Синдром хронической абдоминальной ишемии в практике гериатра
Тема 4 Синдром хронической абдоминальной ишемии в практике гериатра
Атеросклеротический процесс, как известно, поражает любые сосудистые бассейны, в том числе сосуды, кровоснабжающие органы пищеварения. Но, несмотря на достаточно высокую частоту нарушений мезентериального кровообращения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, практическими врачами уделяется мало внимания этой патологии.
Определение: синдром ХАИ – недостаточность кровоснабжения органов пищеварения, возникающая вследствие несоответствия между потребностями пищеварительных органов в кислороде и их снабжении.
Схема кровоснабжения внутренних органов. К крупным артериальным сосудам брюшной полости относятся чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии. Главные венозные сосуды – воротная и печеночная вены.
Основные этапы изучения хронической абдоминальной ишемии.
История изучения хронических окклюзионных поражений непарных висцеральных артерий брюшной аорты начинается с 1834 года. В 1843 году патологоанатом Tiedeman на вскрытии обнаружил оккл. Верх.бр. артерии. 1869 г. – оккл. Всех трех висц. Артерий, при этом кишечник кровоснабжался по внечревным сосудам и по верхней геморроидальной артерии, расширенной до размеров бедренной артерии.
Многочисленные пат.ан. исследования показали широкое распространение атеросклеротического поражения ветвей брюшной аорты.
Но только в начале XX века были описаны симптомы ХАИ.
В 1917 г. Впервые описан случай экстравазальной компрессии чревного ствола ножкой диафрагмы.
Рекомендуемые материалы
В течение нескольких десятилетий проблема ХАИ обсуждалась в медицинской литературе, но только в 1958 г. Впервые был поставлен дооперационный диагноз «кишечной жабы» с помощью ангиографии (обнаружено поражение верхней брыжеечной артерии). Началась новая эра в изучении ХАИ.
Синдром хронической абдоминальной ишемии может возникнуть у человека любого возраста (чаще экстравазальный стеноз), с увеличением возраста вероятность его появления увеличивается (возрастает роль атеросклероза – основного интравазального фактора). У пожилых он возникает на фоне инволютивных изменений органов пищеварения.
У лиц с ИБС, ГБ, атеросклерозом артерий нижних конечностей (т.е. атеросклерозом любой другой локализации) атеросклероз мезентериальных артерий встречается в 75,5% случаев. Смертность от абдоминальной ишемии приравнивается к смертности от рака толстой кишки.
Причины окклюзии висцеральных артерий брюшной аорты.
Экстравазальный стеноз чревного ствола сухожильной ножкой диафрагмы у больной 69 лет с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастрии и левом подреберье, усиливающиеся после еды, метеоризм, запоры, снижение массы тела на 10 кг. Длительное время лечилась с диагнозом: хронический панкреатит. В последствии была успешно прооперирована, был восстановлен кровоток в чревном стволе, и пациентка стала чувствовать себя удовлетворительно.
Схема функционирования коллатералей при атеросклеротической обтурации верхней брыжеечной артерии. Клиническая картина при ХАИ во многом зависит от развития коллатерального кровообращения, поэтому ХАИ часто длительно остается компенсированной, без клинических проявлений.
Неокклюзионые факторы, способствующие возникновению недостаточности кровоснабжения органов ЖКТ:
- изменение реологических свойств крови, нарушения в системе гемостаза, микроциркуляторные нарушения
- анемический синдром
- общие сердечно-сосудистые факторы (уменьшение сердечного выброса, артериального давления, объема циркулирующей крови) Для поддержания нормального уровня кровоснабжения органов пищеварения все эти общие сердечно-сосудистые факторы должны быть в пределах нормы. Недостаточность кровоснабжения органов ЖКТ по такому механизму возможна, например, при большой кровопотере, даже у молодого человека, в отсутствие атеросклероза.
- дисбаланс симпатической и парасимпатической иннервации органов ЖКТ. Преобладание симпатической иннервации способствует увеличению сердечного выброса и артериального давления, парасимпатическая иннервация – наоборот. Нейромедиаторы могут уменьшать или увеличивать кишечный кровоток. Сосудосуживающее действие оказывают: норадреналин, АТФ; сосудорасширяющее: ВИП, оксид азота, ацетилхолин.
- дисбаланс гормонов:
- увеличение выработки вазопрессина, ангиотензина II, норадреналина (сокращение гладкой мускулатуры сосудов)
- увеличение выработки гастрина, холецистокинина, секретина (стимуляция функциональной активности органов пищеварения, повышение потребности в кислороде).
Схема – ишемия органов пищеварения неокклюзионного характера.
Группы риска: больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Таким образом., большинство пациентов пожилого и старческого возраста входят в группу риска по развитию хронической абдоминальной ишемии.
Классификация хронической абдоминальной ишемии.
Схема кровотока и гибели клеток при ишемии ворсинок тонкой кишки. Некроз энтероцитов в результате гипоксии. Из клеток ЖКТ наиболее чувствительны к ишемической гипоксии энтероциты, которые покрывают дистальную половину ворсинок тонкой кишки. Имеется несколько факторов, которые приводят к возникновению высокой чувствительности энтероцитов к гипоксическому повреждению.
- Энтероциты – абсорбирующие клетки кишки. Они принимают участие в активной транспортировке натрия, кальция, железа, галактозы, глюкозы, аминокислот и, следовательно, являются наиболее физиологически активными клетками слизистой оболочки.
- Дистальная половина ворсинок – место максимальной концентрации ксантиндегидрогеназы в кишке и, следовательно, максимальной концентрации активных оксидантов при развитии ишемии кишки.
- Микроциркуляция в области ворсинок при развитии ишемии кишки осуществляется таким образом, что обмен кислорода происходит в противоположном направлении (из тканей в кровь), что приводит к возникновению особенно низкого уровня напряжения кислорода в тканях на верхушках ворсинок.
Основные симптомы ХАИ: боль, дисфункция кишечника, похудание.
В лекции "14 Сохранение архитектурного наследия" также много полезной информации.
Функциональные классы ХАИ
Физикальное обследование.
Аускультацию живота считают ведущим методом физикального обследования пациента с ХАИ. Первый вариант шума (от мечевидного отростка до пупка) характерен для стеноза брюшной аорты. Второй вариант (шум на 2-4 см ниже мечевидного отростка) – при стенозе чревного ствола или верхней брыжеечной артерии. Интенсивность и характер шумов различные. Иногда при резко выраженном стенозе ветвей брюшной аорты, когда имеется стаз крови, шум не прослушивается вообще. В то же время шум может выслушиваться у молодых людей астенического телосложения.
Лабораторные исследования
Инструментальные исследования
Принципы лечения больных с синдромом хронической абдоминальной ишемии
