Расстройства высших мозговых функций

ЛЕКЦИЯ 5

Расстройства высших мозговых функций

Для неврологической диагностики важное значение имеет изучение особен­ностей высшей нервной деятельности, поведения и психики больного. К высшим мозговым функциям относят гнозис, праксис, речь, память и мышление, со­знание и др.

Способность человека к речи и мыш­лению обеспечивается в первую очередь исключительным развитием коры голо­вного мозга, масса которой составляет около 78% от общей массы мозга. Нейрофизиологические исследования убеди­тельно показали, что активность коры мозга целиком зависит от активности структур ствола мозга и подкорковых образований. Кора больших полушарий может нормально функционировать лишь в тесном взаимодействии с подкор­ковыми образованиями. В последние го­ды развиваются представления о вер­тикальной иерархической организации функций нервной системы, о кольцевых корково-подкорковых связях. Это дает основание старому термину “высшие корковые функции” предпочесть более целесообразный - “высшие мозговые функции”.

Для оценки современных представле­ний о локализации функций в коре боль­ших полушарий необходимо кратко рассмотреть данные морфологии, физи­ологии, нейропсихологии и клиники ор­ганических поражений мозга.

Киевский анатом В. А. Бец (1874) впервые обратил внимание на различия в тонкой структуре (архитектонике) корковых полей. Основной тип строения коры (за исключением ее древнейших отделов, входящих в лимбическую об­ласть) - шестислойный. Он включает следующие слои: молекуляр­ный слой, наружный зернистый слой, слой малых и средних пирамидных кле­ток, внутренний зернистый слой, слой больших пирамидных клеток, слой поли­морфных клеток. Выраженность этих слоев в разных отделах коры неодинако­ва, варьирует и структура миелиновых волокон (миелоархитектоника). В. А. Бец описал 11 полей с отличием в гистологической структуре. Позже этому вопросу посвятили свои исследования К. Brodmann (1909); О. Vogt, С. Vogt (1922); К. Economo, G. Koskinas (1925) и др.

Цитоархитектонические   особенности строения различных участков коры больших полушарий зависят от толщины коры, шири­ны ее отдельных слоев, размеров клеток, плотности их расположения в различных слоях, выраженности горизонтальной и вер­тикальной исчерченности, разделения от­дельных слоев на подслои и других специфических черт строения данного поля. Эти особенности лежат в основе разделения коры больших полушарий на области, подоб­ласти, поля и подполя. Область выделяется на основании более выраженных стабильных важных признаков. Поля выделяются по ме­нее отчетливыми менее устойчивым, по срав­нению с областями, признакам. Эволюци­онный подход позволил создать современную классификацию полей коры больших полу­шарий.

Лобная область занимает 23,5% поверхно­сти коры, она включает в себя поля 8-12, 44-47 и 32. Эта область является одной из наиболее сложных по своей цитоархитектонике и характеризуется значительной толщи­ной коры, выраженностью II и IV слоев, толстым III слоем, который разделяется на 3 подслоя, относительно толстым слоем V, ко­торый может быть разделен на 2 подслоя. Для лобной доли характерны постепенный пере­ход одного поля в другое и большая протя­женность переходных зон между полями. Поля лобной области обладают большой ин­дивидуальной вариабельностью. Эта область связана с высшими, наиболее сложными ас­социативными и интегративными функция­ми, она играет важную роль в высшей нервной психической деятельности и органи­зации второй сигнальной системы.

Рекомендуемые материалы

Прецентральная область занимает 9,3% поверхности коры, включает в себя поля 4 и 6. Она характеризуется агранулярностью, т. е. отсутствием слоя IV и очень слабым развити­ем слоя II, наличием очень крупных пира­мидных клеток в слое V (гигантопирамидальными нейронами и расположенными в поле 4), сравнительно большой толщиной ко­ры, бедностью мелкими клетками, достаточ­но выраженной радиальной исчерченностью при слабо выраженной горизонтальной исчерченности. Прецентральная область - это ядро двигательной зоны; ее поля имеют пря­мое отношение к осуществлению произволь­ных движений. Постцентральная область занимает 5,4% поверхности коры и включает в себя поля 3/4, 3, 1, 2, 43. Характеризуется сравнительно не­большой толщиной коры, резкой выраженно­стью II и IV слоев, большим числом мелких клеток во всех слоях, просветленным V сло­ем, функционально эта область связана с рецепцией различных видов чувствительно­сти, причем участки восприятия раздраже­ний с различных участков тела построены по соматотопическому типу. Повреждение этой области ведет к анестезии противоположной половины тела.

В теменной доле выделяют 2 области: вер­хнюю теменную и нижнюю теменную области, которые разделены межтеменной бороздой.

Нижняя теменная область занимает 7,7% поверхности коры больших полушарий. Она включает в себя поля 39 и 40, характеризуется большой толщиной коры, густоклеточностью, радиальной исчерченно­стью, проходящей через все слои. выражен­ностью II и IV слоев, постепенным переходом нижних (V, VI, VII) слоев друг в друга, не­четкой границей между корой и белым веще­ством. Эта область имеет отношение к сложным ассоциативным, высшим интегративным и аналитическим функциям. При ее повреждении нарушаются чтение, письмо, некоторые сложные формы движения (апраксия) и др.

Верхняя теменная область занимает 8,4% поверхности коры больших полушарий. Она включает в себя поля 5 и 7. Характеризуется горизонтальной исчерчен­ностью, средней толщиной коры, хорошо вы­деляющимися II и IV слоями, крупными пирамидными клетками III и V слоев, про­светленным V слоем. Радиальная исчерченность выявляется лишь в верхних слоях коры. Эта область также имеет отношение к наибо­лее сложным интегративным и ассоциатив­ным функциям. В ней осуществляются анализ и синтез информации, поступающей в мозг через кожно-двигательный, зритель­ный, слуховой и другие анализаторы. При повреждении этой области нарушаются ощу­щения локализации конечности, направле­ние ее движения и т. д.

Затылочная область занимает 12% повер­хности коры больших полушарий. Она вклю­чает в себя поля 17, 18 и 19. Характеризуется густоклеточностыо, невозможностью диффе­ренциации II и III слоев, просветленным V слоем, колонкообразной группировкой клеток нижнего этажа, резкой границей между корой и белым веществом. Функционально за­тылочная область связана со зрением.

Височная область занимает 23,5% повер­хности коры. Она включает в себя следующие подобласти:

верхнюю (поля 41, 42, 41/42, 22, 52, 22/38), которая характеризуется большим числом мелких клеток во всех слоях, просвет­лением V слоя, наличием в нем небольшого количества крупных пирамидных клеток;

среднюю (поля 21 и 21/38), которая является переходной между верхней и базальной подобластями, но имеет и некоторые своеобразные черты строения: неровную ли­нию границы между I и II слоем, широкий V слой, небольшие группы крупных клеток в III и IV слоях и др.;

базальную (20-b, 20-с, 20-1, 20/38 поля), в которой наблюдается слияние в еди­ный комплекс слоев V-VII, густоклеточность, узкий слой IV, горизонтальная исчерченность в верхних слоях, вертикальная исчерченность - в нижних;

височно-теменно-затылочная (37-а, 37-b, 37, 37ab, 37aa), для которой характерно четкое выделение 7 слоев, густо­клеточность и выраженность II и IV слоев, нечеткая граница между III и IV слоями, нерезкая радиальная исчерченность. Височ­ная область имеет отношение к слуховому анализатору.

Островковая область занимает 1,8% по­верхности коры. Она включает в себя поля 13 и 14 и перипалеокортикальные поля. Харак­теризуется эта область сравнительно боль­шой шириной, густоклеточностью, широким IV слоем, выраженной горизонтальной исчерченностью. Поля островковой области свя­заны с функцией речи. Перипалеокортикаль­ные поля связаны с синтезом обонятельных и вкусовых ощущений.

Лимбическая область занимает 4 % повер­хности коры. Она включает в себя 23, 23/24, 24, 25 и перитектальные поля. Перитектальные поля располагаются между собственно лимбическими полями, лентой и подставкой в гиппокамповой извилине (taenia tecta и subiculum). Цитоархитектоническая характе­ристика лимбической области в целом пред­ставляется весьма сложной, и характерные признаки для всех ее полей отсутствуют. Лимбическая область связана с вегетативны­ми функциями.

Древняя кора (палеокортекс) включает в себя обонятельный бугорок, диагональную область, прозрачную перегородку, периамигдалярную область и препириформную об­ласть. Характерным для древней коры является слабое отграничение ее от подлежа­щих подкорковых образований.

Старая кора (архикортекс) включает в се­бя гиппокамп, subiculum, зубчатую фасцию и taenia tecta. Старая кора отличается от древней коры тем, что она четко отделена от подкорковых образований. Старая и древняя кора не имеют шестислойного строения. Они представлены трехслойными или однослойными структурами, которые занимают 4,4% коры полушарий большого мозга человека.

Клетки коры полушарий головного мозга оказываются менее специализированными, чем клетки ядер подкорковых образований. Это увеличивает компенсаторные возможно­сти коры, так как функции пораженных клеток могут брать на себя другие нейроны. Отсутствие узкой специализации корковых нейронов создает условия для возникновения самых разнообразных межнейронных связей, формирования сложных ансамблей нейронов для выполнения различных функций. Вместе с тем, несмотря на известную неспецифич­ность корковых нейронов, определенные их группы анатомически и функционально бо­лее тесно связаны с теми или иными специ­ализированными отделами нервной системы. Имеющаяся морфологическая и функциональ­ная неоднозначность участков коры позволя­ет говорить о корковых центрах зрения, слу­ха, обоняния и т. д., которые имеют опре­деленную локализацию.

В истории учения о локализации фун­кций в коре головного мозга на протяже­нии многих лет существовали 2 тенден­ции: стремление подчеркнуть равнознач­ность (эквипотенциальность) корковых по­лей в связи с ее высокой пластичностью и концепция узкого локализационного психоморфологизма, т. е. попытка лока­лизовать в ограниченных корковых цен­трах даже самые сложные психичес­кие функции. Выдающиеся исследования И. П. Павлова и его школы по вопросам динамической локализации функций и дальнейшее развитие этих идей П. К. Але­хиным (1971), Н. А. Бернштейном (1966) и др. привели к появлению новых пред­ставлений в этой области.

Мозговой центр или корковый отдел анализатора, по И. П. Павлову, состоит из “ядра” и “рассеянных элементов” (1936). Ядро представляет собой относительно однородную в морфологическом плане группу клеток с точной проекцией рецепторных полей. “Рассеянные элементы” находятся вблизи ядра или на удалении от него и осуществляют элементарный и недифференцированный анализ и синтез поступающей информации.

В корковых представительствах ана­лизаторов даже по вертикали выявляют­ся 2 группы клеточных зон. Из 6 слоев клеток коры нижние слои имеют связи с периферическими рецепторами (IV слой) и с мышцами (V слой). Они носят название первичных или проекционных кор­ковых зон вследствие их непосредственной связи с периферическими отде­лами анализатора. Верхние слои полуша­рий головного мозга коры у человека развиты наиболее выражение; в них пре­обладают ассоциативные связи с другими отделами коры, и они называются вто­ричными зонами (II и III слои), или проекционно-ассоциативными, зонами.

Такая структура обнаруживается в ко­ре затылочной доли, куда проецируются зрительные пути, в височной - где за­канчиваются слуховые пути, в постцентральной извилине - корковом отделе чувствительного анализатора и др. Мор­фологическая неоднородность первич­ных и вторичных зон сопровождается и физиологическими различиями. Экспе­рименты с раздражением коры мозга показали, что возбуждение первичных зон сенсорных отделов приводит к возникно­вению элементарных ощущений. Напри­мер, раздражение первичной зоны за­тылочной доли вызывает появление фотопсий, а такое же раздражение вторичных зон сопровождается более слож­ными зрительными явлениями - обследуемый видит людей, животных, различ­ные предметы. Поэтому предполагают, что именно во вторичных зонах осуще­ствляются операции узнавания (гнозиса) и, отчасти, действия (праксиса).

По горизонтальной плоскости в коре выделяют и третичные зоны, или зоны перекрытия корковых представительств отдельных анализаторов. В головном мозге человека они занимают весьма зна­чительное место и расположены прежде всего в височно-теменно-затылочной и лобной зоне. Третичные зоны вступают в обширные связи с корковыми анализа­торами и обеспечивают выработку слож­ных интегративных  реакций, среди которых у человека первое место зани­мают осмысленные действия (операции планирования и контроля), требующие комплексного участия различных отде­лов мозга.

В функциональном отношении можно выделить несколько интегративных уровней корковой деятельности.

Первая сигнальная система связана с деятельностью отдельных анализаторов и осуществляет первичные этапы гнозиса и праксиса (интеграция сигналов, поступающих из внешнего мира по проводни­кам отдельных анализаторов, формиро­вание ответных действий с учетом состо­яния внешней и внутренней среды, а так­же прошлого опыта).

Вторая сигнальная систем - более сложный функциональный уровень кор­ковой деятельности; она объединяет си­стемы различных анализаторов, делая воз­можным осмысленное восприятие окру­жающего мира и осознанное отношение к нему. Этот уровень интеграции тесней­шим образом связан с речевой деятель­ностью - пониманием речи (речевой гнозис) и использованием речи (речевой праксис).

Высший уровень интеграции форми­руется у человека при его социальном развитии и в результате процесса обуче­ния - овладения навыками и знаниями. Этот этап корковой деятельности обеспе­чивает целенаправленность тех или иных актов, создавая условия для наилучшего их выполнения.

Сложная мозговая деятельность не могла бы осуществляться без участия си­стемы хранения информации. Поэтому механизм памяти - один из важнейших компонентов этой деятельности. В меха­низмах памяти существенное значение имеют как функция фиксирования ин­формации (запоминание) и функция полу­чения необходимых сведений (воспо­минание), так и функции перемещения потоков информации из блоков опера­тивной памяти в блоки долговременной памяти и наоборот. Эта динамичность позволяет усваивать новое.

За последние годы претерпело изме­нение само понятие “функция” в приме­нении к процессам, происходящим в моз­ге. В настоящее время под функцией по­нимают сложную приспособительную де­ятельность организма, направленную на осуществление какой-либо физиологи­ческой или психологической задачи. Эта приспособительная деятельность может быть осуществлена разными способами; важно, чтобы результат соответствовал поставленной перед организмом задаче. Сложность, многоэтажность структурной организации таких функциональных систем, взаимоза­меняемость их отдельных звеньев свиде­тельствуют о том, что они могут обес­печиваться лишь комплексом совместно работающих зон, каждая из которых вно­сит свой вклад в их осуществление. Ло­кальное поражение определенной части подобной системы сопровождается появ­лением тех или иных клинических симп­томов, которые отражают нарушение какой-то стороны деятельности сложной функциональной системы. Необходимо подчеркнуть, что локализация симптома поражения и локализация функции дале­ко не одно и то же. Такие функции, как, например, речевая, связаны с работой не только коры, но и многих отделов мозга (подкорковых, стволовых), поэтому их нельзя локализовать в узких корковых “центрах”.

Итак, согласно современным пред­ставлениям, высшие мозговые (психи­ческие) функции являются функцио­нальной системой со сложным иерархи­ческим строением, они условнорефлекторны по своему механизму, имеют об­щественно-историческое происхождение и развиваются у каждого индивида уже после рождения и только в социальной среде, под воздействием уровня цивили­зованности данного общества, в том чис­ле языковой культуры.

Французский анатом Р. Вгоса в 1861 г. у двух больных, страдавших при жизни рас­стройством преимущественно собственной (внутренней) речи, обнаружил очаговые по­ражения левого полушария мозга, включав­шие в себя нижний отдел третьей лобной извилины. Этот участок коры (зону Брока) стали рассматривать как центр артикулиро­ванной речи, а расстройства речи при очаго­вом поражении этой зоны стали называть, по предложению A. Trousseau, афазией (от греч. а - отрицание, phasis - речь).

Десятилетие спустя появилась работа не­мецкого невропатолога К. Wemike. Ис­ходя из представлений о преимущественно сенсорной функции задних отделов мозга и моторной функции его передних отделов, он поддержал концепцию о центре артикулиро­ванной речи Брока и противопоставил ему в первой височной извилине (зоне Вернике) слуховой центр речи, где, по его мнению, хранятся слуховые образцы звуков. Соответ­ственно двум центрам речи (моторному и сенсорному) выделяют 2 основные формы афазии - моторную и сенсорную.

В настоящее время доказано, что рас­стройства человеческой речи, связанные с распадом языковых обобщений, не могут быть квалифицированы только как моторные и сенсорные.

80-90-е годы XIX в. ознаменовались рас­цветом узкого локализационизма, когда ста­ли описывать все новые и новые участки мозговой коры, якобы ответственные за ту или иную психическую функцию: центр на­зывания, центр счета, центр письма под дик­товку и центр спонтанного письма, центр чтения и т. п. При очаговых поражениях этих центров описывались синдромы амнестической афазии, акалькулии, различных агно­зий, алексии и пр. Одной из самых известных классификаций афазий того времени стала классификация W. Wernicke-Lichtheime. Последняя вобрала в себя известные к тому времени эмпирические знания и воплотила, хотя и в очень схематичной форме, идею об иерархической организации функционирова­ния мозга.

РЕЧЬ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА

Речь - специфическая человеческая форма деятельности, служащая обще­нию между людьми. Она характеризует­ся процессами приема, переработки, хранения и передачи информации с по­мощью языка, который представляет со­бой дифференцированную систему ко­дов, обозначающую объекты и их отно­шения.

Речь у человека реализуется с помощью аппаратов дыхания, жевания, глотания, голосообразования и артикуляции. Центральным звеном аппарата речи является кора головно­го мозга - преимущественно доминантного полушария.

Всю совокупность физиологических ме­ханизмов, участвующих в формировании ре­чи, можно разделить на 2 группы - ме­ханизмы восприятия и механизмы воспроиз­ведения речи.

Выделяют 2 основных вида речи - импрессивную и экспрессивную. Импрессивная речь - понимание устной и письменной речи (чтение). В психологическую структуру импрессивной речи входят этап первичного воспри­ятия речевого сообщения, этап декоди­рования сообщения (анализ звукового или буквенного состава речи) и этап со­отношения сообщения с определенными семантическими категориями прошлого или собственного понимания устного (письменного) сообщения.

Экспрессивная речь - процесс высказывания в виде активной устной речи или самостоятельного пись­ма. Экспрессивная речь начинается с мо­тива и замысла высказывания, затем следует стадия внутренней речи (идея высказывания кодируется в речевые схе­мы) и завершается развернутым речевым высказыванием.

Таким образом, различают такие сто­роны речевой деятельности, взаимосвя­занные между собой, как восприятие, распознавание словесных сигналов, цен­тральная смысловая переработка вос­принятого сообщения и процессы, по­буждающие речевое высказывание. В осу­ществлении речевой деятельности при­нимают участие оба полушария голов­ного мозга, однако различные отде­лы коры играют в этом процессе разную роль.

Процесс восприятия и распознавания звуковых словесных сигналов осуществ­ляется при ведущем участии вторичных корковых полей слухового анализатора, преимущественно левого (доминантного) полушария головного мозга. Здесь осу­ществляются звуковой анализ и синтез речевых сигналов, обеспечивается рас­познавание фонематического состава ре­чи. Нефонематические параметры зву­ков, такие как длительность, громкость, тембр, мелодичность и др., анализируют­ся в основном в правом полушарии голо­вного мозга. Таким образом, речеслуховой анализатор находится в височных долях и левого и правого полушарий го­ловного мозга. Зрительные словесные сигналы воспринимаются и распознают­ся в корковых полях зрительного ана­лизатора затылочной доли; здесь осу­ществляются пространственно-зри­тельный анализ и синтез букв (графем). В опознании тактильных образов слов (у слепоглухонемых) центральную роль иг­рают вторичные зоны коры кожно-кинестетического анализатора в теменных долях головного мозга.

Процесс смысловой переработки вос­принятого сообщения (понимание смыс­ла слов, семантическая переработка информации, различные речевые интеллектуальные операции) обеспечиваются сложной интегративной деятельностью различных отделов коры больших полу­шарий. Задний третичный ассоциатив­ный комплекс полей коры больших полу­шарий (преимущественно левого) - височно-теменно-затылочной области - связан с анализом и синтезом информа­ции, полученной при речевом общении в виде счетных, пространственных, логи­ко-грамматических и наглядно-образных интеллектуальных операций, требующих одновременного мысленного оперирова­ния с одним или несколькими символами или образами. Передний префронтальный ассоциативный комплекс третичных корковых полей связан преимуществен­но с программированием вербальных ин­теллектуальных операций и контролем за их осуществлением.

Процессы порождения речевого вы­сказывания на стадии замысла обуслов­лены интеграцией возбуждений раз­личных полей больших полушарий моз­га, но прежде всего - префронтальных третичных полей левого полушария. Ре­ализация речевого высказывания (устная активная речь) осуществляется преиму­щественно при участии премоторных и постцентральных отделов коры левого полушария, ответственных за эфферент­ную и афферентную координацию дви­гательного речевого акта. Организация самостоятельной письменной речи, по­мимо перечисленных выше корковых зон, включает вторичные корковые поля слухового анализатора, необходимые для анализа звукового состава слова; вто­ричные корковые поля зрительного ана­лизатора, необходимые для анализа написанных букв; моторные, премоторные и постцентральные зоны коры лево­го полушария, в которых, представлены двигательные и чувствительные проек­ции правой верхней конечности, осуще­ствляющей акт письма. На разных ста­диях овладения письмом и при разных формах письменной речи (самостоятель­ное письмо, письмо под диктовку, списы­вание текста и т. п.) нейрональная ор­ганизация письма различна.

В клинической практике выделяют различные формы афазий, дизартрии, алалию, мутизм и общее недоразвитие речи.

Под афазией понимают центральное нарушение уже сформировавшейся ре­чи, т. е. расстройство речи, при котором частично или полностью утрачивается возможность пользоваться словами для выражения мыслей и общения с окружающими при сохранности функции арти­куляционного аппарата и слуха, достаточной для восприятия элементарных речевых звуков. Исходя из основных ви­дов речи, выделяется 2 вида афазий: сен­сорная (рецептивная, импрессивная) - непонимание речи окружающих - и мо­торная (экспрессивная) - нарушение вы­сказывания активной устной речи.

Неврологическое исследование функ­ции речи позволяет выявить различные варианты этих основных видов афазий в зависимости от преимущественной локализации очага поражения мозговых уча­стков функциональной системы речи. Такими вариантами являются: моторная афазия (афазия Брока) - характеризует­ся нарушением всех компонентов экс­прессивной речи; спонтанная речь не­возможна. Больной произносит только сохранившиеся в памяти единичные сло­ва или слоги, повторяя их (речевой эмбол). Понимание отдельных слов, ко­ротких фраз и заданий, даваемых в пись­менной форме, сохранено. Больной мо­жет замечать ошибки в неправильно по­строенных фразах. При произношении сохранившегося у больного слова-эмбола оно озвучивается с интонацией и ме­лодией, адекватными тому, что он хочет выразить. Это сопровождается вырази­тельной мимикой и жестами.

Моторная афазия наблюдается при поражении задних отделов нижней лоб­ной извилины (зона Брока) левого полу­шария. При неполном разрушении этой зоны речь возможна, но она малопонят­на, замедленна, с поисками нужных слов, лишена выразительности, произносимые слова искажены, отмечаются парафазии литеральные (перестановка слогов) и вербальные (замена, перестановка слов), нарушено правильное грамматическое построение фраз, отсутствуют склонения и спряжения (аграмматизм).

По А. Р. Лурия, моторная афазия встречается в двух вариантах: моторная аф­ферентная афазия, при которой утрачивают­ся все виды устной речи - спонтанная, автоматизированная, повторение предлагае­мых слов, называние показываемых предме­тов. Особенно грубо нарушается артикуляция звуков, сходных по месту образования (на­пример, переднеязычных: д. т, л, и) либо по способу образования (например, щелевых: ш, э, щ, х). Страдают также чтение и письмо. Этот вариант афазии возникает обычно при поражении коры теменной доли, примыкаю­щей х постцентральной извилине, обеспечи­вающей кинестетическую основу движений артикуляционного аппарата (силу, объем и направление движений мышц, участвующих в артикуляции). Нередко такая афазия соче­тается с оральной апраксией (расстройство сложных движений губ и языка). Наруше­на кинестетическая программа речевых дви­жений; моторная эфферентная афазия характе­ризуется расстройством переключения с од­ной речевой единицы (звук, слово) на другую. Артикуляция отдельных звуков сохранена, затруднено произнесение серии звуков или фразы. Продуктивная речь заменяется посто­янным повторением отдельных звуков (лите­ральная персеверация) или слов (вербальная персеверация), а в тяжелых случаях пред­ставлена речевым эмболом - единственным звуком или словом, которые больной произ­носит при попытке что-либо сказать.

Другой отличительной чертой речи при эфферентной моторной афазии является “те­леграфный стиль”: больной составляет фразы в основном из существительных, глаголы в них почти отсутствуют. Сохранены автомати­зированная речь, чтение стихов, пение. Нару­шены чтение, письмо и названия предметов. Этот вариант афазии возникает при пораже­нии нижних отделов премоториой коры лево­го полушария мозга.

Сенсорная афазия (Вернике) характе­ризуется нарушением понимания речи как окружающих лиц, так и своей, т. е. нарушается слуховой гнозис. Элемен­тарное восприятие слуха у больного со­хранено. а фонематическое нарушено. Под фонемой понимается смысловой и различительный признак языка. В рус­ском языке к таким признакам относятся звонкость и глухость согласных (б, п, д, з, с), ударность и безударность слогов (мука, мука), твердость и мягкость окон­чаний (мел, мель). В других языках смыс­ловые и различительные признаки могут быть иными (например, долгота звуков в английском языке и др.). Больной вос­принимает речь как шум или разговор на неизвестном для него языке. Вследствие отсутствия слухового контроля вторич­но расстраивается экспрессивная речь. Больной говорит много и быстро (логорея - речевое недержание), его речь непонятна для окружающих, отмечается много парафазии (искажение, неточное употребление слов). Иногда речь пред­ставляет собой поток бессмысленных, нечленораздельных   звукосочетаний (“словесная окрошка”) и изобилует лите­ральными и вербальными парафазиями, искажениями слов, близких по звучанию или значению. Наблюдаются частые по­вторения одних и тех же слов или слогов (персеверация). Свой речевой дефект больные обычно не осознают. Повторе­ние предлгаемых слогов (типа “ба-па”, “та-да”, “са-за”), слов, чтение и письмо также нарушены. Даже при частичной сенсорной афазии больной не улавливает различий в написании слов “забор”, “со­бор”, “запор” и пр., путает между собой буквы “с” и “з”, “п” и “б”. Сенсорная афазия возникает при поражении ко­ры левой височной доли (средние и зад­ние отделы верхней височной извили­ны - зона Вернике или поле 22 по Бродману).

При поражении нижних и задних от­делов теменной и височной областей возможно развитие амнестической афазии. Она характеризуется забыванием назва­ния предметов, имен. Больной не может назвать предмет, хотя хорошо определя­ет его назначение. Например, если боль­ному показать ручку, то он скажет - “это то, чем пишут”. Больной сразу вспо­минает нужное слово при подсказке на­чального слога (называя ему только “ру”, больной тут же скажет “ручка”). Пони­мание речи не нарушено. Чтение вслух возможно. Спонтанное письмо расстрое­но из-за основного дефекта, письмо под диктовку возможно. Речь больного амнестической афазией насыщена глаго­лами, но в ней мало имен существи­тельных.

Амнестическую афазию следует от­личать от более широкого понятия - амнезии (расстройства памяти на ранее выработанные представления и понятия). Различные виды амнезии чаще возника­ют при поражениях медиобазальных от­делов височных и лобных долей.

При поражении левой теменно-височной области у правшей возникает се­мантическая афазия, при которой на­рушено понимание смысла предложе­ний, выраженного с помощью сложных логико-грамматических конструкций.

Такой больной не понимает отношений, выраженных с помощью предлогов (круг под квадратом, треугольник над кругом). Для него недоступен смысл сравнитель­ных конструкций (например, волосы у Лены темнее, чем у Оли, но светлее, чем у Кати. У кого самые светлые волосы?), возвратных конструкций (лиса съела ку­рицу, курица съела лису), так называе­мых атрибутивных конструкций (“брат отца” и “отец брата”).

Наконец, встречается нередко то­тальная афазия, при которой утрачива­ется рецептивная и экспрессивная речь во всех ее проявлениях. Это наблюда­ется при обширном поражении лево­го полушария от зоны Брока до зоны Вернике.

Алексия (расстройство чтения и по­нимания прочитанного) и аграфия (утра­та способности правильно писать при сохранении двигательной функции верх­ней конечности) обычно включаются в синдром сенсорной и моторной афазии, а иногда они выступают на первый план и обнаруживаются как бы в изолирован­ном виде. Такая “изолированная” агра­фия может возникнуть при ограни­ченном очаговом поражении заднего от­дела второй лобной извилины (рядом с проекцией пирамидных путей для правой верхней конечности, а “изолированная” алексия - при очагах в угловой извилине (gyrus angulans) доминантного полуша­рия, на стыке затылочной и теменной долей.

Полушарные поражения, затрагиваю­щие сложную речевую систему, обычно вызывают нарушения различных сторон этой функции - комплекс речевых расстройств, которые часто бывают сме­шанными. Все же в большинстве случа­ев удается установить преимуществен­но моторную (лобную, отчасти темен­ную), сенсорную (височную, затылоч­ную) или другую форму речевых рас­стройств.

При проведении лингвистического и психологического анализа речевой функции выделяются варианты афазий с рас­падом фонематических и морфологических обобщений (при поражении третичной зоны коры левой височной доли), с нарушением лексико-фразеологических обобщений (при поражении третичной зоны коры левой височно-теменно-затылочной области) и с наруше­нием синтаксических обобщений (при поражении коры задних отделов левой лобной доли). Эти тонкие нарушения ре­чевой функции можно выявлять у паци­ентов с различными вариантами частич­ных расстройств речи.

Мутизм - отсутствие речевого обще­ния у больного при сохранности речевого аппарата. Это обычно проявление реак­тивного невроза, истерии или психичес­кого заболевания (шизофрения).

Алалия - системное недоразвитие речи, возникающее в результате пораже­ния корковых речевых зон в возрасте до 3 лет. Алалия, как и афазия, подразделя­ется на моторную и сенсорную. Мотор­ная алалия характеризуется недораз­витием экспрессивной речи. Нарушено звукообразование, затруднено построе­ние фраз, снижается структура слов (звуки и слоги переставляются и пропу­скаются); активный словарь беден. Пони­мание обращенной речи сохранено, однако при специальном исследовании можно определить недостаточность и импрессивной (сенсорной) речи. При сенсорной алалии нарушено понимание обращенной речи при сохранности восп­риятия элементарных звуков, выявляет­ся слуховая агнозия. При этом всегда имеется недоразвитие и моторной речи (смешанная, тотальная алалия), так как импрессивная речь развивается у детей раньше, чем экспрессивная.

Для неврологической диагностики важное значение имеет умение оценить еще и такой вид нарушения речи, как дизартрия. Этим термином обозначает­ся расстройство артикуляции, которое может быть обусловлено центральным (двусторонним) или периферическим па­раличом мышц речедвигательного аппа­рата, поражением мозжечка, стриопаллидарной системы. При дизартрии фразы больных правильно построены, словарный запас не страдает. Они нечет­ко произносят слова; особенно трудны для артикуляции звуки “р”, “л”, шипя­щие буквы. Нередко такие больные ис­пытывают ощущение, что у них как бы “каша во рту”. Фонетически неправиль­ное произнесение отдельных звуков вследствие функциональных рас­стройств обозначается как дислолия. Она успешно устраняется при логопедиче­ских занятиях.

При исследовании речевой функции отдельно анализируют устную речь, письмо и чтение.

Исследование устной экспрессивной функции речи. Пациента просят рассказать историю своей болезни, содержание показан­ных картинок, пересказать только что про­слушанный рассказ и т. п. Проверяется воз­можность повторения предлагаемых слов и фраз (например, “кораблекрушение”, “зем­летрясение”; “на траве дрова”, “на горе Ара­рат зреет розовый виноград” и т. п.). Об­ращается внимание на речевую активность, набор слов (богатый, ограниченный, наличие речевых эмболов, телеграфного стиля), на правильность построения фраз, наличие па­рафазии (литеральных, вербальных), способ­ность точно повторять слова. Учитывается реакция больного на свои ошибки (замечает ли их, имеются ли попытки исправить), на­личие аграмматизмов, персеверации, способ выговаривания слов, интонации и их адек­ватность.

Автоматизированную (рядовую) речь ис­следуют, предлагая просчитать от 1 до 10 и в обратном порядке, перечислить буквы алфа­вита, дни недели, месяцы, окончить начатую врачом пословицу, знакомую песню.

Исследование рецептивной функции ре­чи: предлагают больному показать называе­мые врачом предметы (они находятся в поле зрения больного), врач задает вопросы: пока­жите, чем запирают дверь? чем пишут? чем шьют? чем зажигают дрова? и т. д., части тела; выполнить простые и сложные указа­ния (показать язык, нос, зажмурить глаза и т. п.); исправить неправильно составленные грамматически и по смыслу предложения; объяснить смысл метафор (“золотые руки”, “железное здоровье”, “волчий аппетит”, “один в поле не воин”, “пчела за данью полевой летит из кельи восковой” и т. д.).

Опыт Мари: больному дают 3 листа бума­ги и предлагают один бросить на пол, другой положить на кровать, третий вернуть врачу.

Опыт Года: больному предлагают поло­жить большую монету в маленький стакан­чик, а маленькую - в большой. Опыт можно усложнить, поставив 4 стаканчика разных размеров и предложив больному поместить определенную по порядку монету в тот или другой стаканчик.

Понимание сложных многозвеньевых ин­струкций: подойдите к столу, возьмите ста­кан и поставьте его на окно; когда я подниму правую руку - встаньте, когда подниму ле­вую - возьмите книгу.

Понимание атрибутивных конструкций: отец брата; брат отца; отец отца. Покажите на изображении “дочкину маму”, “мамину дочку”. Покажите карандашом часы. Нари­суйте круг под крестом. Котлета съедена маль­чиком. Лисицу съела курица.

Понимание обозначения времени: пять минут восьмого, без пяти восемь. Показать вре­мя на циферблате с подвижными стрелками.

Исследование способности воспроизво­дить устную речь. Называние показываемых предметов. Если больной не называет пред­мета, необходимо выяснить, не помогает ли подсказка первого слога, а также звук от постукивания по предмету или ощупывание предмета больным.

Не выявляется ли склонность произно­сить прежние названия при показывании но­вых предметов (персеверация). Не бывает ли (особенно в состоянии эмоционального воз­буждения) произнесения отдельных фраз, вос­клицаний, междометий. Возможность про­изнесения слов при пении.

Исследование чтения. Понимание пись­менной речи и некоторых символических изображений. Идентификация предметов с их названиями, написанными на карточках. Понимание смысла написанных слов, цифр, фраз разной сложности.

Реакция на неправильно написанные сло­ва, фразы, пропущенные буквы. Выполнение письменных инструкций (закрыть глаза, под­нять руку и пр.). Узнавание времени по стрел­кам на циферблате часов, узнавание рисунков.

Чтение вслух печатного и письменного текста, отдельных букв, слогов, слов, фраз (коротких и длинных). Сравнение понимания речи устной и письменной (при идентичных текстах).

Исследование письма. Письмо под дик­товку. Копирование с печатного и рукопис­ного текста. Автоматизированное письмо (предложить больному написать свою фами­лию, имя и отчество, ряд чисел, дни недели, месяцы, годы).

Написание названий показываемых предметов. Письменные ответы на устные во­просы. Письменный рассказ о своей болезни.

Предложение нарисовать какой-либо предмет, скопировать рисунок.

Сравнение результатов исследований письменной и устной речи.

Исследование счета: проверяют письмен­ный счет и устный, выполнение различных арифметических действий, решение пись­менных и устных задач разной сложности.

Необходимо выяснить доминантное полу­шарие. Для выявления скрытой леворукости предложено несколько тестов: скрещивание предплечий на груди, при этом правое пред­плечье (у превшей) находится сверху; сло­жить кисти в замок - большой палец правой кисти будет находиться также сверху.

ГНОЗИС И ЕГО РАССТРОЙСТВА

Гнозис (греч. gnosis - познавание, знание) - это способность узнавать предметы по чувственным восприятиям. Например, человек не только видит, но и узнает ранее виденные предметы. Узна­вание является сложной функцией от­дельных анализаторов, оно вырабаты­вается в процессе индивидуального опы­та (по типу условных рефлексов); полу­ченная информация закрепляется (функ­ция памяти).

Агнозии (расстройства узнавания) развиваются при поражении вторичных зон в пределах какого-либо одного ана­лизатора. Однако обычно узнавание про­исходит от комплексного воздействия внешних раздражителей, от суммы чув­ственных восприятий. Человек способен узнавать предметы и явления не только по простым чувственным воздействиям, но и по их словесным обозначениям (функция второй сигнальной системы по И. П. Павлову).

При агнозии элементарные формы чувствительности остаются сохранными и нарушаются сложные формы аналитико-синтетической деятельности в преде­лах данного анализатора.

Зрительная (оптическая) агнозия, или так называемая душевная слепота, возникает при поражении наружных участков коры затылочных долей (поля 18, 19 и 39). Больной не может узнавать предметы и их реалистическое изобра­жение (предметная агнозия Лиссауэра), воспринимает лишь их отдельные при­знаки и догадывается об общем значении предмета или его изображения. Напри­мер, рассматривая очки, больной гово­рит: “кольцо, и еще кольцо, и перекла­дина - наверное велосипед”. Часто боль­ные сами говорят “не знаю”, “не вижу”. Вместе с тем предметы они видят, обхо­дят их и не натыкаются. Среди зритель­ных агнозий особое место занимает синд­ром симультанной агнозии. Он проявля­ется неспособностью синтетически вос­принимать части изображения, образу­ющие целое.

Принято различать 2 основные фор­мы зрительной агнозии: апперцептивную и ассоциативную. При апперцептивной агнозии больной воспринимает лишь от­дельные признаки предмета или его изо­бражения, но не может в целом опре­делить его. При ассоциативной зритель­ной агнозии больной отчетливо воспри­нимает предметы в целом и целые изо­бражения, но не узнает и не может на­звать их. При менее выраженных нарушениях признаки зрительной агнозии вы­являются только в осложненных услови­ях, в частности при восприятии перечер­кнутых или заретушированных изо­бражений. Например, оконный переплет на рисунке, изображающем окно, боль­ной узнает и правильно называет (“ра­ма”). Если же этот рисунок перечеркнуть несколькими штриховыми линиями, то он перестает узнавать изображение оконного переплета.

Зрительная агнозия на восприятие изображений букв или цифр особенно отчетлива при поражении вторичных от­делов затылочной доли доминантного полушария (левого - у правшей). При поражении вторичной зоны затылочно-теменной области субдоминантного (правого) полушария головного мозга зрительная агнозия проявляется неузна­ванием лиц (прозапагнозия) или игнори­рованием восприятий в левой половине зрительного поля (односторонняя про­странственная агнозия). Последняя ха­рактеризуется тем, что зрительное восприятие отдельных предметов или их изображений остается сохранным, но на­рушается способность оценивать про­странственное отношение. Больной не может различать правую и левую сторо­ну, делает ошибки при определении вре­мени по расположению стрелок на часах, при чтении и изображении контуров гео­графической карты. Этот вид агнозии возникает при поражении третичных зон теменно-затылочных отделов коры голо­вного мозга.

Для исследования зрительной агнозии используют набор предметов и рисунков. Предъявляя их обследуемому, просят оп­ределить, описать их внешний вид, срав­нить, какие предметы больше, какие меньше. С помощью набора картинок (цветных, однотонных, контурных) оце­нивают узнавание не только предметов, но и сюжетов. Попутно проверяют и зри­тельную память: предъявляют несколько картинок, затем перемешивают с ранее не показываемыми и просят выбрать уже виденные картинки.

Слуховая (акустическая) агнозия (“душевная глухота”) характеризуется на­рушением способности узнавать предме­ты по характерным для них звукам, не видя их, например, упавшую на кафель­ный пол монету по звуку, собаку - по лаю, часы - по их тиканью, связку клю­чей - по звуку при встряхивании, воду - по ее журчанию и т. д. При таком срав­нительно редком расстройстве может со­здаваться впечатление о тугоухости больного, однако на самом деле страдает не восприятие звуков, а понимание их сигнального значения. Возможно нару­шение узнавания известных музыкаль­ных мелодий - амузия. Слуховая аг­нозия появляется при поражении вто­ричных зон височной доли доминантного полушария головного мозга (поперечные височные извилины).

Сенситивная агнозия выражается в неузнавании предметов при воздействии их на рецепторы поверхностной и глубо­кой чувствительности. Наиболее часто встречается ее вариант в виде тактильной агнозии: у больного с достаточно сохранной тонкой осязательной чувствительно­стью утрачивается способность узнавать предметы при ощупывании с закрытыми глазами. Это явление получило название астереогноз. Истинный астереогноз появляется при поражении теменной до­ли (вторичная зона, преимущественно в доминантном полушарии головного мозга - поле 40), когда остаются сохранны­ми элементарные кожные и кинестетические ощущения. Неузнавание пред­метов на ощупь больными с выпадением поверхностной и глубокой чувствитель­ности в исследуемой руке обозначается как псевдоастереогноз и возникает при поражении чувствительных проводников на любом из участков от спинного мозга до таламуса и коры больших полушарий головного мозга (постцентральная из­вилина).

С астереогнозом тесно связано явле­ние аутотопагнозии, заключа­ющееся в затруднении определить расположение отдельных частей тела. в нарушении узнавания частей своего те­ла; и метаморфопсии, когда больной на­чинает воспринимать части своего тела или посторонние предметы необычными, измененными по форме или величине. При макропсии предметы кажутся боль­ному чрезмерно большими, при микропсии - необычно малыми. Иногда возникает явление полимелии - ощуще­ние ложных конечностей (третьей верх­ней или нижней конечности), которые могут казаться неподвижными (“лежит лишняя рука и давит на грудную клетку”) или движущимися. Такие варианты сенситивной агнозии с нарушением узнава­ния частей собственного тела возникают при поражении теменной доли правого полушария. Весьма характерно, что при патологическом очаге в субдоминантном (правом) полушарии головного мозга яв­ления сенситивной агнозии могут сопро­вождаться нарушением восприятия собственного дефекта - анозогнозкя (синдром Антона-Бабинского): больной не замечает у себя нарушений чувстви­тельности и паралича (чаще всего в левой половине тела).

Изредка встречается болевая агнозия, распространяющаяся на все тело. Уколы при этом воспринимаются как прикосно­вения; боли пациент не ощущает.

Обонятельная и вкусовая агнозия - утрата возможности идентифицировать запахи и вкусовые ощущения (при пора­жении медиобазальных участков коры височной доли). Эти виды агнозии встре­чаются редко и их практически трудно отличать от аносмии и агевзии, встреча­ющихся при поражении рецепторных нейронов и проводящих систем обоня­тельного и вкусового анализатора.

ПРАКСИС И ЕГО РАССТРОЙСТВА

Праксис (от греч. praxis - действие) - способность выполнять последователь­ные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по вырабо­танному плану. При осуществлении сложных двигательных актов работа ске­летной мускулатуры должна происхо­дить в правильной последовательности при одновременно согласованных сокра­щениях многих мышечных групп. Такие действия возникают в процессе профес­сионального обучения.

Сложные действия формируются на основе кинестезии - непрерывно поступающей информации от проприоцепторов при выполнении любых движений. Значительная роль принадлежит и зри­тельному анализатору. В обучении и вы­полнении сложных двигательных актов человека особо важное значение имеет речевая сигнализация (устная и письмен­ная). Поэтому расстройства праксиса, связанные прежде всего с патологией ки­нестетического анализатора, зависят и от поражения речевых функций. С другой стороны, для осуществления последних необходим безупречный праксис рече­вых органов.

Апраксия характеризуется утратой навыков, выработанных в про­цессе индивидуального опыта, сложных целенаправленных действий (бытовых, производственных, символической жес­тикуляции и др.) без выраженных при­знаков центрального пареза или нару­шений координации движений.

В классической невролгии выделяют несколько основных видов апраксии.

Идеаторная апраксия обусловлена утратой плана или замысла сложных действий, при этом нарушается последо­вательность отдельных движений (на­пример, по просьбе показать, как заку­ривают папиросу, больной чиркает этой папиросой по коробку, потом достает спичку и протягивает ее ко рту). Больные не могут выполнять ряд словесных зада­ний, особенно символических жестов (грозить пальцем, отдавать воинское при­ветствие и др.), но способны повторять, подражать действиям исследующего. Идеаторная апраксия возникает при по­ражении надкраевой извилины (gyrus supramarginalis) теменной доли доми­нантного полушария (у правшей - лево­го) и всегда двусторонняя.

При конструктивной апраксии стра­дает прежде всего правильное направ­ление действий; больным трудно конст­руировать целое из частей, например сложить из спичек заданную геометри­ческую фигуру (ромб, квадрат, треуголь­ник). При этом виде апраксии очаги поражения чаще находят в угловой изви­лине (gyrus angularis) теменной доли до­минантного полушария. Апраксические расстройства также двусторонние.

Моторная апраксия, или апраксия выполнения Дежерина, отличается нару­шением не только спонтанных действий и действий по заданию, но и по подража­нию. Она часто односторонняя (напри­мер, при поражении мозолистого тела она может возникнуть только в левой верхней конечности).

Поражение теменной доли близ пост­центральной извилины вызывает апраксию в связи с нарушением кинестезии (афферентная, или кинестетическая, апраксия). Произвольное движение боль­ной может производить только при по­стоянном зрительном контроле.

При очагах на стыке теменной, височ­ной и затылочной долей (зона статокинестетического анализатора) возникают нарушения пространственных соотноше­ний при выполнении сложных двигатель­ных актов (пространственная апраксия). Больной не может придать выпрямлен­ной кисти горизонтальное, фронтальное или сагиттальное положение, нарисовать изображение, ориентированное в прост­ранстве, попасть в нужную точку. При письме делает пространственные ошибки, будучи не в состоянии правильно соотне­сти части сложно построенных букв и проявляя признаки зеркального письма.

При поражении нижних участков пост­центральной извилины доминантного полушария (у правши - левого) разви­вается оральная апраксия, обычно соче­таясь с моторной афферентной афазией. Больной не может найти позиций рече­вого аппарата, нужных для произнесения соответствующих звуков, смешиваются близкие по артикуляции звуки, наруша­ется письмо.

При поражении лобной доли (зона эфферентных систем) происходит распад навыков сложных движений и програм­мы действий с нарушением спонтанности и целенаправленности (лобная апраксия). Больной склонен к эхопраксии (повторя­ет движения исследующего) или инерт­ным стереотипным движениям, которые он не исправляет и не замечает. Затруд­няются такие больные в выполнении не­типичных запрограммированных дейст­вий: например, при просьбе врача под­нять его верхнюю конечность больной должен поднять II палец, или в ответ на один стук поднять правую, а в ответ на два стука поднять левую верхнюю или нижнюю конечность и т. п.

Для возникновения апраксических, как и афатических, расстройств большое значение имеет нарушение связей между корковыми отделами анализаторов (особенно кинестетического) и исполнитель­ными двигательными системами. По­этому апраксические и афатические рас­стройства возникают при поражениях не только корковых, но и глубоких, подкор­ковых отделов мозга, где более компак­тно располагаются волокна этих путей.

Исследование гнозиса и праксиса произ­водится с помощью специальных заданий. Предлагаются предметы, окружающие боль­ного, и проверяется их узнавание по чувст­венным восприятиям (зрительным, слухо­вым,  осязательным, вкусовым,  обоня­тельным).

Проверка гнозия собственного тела (вы­явление астереогноза, аутотопагнозии, паль­цевой агнозии, псевдомелии и других нару­шений схемы тела).

Способность производить простые дейст­вия: закрыть глаза, высунуть язык, придать языку положение “трубочкой”, положить его между зубами и нижней губой, посвистеть; растопырить пальцы, образовать пальцами руки фигуру кольца.

Действия с реальными предметами: за­жечь спичку, посолить хлеб, налить воды в стакан, причесаться расческой.

Действия с воображаемыми предметами: показать, как ловят мух, забивают гвоздь, пьют из стакана, едят суп и т. п.

Жесты: как грозят пальцем, как отдают воинское приветствие, посылают воздушный поцелуй и др. Подражание действиям врача.

Транзитивные действия: показать указа­тельным пальцем той или другой руки пра­вый или левый глаз и т. п.

Исследование способности производить простые арифметические действия в уме и письменно.

Выполнение заданий по конструированию фигур (складывание спичек, кубиков).

Исследование речевых, гностических и практических функций требует терпения от больного и врача. При утомлении больного необходимо делать перерывы для отдыха.

ПАМЯТЬ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА

Механизмы памяти как одного из важнейших компонентов высшей нерв­ной и психической деятельности полно­стью еще не раскрыты. Получены данные о важной роли рибонуклеиновой кисло­ты (РНК) и олигопептидов в осуществле­нии функции запоминания, об обра­зовании кольцевых нейронно-глиальных структур (в которых могут длительно циркулировать импульсы, обеспечивая тем самым хранение информации) и др. В системе каждого анализатора происхо­дит фиксация информации, поэтому можно говорить о памяти зрительной, слуховой, тактильной и т. д. При раздра­жении коры затылочно-теменно-височной области во время нейрохирур­гических операций под местной анесте­зией у больных возникали ощущения, характеризующиеся вспоминанием ка­ких-либо событий, лиц, предметов, зву­ков. Вместе с тем память как психический процесс связана с работой целостного мозга, поэтому го­ворить о центрах памяти можно лишь условно. Экпериментальными и клини­ческими исследованиями показано, что в формировании памяти имеют сущест­венное значение такие структуры мозга, как гиппокамп, поясная извилина, пере­дние ядра таламуса, мамиллярные тела, перегородки, свод, амигдалярный комп­лекс, гипоталамус, которые составляют большой и малый круг Папеца.

На функцию памяти оказывают влия­ние эмоции, внимание, степень заин­тересованности, целеустремленности. Различают механическую память (более элементарная, наглядно-образная) и смысловую (более сложная, абстракт­ная).

Расстройства памяти весьма многооб­разны и возникают не только при орга­нических поражениях мозга. Они наблю­даются при переутомлении, неврозах, интоксикациях и др. Возможны изолиро­ванные нарушения запоминания при до­статочно уверенном владении ранее на­копленными сведениями или, наоборот, снижение оперативности памяти, т. е. не­способность быстро вспоминать при хо­рошем запоминании.

Нарушение памяти с утратой способ­ности сохранять и воспроизводить при­обретенные знания обозначается амне­зией (греч. amnesia - забывчивость, потеря памяти). Выделяют несколько ви­дов амнезий.

Фиксационная амнезия - ослабление или отсутствие запоминания текущих, недавно происходивших событий при со­хранности в памяти приобретенных в прошлом знаний. Такие расстройства па­мяти особенно выражены при алкоголь­ной энцефалопатии (корсаковский амнестический синдром), а также при ате­росклерозе сосудов головного мозга, не­которых интоксикациях (например, при отравлении окисью углерода). При выра­женном нарушении запоминания новых фактов и обстоятельств развивается амнестическая дезориентировка в обста­новке и окружающих лицах, во времени и последовательности событий.

Прогрессирующая амнезия - посте­пенное опустошение запасов приобретен­ных сведений и знаний. Снижение памя­ти развивается в определенной последо­вательности: от более частных элементов к более общим, от позднее приобретен­ной информации к более ранней; оно прочнее закреплено, более организован­но и автоматизирование; от менее эмо­ционально насыщенного к более эмоцио­нально значимому (закон Рибо).

При черепно-мозговой травме с вы­ключением сознания в последующем, при восстановлении сознания, нередко отмечается выпадение памяти (полное или частичное) на определенный период вре­мени. Полное выпадение воспоминаний может ограничиваться только периодом нарушенного сознания (конградная амнезия) или распространяется на события, предшествовавшие состоянию изменен­ного сознания - от нескольких часов, дней до месяцев и даже лет (ретроград­ная амнезия). Если утрачиваются воспо­минания о событиях, переживаниях, ко­торые были по окончании расстройства сознания, то это свидетельствует об антероградной амнезии. Сочетание двух последних вариантов амнезии, т. е. выпа­дение памяти на предшествующие трав­ме (болезни) и на последующие события, называется антероретроградной амне­зией.

Встречается еще и постгипнотиче­ская амнезия (пробелы памяти на собы­тия, происходившие во время гипноза), кататимная амнезия (выпадение из па­мяти психогенных неприятных, аффек­тивно насыщенных впечатлений и со­бытий).

Значительно чаще встречается не вы­падение, а снижение памяти - гипомнезия. Редко наблюдается гипермнезия - необычайно хорошая (феноменальная) память. Гипермнезия обычно относится к механической памяти.

У больных со снижением памяти час­то наблюдается симптом ложных воспо­минаний - псевдореминисценций, при котором реальные события прошлого пе­реносятся больными в настоящее. Если ложные воспоминания больных носят фантастический, нереальный характер, больные рассказывают о событиях, кото­рые в реальности происходить не могли, то это свидетельствуют о конфабуляциях.

Своеобразными нарушениями памяти являются ощущения ”уже виденного” (deja vu), “уже слышанного” (deja entendu), когда человеку вдруг начинает казаться, то вся ситуационная обстанов­ка когда-то в точности им переживалась. Иногда наблюдается и обратное явле­ние - “никогда не виденного” (jamais vu), “никогда не слышанного”  (jamais entendu), когда какое-либо знакомое яв­ление ощущается словно впервые в жиз­ни. Эти феномены возникают при раз­дражении височной доли (опухолью, рубцово-спаечным процессом и др.).

Для исследования памяти применяют ряд психологических методик. Выяснить состояние механической памяти возмож­но тестом с запоминанием 10 слов: обследуемому медленно называют 10 слов и просят их повторить; порядок повторе­ния слов не имеет значения. Затем эти же слова повторяют до 5 раз. После каждого повторения отмечают, сколько слов из 10 пациент воспроизвел. Наконец, через час просят вновь назвать эти же слова, но уже без их повторного называния. Ис­пользуя полученные данные, составляют кривую запоминания. Обычно после 3-го повторения запоминается 9-10 слов; и эта цифра удерживается в 4-й и 5-й про­бах. Через час остается в памяти 8-10 слов. При плохом запоминании количе­ство воспроизведенных слов значительно меньше.

Для оценки зрительной памяти обс­ледуемому предлагают таблицу с 10 сло­вами, которую показывают в течение 1 мин, и просят записать запомнившиеся слова.

Кратковременную память можно ис­следовать, предлагая повторить определенный текст с построчечным добав­лением. Например, “один особенный оригинал”, “два добрых диких дикобра­за”, “три толстых тихих тарантула”, “че­тыре чертика чесали череп чудаку”, “пять перепелочек пели, плотно пообе­дав” и т. д. При наличии гипомнезии больной затрудняется точно воспроизве­сти текст уже при добавлении 2-й или 3-й фразы. При амнезии больной затрудня­ется повторить даже одну предложенную фразу, например, “черная земля, зеленая трава, голубое небо”.

Для исследования логической памяти, ассоциативного запоминания применяют методику “слова + картинки”. Больному называют 10 слов и предлагают к каждо­му слову подобрать карточки с изобра­жением различных предметов: напри­мер, к слову “свет” - изображение лам­почки, “обед” - буханки хлеба, “мор­ковь” - зайца, “гриб” - леса и т. п. После того как обследуемый отберет карточки в ответ на называемые слова, их откладывают в сторону и спустя час просят по картинкам вспомнить, каким словам они соответствуют. В этой мето­дике имеют значение не только количе­ство слов, которое больной запомнил, но и особенности его ассоциаций - прими­тивность, сложность, вычурность.

Используют и метод пиктограмм. Больного просят нарисовать рисунки, об­легчающие запоминание предъявляемых слов. Наряду с заданиями изобразить конкретные понятия (“солнечный день”, “весну”, “веселый праздник”), предла­гают и более абстрактные (“дружба”, “развитие”, “интенсификация”). Оцени­вается характер рисунков - их чрезмер­ная детализация или, наоборот, симво­личность.

МЫШЛЕНИЕ И ЕГО РАССТРОЙСТВА

Мышление - высшая форма позна­вательной деятельности, в процессе кото­рой устанавливаются внутренние связи между предметами и явлениями окружа­ющего мира. Мышление тесно связано с речью - важнейшим средством общения между людьми, благодаря чему возмож­на передача информации, знаний, опыта. Процесс мышления включает этапы ана­лиза, синтеза и обобщения. Оно осу­ществляется в основном в представлени­ях, суждениях, умозаключениях и по­нятиях.

О мышлении человека судят по его высказываниям и деятельности. Уровень мышления, способность к проникнове­нию в суть возникающих проблем и к выработке наиболее адекватных реше­ний входят в понятие интеллекта.

Выделяют врожденное слабоумие (олигофрения) - страдает способность к обу­чению, ребенок может продвигаться в умственном развитии, но догнать свой возрастной уровень он не в состоянии; задержку умственного развития (ребе­нок к обучению способен; при устране­нии причин этой задержки и соответ­ствующих педагогических мероприятиях ребенок может догнать свой возрастной уровень); приобретенное слабоумие (деменция) - характеризуется нарастаю­щей утратой приобретенных навыков и высших мозговых функций.

Различают 3 степени слабоумия: идиотия (полное отсутствие фразовой речи и возможности к социальной адап­тации), имбецильность(имеются прими­тивная речь, элементарные навыки обслуживания и способность к простейшим трудовым операциям; интеллект больных задерживается в развитии на уровне 3-5-летнего ребенка) и дебильность (страдают высшие уровни психи­ки - абстрактное мышление, логический анализ; ориентация в практических жи­тейских вопросах вполне адекватна).

Различные типы расстройства мыш­ления подробно разбираются в курсе психиатрии. Здесь отметим встречающи­еся расстройства темпа мышления - болезненно ускоренное мышление (течение мыслей настолько ускоряется, что больной не успевает проговаривать слова, опускаются предлоги, окончания и даже целые слова) и болезненно замедленное мышление (характеризуется бедностью ассоциаций, заторможенностью, застреваемостью).

Обстоятельное мышление заключа­ется в чрезвычайной вязкости, тугоподвижности мыслительных процессов, больному трудно переключаться с одной темы на другую, он не может выделить главного, основного, застревает на не­значительных деталях, мелочах. Наибо­лее часто этот симптом встречается при эпилепсии.

Разорванность мышления характери­зуется отсутствием в речи больного ло­гических связей между словами; речь становится лишенной всякого смысла; грамматические связи в предложениях при этом могут быть сохранены. Если нарушается и логическая, и грамматиче­ская связь, говорят о бессвязности мыш­ления.

Резонерство - бесплодное рассужде­ние, мудрствование, пустословие, отсут­ствует конкретность содержания.

Патологические идеи (бредовые) - это ложное, ошибочное суждение, умо­заключение, недоступное критике и кор­рекции. По содержанию бредовые идеи подразделяются на 3 основные группы: преследования (бред отношения, отрав­ления, воздействия), величия (бред изо­бретательства, богатства) и самоуничи­жения (бред самообвинения, греховно­сти, виновности, ипохондрический и др.). При появлении у больных бредовых идей необходима консультация психиатра. То­пическая диагностика по особенностям расстройств мышления пока не разрабо­тана, однако известно, что выраженные нарушения мышления и интеллекта раз­виваются при поражении лобных долей головного мозга.

Для исследования мышления одним из простых методов является установление по­следовательности событий по серии рисун­ков. Пациент должен разложить карточки с рисунками в логической последовательности и составить по ним рассказ. Можно также прочитать больному короткий рассказ и по­просить пересказать его содержание; при этом оцениваются память, восприятие, спо­собность выделить основную сюжетную ли­нию. Весьма показательным может быть анализ трактовки больным пословиц, мета­фор. Например, пословицу, “семь раз отмерь, один раз отрежь”, метафоры “золотые руки”, “глухая ночь”, “каменное сердце”, “нож за пазухой” и т. п. больные со слабоумием по­нимают буквально и не могут истолковать их переносного значения.

Информативным является метод сравне­ния понятий: обследуемому предлагают по­парно слова и просят объяснить, в чем их сходство и различие. Наряду с сопоставимы­ми понятиями (трамвай - автобус, озеро - река, голод - жажда), предлагают и несрав­нимые (стакан - петух, дождь - сахар, ве­тер - соль и т. п.). Оценивается способность пациентов логически мыслить, обобщать, со­поставлять.

СОЗНАНИЕ И ЕГО РАССТРОЙСТВА

Сознание - высшая форма отраже­ния реальной действительности, представляющая собой совокупность психи­ческих процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем ми­ре, времени, собственной личности, обеспечивающих преемственность опы­та, единство и многообразие поведения. Оно связано с материальными процесса­ми, воплощено в мозговой нейродинамике, речи, предметной деятельности человека. В клинической практике о со­стоянии сознания судят по ориентиро­ванности в окружающем (во времени, месте пребывания, окружающих лицах) и в собственной личности.

Нарушения сознания условно подраз­деляют на состояния выключения и по­мрачения сознания.

Синдромы выключения со­знания. Оглушенность - характери­зуется повышением порога восприятия. Ответные реакции у таких больных вы­зываются раздражителями только боль­шей, нежели обычно, силы. Вопросы, задаваемые больному, приходится повто­рять по нескольку раз, произносить их громче обычного. Речевой контакт с больным устанавливается с трудом. Больные вялы, заторможены, безучаст­ны (события окружающей действитель­ности не привлекают их внимания), дез­ориентированы. Ответы их односложны или сбивчиво-противоречивы, они плохо фиксируют внимание на теме разгово­ра, мимика бедна. Такое состояние обыч­но наблюдается при опухоли головно­го мозга и обозначается как “загружен­ность”.

Сопор - состояние, при котором больные не реагируют на словесные об­ращения, неподвижны. Безусловные ре­флексы у них сохранены - зрачковые рефлексы на свет, роговичные реакции на болевые раздражения. Также сохра­нены и глубокие рефлексы на верхних и нижних конечностях. Иногда с таким больным можно установить контакт по­хлопыванием по щеке или при повторных громких обращениях. Больной открыва­ет глаза, пытается произнести слова, но через несколько секунд снова перестает реагировать на любые раздражители.

Кома - наиболее глубокое выключе­ние сознания, при котором угасают как условные, так и безусловные рефлексы (за исключением дыхания и сердечной деятельности). Нередко выявляются па­тологические стопные рефлексы (рефлекс Бабинского).

Состояние выключения сознания воз­никает при нарушении функции ретику­лярной формации ствола мозга (выклю­чение активирующих систем), при трав­ме головного мозга, церебральных ин­сультах, тяжелых интоксикациях (эндо­генных, экзогенных) и инфекционных за­болеваниях (брюшной тиф, грипп, пнев­мония, менингоэнпефалиты), опухолях головного мозга, эпилепсии и др.

Синдромы помрачения сознания. Делириозный синдром характеризуется нарушением ориенти­ровки в собственной личности. Одним из ведущих симптомов делирия являются зрительные, а также слуховые и тактиль­ные галлюцинации. Больные переживают сцены, в которых воспоминания о дейст­вительных событиях причудливо пере­мешиваются с галлюцинаторными обра­зами, чаще устрашающего содержания. Эмоциональная сфера обычно характе­ризуется аффектами страха, тревоги, че­му соответствуют бредовые идеи отно­шения, преследования. Поведение боль­ных соответствует испытываемым пато­логическим переживаниям, они воз­буждены. беспокойны не удерживаются в постели. Вечером и ночью наблюдаются обострения галлюцинаторных пережива­ний; больные могут стать опасными для себя и окружающих. Днем возможны пе­риоды ясного сознания с критическим отношением к своим переживаниям. По окончании делирия воспоминания сохра­няются лишь частично. Помрачение со­знания делириозного типа наблюдается при алкогольной интоксикации (“белая горячка”), при травматических и инфек­ционных поражениях головного мозга.

Аментивный синдром представляет собой более тяжелое состояние помраче­ния сознания с нарушением ориентиров­ки как в окружающем, так и в собственной личности. При аменции больные утрачивают способность уста­навливать связи между окружающими явлениями и предметами. Они растеря­ны, выглядят удивленными, испуганны­ми. Могут наблюдаться отрывочные гал­люцинации, чаще слуховые. Речь их бес­связна. Аменция может продолжаться до нескольких недель и месяцев. При ухуд­шении состояния в дальнейшем наблюда­ется полная амнезия. Аментивное со­стояние встречается при тяжелых ин­фекциях (особенно при энцефалитах с поражением ствола мозга), интоксика­циях на фоне изменения общей реактив­ности.

Онейроидный синдром характеризу­ется наличием фантастического бреда, ярких грезоподобных галлюцинаций. Все переживания больных необыкновенно красочны, причудливы. Они видят себя путешествующими в космосе, на других планетах, в других исторических эпохах. При онейроиде больные обычно обездвижены, длительно неподвижно лежат в постели или застывают в нелепых позах с блаженной улыбкой на лице. Только изредка бывает психомоторное возбуж­дение. Ориентировка в окружающем и в собственной личности нарушена. Онейроидное состояние продолжается в тече­ние нескольких дней или недель и чаще наблюдается при энцефалитах, интокси­кациях, шизофрении. По выходе из онейроида больные могут вспомнить свои пе­реживания и рассказать о них.

Сумеречное помрачение сознания выражается внезапно возникающим рез­ким сужением поля сознания. Различают галлюцинаторно-параноидную форму и амбулаторные автоматизмы. При галлюцинаторно-параноидной форме поведе­ние больных определяется содержанием галлюцинаторных и бредовых пережива­ний. Внешне оно может выглядеть упо­рядоченным, целенаправленным. Часто возникают тревога, страх, напряженный аффект злобы, беспричинной ярости. С больными невозможно вступить в кон­такт, их ответы бессвязны, непонятны. Под влиянием галлюцинаторных и бре­довых переживаний больные могут со­вершать бессмысленные, иногда агрес­сивные, поступки и поэтому опасны для себя и окружающих. Сумеречное состо­яние длится от нескольких минут до не­скольких дней, заканчивается внезапно, иногда переходя в глубокий сон. Никаких воспоминаний о пережитом обычно не остается.

К амбулаторным автоматизмам от­носятся сомнамбулизм и транссумереч­ные состояния без продуктивных симптомов (без бреда, галлюцинаций, аффективных нарушений). Сомнамбу­лизм (лунатизм) возникает во время сна. Ночью больной поднимается с постели и совершает ряд иногда довольно сложных автоматических действий: одевается, хо­дит по комнате, поднимается на чер­дак дома или выходит на улицу, пос­ле чего обычно возвращается в постель и продолжает спать. О своих поступ­ках больные после пробуждения не помнят.

Транс - кратковременное состояние амбулаторного автоматизма, при кото­ром больной совершает импульсивные целенаправленные действия, о которых в дальнейшем не помнит (уезжает в другой район города и др.).

Сумеречные состояния наиболее ха­рактерны для эпилепсии, черепно-мозго­вой травмы, патологического опьянения. Сумеречное сознание возможно при ис­терии, однако в этом случае частично сохраняется возможность ориентировки в окружающей обстановке, а в дальней­шем возникает частичная амнезия.

Нарушения сознания обычно прояв­ляются в состоянии бодрствования при дисфункции ретикулярной формации ствола мозга, а также при патологии ко­ры головного мозга.

В последние годы стали выделять син­дром “замыкания в себе” (“locked-in”), наблюдаемый при поражениях ствола мозга, - полная обездвиженность боль­ного, за исключением моргания и движе­ния глазных яблок по вертикальной плоскости. Если удается вступить в кон­такт с таким больным, то обнаруживает­ся, что сложная психическая деятель­ность у него сохранена.

Отрасли промышленности - лекция, которая пользуется популярностью у тех, кто читал эту лекцию.

Синдром акинетического мутизма наблюдается при преимущественно под­корковых поражениях с относительной сохранностью функции коры большого мозга.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Врачу-невропатологу в практической работе приходится постоянно выявлять и дифференцировать признаки органиче­ского поражения структур мозга и фун­кциональные нарушения нервной сис­темы. Пациентов именно с функциональ­ными расстройствами нервной системы оказывается намного больше. Поэтому целесообразно привести хотя бы кратко основные невротические синдромы.

Астенический синдром характеризу­ется повышенной утомляемостью и истощаемостью. Больные жалуются на об­щую слабость, раздражительность, снижение аппетита, нарушение сна (диссомния). Снижается работоспособность. На­строение неустойчивое, наблюдается слезливость, неуверенность в своих си­лах. Часты головные боли, головокруже­ния ортостатического характера (при резком вставании с постели, при выпрям­лении из положения наклона и т. п.). Астенический синдром характерен для неврастении и многих соматических и инфекционных заболеваний.

Обсессивный синдром (навязчивые состояния) проявляется различными болезненными сомнениями, страхами, вле­чениями, действиями и т. д., которые возникают у человека помимо его воли. При навязчивости у больного почти всег­да имеется критическое отношение к это­му состоянию. При всем понимании нелепости своих опасений и действий из­бавиться от них больные не могут. Наибольшее практическое значение имеют навязчивые страхи (фобии). По содержа­нию они могут быть разными: боязнь закрытых помещений (клаустрофобия), острых предметов, узких улиц или широ­ких площадей (агорафобия), страхи забо­леть тяжелым недугом (кардиофобия, канцерофобия). Больной понимает, что он совершенно здоров, но навязчивые опасения не дают ему покоя. Навязчивые влечения выражаются в появлении не­обычных неприятных желаний - выско­чить на ходу трамвая, поезда, схватить прохожего за нос, плюнуть в затылок впереди сидящего человека и т. д. Подоб­ные навязчивости обычно в действия не переходят, однако борьба с ними для больного тягостна и мучительна. Навяз­чивые действия крайне разнообразны: зажмуривание глаз, шмыгания носом, обкусывание ногтей, покашливание.

Истерический синдром характеризу­ется эмоциональной неустойчивостью. Поведение больных определяется скорее чувствами, настроением, чем рассудком, и носит черты демонстративное. Тре­буя к себе особого отношения, больные постоянно стремятся находиться в цент­ре внимания. Наблюдается склонность к позерству, эксцентричности, фантазиро­ванию, театральности. У этих больных нередки неврологические расстройства в виде паралича (с сохранными глубокими рефлексами, отсутствием патологичес­ких кистевых и стопных знаков), гемианестезии (с границей строго по средней линии), амавроза (с сохранностью пря­мой реакции зрачка на свет в “слепом” глазу) и др. Истерический синдром со­ставляет основу невроза.