. Проведение дифференциальной диагностики позволяет исключить другие опухоли и заболевания почек, такие как нейробластома, гидронефроз, поликистоз почек, а так же опухоли лимфатической системы, увеличение печени или селезенки.

Лучевая диагностика опухоли почки

Ультразвуковое исследование живота позволяется достоверно диагностировать опухоль почки. В области одного из полюсов органа определяется эхогенное образование сложной эхоструктуры, содержащее кистозный и солидный компоненты. При больших размерах новообразования нормальная структура почки не визуализируется. Необходимо помнить о возможности двустороннего поражения почек опухолевым процессом.  Обзорная рентгенограмма живота имеет определенное диагностическое значение, поскольку на ней могут быть выявлены петрификаты, которые, однако, более характерны для нейробластомы, чем для опухоли почки. Кроме этого на обзорном снимке определяется тень опухоли, смещение газосодержащих структур  - петель кишечника. Внутривенная экскреторная урография позволяет выявить признаки злокачественного поражения:

1)дефект наполнения лоханки или чашечек, 2)расширение и деформация чашечек или лоханки, 3)удлинение или укорочение чашечек, их оттеснение, 4)смещение не измененных структур почки. 5)увеличение одного изполюсов почки за чет опухолевого роста. Ренальная ангиография демонстрирует ряд патогномоничных признаков злокачественного новообразования, таких как расширение почечной артерии на стороне поражения, смещение аорты, наличие в самой опухоли длинных извилистых сосудов с аневризматическими «озерами» и «лужицами». В некоторых случаях сосуды в опухоли не видны в результате их тромбоза. В венозную фазу исследования удается обнаружить прорастание опухолью почечной вены и метастазы в венозных стволах. Наибольшей достоверностью обладает рентгеновская компьютерная томография, которая  позволяет получить полное изображение опухоли, соотношение ее к окружающим органам и тканям, определить наличие метастазов. Кроме этого, компьютерная томография органов грудной полости позволяет выявить значительно чаще метастатическое поражение легких, чем обычное рентгеновское исследование органов грудной полости.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Наиболее частой причиной для урологического исследования у детей является инфекция мочевыделительной системы, то есть не локализованный воспалительный процесс. Сред причин вызывающих изменения в анализах мочи воспалительного характера наиболее часто встречаются острый цистит, острый пиелонефрит и гломерулонефрит.

Клиническими проявлениями острого воспалительного процесса являются боли в животе и в области поясницы, дизурические явления, подъем температуры, слабость, плохой аппетит; могут быть срыгивания и рвота. Лабораторное исследование показывают отклонения от нормальных показателей состава крови и мочи.

Нормальные показатели анализа крови и мочи у ребенка, зависящие от состояния мочевыделительной системы

Увеличение количества бактерий более 100.000 в мл мочи всегда приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры мочевыделительной системы. Патологической бактериурии способствует щелочная реакция мочи и нарушение пассажа мочи по нижним мочевым путям. Креатинин крови – показатель клубочковой фильтрации. Увеличение его на 25% (0,014 ммоль/л) свидетельствует о снижении фильтрационной функции почек. Клиренс эндогенного креатинина является индикатором зрелости почки и способности экскретировать контрастное вещество. Следовательно, при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 1-2 мл/сек проведение обычной экскреторной (одномоментной) внутривенной урографии не оправдано. Снижение экскреторной функции почек требует инфузионного капельного внутривенного введения контрастного вещества.

Однократный неудовлетворительный анализ мочи не служит показанием для проведения экскреторной урографии. Рентгенологическое исследование следует проводить в том случае, если после полноценной противовоспалительной терапии сохраняются изменения в анализах крови и мочи, а ультразвуковое исследование выявило признаки нарушения пассажа мочи, опухоли, мочекаменной болезни или гидронефроза.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит и инфекция мочевых путей являются наиболее частой причиной ультразвукового исследования почек у детей. Заболевания могут быть первичными, а так же развиться на фоне врожденной аномалии мочевыделительной системы, сопровождающейся нарушением пассажа мочи. Специфические ультразвуковые признаки воспаления почечной паренхимы и синуса отсутствуют. Следовательно, диагноз «пиелонефрит» основывается на клинико-лабораторных данных. Тем не менее, можно назвать несколько ультразвуковых симптомов, которые могут указывать на это заболевание. К ним относятся локальное повышение эхогенности коркового слоя паренхимы, нечеткость контуров почки, расширение почечного синуса и утолщение его стенки. Понижение эхогенности участка паренхимы, деформация контура почки в этой зоне за счет увеличения почечной ткани, смещение синуса почки могут свидетельствовать о деструктивном процессе и формировании карбункула почки. Однако, аналогичные признаки возможны при опухолевом процессе, а так же при нагноении гематомы почки. Следовательно, важнейшим диагностическим критерием острого гнойного процесса является клинико-лабораторные признаки абсцесса почки. Рентгенологическое исследование с целью диагностики острого пиелонефрита проводится в исключительных случаях, когда клинико-лабораторные данные и УЗИ не позволяют объяснить тяжелое состояние ребенка. Экскреторная урография демонстрирует нечеткость контура пояснично-подвздошной мышцы за счет отека околопочечной клетчатки, увеличение пораженной почки, локальное утолщение почечной паренхимы, замедленное контрастирование паренхимы и собирательной системы пораженной почки, уплощение контуров чашечек, неравномерное контрастирование шеек, атонию или спазм мочеточников.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Хронический воспалительный процесс характеризуется постепенно нарастающим сморщиванием почки. При УЗИ наблюдается уменьшение органа, неровность контура, нарушением соотношения паренхимы и синуса в сторону увеличения доли синуса в объеме почки. Дифференциация коркового и мозгового слоев неудовлетворительная, или отсутствует. Эхогенность паренхимы негомогенно повышается. Синус почки расширен, «раздроблен», может быть дилатация синуса и утолщение его стенок. Рентгенологическое исследование выявляет признаки сморщивания паренхимы и нарушения уродинамики. Почка уменьшена в размерах, контур ее неровный, подвижность органа ограничена, паренхима  уменьшена и наблюдается грубая деформация элементов собирательной системы. Контрастирование пораженной почки запаздывает и наибольшую интенсивность оно имеет в конце экскреторной урографии. Рентгенограмма произведенная на 10 минуте исследования в вертикальном положении ребенка выявляет признаки нарушения уродинамики – неудовлетворительную ортостатическую пробу. Она определяется по наличию контрастного вещества в лоханке  мочеточнике пораженной почки.

Диагноз хронического пиелонефрита требует обязательного выполнения микционной цистоуретерографии.    Контрастное исследование мочевого пузыря выявляет активный и писсивный пузырно-мочеточниковые рефлюксы, а так же изменения формы и функции мочевого пузыря.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Диагностика гломерулонефрита и нефротического синдрома  базируется на клинических лабораторных и гистологических данных, тем не менее ультразвуковое исследование имеет определенное значение при диагностике этого тяжелого страдания. В острую фазу гломерулоефрита наблюдается увеличение почек за счет паренхимы и снижение ее эхогенности. При хронизации процесса эхогенность паренхимы почек становиться все более интенсивной и приближается к эхогенности паренхимаы печени. Дифференциация коркового и мозгового слоев – не возможна, синус почки сдавлен и деформирован. Наиболее достоверным ультразвуковым признаком гломерулонефрита следует считать изменение кровотока в дуговых артериях и центральном почечном артериальном стволе, которые возникают при тяжелых поражениях кортикальных и юкстамедуллярных артериальных сосудов. Описанные измененя могут быть не только при гломерулонефрите, но и при нефротическом синдроме другой этиологии, в частности при реанимационной или «шоковой» почке, а так же при некоторых инфекционных заболеваниях, при сепсисе.

Рентгенодиагностика при гломерулонефрите проводится в исключительных случаях, поскольку концентрационная и экскреторная способность почечной паренхимы неудовлетворительная. Следовательно, получение рентгеноконтрастного изображения почек возможно только при капельном введении контрастного вещества. Урография показывает снижение контрастности паренхимы, симметричное увеличение почек за счет паренхимы, деформацию чашечно-лоханочной системы. Шейки сдавлены, вытянуты, выпрямлены, при этом своды чашечек остаются не измененными. У одной трети детей, страдающих гломерулонефритом, обнаруживаются аномалии развития почек. При хроническом гломерулонефрите с умеренным мочевым синдромом рентгенологическая картина может быть не изменена.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Мочекаменная болезнь встречается у 5% взрослого населения. У детей распространение этого заболевания значительно меньше и, все же, камни мочевыделительной системы могут образовываться в любом возрасте, даже у новорожденных. Камни могут иметь разнообразный химический состав но наиболее часто встречаются оксалаты, ураты и фосфаты. Оксалатовые и уратовые камни имеют высокую плотность, фосфатные – напротив мягкие. Наиболее часто камни локализуются в мочеточниках и мочевом пузыре. Клинические проявления мочекаменной болезни включают макро – и микрогематурию, большое количество солей и белок в анализе мочи, приступы почечной колики, при которых боли в пояснице и животе могут иррадиировать в половые органы. Приступ почечной колики у детей младшего возраста может сопровождаться вздутием живота, срыгиванием и рвотой, подъемом температуры тела. Длительно существующий камень нарушает пассаж мочи и способствует инфицированию мочевых путей.

Лучевое исследование, как обычно, начинают с УЗИ органов живота. Исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и кишечника позволяет исключить ряд заболеваний, которые могут давать картину сходную с почечной коликой. К таким заболеваниям следует отнести острый холецистит, инвагинацию кишечника, ущемление паховой грыжи и аппендицит. Эхоскопию почек следует проводить в условиях физиологической обструкции, т.е. при заполненном мочевом пузыре. Обструкция вызовет задержку мочи в лоханке, и камень будет визуализироваться как гиперэхогенное образование, дающее акустическую тень. В мочеточниках визуализировать камень практически не возможно, за исключением проксимального (прелоханочного) и дистального (предпузырного) отделов. Косвенным признаком камня мочеточника служит дилатация чашечно-лоханочной системы почки на стороне предполагаемого камня. В мочевом пузыре камень хорошо определяется в виде эхогенного образования овальной формы или в виде полумесяца, дающего акустическую тень. В некоторых случаях плотность камня может быть очень мала, в этом случае конкремент не даст хорошо выраженной акустической тени.

Рентгенологическое исследование начинается с обзорной рентгенограммы органов живота. Поскольку помимо почек, мочеточников и мочевого пузыря камни у детей могут находиться в уретре, рентгенограмма живота должна захватывать область промежности.

На обзорном снимке можно увидеть рентгеноконтрастные камни, состоящие преимущественно из фосфатов и оксалатов. Зная рентгеноанатомию органов живота, можно ориентировочно определить локализацию камня в синусе почки, мочеточнике или мочевом пузыре. Известно, что мочеточник имеет три физиологические сужения. Первый -  на уровне лоханочно-мочеточникового соустья (L 2), второй - на уровне перекреста мочеточника подвздошными сосудами (крыло подвздошной кости) и третий - на уровне пузырно-мочеточникового соустья (область тазового кольца). Именно в этих местах следует, прежде всего, ожидать задержку камня при его движении по мочеточнику. Камни в мочевом пузыре могут «прятаться» за лонными костями, следовательно, главным диагностическим методом выявления камней мочевого пузыря является УЗИ. Внутривенная экскреторная урография позволяет в большинстве случаев обнаружить все виды камней. Они определяются по дефекту наполнения контрастированной лоханки или мочеточника. Однако необходимо помнить, что дефект наполнения лоханки и мочеточника может быть обусловлен папилломой. В сложных диагностических случаях производится компьютерная рентгеновская экскреторная урография или спиральная магнитно - резонансная томография. Рентгенологическое исследование позволяет определить положение камня в мочевых путях, а так же состояние оттока мочи и выявить вторичные воспалительные изменения в почке.

ТРАВМА  ПОЧЕК

Повреждения паренхиматозных органов у детей являются одной из наиболее сложных проблем детской хирургии и лучевой диагностики. Повреждение мочевыделительной системы возможно в любом возрасте, даже у новорожденных. По классификации А.Я.Пытеля (1969) травма почки делится на четыре вида: 1)неглубокие надрывы коркового слоя с кровоизлиянием в паренхиму и околопочечную клетчатку, 2)разрыв почки без повреждения капсулы, наличие подкапсульного кровоизлияния, разрыв глубинных слоев почки и перфорация лоханки. Такие разрывы характерны для неправильно выполненной ретроградной пиелографии. 3)разрыв почки на протяжении всей паренхимы, чашечек и лоханки. При этом наступает мочевая инфильтрация паренхимы почки. 4)размозжение почки или отрыв сосудистой ножки. При этом, как правило, имеется повреждение окружающих мягких тканей и костного скелета. Последний вид травмы сопровождается образованием массивной гематомы, распространяющейся по забрюшинному пространству. Клиническими проявлениями повреждения почек являются боли в животе и пояснице, макрогематурия,  прогрессирующая нормохромная анемия, уменьшение объема форменных элементов крови по отношению к плазме. Кровопотеря может привести в коллапсу и шоку. Сдавление гематомой сосудистой ножки почки приводит к ишемии почечной паренхимы и выработке ренина, что вызывает повышение артериального давления.

Все четыре вида травмы имеют свои ультразвуковые и рентгенологические проявления.

Ультразвуковая диагностика травмы почки.

Следует помнить, что в первые 3 – 6 часов после травмы ультразвуковая картина поврежденной почки может быть не изменена. Однако, наличие в забрюшинном пространстве, полости малого таза или в брюшной полости свободной жидкости, должно указывать на возможность разрыва паренхиматозного органа. Ультразвуковое исследование позволяет решить принципиальный вопрос: имеется или нет разрыв капсулы травмированной почки, а так же объем повреждения паренхимы органа.

Обзорная рентгенограмма органов живота позволяет выявить искривление поясничного отдела позвоночника в здоровую сторону, переломы нижних ребер, тел позвонков и их отростков. При подозрении на перелом тела позвонка производится боковая рентгенограмма позвоночника. На обзорном снимке можно видеть увеличение тени почки и нечеткое изображение пояснично-подвздошной мышцы, вызванные кровоизлияниями в околопочечную клетчатку и забрюшинное пространство Корме этого, гематома может распространяться кпереди, отодвигая петли кишечника, что выявляется на боковом снимке.

 Внутривенная урография позволяет выяснить состояние паренхимы травмированной и контралатеральной почек. Объективная оценка функции второй почки имеет важное значение, когда решается вопрос об оперативном вмешательстве, которое может окончиться нефрэктомией.

Травма почки не во всех случаях сопровождается разрывом паренхимы. В некоторых случаях удар, вызвавший травму, не достаточно силен и его результатом будет контузия органа.

Контузия почки при УЗИ проявляется увеличением травмированного органа, нарушением дифференциации коркового и мозгового слоев и участком дезорганизации почечной паренхимы. Синус почки может быть сдавлен пропитанной кровью паренхимой или иметь нормальную структуру. Динамическое наблюдение через каждые 12 часов в течение 3 суток демонстрирует постепенную нормализацию структуры паренхимы контуженной почки.

При экскреторной урографии выявляется увеличение почки за счет паренхимы, замедленное контрастирование почечных элементов, сдавление собирательной системы почки и отсутствие затеков контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы почки.

Травма почки с подкапсульным разрывом паренхимы характеризуется типичной ультразвуковой картиной появления эхонегативного ободка вокруг почки. Объем скопившейся крови определяет величину гематомы и протяженность отслоенния капсулы – от небольшого эхонегативного участка до фигуры полумесяца. В самой паренхиме, на уровне отслоенной капсулы, определяется эхонегативный участок  неправильной формы – внутрипочечная гематома. В течение 6-8-12 часов происходит организация гематомы и формирование в патологическом очаге эхопозитивных включений. Синус почки может быть расширен, в том случае, если гематома локализуется в лоханке или лоханочно-мочеточниковом соустье. Полная нормализация структуры паренхимы наступает спустя 4-5 дней после разрыва.  Доплеровское исследование поврежденной почки показывает отсутствие кровотока в месте разрыва паренхимы. В некоторых случаях исходом разрыва почки становится посттравматическая киста – анэхогенное округлое или овальное образование, дающее  эффект дистального усиления. При подкапсульном разрыве почки свободная жидкость в забрюшинном пространстве и в полости малого таза не выявляется. Мочевой пузырь при травме почки может содержать эхопозитивные включения – сгустки крови.

Экскреторная урография, которая выполняется в первые три часа после травмы может быть не эффективной, поскольку травматический шок и коллапс резко снижают концентрационную и выделительную функции почек. В таких случаях инфузионная внутривенная урография и ретроградная урография являются методами выбора. Контрастирвоание паренхимы почки и собирательной системы любым из перечисленных методов позволяет выявить выход контрастного вещества в паренхиму почки и за пределы органа. Внутривенная урография может быть повторена через 2-3 дня после травмы для уточнения диагноза и коррекции лечебной тактики. 

 Подозрение на отрыв почки служит показанием для проведения доплеровской ультразвуковой ангиографии почечных артерий, которая показывает, что в почечной артерии нет кровотока.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Заболевания мочевого пузыря в детском возрасте включают цистит, дивертикул, уретероцеле, опухоль, мочекаменную болезнь и травматические повреждения. Все перечисленные болезни диагностируются  с помощью ультразвукового и рентгенологического методов исследования.

ЦИСТИТ

Клинические проявления острого цистита включают дизурические расстройства, боли в низу живота и воспалительные изменения в анализе мочи. 

Ультразвуковой скрининг, как указывалось ранее, должен включать исследование почек и заполненного мочевого пузыря в условиях физиологической обструкции. УЗИ почек позволяет исключить врожденные аномалии развития мочевыделительной системы и нарушение пассажа мочи. Не измененный мочевой пузырь имеет гиперэхогенную тонкую (2-4 мм) стенку с четким внутренним и внешним контуром, содержимое его анэхогенное с небольшим количеством нежного эхогенного осадка. Косвенным признаком цистита может быть функциональное уменьшение объема мочевого пузыря, поскольку ребенок не может удержать нормальное для его возраста количество мочи. Следовательно, не полное расправление пузыря приведет к утолщению его стенки. Стенка становится неравномерной, слоистой и возможна десквамация эпителия в просвет органа. Скопление эпителия, лейкоцитов и солей дает неоднородную внутриполостную структуру. При бакретиурии понижение тонуса гладкой мускулатуры приводит к гипотонии мочеточников, которые могут визуализироваться с обеих сторон от мочевого пузыря в виде тубулярных структур.

Хронический цистит у детей встречается не часто. Ультразвуковая картина слизистой мочевого пузыря при этом заболевании может варьировать от совершенно нормальной до псевдоопухоли. Появление опухолеподобных разрастаний может быть результатом не только хронического воспалительного процесса, но и кистозного, фолликулярного и гландулярного перерождения слизистой оболочки. Дифференциация этих состояний возможна только при гистологическом исследовании после проведения биопсии. Ультразвуковые признаки этих заболеваний будут аналогичными. На фоне анэхогенного содержимого мочевого пузыря выявляется эхогенное образование типа «цветной капусты» широко прилежащее к утолщенной стенке органа. Склерозирование стенки пузыря может привести к его стойкой деформации.

Нейрогенный мочевой пузырь – изменение формы мочевого пузыря, связанное с нарушением его тонуса и моторики. Это состояние диагностируется при микционной цистоуретерографии. Мочевой пузырь имеет форму вытянутого в вертикальном направлении овала, контуры его волнистые, а после микции в полости пузыря определяется остаточная моча. При УЗИ определяется утолщение стенки мочевого пузыря, неровный внешний контур и псевдодивертикулы.

Уретероцеле – недостаточность нижнего уретерального сфинктера приводит к выпадению дистальной части слизистой мочеточника в полость мочевого пузыря. Данная патология неизбежно приводит нарушению уродинами в мочеточнике и вторичному расширению собирательной системы почки. При УЗИ уретероцеле определяется как эхопозитивное округлое образование, имеющее гипоэхогенный центр, диаметр которого может быть от нескольких миллиметров до 2-3 сантиметров. Контрастирование мочевого пузыря при внутривенной или микционной урографии позволяет выявить уретероцеле, как округлый дефект наполнения в области впадения мочеточника в мочевой пузырь.

Дивертикул мочевого пузыря – результат слабости мышечной стенки. Дивертикул представляет собой округлое выпячивание стенки мочевого пузыря, имеющее небольшую шейку. При опорожнении мочевого пузыря в дивертикуле обычно остается моча. Дивертикул может быть причиной хронического воспалительного процесса. Задачей ультразвуковой диагностики является выявление связи полости мочевого пузыря с полостью дивертикула. Рентгенологически дивертикул мочевого пузыря определяется как дополнительная округлая тень.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Если Вам понравилась эта лекция, то понравится и эта - WEB-дизайн.

Камни мочевого пузыря  - редкое заболевание в детском возрасте и, как правило, это транзитные камни из верхних мочевых путей. Первичные камни мочевого пузыря могут образовываться на фоне хронического цистита, дивертикула или при обызвествлении инородного тела. Рентгеноконтрастный камень дает высокоинтенсивную тень в проекции мочевого пузыря. Введение контрастного вещества для диагностики конкрементов не оправдано, так как оно обычно камуфлирует тень камня. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать все виды конкрементов, которые имеют вид гиперэхогенных образований, дающих акустическую тень. Если камень абтурирует устье мочеточника, то можно увидеть расширенный мочеточник и лоханку почки.

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Среди опухолей мочевого пузыря самой распространенной является рабдомиосаркома, которая манифестирует в первые 2-5 лет жизни. Наиболее типичными клиническими проявлениями опухоли являются задержка мочи и тенезмы. Опухоль растет очень быстро и за короткий срок достигает больших размеров. В этой связи обнаружение опухоли происходит на поздних стадиях ее развития. УЗИ позволяет выявить патологическое образование в мочевом пузыре и проводить контроль эффективности комбинированной лучевой и химиотерапии. Опухоль определяется как эхогенное округлое образование неоднородной эхоструктуры и эхогенности, занимающее полость мочевого пузыря.

Мочевой пузырь может быть деформирован извне опухолью, исходящей из яичника, тератомой, невриномой или пельвикальными метастазами опухолей других локализаций. Лучевое исследование заполненного мочевого пузыря позволяет провести дифференциальный диагноз между внутри – и внепузырными объемными образованиями в том случае, если не произошла злокачественная инвазия внепузырной опухоли в стенку мочевого пузыря .

ТРАВМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Разрыв мочевого пузыря может наступить в результате тяжелой сочетанной автомобильной травмы и падении на живот при полном пузыре. Травма, как правило, сочетается с переломами костей переднего полукольца таза. Разрыв передней стенки пузыря – это внебрюшинный разрыв. Повреждение свода пузыря и задней стенки – разрыв внутрибрюшинный. Клинические проявления разрыва пузыря могут быть не достаточно яркими, что является причиной диагностических ошибок. Симптомами, указывающими на разрыв органа  являются частые и болезненные позывы на мочеиспускание, боли в низу живота и гематурия. УЗИ при разрыве мочевого пузыря включает исследование всего живота для исключения повреждения паренхиматозных органов и определения свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Разрыв самого мочевого пузыря достоверно диагностируется только при рентгенологическом исследовании. Снимки должны выполняться в прямой и косой проекциях, путем изменения положения трубки, а не пациента. Обзорный, прямой снимок показывает состояние костей таза и положение катетера в мочевом пузыре. Заполнение через катетер полости мочевого пузыря контрастным веществом (ретроградная урография) позволяет выявить объем травматического повреждения и наличие затеков мочи в малом тазу. Если у ребенка помимо травмы мочевого пузыря имеется разрыв уретры, производится не ретроградная, а внутривенная экскреторная урография, при которой в конце исследования можно видеть контрастированный мочевой пузырь. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря контрастное вещество определяется вокруг тени пузыря и может иметь выпуклый верхний контур. При внутрибрюшинном разрыве затеки контрастного вещества будут локализоваться в боковых карманах, между петлями кишечника и в дугласовом пространстве. Разрыв уретры может быть полным и не полным. Этот вид травмы требует рентгенологического исследования при косом положении тела, с тем, чтобы можно было визуализировать весь мочеиспускательный канал. В уретру шприцем вводят водорастворимое контрастное вещество и производят снимки, захватывающие область уретры, промежности и мочевого пузыря. При полном разрыве уретры контрастное вещество распространяется только до места обрыва, а далее оно изливается в окружающие ткани. При частичном разрыве контрастное вещество определяется во всей уретре и в мочевом пузыре. И в этом случае будут наблюдаться затеки контрастного вещества за пределы уретры.