Грибковые заболевания кожи
Лекция №6
Грибковые заболевания кожи
Грибковые дерматозы – группа заболеваний кожи и слизистых оболочек, в этиологии которых основную роль играют различные виды патогенных грибов. Это заразные кожные заболевания. Некоторые виды грибов паразитируют только на человеке (антропофильные), другие вызывают заболевания как у животных, так и у человека (зооантропофильные). Паразитарные свойства отдельных видов грибов тесно связаны с состоянием организма, с его иммунобиологическими особенностями.
В основу современной клинической классификации грибковых заболеваний положена классификация А. М. Ариевича, уточненная и дополненная Н. Д. Шеклоковым (1976).
Клиническая классификация грибковых заболеваний.
1. Кератомикозы:
а) разноцветный лишай;
Рекомендуемые материалы
б) узловатая трихоспория (пьедра).
2. Дерматомикозы:
а) эпидермофития – микоз, обусловленный интердигитальным трихофитоном;
б) эпидермофития паховая;
в) руброфития – микоз, обусловленный красным трихофитоном;
г) трихофития:
– поверхностная трихофития волосистой части головы, гладкой кожи и ногтевых пластинок;
– хроническая трихофития волосистой части головы, гладкой кожи и ногтевых пластинок;
– инфильтративно-нагноительная трихофития волосистой части головы, области бороды и усов (паразитарный сикоз) и гладкой кожи;
– фавус;
– черепицеобразный микоз (токело);
д) микроспория:
– обусловленная антропофильными грибами;
– обусловленная зоофильными грибами;
– обусловленная геофильными грибами.
3. Кандидозы:
а) поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков и ногтей;
б) хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз;
в) висцеральный кандидоз.
4. Глубокие микозы: бластомикоз, споротрихоз, хромомикоз.
В эту классификацию не вошли такие заболевания, как эритразма, подкрыльцовый трихокардиоз, актиномикоз, нокардиоз, которые долгое время относили к грибковым заболеваниям, но в последние годы установлена их бактериальная природа, поэтому они объединены в группу псевдомикозов. Группа разделена на поверхностные (эритразма, подкрыльцовый трихокардиоз) и глубокие (актиномикоз, нокардиоз) псевдомикозы.
Кератомикозы – грибковые малоконтагиозные заболевания, при которых возбудители поражают только роговой слой и кутикулу волос; практически не вызывая воспалительных явлений кожи.
Разноцветный или отрубевидный лишай
Возбудитель – дрожжеподобный грибок Pityrosporum orbiculare. Способствуют развитию заболевания – повышенная потливость и изменение потожировой мантии кожи за счет эндокринных, хронических воспалительных заболеваний, вегето-сосудистых дистоний, а также благоприятствует развитию дерматоза нерациональный гигиенический режим кожи.
Инкубационный период – от 2 недель до 2 месяцев. Течение зачастую хроническое.
Клиника
Пятна неостровоспалительного характера цвета кофе с молоком на светлой или белесоватые на темной коже, склонные к слиянию. Характерная локализация – верхний плечевой пояс, грудь, шея.
Диагностика основана на:
1) типичной клинической картине;
2) положительной пробе Бальцера (более интенсивное поглощение 5% настойки йода разрыхленным слоем эпидермиса);
3) положительном феномене «стружки» (симптом Бенье) – при поскабливании предметным стеклом или шпателем появляется скрытое шелушение в исследуемом очаге;
4) люминисцентном свечении (облучение лампой Вуда) – выявление темно-коричневой или красно-желтой окраски очагов;
5) прямом микроскопическом исследовании чешуек гриба.
Дифференциальная диагностика проводится с:
1) сифилитической лейкодермой (пятна не сливаются, серореакции положительны);
2) сифилитической розеолой (пятна не шелушатся, исчезают при надавливании предметным стеклом, серореакции положительны);
3) розовым лишаем Жибера (пятна островоспалительные, овальной формы по типу медальонов).
Лечение
1) Соблюдение рационального гигиенического режима.
2) Выявление и лечение заболеваний, приводящих к гипергидрозу и изменению состава пота.
3) Лечение по методу Демьяновича –1 - 2 недели.
4) 3-5% серно-салициловый спирт – 1 - 2 недели.
5) жидкость Андриасяна (уротропин – 10,0, глицерин – 20,0, 8% раствор уксусной кислоты – 70,0) – 1 - 2 недели.
6) Клотримазол – 1-2 недели.
7) Ламизил – 1-2 недели.
Дерматомикозы (дерматофитии) – грибковые заболевания, при которых поражаются эпидермис, дерма и придатки кожи (длинные, иногда пушковые волосы, ногти); наблюдается разной степени воспалительная реакция кожи.
Причиной поражения являются грибы трех родов, которые в свою очередь подразделяются на множество видов и подвидов:
– род Trichophyton (содержит около 17 видов);
– род Microsporum (объединяет около 10 видов);
– род Epidermophyton (вид E. floccosum).
Дерматофитии могут сопровождаться аллергическими реакциями. Возникающие при этом аллергиды называются микидами. Они располагаются на расстоянии от патологического очага, вызванного грибами, и, как правило, грибов не содержат.
Эпидермофития стоп
Возбудитель – интердигитальный трихофитон (Tr. interdigitale).
Это распространенное, часто встречающееся, хроническое грибковое заболевание, которое обостряется преимущественно в весеннее и летнее время, когда появляются условия для активации гриба (потливость и мацерация кожи).
Предрасполагающими факторами развития заболевания являются: ношение плохо вентилируемой обуви (резиновой), несоблюдение правил личной гигиены, опрелости, ссадины кожи, плоскостопие, сахарный диабет и др. Инфицирование чаще всего происходит в банях, душевых, бассейнах, где нарушаются санитарные нормы. Кожа ладоней не поражается.
Клиника
По характеру течения различают 5 основных форм эпидермофитии стоп.
1) Стертая форма.
Клиническая картина скудная: небольшое шелушение в межпальцевых складках или на подошвах, иногда мелкие поверхностные трещины.
2) Сквамозно-гиперкератотическая форма.
Проявляется сухими плоскими папулами синюшно-красноватого цвета, расположенными обычно на сводах стоп. Поверхность папул покрыта сероватыми чешуйками, по периферии – бордюр из отслаивающегося эпидермиса и единичные мелкие пузырьки. На коже подошв и межпальцевых складок стоп – муковидное шелушение, очаги гиперкератоза. Субъективно – сухость кожи, зуд, болезненность.
3) Интертригинозная форма.
Клиническая картина сходна с банальной опрелостью. Поражаются межпальцевые складки, чаще между 3 и 4, 4 и 5 пальцами. Кожа гиперемирована, отечна, с мокнутием, мацерацией, эрозиями и трещинами, которые имеют четкие границы и бахромку отслаивающегося эпидермиса по периферии. Субъективно – зуд, жжение, болезненность.
4) Дисгидротическая форма.
Характеризуется наличием многочисленных пузырьков с толстой покрышкой на сводах стоп, подошвах, межпальцевых складках и коже пальцев. Пузырьки склонны к слиянию с образованием многокамерных пузырей и в последующем мокнущих болезненных эрозий розово-красного цвета. Такие изменения постепенно могут распространяться на всю подошвенную поверхность стопы и боковые края. Субъективно – зуд, болезненность.
5) Эпидермофития ногтей.
Поражение ногтей (обычно 1 и 5 пальцев) встречается примерно у 20-30% больных. В толще ногтя, как правило, со свободного края, появляются желтоватые пятна и полосы. Они медленно увеличиваются в размерах, со временем распространяясь на весь ноготь. Этот тип поражения ногтей носит название нормотрофического. С течением времени развивается подногтевой гиперкератоз, ноготь утолщается, деформируется и крошится – гипертрофический тип изменения ногтей. При атрофическом варианте ноготь лизируется, становится как бы изъеденным в дистальной части, отделяясь от ложа (онихолизис).
Эпидермофития стоп, особенно дисгидротическая и интертригинозная, часто (примерно в 60% случаях) сопровождается аллергическими высыпаниями, которые называются эпидермофитидами. Они симметричны и полиморфны: эритематозные и геморрагические пятна, папулы и везикулы, особенно на ладонях и пальцах кистей.
Эпидермофития паховая
Возбудитель – гриб Epidermophyton floccosum.
Заражение этим видом грибка происходит, как правило, через предметы ухода за больными (подкладные судна, клизменные наконечники, градусники, мочалки), а также через постельное белье и другие вещи больного. Инфицированию способствует повышенное потоотделение. Заболевание очень контагиозное – описаны эндемические вспышки в больницах, домах престарелых.
Болеют, за редким исключением, взрослые, в основном мужчины.
Клиника
Первоначально появляются небольшие слегка отечные пятна розового цвета с четкими границами, склонные к слиянию с образованием сплошного очага с периферическим ростом. Центральная часть очага постепенно разрешается, а краевая зона отчетливо выступает над центром и окружающей кожей, покрыта пузырьками, эрозиями, чешуйками и корочками.
Наиболее частая локализация – паховые складки. Часто поражаются внутренняя поверхность бедер, мошонка, промежность, перианальная и межъягодичная области, реже – подмышечные ямки, складки под молочными железами у женщин.
Лечение: мази – клотримазол, низорал, ламизил; краска Кастеллани, анилиновые красители.
Дифференцировать паховую эпидермофитию необходимо с эритразмой. Эритразма – болезнь кожных складок. Клиника представлена мономорфными высыпаниями – пятнами коричневого цвета, склонными к слиянию с небольшим шелушением. Субъективные ощущения отсутствуют. Диагноз подтверждается кораллово – красным свечением в лучах лампы Вуда (за счет водорастворимого порфирина, вырабатываемого коринобактериями). Лечение – 5% эритромициновая мазь.
Руброфития
Возбудитель – гриб Trichophyton rubrum. Это наиболее часто встречающийся микоз стоп.
Предрасполагающие факторы развития дерматоза те же, что и развития эпидермофитии стоп. Поражаются стопы, кисти, ногтевые пластинки, гладкая кожа и пушковые волосы. Инфицирование происходит в результате лимфогематогенного распространения грибов из очагов руброфитии стоп, при переносе возбудителей руками или при мытье.
Формы руброфитии: стёртая, сквамозно-гиперкератотическая, интертригинозная, дисгидротическая. Клинически эти варианты не отличаются от аналогичных вариантов при эпидермофитии. Начинается руброфития стоп, как и эпидермофития, стертой формой, которая затем при прогрессировании микоза трансформируется в более активные его проявления.
Непременный спутник руброфитии стоп и кистей – поражение всех ногтей по одному из трех типов, как и при эпидермофитии (онихорубромикоз).
Лечение микозов стоп
Включает наружную терапию и прием системных антимикотиков.
Наружное лечение обычно состоит из 2-х этапов: подготовительного и основного. Цель подготовительного этапа – удаление чешуек и роговых масс при сквамозно-гиперкератотической форме и устранение островоспалительных явлений при интертригинозной и дисгидротической, особенно при их экзематизации. Для удаления чешуек и роговых наслоений в зависимости от их интенсивности используют различные кератолитические средства и методы. Наиболее эффективна отслойка по Ариевичу: на подошвы в условиях стационара на 1-2 суток, а амбулаторно на ночь в течение 4-5 дней подряд под компресс наносят мазь, содержащую 12,0г салициловой кислоты, 6,0г молочной кислоты и 82,0г вазелина. При необходимости отслойку проводят повторно. Хороший эффект дает молочно-салициловый коллодий (молочной и салициловой кислоты по 10,0г, коллодия – 80,0г), которым смазывают кожу подошвы утром и вечером в течение 6-8 дней, затем на ночь под компресс накладывают 5% салициловый вазелин.
При интертригинозном и дисгидротическом вариантах микозов стоп островоспалительные явления и экзематизацию устраняют по принципам лечения острой экземы.
Основной этап наружного лечения микозов стоп – назначение антимикотических (фунгицидных) препаратов: микозолона, микосептина, клотримазола, нитрофунгина, цинкундана, краски Кастеллани, 3-5% настойки йода и других препаратов.
При поражении ногтевых пластинок стоп и кистей применяют кератолитические пластыри, обычно уреапласт (мочевины – 20,0г, воды –10,0, воска – 5,0г, ланолина – 20,0г, свинцового пластыря – 45,0г) или 50% йодистый калий. Указанные препараты наносят на ноготь на 7-10 дней (суток), что приводит к его размягчению. Затем проводят «чистку» ложа с помощью лезвия безопасной бритвы или другими колюще-режущими средствами. Амбулаторно ногти стачивают металлическим напильником и пропитывают фунгистатическими средствами, лучше следующим составом: салициловая кислота и чистый йод по 1,0г, димексид 30,0 мл.
Системные антимикотики.
1) Гризеофульвин: назначается из расчета – на 10 кг веса – 1 таблетка. Первый месяц лечения препарат применяется каждый день; во второй в такой же дозе через день, затем вплоть до отрастания ногтей – 2 раза в неделю. Препарат применяют 3 раза в день с чайной ложкой растительного масла для лучшей всасываемости в ЖКТ. Выпускается в таблетках по 0,125 г и в форме суспензии. Противопоказания к назначению гризеофульвина: острые и подострые заболевания почек, печени, крови, злокачественные опухоли, порфириновая болезнь, беременность, красная волчанка, нарушение мозгового кровообращения, индивидуальная непереносимость антибиотика.
Возможные осложнения: головные боли, головокружения, боли в области сердца, желудочно-кишечные расстройства). Прием препарата при поражении ногтевых пластинок кистей – 4-6 месяцев, стоп – 12-18 месяцев.
2) Низорал (кетоконазол) применяется по 1 таблетке (200 мг) в сутки. Возможные осложнения те же, что и при приеме гризеофульвина, влияние на кровь (лейкопения, тромбоцитопения), печень, эндокринную систему. Прием препарата при поражении ногтевых пластинок кистей – 4-6 месяцев, стоп – 12-18 месяцев.
В лечебную практику внедряются новые препараты.
3) Ламизил – препарат применяют внутрь по 250 мг в день утром за 1 час до еды, запивают 1/4 -1/2 стакана воды. При поражении ногтей и кожи кистей курс лечения – 1,5 месяца, при поражении ногтей и кожи стоп – от 3 месяцев и более. Местное лечение проводится при изменении ногтей по гипертрофическому типу. В этом случае их удаляют путем наложения уреапласта с последующим смазыванием ногтевого ложа 1% кремом ламизила. На время лечения придерживаются гипоаллергенной диеты, исключающей продукты, способствующие газообразованию.
4) Орунгал – противогрибковый препарат, применяемый внутрь по схеме пульс-терапии – 200 мг 2 раза в день – 7 дней после обильной еды с перерывом на 21 день. При поражении ногтей и кожи кистей курс лечения 1,5 месяца, при поражении ногтей и кожи стоп – от 3 месяцев и более.
Первые контрольные микологические исследования (микроскопия и посев) производятся после окончания приема системного антимикотика.
При эпидермофитии и руброфитии складок, руброфитии гладкой кожи показаны 1% крем ламизила, микозолон, тридерм, клотримазол и др. антимикотические средства.
Профилактика микозов стоп – дезинфекция полов в местах общего пользования, инструментов маникюрного и педикюрного наборов в парикмахерских, недопустимость пользования чужой обувью, регулярные профосмотры, обработка обуви после лечения 25 % р-ром формалина, кипячение и глажение носок.
Трихофития – трихомикоз, вызываемый грибами трихофитонами.
Трихофития поверхностная и хроническая вызываются одними и теми же антропофильными грибами, располагающимися внутри волоса (Trichophyton endotrix) и вызывают нерезко выраженные воспалительные явления кожи. Возбудители – Tr. violaceum и Tr. tonsurans.
Трихофития поверхностная (Tr. superficialis). Источник инфекции – дети младшего и среднего возраста, страдающие поверхностной трихофитией. Инфицирование происходит при непосредственном контакте с больным или через предметы личной гигиены, вещи, бывшие в употреблении больного.
в зависимости от локализации выделяют поверхностную трихофитию волосистой части головы, гладкой кожи и ногтевых пластин.
Клиника
Поверхностная трихофития волосистой части головы характеризуется вначале единичными, а затем множественными изолированными очагами диаметром 1-2 см без тенденции к слиянию. Кожа в очагах слегка гиперемирована, покрыта отрубевидными чешуйками серовато-беловатого цвета. Волосы обламываются на уровне 1-3 мм от поверхности кожи или у самого корня, что встречается значительно чаще. Без лечения заболевание может переходить в хроническую форму (у женщин) или самоизлечиваться (у мужчин).
Поверхностная трихофития гладкой кожи локализуется преимущественно на открытых участках кожного покрова: лицо, шея, предплечья, реже –туловище. Заболевание начинается с появления одного или нескольких отечных пятен розово-красного цвета с четкими контурами, шелушением, мелкими пузырьками, подсыхающими в корочки. Очаг поражения со временем приобретает вид кольца.
Ногтевые пластинки поражаются у 2-3% больных по гипертрофическому типу.
Трихофития хроническая (Tr. chronica) наблюдается у взрослых (в 80% у женщин) и отличается скудной клинической картиной. В патогенезе имеют значение нарушение функции эндокринной системы (заболевания половых желез, болезнь Иценко-Кушинга), вегетативной системы (явления акроцианоза), гиповитаминоз (недостаточность витамина А).
Клиника
Хроническая трихофития волосистой части головы локализуется в затылочных и височных областях. Очаги поражения небольших размеров бледно-розового цвета с синюшным оттенком, шелушением. Характерно наличие атрофических плешинок и «черноточечное» поражение волос.
Хроническая трихофития гладкой кожи локализуется на коже конечностей и ягодиц, реже – на коже лица и туловища. Очаги поражения без резких границ застойно-синюшного цвета с шелушением. Длительное течение обусловлено анергическим иммунологическим состоянием организма и, как правило, поражением пушковых волос.
Ногтевые пластинки поражаются у 1/3 больных по гипертрофическому типу.
Трихофития инфильтративно-нагноительная (Tr. profunda) вызывается зооантропофильными грибами Tr. verrucosum и Tr. gypseum располагающимися снаружи волоса (Tr. ecdotrix). В очагах поражения – выраженная воспалительная реакция.
Источники заражения – грызуны, крупный рогатый скот и другие животные. Эта форма может быть в качестве профессионального заболевания у животноводов.
Клиника
На волосистой части головы, в области бороды и усов возникают полушаровидные или уплощенные узлы синюшно-красного цвета, поверхность которых покрыта остиофолликулитами, эрозиями, иногда изъязвлениями, корками и чешуйками. Узлы изначально плотные, затем тестовато-мягкие, напоминают медовые соты (kerion Celsi) с обильным гнойным отделяемым. Часть волос выпадает, часть – расшатана и легко удаляется. Развившееся нагноение обусловливает гибель грибов. Они сохраняются лишь в чешуйках по периферии очагов поражения, где и обнаруживаются при микроскопическом исследовании.
Очаги поражения на гладкой коже отличаются признаками острого воспаления, нагноением с истечением гнойного отделяемого из расширенных пор.
Исход заболевания – формирование рубцов. В результате стойкого иммунитета рецидивов не возникает.
Диагностика основана на:
1) Характерной клинической картине.
2) Люминисцентной диагностике (асбестговидно-белое или отсутствие свечения в лучах лампы Вуда).
3) Микроскопии волос и чешуек кожи (определение положения колоний гриба относительно оболочки волоса).
4) Культуральной диагностике.
Дифференциальная диагностика проводится с: микроспорией, пиодермией, псориазом.
Микроспория – грибковое заболевание кожи и волос, вызываемое дерматофитами рода Microsporum. Различают 3 группы возбудителей микроспории:
1) антропофильные (M. ferrugineum), вызывают заболевание только у людей и являются наиболее контагиозными;
2) зооантропофильные (M. canis). Возбудители паразитируют у кошек и собак, от которых могут заражаться люди;
3) геофильные (M. gypseum). Обитают в почве и очень редко вызывают заболевание у людей и животных.
Микроспория – болезнь детского возраста, взрослые болеют реже. Заражение происходит при непосредственном контакте с больными или через вещи и предметы обихода, инфицированные грибами.
Клиника
Поражаются волосистая часть головы, гладкая кожа и пушковые волосы.
При антропофильной микроспории в области волосистой части головы появляются небольшие, множественные очаги поражения с гиперемией, шелушением и обломанными волосами на высоте 4-8 мм над уровнем кожи. Обломки волос окружены муфтообразными «чехликами» из спор гриба. Характерно расположение очагов в краевых зонах волосистой части головы. Чаще поражается гладкая кожа с вовлечением в процесс пушковых волос с образованием фигур причудливых очертаний с гиперемией и шелушением.
При зооантропофильной микроспории волосистой части головы очаги поражения представлены инфильтрированными отечными очагами с четкими контурами, выраженными воспалительными изменениями, шелушением, обломанными волосами на уровне 4-8 мм над поверхностью кожи. В окружности основного очага часто имеются мелкие отсевы. Процесс может протекать в виде инфильтративно-нагноительной формы, напоминая инфильтративно-нагноительную трихофитию. На гладкой коже – эритематозные очаги округлых или овальных очертаний с сероватыми чешуйками, по периферии очагов – микровезикулы и серозные корочки.
Диагностика основана на:
1) Типичной клинической картине (высоко обломанные волосы, муфтообразные «чехлики» на волосах).
2) Люминисцентной диагностике (зеленое свечение в лучах лампы Вуда).
3) Микроскопии пораженных волос и чешуек.
4) Культуральной диагностике.
Дифференциальная диагностика проводится с: трихофитией, алопецией, псориазом, себореей.
Лечение
Лечение больных с трихофитией и микроспорией подразделяется на общее и местное. Общее лечение проводится при поражении волосистой части головы, пушковых волос, бровей, ресниц, области бороды и усов, при множественных очагах поражения на гладкой коже.
Гризеофульвин – противогрибковый антибиотик с фунгистатическим действием. Быстро всасывается из ЖКТ в кровь, проникает в различные органы и ткани, фиксируется в волосе, что приводит к прекращению в нем роста гриба, проникает в роговое вещество на 2-3 мм.
Суточная доза гризеофульвина рассчитывается из расчета: 21-22 мг на 1 кг веса в сутки при микроспории и 16-18 мг на 1 кг веса при трихофитии; разделяется на 3 приема. Гризеофульвин назначается во время еды с чайной ложкой растительного масла для лучшего всасывания лекарства в тонком кишечнике.
Низорал. Назначается в дозе 200 мг в сутки (реже 400 мг) в течение 2-3 месяцев. Низорал хорошо всасывается при приеме внутрь, лучше натощак, не обладает кумулятивным эффектом.
Параллельно с назначением антибиотика назначается витаминотерапия. При снижении общей резистентности организма – инъекции гамма-глобулина, пирогенала.
Наружное лечение: после бритья головы при поражении волосистой части головы – утром 1-5% настойка йода, вечером – 5% серно-дегтярная, 5% серно-салициловая, 3-5% серная, или 5% нафталановая мази, 5% паста АСД – фракция №3 и другие. Если настойка йода дает аллергическую реакцию, ее успешно заменяют 1-3-5% растворы марганца, водные растворы анилиновых красителей: метиленового синего, фуксина, эозина, а также краска Кастеллани.
Лечение инфильтративно-нагноительных форм трихофитии и микроспории в/ч головы и гладкой кожи проводят с учетом интенсивности воспалительного процесса. Вначале применяют повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, примочки с 1-3% раствором марганца, фурациллином, затем чистый ихтиол, ихтиоловую или нафталановую мази. Обязательно применение УВЧ или УВЧ в сочетании с УФО на область очагов поражения. После стихания островоспалительных явлений проводят наружную терапию аналогично терапии микроспории.
При неэффективности проводимой терапии рекомендуется проводить ручную эпиляцию волос под люминесцентной лампой Вуда или эпиляцию волос с помощью чистого ихтиола.
Одновременно с лечением микроспории или трихофитии необходимо проводить санацию очагов хронической и фокальной инфекции.
Первое контрольное исследование на грибы при микроспории и трихофитии с поражением волосистой части головы проводится через 14 дней от начала лечения, после исчезновения клинических проявлений и свечения волос. Следующие 2 анализа проводятся с 5-7 дневными перерывами.
После выписки из стационара первое контрольное исследование на грибы проводится через 10 дней, а затем 1 раз в месяц. Диспансерное наблюдение при поражении волосистой части головы и гладкой кожи с вовлечением в процесс пушковых волос – 3 месяца, гладкой кожи – 1 месяц.
Рекомендуемая литература
1. Тищенко Л.Д., Гагаев Г.К., Метельский А.Б., Алита О.В. Практикум по дерматовенерологии. - Москва. Изд-во Университета дружбы народов, 1990.- 123 с.
2. Самцов АВ. Основы дерматовенерологии в вопросах и ответах. – Санкт-Петербург. СпецЛит, 200 – 391 с.
3. Сосновский А.Т., Яговдик Н.З., Белугина И.Н.. Дерматологический справочник. 2-е издание. – Минск «Вышэйшая школа», 2002. – 734 с.
4. Скрипкин Ю.К., Зверькова Ф.А., Шарапова Г.Я., Студницин А.А. Руководство по детской дерматовенерологии. – Ленинград «Медицина», 1983. – 476 с.
5. Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. –Москва. «Медицина», 1987. – 318 с.
6. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. - Москва. «Медицина», 1980. – 548 с.
7. Шапошников О.К., Браиловский А.Я., Разнатовский И.М., Самцов В.И. Ошибки в дерматологии. – Ленинград. «Медицина», 1987. – 204 с.
8. Иванова О.Л. Кожные и венерические болезни. Руководство. –Москва «Медицина», 1997. – 350 с.
9. Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. II издание. –Москва «Медицина», 1997. – 462 с.
10. . Сосновский А.Т., Корсун В.Ф. Дерматологический справочник. – Минск «Вышэйшая школа», 1986. – 238 с.
11. Довжанский С.И., Оржешковский В.В. Физиотерапия кожных заболеваний. Изд-во Саратовского ун-та, 1986 – 198 с.
12. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Изд-во «Триада – фарм», Москва 2001 – с.656.
13. Павлов С.Т., Шапошников О.К., Самцов В.И., Ильин И.И. Кожные и венерические болезни. Изд-во «Медицина», Москва. 1985. –368 с.
14. Павлова Л.Т., Петрова Г.А. Лечение дерматозов. Учебно-методическое пособие. Изд-во «ГМИ» Горький 1990-72 с.
15. Дикова О.В. Микозы стоп. Метод. указания. Саранск. Изд-во Мордовского ун-та, 2001, - 36 с.
16. Дикова О.В. Эпидемиология, клинка, диагностика, лечение и профилактика микроспории, трихофитии и чесотки. Саранск. . Изд-во Мордовского ун-та, 1998. - 25 с.
Обратите внимание на лекцию "21 - Организационный механизм управления".
17. Орлов Е.В., Аронов Б.М., Меркулова Т.Б. Лечение кожных и венерических болезней. Учебно-методическое пособие. Самара 2001. Изд-во Сам UVE? – 65 c.
18. Сергеев А.Ю. Системная терапия онихомикозов. Пособие для врачей. Москва.2000. – 28 с.
19. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи. Москва 2001, ГУУНИКВИ МЗ РФ - 127. C
20. Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни. Учебное пособие для студентов медицинских институтов. Изд.2. – М: Медицина, 1982. – 288 с.
21. Иванов О.Л., Кочергин Н.Г. (Под редакцией). Атлас :Дерматология и венерология в муляжах» Москва, 1995.
22. Лечение кожных болезней: (Руководство для врачей). Под ред. Машкиллейсон А.Л. – М.: Медицина, 1990. – 560 с.
