Гнойничковые болезни кожи (пиодермиты)
Лекция №2
Гнойничковые болезни кожи (пиодермиты)
Инфекционные заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки по частоте распространения стоят на 4-5 месте среди всех заболеваний человека.
Наибольшее распространение среди всех инфекционных болезней кожи имеют пиодермиты. Удельный вес пиодермитов в структуре кожных заболеваний составляет 30-40%.
Общепринятой классификации пиодермии нет. Формы пиодермитов дифференцируют:
1. По этиологическому принципу. Различают стафилококковые, стрептококковые и смешанные пиодермиты в зависимости от возбудителя, вызвавшего заболевание.
2. По глубине расположения выделяют глубокие и поверхностные формы.
3. По локализации процесса – пиодермиты, связанные с поражением волосяных фолликулов (остеофолликулит, фолликулит, фурункул, карбункул), потовых (гидраденит, множественные абсцессы детей) и сальных (угри) желез.
Рекомендуемые материалы
4. По характеру возникновения различают первичные и вторичные пиодермиты, являющиеся осложнениями других дерматозов.
5. По степени иммунологической реактивности организма:
а) нормергические – заболевания, характеризующиеся нормальной реактивностью кожи, острым, непродолжительным течением, поддающиеся лечению обычными антимикробными средствами;
б) патергические – заболевания, развивающиеся на фоне измененной реактивности организма; для них характерны аллергические и гиперергические реакции, торпидность течения, резистентность к проводимой терапии.
Кроме того, различают дерматологические (стрепто-стафилококковое импетиго, фолликулиты, фурункулы, гидраденит) и хирургические (абсцессы, панариции, флегмоны и др.) формы пиодермитов.
В возникновении той или иной формы пиодермитов играют роль:
1) вирулентность микроорганизма;
2) состояние микроорганизма (нарушение обмена веществ, особенно углеводного; заболевания внутренних органов (печень, желудок, кишечник), нервной системы, т.е. эндогенные факторы;
3) экзогенные факторы – микротравмы, мацерация, загрязнения кожи, перегревание и переохлаждение организма.
Естественного иммунитета к пиококковым инфекциям не существует. В процессе заболевания наблюдается развитие как клеточного, так и гуморального иммунитета, который носит антитоксический характер; он не является напряженным и длительным.
Классификация гнойничковых заболеваний кожи
по этиологическому принципу
I. Стафилококковые пиодермиты:
1) остиофолликулит (стафилококковое импетиго, импетиго Бокхарта);
2) фолликуллит;
3) фурункул;
4) карбункул;
5) гидраденит;
6) сикоз.
Стафилококковые пиодермиты новорожденных, детей грудного и раннего детского возраста:
1) везикулопустулёз (перипорит);
2) эпидемическая пузырчатка новорожденных;
3) эксфолиативный дерматит Риттера;
4) множественные абсцессы кожи (ложный фурункулез).
II. Стрептококковые пиодермиты:
1) импетиго:
а) стрептококковое;
б) буллезное;
в) щелевидное;
г) ногтевых валиков (тоурниоль);
д) сифилоподобное папулёзное (послеэрозивный сифилид);
2) простой лишай;
3) интертригинозная стрептодермия;
4) эктима вульгарная;
5) хроническая поверхностная диффузная стрептодермия.
Ш. Смешанные стрепто-стафилококковые пиодермиты:
1) поверхностная форма:
а) вульгарное (стрепто-стафилококковое) импетиго;
2) глубокие формы (атипические разновидности):
а) хроническая язвенная и язвенно-вегетирующая пиодермия;
б) шанкриформная пиодермия;
в) пиогенная гранулёма (ботриомикома).
Стафилококковые пиодермиты (стафилодермии):
Стафилококк поражает сально-волосяной аппарат, потовые железы.
1. Остеофолликулит– гнойное воспаление устья волосяного фолликула.
Клиника. Представлен мелкими, величиной с булавочную головку, реже с горошину, поверхностными пустулами, наполненными серовато-белым густым гноем. В центре пустула пронизана волосом, по периферии окружена воспалительным веничком. Цикл развития – 3-5 дней с образованием желто-буроватой корочки, после отпадания которой остается вторичная пигментация.
Локализация – участки кожи, часто подвергающиеся трению и загрязнению: волосистая часть головы, лицо, разгибательные поверхности конечностей.
Диф. диагностика проводится со стрептококковым импетиго, фолликулитом.
2. Фолликулит – гнойное воспаление волосяного фолликула. Его возникновению предшествуют те же факторы, что и для развития остиофолликулита (трение, загрязнения), из которого он часто и развивается.
Клиника. Формируется пустула величиной с чечевицу, конической формы, в центре пронизанная пушковым волосом, переходящая в язвочку, корку, пятно пигментации или рубчик. В основании – болезненный инфильтрат.
Локализация разнообразная на волосистых участках кожи.
Диф. диагностика проводится с остиофолликулитом, профессиональными фолликулитами, фурункулом.
3. Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей перифолликулярной ткани.
Клиника. Нередко развивается из фолликулита и остиофолликулита. Чаще процесс начинается с появления красноты, отечности и болезненного инфильтрата, который постепенно увеличивается до величины грецкого ореха и больше. В центре очага возникает некроз, формируется некротический стержень с густым серо-зеленым гноем, после отторжения которого образуется кратерообразная язва с последующими грануляциями и рубцеванием.
Фурункулы очень болезненны. Цикл развития – 1-2 недели. Обычно общее состояние не страдает, но могут развиться лимфангиты, лимфадениты, может повышаться температура тела.
Локализация – любой участок кожи тела, но наиболее часто лицо, верхние конечности, поясница, ягодицы. Наибольшую опасность представляют фурункулы с локализацией на голове, шее и особенно на верхней губе, так как есть опасность развития менингита или сепсиса.
При рецидивировании фурункулов, их множественности, что нередко бывает у ослабленных лиц и при наличии какой-либо сопутствующей патологии принято говорить о фурункулёзе.
Диф. диагностика проводится с псевдофурункулёзом (множественные абсцессы у детей), гидраденитом, сибирской язвой, карбункулом.
4. Карбункул – наиболее тяжелая форма стафилокковой пиодермии, протекающая с гнойно-некротическим воспалением кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Клиника. На ограниченном участке кожи появляются несколько фурункулов, как бы сливающихся между собой. Кожа резко болезненна и инфильтрирована багрово-красного цвета. Фурункулы вскрываются, при этом отделяются некротические стержни и образуют язвы, которые увеличиваются в размерах и на дне имеют большое количество гнойного отделяемого. В дальнейшем некротизированная ткань постепенно расплавляется и отделяется, формируется глубокая язва, которая медленно заживает с образованием звездчатого рубца.
Общее состояние обычно нарушается: повышается температура тела, появляется головная боль, недомогание. Цикл развития карбункула – 2-4 недели и больше. Возможны осложнения – лимфангит, лимфаденит, сепсис.
Локализация – кожа затылка, спины. Карбункулы обычно бывают одиночными.
Диф. диагностика проводится с фурункулом, гидраденитом.
5. Гидраденит – острое гнойное воспаление апокриновых потовых желез.
Развитию заболевания способствуют усиленная потливость, несоблюдение правил личной гигиены, нарушения жирового обмена и функции половых желез у женщин.
Клиника. В толще кожи и подкожной жировой клетчатки сначала появляется болезненный узел величиной с горошину, который постепенно увеличивается и достигает размеров грецкого ореха и больше. В центре происходит размягчение и вскрытие узла с выделением из свищевого хода густого гноя. Заживление с образованием втянутого рубца. Количество узлов от одного до нескольких. Течение гидраденита может быть длительным.
Локализация – подмышечные впадины, реже – лобок, область половых органов и промежности.
Диф. диагностика проводится с колликвативным туберкулёзом кожи, множественными абсцессами, флегмоной, фурункулом.
6. Обыкновенный сикоз – хронически протекающий поверхностный фолликулит.
Развитию заболевания способствуют нарушение функций нейроэндокринной системы, половых желез, внутренних органов, нервно-психические расстройства, себорея, угревая сыпь.
Клиника. Появляются множественные остиофолликулиты и фолликулиты, располагающиеся группами на гиперемированном и инфильтрованом фоне кожи. Пустулы вскрываются с образованием гнойно-геморрагических корочек, которые отпадают без образования рубца. Процесс хронический, протекает длительно (в течение многих месяцев и даже лет). Осложнение – экзематизация.
Локализация – область бороды и усов, возможно, на волосистой части головы, шее, лобке.
Диф. диагностика проводится с сикозиформной экземой и паразитарным сикозом.
Стафилококковые пиодермиты новорожденных,
детей грудного и раннего детского возраста
1. Везикулопустулёз.
Возникает на 3-5–й день жизни.
Клиника. Появляются гнойнички величиной до булавочной головки, окруженные выраженным воспалительным веничком. Иногда высыпания единичные, но чаще множественные, ссыхающиеся в корочки, оставляющие после себя пятна пигментации.
Заболевание носит название перипорит по гистологическому исследованию устьев эккриновых потовых желез, где видны воспалительные изменения. Общее самочувствие нарушено, возможен субфибрилитет. Цикл развития – от 2-3 до 7-10 дней. У резко ослабленных детей на месте перипоритов могут возникать флегмоны. Иногда, при гематогенном и лимфогенном распространении инфекции поражаются внутренние органы, костная система, развивается септикопиемия.
Везикулопустулёз – наиболее частая форма стафилодермии новорожденных, он встречается более чем у 33% от общего числа больных стафилодермиями. Почти у 70% больных детей везикулопустулёз сочетается с множественными абсцессами.
Локализация – волосистая часть головы, складки туловища и конечностей.
Диф. диагностика проводится с чесоткой.
2. Эпидемическая пузырчатка новорожденных.
Болеют дети в первые 7-10 дней жизни. Инфицируются от обслуживающего персонала роддома, матерей, больных детей и через предметы ухода.
Клиника. Появляются вялые, реже напряженные, пузыри различных размеров с серозным или серозно-гнойным содержимым, воспалительным венчиком по периферии, после вскрытия которых обнажаются эрозии ярко-красного цвета. Симптом Никольского обычно положительный. При благоприятном течении заболевание продолжается 2-4 недели. В тяжелых случаях температура тела поднимается до 38 градусов и выше, появляются желудочно-кишечные расстройства, иногда сепсис со смертельным исходом.
Локализация – кожа туловища и конечностей, кроме кожи ладоней и подошв.
Диф. диагностика проводится с сифилитической пузырчаткой, ветряной оспой, буллезным эпидермолизом.
3. Эксфолиативный дерматит Риттера.
Клиника. В первые дни жизни ребенка на коже повсеместно появляются пузыри с серозно-гнойным содержимым, быстро увеличивающиеся по периферии. Вскрываясь, обнажаются обширные мокнущие эрозии. Симптом Никольского положительный. Общее состояние нарушается, прогноз в ряде случаев неблагоприятный. Рядом авторов заболевание трактуется как тяжелая форма эпидемической пузырчатки новорожденных.
Диф. диагностика проводится с сифилитической пузырчаткой, буллезным эпидермолизом, токсикодермией, десквамативной эритродермией Лейнера.
4. Псевдофурункулёз Фингера (множественные абсцессы) – гнойное воспаление эккриновых потовых желез у детей.
Болеют чаще всего дети до 1 года. Развитию способствуют истощение, плохой уход, чрезмерное укутывание и наличие других форм пиодермитов.
Клиника. В устьях протоков потовых желез появляются мелкие пустулы величиной с просяное зерно, которые быстро вскрываются и подсыхают в гнойные корки. Кроме мелких, образуются пустулы больших размеров, которые постепенно превращаются в абсцессы величиной с горошину, грецкий орех и больше. Пустулы вскрываются с выделением жидкого сероватого гноя. Некротического стержня нет, процесс заканчивается формированием рубца. Течение заболевания длительное, возможно развитие сепсиса с летальным исходом.
В ряде случаев нарушается общее состояние – повышается температура тела, появляется слабость.
Локализация – кожа головы, шеи, туловища, ягодиц.
Диф. диагностика проводится с гидраденитом, скрофулодермой, фурункулёзом.
Стрептококковые пиодермиты
Стрептококки поражают преимущественно гладкую кожу, а не сально-волосяной аппарат и потовые железы, как стафилококки. Стрептодермии, как правило, носят поверхностный характер. Первичный элемент – вялый пузырь (фликтена), который имеет прозрачный секрет и наклонность к периферическому росту. Чаще болеют женщины и дети.
1. Стрептококковое импетиго.
Очень контагиозное заболевание, развитию которого способствуют микротравмы, мацерация, загрязнение кожи.
Клиника. Фликтены окружены розовато-красным воспалительным ободком. Они либо подсыхают с образованием желто-буроватых корочек, либо вскрываются, обнажая эрозию, которая также засыхает в корки, после отпадания которых остаются пятна депигментации. Цикл развития – 5-6 дней. Возможна аутоинокуляция (перенос инфекции на здоровые участки кожи).
Локализация – лицо, кисти, т.е. чаще на открытых участках кожи.
Диф. диагностика проводится со стафилококковым импетиго, вульгарным импетиго, импетигинозным сифилидом, эпидемической пузырчаткой новорожденных, буллезным дерматитом, простым герпесом.
2. Буллезное импетиго.
Клиника. Образуются фликтены размером до величины лесного ореха или голубиного яйца, после вскрытия которых обнажаются мокнущие эрозии с периферическим ростом.
Локализация – тыл кистей, реже – стопы и голени.
Диф. диагностика проводится со стафилококковым импетиго, вульгарным импетиго, импетигинозным сифилидом, эпидемической пузырчаткой новорожденных, буллезным дерматитом, простым герпесом.
3. Щелевидное импетиго.
Клиника. В углах рта появляются плоские фликтены с серозным, а затем гнойным содержимым. Они быстро вскрываются, образуются эрозии и линейные трещины, переходящие на слизистую оболочку щёк. Возможны рецидивы, этому способствуют гиповитаминозы, особенно группы В, патология ЖКТ, сахарный диабет, несоблюдение правил личной гигиены.
Диф. диагностика проводится с кандидозной заедой, твердым шанкром, ранним врожденным сифилисом.
4. Импетиго ногтевых валиков (тоурниоль).
Возникновению заболевания способствуют травмы, царапины, заусенцы.
Клиника. Фликтены в виде подковы окружают одну или несколько ногтевых пластинок, обладают периферическим ростом, наполнены серозно-гнойным экссудатом. После вскрытия обнажаются эрозии, которые затем покрываются серозно-гнойными корками.
Возможные осложения – лимфангит и лимфаденит.
Локализация – вокруг ногтевых пластинок стоп, кистей.
Диф. диагностика проводится с шанкром-панарицием, кандидозом ногтевых валиков.
5. Сифилоподобное постэрозивное папулезное импетиго (постэрозивный сифилид Севестра-Жаке).
Наблюдается у грудных детей, чаще у хорошо упитанных. Развитию заболевания способствуют недостаточный уход за детьми, раздражение и мацерация кожи мочой, калом, диспепсические явления.
Клиника. На ягодицах и задней поверхности бедер возникают фликтены, после их вскрытия – эрозии, которые инфильтруются и образуют эрозивные папулы, при их регрессе остаются пигментные пятна.
Диф. диагностика проводится с папулезным сифилидом, микробной экземой.
6. Простой лишай – сухая абортивная форма стрептодермии. Чаше болеют дети.
Клиника. На коже лица, реже на туловище и конечностях, появляются пятна беловатого или розоватого цвета с шелушением. Под влиянием солнечных лучей возможно самоизлечение, но кожа приобретает «пестрый вид», т. к. пораженные участки воспринимают УФО слабее.
7. Эктима вульгарная – глубокое язвенное стрептококковое поражение кожи.
Развитию заболевания способствуют хронические инфекции (туберкулёз, алкоголизм, заболевания нервной системы).
Клиника. Появляется пустула диаметром 1-2 см с серозно-гнойным или кровянистым содержимым. Пустула подсыхает в корку, после отхождения которой обнажаются глубокая язва с крутыми краями, покрытая гнойно-некротическими массами. Заживление с образованием рубца. Цикл развития эктимы 2-4 недели. Возможные осложнения: лимфангит, лимфаденит. Локализация – голени, ягодицы, туловище.
Диф. диагностика проводится с сифилитической эктимой, скрофулодермой, трофическими язвами, индуративной эритемой Базена.
Смешанные пиодермиты
К этой группе гнойничковых заболеваний кожи относят такие заболевания, при которых этиологическим фактором являются одновременно стафилококки и стрептококки.
1. Вульгарное импетиго (стрептостафилококковое).
Клиника. Очень контагиозно. Чаще болеют дети. Может возникать как осложнение чесотки, нейродермита, экземы.
Появляется пузырек с серозным содержимым и вялой тонкой покрышкой, окруженный венчиком гиперемии. Содержимое мутнеет, становится гнойным, покрышка вскрывается и обнажается кровоточащая эрозия, которая покрывается коркой, после отпадания которой остаются пятна пигментации. Цикл развития – 3-7 дней.
Локализация – на любых участках кожи.
Диф. диагностика проводится со стафилококковым, стрептококковым и герпетиформным импетиго.
2. Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия.
Возникновению заболевания способствуют нарушения функции ЖКТ, снижение иммунной защиты, наличие хронической венозной недостаточности.
Клиника. Первично возникают стрептококковые импетиго или эктима. Процесс распространяется по периферии, вглубь дермы и подкожно жировой клетчатки. Инфильтраты объединяются, изъязвляются и образуют язвы с сосочковыми вегетирующими разрастаниями и свищевыми ходами, заполненными гноем. Течение заболевания длительное. Рубцы на местах язв неровные. Рубцуясь на одних местах, язвы распространяются по периферии. Локализация – верхние и нижние конечности.
Диф. диагностика проводится со скрофулодермой, бородавчатым туберкулезом кожи, третичным сифилисом, индуративной эритемой Базена, лейшманиозом.
3. Шанкриформная пиодермия.
Клиника. Заболевание напоминает твердый шанкр. Появляется пустула или пузырек, на местах которых формируется язва или эрозия, чаще единичные, округлой или овальной формы, диаметром 1 см. Края язвы четкие, плотные, дно ровное со скудным слизистым отделяемым. В основании эрозии или язвы – плотный болезненный инфильтрат, выходящий за пределы язвы. Лимфатические узлы плотные, подвижные, безболезненные. Течение болезни – 2-3 месяца.
Локализация – половые органы, лицо.
Диф. диагностика проводится с твердым шанкром.
4. Пиогенная гранулема (ботриомикома).
Клиника. Возникает на месте небольшого повреждения кожи (царапины, ссадины). Формируется опухолевидное, гранулематозное, возвышающееся над кожей образование величиной с чечевицу, вишню или орех. Поверхность покрыта грязно-коричневыми корочками, под которыми находится мягкий узелок.
Локализация – на коже кистей, стоп, красной кайме губ, живота, чаще одиночная.
Диф. диагностика проводится с плоскоклеточным раком кожи, базалиомой.
Общие принципы лечения пиодермитов.
Лечение пиодермитов зависит от вида и распространенности патологического процесса.
Местное лечение.
Пиогенные элементы прижигаются 1-2% р-ром анилиновых красителей, 1-5% р-ром марганцовокислого калия, жидкостью Кастеллани до образования сухих корок. Эрозивные поверхности обрабатываются 3% р-ром перекиси водорода с наложением 2-слойной повязки. Целесообразно использовать мази, содержащие кортикостероиды вместе с антибиотиками: гиоксизон, лоринден С, дермозолон, кортомицетин, префузин и мази с антибиотиками: тетрациклиновая, олеандомициновая, гентамициновая и др.
При фурункулах, карбункулах, гидраденитах в начальных стадиях заболевания применяют чистый ихтиол.
Общее лечение.
Применяется при распространенных поверхностных и глубоких пиодермитах. Используются антибиотики после посева гнойного содержимого на питательные среды с определением микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам в сочетании с иммунопрепаратами, так как основным фактором в патогенезе всех видов пиодермий является нарушение иммунитета. Широко используется неспецифическая иммунотерапия: гамма-глобулин, нативная плазма, аутогемотерапия, гемотрансфузии, пиротерапия. В состав комплексной терапии входят препараты, влияющие на тканевой обмен: витамин А, рутин, аскорбиновая кислота, витамин В 12, фитин.
Физиолечение – УФО, УВЧ.
Питание больных, страдающих пиодермитами, должно быть разнообразным с повышенном содержанием белков и витаминов.
Больным с рецидивирующими формами пиодермий рекомендовано обследование ЖКТ, функции поджелудочной железы и печени для выявления других патогенетических механизмов заболевания.
Рекомендуемая литература
1.Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни. Учебное пособие для студентов медицинских институтов. Изд.2. – М: Медицина, 1982. – 288 с.
2.Довжанский С.И., Оржешковский В.В. Физиотерапия кожных заболеваний. Изд-во Саратовского ун-та, 1986 – 198 с.
3.Иванов О.Л., Кочергин Н.Г. (Под редакцией). Атлас :Дерматология и венерология в муляжах» Москва, 1995.
4.Иванова О.Л. Кожные и венерические болезни. Руководство. –Москва «Медицина», 1997. – 350 с.
5.Лечение кожных болезней: (Руководство для врачей). Под ред. Машкиллейсон А.Л. – М.: Медицина, 1990. – 560 с.
6.Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи. Москва 2001, ГУУНИКВИ МЗ РФ - 127. C
7.Орлов Е.В., Аронов Б.М., Меркулова Т.Б. Лечение кожных и венерических болезней. Учебно-методическое пособие. Самара 2001. Изд-во Сам UVE?
8.Павлов С.Т., Шапошников О.К., Самцов В.И., Ильин И.И. Кожные и венерические болезни. Изд-во «Медицина», Москва. 1985. –368 с.
9.Павлова Л.Т., Петрова Г.А. Лечение дерматозов. Учебно-методическое пособие. Изд-во «ГМИ» Горький 1990-72 с.
6.Самцов АВ. Основы дерматовенерологии в вопросах и ответах. – Санкт-Петербург. СпецЛит, 200 – 391 с.
7.Скрипкин Ю.К., Зверькова Ф.А., Шарапова Г.Я., Студницин А.А. Руководство по детской дерматовенерологии. – Ленинград «Медицина», 1983. – 476 с.
8.Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. - Москва. «Медицина», 1980. – 548 с.
9.Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Изд-во «Триада – фарм», Москва 2001 – с.656.
10.Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. II издание. –Москва «Медицина», 1997. – 462 с.
Если Вам понравилась эта лекция, то понравится и эта - Православие.
11.Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. –Москва. «Медицина», 1987. – 318 с.
12.Сосновский А.Т., Корсун В.Ф. Дерматологический справочник. – Минск «Вышэйшая школа», 1986. – 238 с.
13.Сосновский А.Т., Яговдик Н.З., Белугина И.Н.. Дерматологический справочник. 2-е издание. – Минск «Вышэйшая школа», 2002. – 734 с.
14.Тищенко Л.Д., Гагаев Г.К., Метельский А.Б., Алита О.В. Практикум по дерматовенерологии. - Москва. Изд-во Университета дружбы народов, 1990.- 123 с.
15.Шапошников О.К., Браиловский А.Я., Разнатовский И.М., Самцов В.И. Ошибки в дерматологии. – Ленинград. «Медицина», 1987. – 204 с.
