Лучевая диагностика заболеваний средостения у детей
Лучевая диагностика заболеваний средостения у детей
Рентгеноанатомия средостения
Средостение расположено в грудной полости. Спереди оно ограничено грудиной и реберными хрящами, с боков – медиальными листками плевры, сзади – позвоночным столбом, снизу – диафрагмой и сверху – апертурой грудной клетки. Средостение делится фронтальными и горизонтальными плоскостями на отделы. Фронтальные плоскости, проходящие по передней и задней стенкам трахеи средостение делится, на переднее, среднее и заднее. Горизонтальные плоскости, проходящие на уровне 4 и 8 грудных позвонков разделяют средостение на верхнее, среднее и нижнее. Существует устойчивая локализация определенных патологических образований по отношению к конкретному отделу средостения.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛАХ СРЕДОСТЕНИЯ
ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ. В переднем средостении локализуются опухоли исходящие из ткани щитовидной железы, вилочковой железы, лимфатических узлов, тератомы и тератодермоидные кисты, целомическая киста перикарда, жировые опухоли средостения. Здесь же выявляется гиперплазия вилочковой железы.
ЦЕНТРАЛЬНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ. В паратрахеальной области локализуются лимфатические узлы, пораженные туберкулезным процессом, лимфагрануломатозом, лимфосаркомой, лимфолейкозом. Кроме этого лимфатические узлы могут быть увеличены в результате неспецифических аденопатий, таких как корь, коклюш, вирусные инфекции. Расширение центрального средостения характерно для некоторых пороков сердца у детей.
ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ. В заднем средостении находятся неврогенные опухоли, натечный абсцесс при туберкулезном спондилите, бронхо-энтерогенные кисты, гиперплазированная вилочковая железа, опухоль тимуса – тимома.
Кроме этого, в переднее и заднее средостение через грыжевые ворота Лорея и Богдалека могут проникать органы брюшной полости.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДОСТЕНИЯ
Рекомендуемые материалы
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Наиболее частой причиной расширения тени средостения на рентгенограмме органов грудной полости у детей раннего возраста является увеличение вилочковой железы. Тимомегалия, как правило, протекает бессимптомно, однако указывает на неблагополучие соматического иммунного статуса ребенка. Расширение средостения при тимомегалии ассиметричное, поскольку правая и левая доли железы изначально неравновелики. Правая доля, как правило, преобладает и заполняет ретростернальное пространство от ключицы вплоть до диафрагмы. Форма увеличенного тимуса весьма разнообразна. Имеется несколько наиболее распространенных вариантов рентгенологического изображения увеличенной вилочковой железы: парус, опухолевидный, цилиндрический, трапециевидный. Ультразвуковое исследование переднего средостения позволяет объективно оценить объем, эхогенность и эхоструктуру гиперплазированной вилочковой железы. При поперечном сканировании тимус имеет форму трапеции широким основанием обращенной к верхней грудной апертуре. При продольной эхоскопии железа имеет форму неправильного треугольника прилежащего к крупным сосудам и камерам сердца. Эхоструктура железы мелкозернистая, однородная, эхогенность меняется в зависимости от возраста ребенка. Объем железы определяется по формуле Брунна (1981г.)
V=A х В х С х 0,52
Где V – объем органа, а – его максимальная суммарная ширина, в – толщина, С – длина, а 0,52 –поправочный коэффициент.
Доброкачественная опухоль тимуса – тимома – образование переднего и заднего средостения возникающее у детей старше 5 лет. В этом возрасте должна наступать естественная инволюция вилочковой железы и на рентгенограмме органов грудной полости ее тень полностью совпадает с изображением грудины и крупных сосудов. Наличие дополнительной тени с выпуклым наружным контуром в области переднего верхнего средостения указывает на патологию вилочковой железы. УЗИ и РКТ позволяет уточнить диагноз.
ДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ И ТЕРАТОМЫ
Дермоидные кисты локализуются в переднем средостении. Они представляют собой пороки эмбрионального развития производных эктодермы, соответственно в них находят элементы кожи, волосы, потовые и сальные железы.
Тератомы – результат пороков эмбриогенеза всех трех зародышевых листков (экзо – мезо - и энтодермы). Следовательно, тератомы содержат кожу с ее придатками, мышцы, нервную и костную ткань и элементы отдельных органов, таких как зубы.
Дермоидные кисты и тератомы клинически не проявляются и обычно их находят при рентгенологическом исследовании. Исключение составляют опухоли, локализующиеся в передне-верхнем средостении (30% случаев). При такой локализации может развиться компрессионный синдром. В остальных 70% случаев тератома выявляется в среднем и нижнем отделе переднего средостения. Дермоидные кисты растут очень медленно, однако в период пубертата их рост значительно усиливается. Провокацией для быстрого роста кисты может стать травма или инфекция.
Рентгенологически определяется ассиметричное расширение средостения с четким ровным, или слегка волнистым выпуклым внешним контуром. Форма кист и тератом овальная или округлая. Окружающие ткани не изменены. Диагноз дермоидной кисты не представляет трудностей, если в массе опухоли находят костные фрагменты (зубы, фаланги и др.) При отсутствии высокоплотных включений киста имеет рентгенологические признаки доброкачественной опухоли: четкие контуры, отсутствие реакции окружающих тканей и корня легкого, медленный рост. В небольшом количестве случаев киста может иметь кальцинированную скорлупу. Появление хаотично расположенных включений кальция внутри кисты указывает на ее некроз, и при этом рост кисты практически прекращается. Осложнением кистозного процесса может быть ее нагноение, озлокачествление, формирование свищей, кровотечение, узурация ребер и грудины.
НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Невриномы встречаются в любом возрасте, даже у новорожденных детей. Эти доброкачественные опухоли развиваются из клеток шванновской оболочки. Возможно озлокачествление опухоли в 10% случаев. Течение заболевания медленное и длительно бессимптомное. Большие опухоли могут давать тупые ноющие боли и компрессионный синдром.
Рентгенологически определяется полуовальная тень, расположенная в реберно-позвоночном углу и широким основанием прилежащее к позвоночнику. Опухоли могут достигать громадных размеров и занимать полностью легочное поле. На боковой рентгенограмме опухоль так же имеет форму полуовала широко прилежащего к позвоночнику и выпуклым краем обращенного кпереди. Структура тени опухоли однородная, контуры ее четкие ровные или слегка бугристые. Для невриномы характерно отслоение медиастинальной плевры, при котором контур опухоли плавно переходит в контур средостения. При больших невриномах, которые могут достигать 25см в диаметре, возможна узурация ребер.
При УЗИ в межреберных промежутках визуализируется эхогенное образование неоднородной эхоструктуры и эхогенности, размеры которого хорошо коррелируют с рентгенологическими данными. РКТ позволяет выявить степень вовлечения в патологический процесс окружающих органов и тканей, а так же признаки злокачественного перерождения опухоли.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО СРЕДОСТЕНИЯ
Основную группу заболеваний центрального средостения у детей составляют поражения лимфатических узлов. И в этой группе следует назвать туберкулезное поражение внутригрудных лимфоузлов, доброкачественные и злокачественный лимфомы, воспалительные неспецифические аденопатии.
ЛИМФОГРАНУЛОМАТОЗ (БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА)
Клиника лимфогрануломатоза близка проявлениям туберкулезного процесса. При дифференциации этих двух процессов следует учитывать следующие особенности болезни Ходжкина:
1)лимфогранулематоз вызывает иммунодефицит, поэтому туберкулиновые реакции при этом заболевании отрицательные, даже если до заболевания имелась повышенная чувствительность к туберкулину.
2) для лимфогранулематоза характерен волнообразный тип лихорадки, боли в груди, конечностях и кожный зуд
3) при лимфагранулематозе в 95% случаев поражаются периферические лимфоузлы, преимущественно в шейной и надключичной области. В отличие от туберкулезного лимфаденита лимфатические узлы при болезни Ходжкина достигают больших размеров, имеют дервенистую плотность, не спаяны с окружающими тканями и не нагнаиваются.
4)для лимфогранулематоза свойственна анемия, лейкоцитоз с нейтрофилией, прогрессирующая лимфопения, эозинофилия.
5) при медиастинальной форме лимфогранулематоза обычно поражаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфоузлы.
При рентгенологическом исследовании определяется расширение средостения за счет симметрично расположенных полуовальных теней, создающих симптом «кулис», т.е. имеющих полицикличные контуры. При утолщении медиастинальной плевры верхнее средостение может быть расширено, но контуры его не резко выпуклые или полностью выпрямленные, что формирует так называемый симптом «трубы». Просветы крупных бронхов долгое время остаются свободными. Однако при прогрессировании процесса патологическая ткань распространяется по ходу бронхов и сосудов, переходит на плевру. При этом могут развиваться экссудативные плевриты с большим количеством жидкости. Гистологическое исследование, при котором находят клетки Березовского-Штернберга, подтверждают диагноз лимфогранулематоза.
ЛИМФОЛЕЙКОЗ
Лимфолейкоз вызывает иммунодефицит, поэтому туберкулиновые пробы отрицательные. Лейкограмма показывает резкое увеличение лимфоцитов. В мазке периферической крови помимо нормальных лимфоцитов определяются их юные патологические формы, бластные клетки. Диагноз уточняется после стернальной пункции и исследования костного мозга. Периферические узла при лимфолейкозе значительно увеличены, но в отличие от лимфогранулематоза, они тестоватой консистенции. Узлы не спаяны с окружающими тканями. Гиперплазия лимфоузлов обусловлена очагами патологического кроветворения, при этом узлы увеличены по опухолевому типу.
Рентгенологически видно симметричное поражение средостения в виде конгломератов однородной структуры с четкими, полициклическими контурами. Решающее значение для диагностики имеет миелограмма.
САРКОМА
Гематосаркомы средостения относятся к неходжкинским лимфомам и делятся на лимфосаркому и ретикулосаркому средостения.
Для лимфосаркомы характерна отрицательная реакция на туберкулин, быстрый рост опухоли, прогрессирующее ухудшение состояния, нарастающая слабость, потеря массы тела. Температура тела, как правило, нормальная. Отмечается укоренная СОЭ, лейкоцитоз и лимфопения. К общим клиническим симптомам присоединяется быстро развивающийся синдром верхней полой вены.
Рентгенологически определяется значительное опухолевидное увеличение всех групп лимфатических узлов типа аденомегалии с двусторонним распространением. Одностороннее поражение весьма редко. Просветы бронхов долгое время остаются свободными. Быстрый рост опухоли сопровождается изменениями в легочной ткани, поскольку злокачественный процесс распространяется на легочную ткань. В результате теряется четкость внешнего контура опухоли, поскольку она прорастает капсулу. На рентгенограмме органов грудной полости помимо расширения тени средостения наблюдается изменение пневматизации легочных полей, деформация легочного рисунка, и гомогенные затемнения нижнелатеральных отделов легочных полей в результате накопления жидкости в плевральных полостях. Саркома метастазирует в кости. Рентгенологически метастазы обнаруживаются по участкам деструкции округлой формы.
ЛИМФОЛЕЙКОЗ
Первыми признаками заболевания может быть боль в конечностях. При рентгенологическом исследовании длинных трубчатых костей выявляется характерная картина изменения метафизарных отделов в виде резко выраженного остеопороза. Особенностью разряжения костной ткани при лимфолейкозе является сохранение основной массы вертикально расположенных костных балок, что формирует вертикальную исчерченность метафизов. Рентгенологические изменения органов грудной полости заключаются в расширении тени средостения за счет увеличенных лимфоузлов и, зачастую, в проявлениях экссудативного плеврита. Под воздействием адекватной терапии рентгенологические изменения быстро ликвидируются, однако период ремиссии неизбежно заканчивается активизацией патологического процесса и появлением прежний рентгенологических признаков поражения лимфоузлов средостения и плевры.
Рекомендация для Вас - 9 Гармонические функции.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АДЕНОПАТИИ
Увеличение лимфатических узлов средостения может наблюдаться при некоторых инфекция, таких как корь, коклюш и вирусные инфекции. Пораженные лимфоузлы могут достигать значительных размеров и симулировать опухоль. Однако, в отличие от большинства описанных ранее специфических поражений лимфатических узлов средостения, инфекционная аденопатия всегда сопровождается изменениями в легких. В остром периоде наблюдается обогащение и деформация легочного рисунка, обусловленные гиперемией и интерстициальным отеком. Кроме этого, могут быть очаговые пневмонические тени, и даже инфильтраты. Динамическое рентгенологическое исследование через 15-20 дней показывает инволюцию патологических изменений вплоть до полной нормализации рентгеновской картины.
Наибольшую информационную ценность при дифференциальной диагностике патологических образований средостения имеет компьютерная рентгеновская томография, которая позволяет определить точную локализацию образований, кроме этого определить влияние его на нормальные структуры средостения и органов грудной полости в целом. Магнитно-резонансная томография имеет предпочтение, когда речь идет о сосудистом образовании типа аневризмы аорты, паракардиальных образований и опухолей заднего средостения.
ДРУГИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ
Повреждения содержащих воздух органов шеи или средостения вызывает пневмомедиастинум, который определяется рентгенологически в виде полосовидных просветлений вдоль внутреннего края медиастинальной плевры, отодвигая и делая ее видимой. Скопление воздуха необходимо находить на шее и грудной стенке.
Медиастинит возникает после перфорации пищевода в результате неудачного бужирования или после торакотомии. При этом рентгенологически определяется расширение тени всего средостения или в виде ограниченного медиастинального абсцесса. Медиастинит неизбежно сопровождается двусторонним плевритом.
