Кожные проявления и поражения слизистой оболочки полости рта при вич-инфекции

ЛЕКЦИЯ №15

Кожные проявления и поражения слизистой оболочки полости рта при вич-инфекции

         Инфекция ВИЧ вызывает тяжелое, в настоящее время всем известное заболевание – СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита).

Первые случаи заболевания были зарегистрированы в 1981 году в США.     В  настоящее время СПИД обнаружен в 177 странах.

Наиболее высокая  инфицированность наблюдается в странах Центральной и Восточной Африки (от 4 до 12-20%).

Этиопатогенез

ВИЧ выявлен в 1983 году Монтанье и в 1984 году Гано. Это нейро- и лимфотропный ретровирус. Внешняя оболочка состоит из двухслойной липидной мембраны, на ней – шипообразные булавидно-утолщенные выступы, которые обеспечивают присоединение вириона к клеточной поверхности.

Рекомендуемые материалы

         Цикл репликации (развития) ВИЧ состоит из 2-х этапов:

         1 этап – взаимодействие гликопротеидов поверхности вируса с рецепторами СД₄Т – хелперов на клеточной поверхности. В результате соединения этих двух рецепторов возникает слияние оболочки вируса с клеточной мембраной и вирусное ядро проникает в цитоплазму клетки. Под влиянием протеаз клетки разрушается  оболочка ядра и освобождаются РНК и фермент – обратная транскриптаза. Под влиянием этого фермента на поверхности вирионной РНК синтезируется  вирусспецифическая ДНК (так называемая минус-ДНК). Затем как её зеркальное отражение синтезируется другая нить ДНК (плюс – ДНК). Они  вместе образуют ДНК-копию вирусного генома.

2 этап – переход вирусспецифической вновь синтезированной ДНК из цитоплазмы в ядро инфицированной клетки и встраивание её в геном этой клетки.

         Дальнейшие события в клетке могут развиваться по одному из двух вариантов.

1- Вирус, проникнув в клетку, может сразу приступить к перестройке всех клеточных процессов и наладить производство себе подобных, – это так называемый литический тип инфекции – клетка гибнет;

2- Вирус может затаиться в клетке, и лишь в результате воздействия на клетку каких-то, ещё полностью не изученных провоцирующих факторов, происходит его пробуждение и начинается продуктивная инфекция – это форма бессимптомно протекающей инфекции называется латентной.

Существуют данные, что ВИЧ, кроме хелперов, поражает клетки Ларгенганса и глиальные клетки ЦНС.

Вирус выделен из крови, спермы, спинно-мозговой жидкости, рвотных масс, слюны, грудного молока, лимфы, околоплодных вод, из шеечного и вагинального секретов, тканей головного мозга и кожи.

ВИЧ  быстро  инактивируется под воздействием этилового спирта, 1% раствора лизола, 5% раствора формалина, смеси спирта и ацетона (1:1). Он  относительно устойчив к ионизированной радиации. При комнатной температуре вирус остается вирулентным в жидкой среде или в высушенном состоянии в течение 4-7 суток. При нагревании до 57° вирус гибнет в течение 30 мин, при кипячении – в течение 5 минут.

Эпидемиология

СПИД – антропонозная инфекция, наиболее  распространена в густо населенных городах.

Источники заражения – люди с клиническими проявлениями СПИДа и вирусоносители.

При передачи инфекции:

1) половой, независимо от способов его осуществления;

2) парентеральный – при переливании крови и её продуктов, при использовании зараженных игл, шприцов и других инструментов, прокалывающих кожу;

3) может происходить до-, во время или  вскоре после родов. Общий риск передачи ВИЧ от инфицированной матери её грудному ребенку составляет 50%. Инфицирование после родов возникает вероятнее всего через грудное молоко.

Группа риска СПИДа: гомосексуалисты (72%), наркоманы (18%), реципиенты (19%), больные  гемофилией (18%), гетеросексуальные партнеры больных СПИДом и вирусоносителей (1,1%), лица, ведущие аморальный образ жизни.

Классификация ВИЧ-инфекции

1. Стадия инкубации – от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и (или) выработки АТ. Продолжительность от 3 недель до 1 года и более (3-5лет).

2. Стадия первичных проявлений. Она может протекать в 3-х формах:

а) острая инфекция (фарингит, лихорадка, недомогание, боль в  мышцах и суставах, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, диаррея, нестойкие разнообразные кожные высыпания) – отмечается у  70% зараженных в первые 3 месяца инфицирования;

б) бессимптомная лимфаденопатия;

в) генерализованная лимфаденопатия – увеличение более двух групп лимфатических узлов, кроме паховых, до  1 см и более на протяжении 3-х месяцев, а иногда   многие годы.

3. Стадия вторичных заболеваний. Может протекать также в 3-х формах:

а) грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, потеря массы тела менее 10%;

б) повторные и стойкие грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, туберкулёз легких, локализованная саркома Капоши, потеря в весе более 10%;

в) генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые и другие инфекции. Внелегочный туберкулёз, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС.

4. Терминальная стадия.

Клиника

В зависимости от  преимущественной локализации патологического процесса различают легочную, кишечную, церебральную и диссеминированную форму ВИЧ-инфекции.

Диссеминированная форма ВИЧ-инфекции встречается у 50-60% больных; проявляется поражением кожи и слизистых оболочек.

 Дерматозы на фоне  ВИЧ-инфекции приобретает несвойственные им клинические характеристики. Природа их многообразна, чаще инфекционно-паразитарная. Наибольшее практическое значение имеют микотические поражения, вирусные заболевания, пиодермиты, сосудистые изменения, себорейный дерматит и др.

1) Микотические заболевания.

Чаще встречаются кандидоз, руброфития, эпидермофития и разноцветный лишай.

Особенности кандидоза при ВИЧ-инфекции:

1) поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин;

2) нередко поражаются красная кайма губ, углы рта, паховые складки туловища и ногти;

3) склонность к эрозированию и изъязвлению в местах указанной патологии.

Кандидоз полости рта у  больных, не получавших  ранее антибиотики и кортикостероиды, в настоящее время рассматривается как достоверное микотическое проявление ВИЧ-инфекции, возникающее к тому же на ранних  её этапах.

Особенности руброфитии при ВИЧ-инфекции:

1) протекает по типу многоформной экссудативной эритемы, себорейного дерматита;

2) наличие в клинической картине папулёзных элементов;

3) всегда сопровождается  онихиями и паронихиями;

4) в материале при микроскопическом исследовании обнаруживается большое количество мицелия.

Особенности разноцветного лишая при  ВИЧ-инфекции:

1) изолированные пятна могут быть  диаметром до 5 см;

2) пятна имеют тенденцию к трансформации в папулы и бляшки.

2. Вирусные заболевания.

Особенности герпеса простого при ВИЧ-инфекции:

1) обилие пузырьков вплоть до диссеминации процесса с необычной локализацией: подмышечные ямки, кисти, особенно – пальцы стоп и голени;

2) высыпания распространяются на область зева, пищевода, бронхов;

3) в мазках –отпечатках со дна эрозий обнаруживается акантолитические клетки Тцанка;

4) склонность к эрозированию и изъязвлению, сильная болезненность очагов поражения;

5) выраженная болезненность в очагах поражения;

6) частые рецидивы и склонность к перманентному течению.

Особенности герпеса опоясывающего при ВИЧ-инфекции:

Нередко он является ранним и единственным проявлением ВИЧ-инфекции.

1) необычная локализация высыпаний: по ходу черепных нервов и в области крестца;

2) высыпания сопровождаются сильным болевым синдромом;

3) помимо основного очага часто возникают дочерние  отсевы – до нескольких десятков, возможны диссеминированные формы;

4) после  заживления остаются глубокие рубцы;

5) частые рецидивы;

6) обычно наличие сочетания опоясывающего лишая со стойкой лимфаденопатией.

Особенности цитомегаловирусной  инфекции при ВИЧ-инфекции:

Наличие цитомегаловирусного поражения кожи – плохой  прогностический признак, особенно при одновременном поражении пищеварительного тракта, легких, ЦНС.

         Оральные и перианальные изъязвления, вызванные цитомегаловирусом, относятся к числу поздних и тяжелых проявлений ВИЧ-инфекции.

Особенности контагиозного моллюска при ВИЧ-инфекции:

1) необычная локализация – на лице;

2) быстрая дессиминация с распространением на шею и волосистую часть головы;

3) склонность к слиянию с образованием массивных образований;

4) неизбежные рецидивы после удаления моллюсковых телец.

Волосистая лейкоплакия.

Является плохим  прогностическим признаком. Проявляется односторонним поражением латеральной поверхности языка обычно в виде одиночной белесовато-серой бляшки диаметром 3 см. слегка возвышающейся над уровнем окружающих тканей.

Особенности вульгарных бородавок при ВИЧ-инфекции:

1) имеют выраженную склонность к увеличению в размерах;

2) диссеминация по всему кожному покрову с густым покрытием бородавками в первую очередь кистей, стоп и лица.

Особенности остроконечных кондилом при ВИЧ-инфекции:

1) локализуются на половых  органах и в перианальной области;

2) быстрое увеличение в размерах;

3) доставляют больному тяжкие страдания в виду их болезненности;

4) нередко требуется хирургическое удаление, после которого сразу возникает рецидив.

3. Бактериальные инфекции.

Особенности пиодермитов при ВИЧ-инфекции:

пиодермиты, как спутники ВИЧ-инфекции, многочисленны и разнообразны. Чаще всего встречаются фолликулиты  и различные формы импетиго.

Фолликулиты при ВИЧ-инфекции на ранних  стадиях похожи на юношеские  угри. В дальнейшем они распространяются по туловищу, захватывают плечи, бедра, промежность. Субъективно – сильный зуд, приводящий к  экскориациям и экзематизации.

Импетиго при ВИЧ-инфекции локализуется преимущественно в области бороды и шеи. Представлено фликтенами, которые подсыхают с формированием густо расположенных корок ярко-желтого цвета.

Хронические формы пиококковой инфекции: вегетирующая, диффузная и шанкриформная пиодермии являются ценным клиническим маркером ВИЧ-инфекции.

Вегетирующая  пиодермия поражает преимущественно крупные складки, имеет упорное течение, очень плохо поддается лечению.

Диффузная пиодермия наблюдается у детей раннего возраста. Она проявляется крупными очагами инфильтрации синюшно-розового цвета, покрытыми чешуйками, серозно-кровянистыми корками, эрозиями.

Шанкриформная пиодермия встречается на нижней губе и ягодицах (обычная локализация – половые органы). Это  эрозивно-язвенный дефект диаметром 1,0х1,5 см с округлыми резкими границами, в основании – разлитой плотно эластический  инфильтрат.

4) Изменения кожи, связанные с  нарушением сосудов.

При ВИЧ- инфекции протекают в виде эритематозных пятен, телеангиэктазий и геморрагических высыпаний.

Эритематозные пятна достигают размеров 5-6 см в диаметре и сопровождается шелушением.

Телеангиэктазии обычно многочисленные и располагаются в основном на груди. Нередко образуют обширный очаг в форме полумесяца от одного плеча до другого. Нередко сочетается с эритематозными пятнами, в этом случае они локализуются на слизистой оболочке рта.

5) Дерматит себорейный при ВИЧ инфекции.

Отмечается более чем у половины инфицированных ВИЧ уже в раннем периоде. По мере углубления иммунного дефицита процесс приобретает разнообразную клиническую картину: от ограниченных до тяжелых генерализованных форм. Кожный процесс начинается с легкой гиперемии кожи и волосистой части головы с умеренным шелушением. Эти симптомы нарастают, могут образовываться корки. Процесс прогрессирует, распространяясь  по всему кожному покрову.

Большинство авторов развитие себорейного дерматита у инфицированных ВИЧ объясняют активностью дрожжеподобных грибов.

6) Папулезная сыпь при ВИЧ – инфекции.

Отличается небольшими размерами, полушаровидной формой, цветом нормальной кожи, плотной консистенцией без тенденции к слиянию.

Локализуется на голове, шее, туловище, конечностях. Количество папул от нескольких единиц до нескольких сотен. Субъективно – зуд.

7) Наиболее достоверный клинический критерий ВИЧ-инфекции – (маркер СПИДа) – саркома Капоши. Выделяют 2 типа саркомы Капоши как клинической формы ВИЧ-инфекции.

При висцеральном типе заболевание первоначально и преимущественно поражает  внутренние органы, особенно пищеварительный тракт. Кожные покровы и слизистые оболочки вовлекаются вторично. Наружные проявления вначале немногочисленны и отмечаются главным образом в полости рта, особенно на твердом небе, и в области половых  органов в виде сочных, вишневого цвета папул, на поверхности которых обилие питехий  и телеангиэктазий.

При дермальном типе первично поражаются кожные покровы и слизистые оболочки. Типичные проявления, в отличие от классической саркомы Капоши, нередко возникают на верхней части туловища, голове, шее, других участках кожи, на видимых слизистых. Однако преимущественной первоначальной локализацией остаются по-прежнему стопы и голени. В дальнейшем процесс приобретает агрессивное течение и распространяется по всему кожному покрову с образованием массивных конгломератов и вовлечением в процесс внутренних органов.

Таким образом, на определенном этапе стирается грань между висцеральным и  дермальным типами саркомы  Капоши. При  обоих типах наблюдается поражение лимфатических узлов.

Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции свойственны следующие клинические  характеристики:

1) молодой возраст;

2) необычная локализация высыпаний;

3) яркая окраска и сочность высыпных элементов;

4) быстрая диссеминация элементов;

5) агрессивное течение с вовлечением в процесс лимфатических узлов и внутренних органов;

Терминальная стадия, или  собственно СПИД, проявляется летальными осложнениями в виде тяжелых, обычно множественных инфекций и разнообразных новообразований.

Диагностика ВИЧ-инфекции

Основывается на клинических симптомах, изложенных выше, и лабораторных данных.

Для выявления АТ к ВИЧ-инфекции применяются серологические  методы диагностики: реакция иммуноферментного анализа (ИФА), иммунофлюоресценции, иммуноблотинга и др.

ИФА используется как индикаторная реакция для обнаружения антител ко всей группе  белков ВИЧ. Она может давать ложно положительные результаты при ряде заболеваний аллергического характера, биохимических сдвигах в организме, при беременности,  алкоголизме, опухолях и ряде других изменений.

Реакция иммуноблотинга выявляет специфические белки ВИЧ, получение полного набора которых служит подтверждающим тестом заболевания.

Для обнаружения вируса используются вирусологические методы исследования: посев крови или другого материала на культуру ткани, электронная микроскопия, полимеразная цепная реакция ПЦР и др.

На практике как наиболее доступные получили распространение реакции ИФА и иммуноблотинга.

Лечение

Лечение – слабое место в борьбе с  ВИЧ-инфекцией. Подразделяется на специфическую терапию и профилактику вторичных инйекций.

Применяются 3 группы препаратов специфической терапии:

1 – ингибиторы синтеза вирусной ДНК;

2 – ингибиторы обратной транскриптазы вируса;

3 – ингибиторы протеаз клетки.

Наиболее активные вирусостатики – ингибиторы синтеза вирусной ДНК – азидодезокситимидин, дидезоксицитидин, дидезоксиинозин и др. Из них широко используется 3-азидо-3-дезокситимидин (азидотимидин, ретровир, зидовудин) как средство специфической терапии ВИЧ-инфекции. Его лечебный  эффект заключается в «заклинивании» синтеза провирусной ДНК и приостановке репродукции ВИЧ. За это время иммунитет человека получает «передышку» и частично регенерирует. К сожалению, терапевтический эффект проявляется не во всех случаях.

Препарат токсичен. Выпускается за рубежом. Курс лечения: 250 мг через 4 часа в течение 6 месяцев. Препарат не воздействует на провирус. ВИЧ активно адаптируется  к нему и уже есть устойчивые варианты ВИЧ к препарату.

Применяются также суремин, фоскорнет, ацикловир, видарабин, рибавирин, интерферон и его индукторы, циклоспорин А.

Появляются новые препараты: ламивудин, невирапин, делавирдин (ингибиторы обратной транскриптазы), саквинавир, ритонавир, индикавир, нельфинавир (ингибиторы протеаз клетки).

Больным проводится наряду со специфической терапией терапия вторичных заболеваний. Лечение осуществляется по такой схеме: превентивная терапия – лечение активного процесса – поддерживающая терапия (противорецидивная). Но  и при  такой терапии рецидивы и летальный исход неизбежны.

Рекомендуемая литература

1. Самцов АВ. Основы дерматовенерологии в вопросах и ответах. – Санкт-Петербург. СпецЛит, 200 – 391 с.

2. Скрипкин Ю.К., Зверькова Ф.А., Шарапова Г.Я., Студницин А.А. Руководство по детской дерматовенерологии. – Ленинград «Медицина», 1983. – 476 с.

3. Иванова О.Л. Кожные и венерические болезни. Руководство. –Москва «Медицина», 1997. – 350 с.

4. Борисенко К.К. Заболевания, передаваемые половым путем. – Москва «Гэтар Медицина», 1998. – 122 с

5. Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. II издание. –Москва «Медицина», 1997. – 462 с.

6.  Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Изд-во «Триада – фарм», Москва 2001 – с.656.

Обратите внимание на лекцию "Цель и задачи текстологического этапа".

7. Орлов Е.В., Аронов Б.М., Меркулова Т.Б. Лечение кожных и венерических болезней. Учебно-методическое пособие. Самара 2001. Изд-во Сам UVE? – 65 c.

8. Бычко-Токовой И.С., Пронькина Л.Н., А.А. Бахмистерова Заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП). Учебное пособие для студентов медицинского  факультета. Саранск. 1998.  Изд-во «Знание» РМ. – 40 с.

9. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи. Москва 2001, ГУУНИКВИ  МЗ РФ - 127. C

10. Иванов О.Л., Кочергин Н.Г. (Под редакцией). Атлас :Дерматология и венерология в муляжах» Москва, 1995.

  11. Бахмистерова А.А. Заболевания, передаваемые половым путем (ВИЧ-инфекция, генитальный герпес, ЦМВ-инфекция, папилломавирусная инфекция, трихомониаз, микоплазмоз, бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз). Учебное пособие. -  Саранск. – 1999. – 47 с.

  12. Овчинников Н.М., Беднова В.Н. Лабораторная диагностика заболеваний, передающих половым путем. – М.: Медицина, 1987.