Ишемическая болезнь почек в практике гериатра
Тема 5 Ишемическая болезнь почек в практике гериатра
Причины, приводящие к уменьшению диаметра просвета почечных артерий, разнообразны: в молодом возрасте большее значение имеют аномалии строения сосудов почек, особенно фибромускулярная дисплазия, считающаяся одним из основных субстратов развития так называемой вазоренальной АГ. Существенное снижение объема почечного кровотока может быть обусловлено воспалительными изменениями сосудов различного калибра (например, при системных васкулитах). Своеобразный механизм развития ишемии почечной ткани, связанный с тромбозом мелких сосудов, описан при различных вариантах антифосфолипидного синдрома. Вместе с тем причиной длительно существующей ишемии почек, представляющей наибольшую популяционную значимость, по-видимому, является атеросклеротическое поражение почечных артерий. По аналогии с ишемической болезнью сердца (ИБС), симптомокомплекс, связанный с формированием атеросклеротических бляшек в сосудах почек, сегодня предлагается обозначать как ишемическую болезнь почек (ИБП) или ишемическую нефропатию.
ИБП стала выделяться как самостоятельное заболевание сравнительно недавно, однако Е.М.Тареев еще в 1951 г. указывал, что "...при казуистически редком расположении в почечной артерии атеросклеротической бляшки, нарушающей почечный кровоток, может развиться стойкая гипертония". С середины 1960-х годов, благодаря распространению ангиографии, стало очевидным, что атеросклеротическое поражение почечных артерий приводит к указанным выше осложнениям ишемии почек – стойкой АГ и, по мере прогрессирования стеноза, к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН).
Истинная распространенность ИБП в популяции неизвестна; результаты небольших по объему исследований указывают на особенно высокую частоту обнаружения этого заболевания у пожилых пациентов, страдающих АГ (42–54%), и ХПН (22%). В последние десятилетия отмечается рост частоты ИБП, что связано с увеличением продолжительности жизни населения в европейских странах и США. Тактика ведения ИБС, цереброваскулярных заболеваний и атеросклеротического поражения периферических артерий в целом определена, в то время как подходы к диагностике и лечению ИБП остаются неясными, в связи с чем это заболевание нередко обнаруживается лишь на аутопсии.
Патогенез ИБП
ИБП развивается при стенозе обеих почечных артерий более чем на 50%. Постоянная гипоперфузия почечных клубочков приводит к активации локальных вазоконстрикторных систем, прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Последующее увеличение внутриклубочкового давления, сопровождающееся ростом СКФ, в течение определенного времени позволяет поддерживать функцию почек. По мере прогрессирования стеноза кровоток в микроциркуляторном русле падает, что приводит к значительному снижению эффективности приведенных выше адаптивных механизмов и как следствие – к генерализованной гипоперфузии клубочков почки, проявляющейся падением СКФ и повышением концентрации сывороточного креатинина.
Кроме того, активация РААС сопровождается рядом изменений, неблагоприятно влияющих на темп прогрессирования ХПН и прогноз ИБП. Помимо значительного утяжеления системной АГ, способствующей дальнейшему росту атеросклеротических бляшек в почечных артериях и увеличивающей риск развития сердечно-сосудистых осложнений, ангиотензин II и длительно персистирующая гипоксия (следствие постоянной вазоконстрикции) оказывают профиброгенное действие на ткань почек. Фиброз почечной ткани сопровождается уменьшением массы функционирующих нефронов, приводящим к нарастанию ХПН.
Окклюзия почечных артерий может быть связана с эмболией или формированием тромба in situ, как правило, при разрыве фиброзной покрышки бляшки в почечной артерии или брюшном отделе аорты, т.е. при утрате ею стабильности – ситуации, аналогичной описанной для ИБС с развитием острых коронарных синдромов.
Как и при атеросклеротическом поражении артерий других локализаций, стрессовые воздействия могут провоцировать ухудшение течения ИБП вплоть до развития острой почечной недостаточности (ОПН). Среди значимых для ИБП стрессорных факторов, способных усиливать гипоперфузию почечной ткани, называют прежде всего лекарственные препараты (ингибиторы АПФ, нитраты, рентгеноконтрастные вещества). Физическая нагрузка имеет, по-видимому, меньшее значение для ухудшения течения ИБП в отличие от атеросклероза коронарных артерий и артерий конечностей.
Своеобразным патогенетическим механизмом ИБП является эмболия мелких ветвей почечной артерии кристаллами холестерина, впервые описанная PL.Panum в 1862 г. Мелкие частицы холестерина, составляющие эмболы, происходят чаще всего из липидной сердцевины бляшек, локализующихся в аорте. Целостность покрышек бляшек нарушается вследствие хирургических вмешательств (особенно ангиопластики), ангиографических процедур, реанимационных мероприятий, а также антикоагулянтной и фибринолитической терапии. Наряду с сосудами почки холестериновые кристаллы часто попадают в артерии нижних конечностей, ветви брыжеечных артерий, сосуды головного мозга и сетчатки глаза.
Клиническая картина ИБП
АГ представляет собой одно из наиболее типичных и рано выявляемых симптомов ИБП. АГ при ИБП отличает быстрота достижения высоких уровней систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, трудность контроля, даже при применении комбинации антигипертензивных препаратов, а также раннее развитие поражения органов-мишеней (осложненных форм ИБС и цереброваскулярных заболеваний). Названные признаки присущи не только ИБП, но и "классической" вазоренальной АГ. В дифференциальном диагнозе следует учитывать возраст пациента (ИБП чаще наблюдается в пожилом возрасте), а также распространенность атеросклеротического процесса (ИБП никогда не бывает единственным проявлением атеросклероза). Выявление факторов риска атеросклероза, особенно их сочетания, также свидетельствует в пользу диагноза ИБП.
Умеренная, в том числе субклиническая ХПН (сывороточный креатинин 1,4–3 мг/дл) представляет собой типичный симптом ИБП, часто являющейся причиной ухудшения функции почек у пожилых больных. По-видимому, при ИБП нарушение функции почек может длительное время оставаться "субклиническим", а симптомы ИБС и атеросклероза артерий головного мозга могут выступать на первый план в клинической картине, и только после наступления почечной недостаточности возникает предположение о наличии ИБП.
Гиперкреатининемия, даже незначительная, у пожилых больных с распространенным атеросклерозом обусловливает необходимость целенаправленного поиска ИБП. В отличие от многих других компонентов старческой почки, характеризующейся "мультиморбидностью", т.е. сочетанием нескольких типов поражения, ИБП представляет собой потенциально корригируемое состояние.
В качестве причин "лекарственной" ОПН при ИБП называют нестероидные противовоспалительные средства, синтетические аналоги простагландинов и, что особенно важно, антигипертензивные препараты, прежде всего средства, блокирующие РААС. Реальность развития ОПН при первом назначении ингибиторов АПФ у больных со своевременно не диагностированной ИБП обусловливает необходимость тщательного контроля концентраций креатинина и калия при назначении этих препаратов в связи с АГ или хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Прирост концентрации креатинина более чем на 20% в первые 2 нед терапии ингибиторами АПФ является прямым указанием на ИБП и требует проведения ультразвуковой допплерографии сосудов почек, а главное – коррекции дозы или отмены препарата.
ИБП, как правило, сочетается с атеросклеротическим поражением других артерий.
Частота сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы при ИБП объясняется не только тем, что ИБП редко становится первым проявлением системного атеросклероза, но также и тем, что ХПН как типичный симптом ИБП сама по себе становится проатерогенным состоянием. Кроме того, при развитии атеросклероза почечных сосудов наблюдается нарастание выраженности АГ (прежде всего за счет активации вазоконстрикторных систем в ответ на генерализованную гипоперфузию почек), а также дис- и гиперлипидемии, что приводит к увеличению риска осложненных форм ИБС и острых нарушений мозгового кровообращения (транзиторных ишемических атак и инсультов). При часто встречающейся эмболии кожных ветвей артерий нижних конечностей появляется сетчатое ливедо с цианозом, позже развиваются кожные язвы (по типу трофических), при массивном поражении – гангрена конечности. Своевременное выявление названных кожных изменений позволяет раньше распознать холестериновую эмболию у больного ИБП.
Диагностика ИБП
Целенаправленный поиск ИБП следует проводить в первую очередь у больных с множественными факторами риска атеросклероза.
Курение – фактор риска атеросклероза, за которым признаются прямые нефротоксические свойства. Компоненты табачного дыма способны не только усиливать агрегацию тромбоцитов и вызывать нарушение обмена липопротеидов, но и приводить к развитию дисфункции эндотелия сосудов почек, оказывать повреждающее действие на тубулоинтерстициальные структуры. В связи с этим ИБП чаще встречается у злостных курильщиков.
Таким образом, "идеальный портрет" больного ИБП – это курящий мужчина в возрасте старше 50 лет с гиперхолестеринемией и, возможно, сахарным диабетом. Чаще всего к моменту выявления ИБП у него уже диагностирована ИБС или он перенес острое нарушение мозгового кровообращения.
Не следует исключать возможность сосуществования ИБП с нефропатиями иного генеза, особенно у пожилых больных с распространенным атеросклерозом. В подобных ситуациях правильность диагностики во многом определяется своевременно проведенной ультразвуковой допплерографией почечных артерий.
Визуализирующим методам исследования отводится решающее значение в диагностике ИБП. Ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий, обладающее 95% чувствительностью и 90% специфичностью, получило признание в качестве скрининг-теста на выявление ИБП. Другим методом, пригодным для скрининга больных с ИБП, является радиоизотопная сцинтиграфия с ингибиторами АПФ. Магнитно-резонансная ангиография с контрастом, содержащим гадолиний, не обладает потенциальной нефротоксичностью. Проведение фазово-контрастного анализа ангиограмм позволяет достоверно оценить степень стеноза, однако возможности визуализации стенозов внутрипочечных артерий при применении данного метода ограничены.
Ангиография методом спиральной компьютерной томографии (КТ) с применением йодосодержащих контрастов превосходит по точности другие методы диагностики ИБП. Этот метод позволяет наиболее точно оценить степень и локализацию стенозов, а также наличие кальцинатов в стенках артерий, что делает его применение особенно целесообразным при определении тактики процедуры реваскуляризации. Наиболее надежным методом диагностики холестериновой эмболии при ИБП является биопсия с применением окрасочных методик, направленных на выявление холестерина и липидов. При наличии развернутой клинической картины (сетчатое ливедо, лихорадка, АГ, эозинофилия) информативным оказывается морфологическое исследование биоптатов кожи нижних конечностей. Проведение биопсии почки, позволяющей верифицировать диагноз, зачастую оказывается затруднительным в связи с возрастом пациентов и наличием декомпенсированных сопутствующих заболеваний (в том числе ИБС).
Лечение ИБП
В отличие от атеросклеротического поражения других локализаций консервативная терапия ИБП малоэффективна. Значительного улучшения прогноза при ИБП можно достичь при раннем (в том числе до развития выраженной ХПН) применении инвазивных методов лечения. Хирургическая реваскуляризация способствует восстановлению функции почек у 71–92% больных ИБП. Чаще всего выполняется шунтирование почечной артерии с одновременной реконструкцией брюшной аорты. Среди абсолютных показаний к проведению открытых хирургических вмешательств при ИБП указывают сочетание атеросклероза почечных артерий с аневризмами брюшного отдела аорты, аневризмы почечных артерий, полная окклюзия почечной артерии (в том числе неэффективность тромболизиса), разрыв почечной артерии и неэффективность предшествующей ангиопластики.
