ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ ЭПИЛЕПСИИ

Идиопатические (с возрастзависимым началом)

Понятие об идиопатической генерализованной эпилепсии.

Идиопатическая эпилепсия (ИЭ) происходит от греческих слов «idios» (собственный) и «pathos» (болезненный). Впервые S. Tissot в 1770 г. высказал предположение, что при ИЭ «имеется предрасположенность головного мозга к судорогам», предопределив тем самым генетическую гипотезу возникновения ИЭ. Исторически на разных этапах данная форма эпилепсии описывалась как «самородная», «конституциональная», «эссенциальная», «генуинная» [Temkin О., 1945]. В настоящее время общепринятым является термин «идиопатическая эпилепсия» и «идиопатические формы эпилепсии». Современная классификация [Бурд Г. С., 1995] определяет ИЭ как различные формы эпилепсии, при которых «...отсутствуют другие причины заболевания, кроме наследственной предрасположенности. Данные формы характеризуются возрастзависимым дебютом, клиническими и электроэнцефалографическими особенностями и обычно генетически детерминированы». Для ИЭ в целом характерны следующие особенности.

1. Генетическая предрасположенность.
2. Лимитированный возраст дебюта заболевания.
3. Отсутствие изменений в неврологическом статусе.
4. Нормальный интеллект пациентов.
5. Отсутствие структурных изменений в мозге.
6. Сохранность основного ритма на ЭЭГ.
7. Относительно благоприятный прогноз с достижением в большинстве  случаев терапевтической ремиссии.

Идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ) включает различные эпилептические синдромы, при которых все приступы генерализованны с самого начала; паттерны ЭЭГ также первично-генерализованны, билатеральны, синхронны и симметричны (при сохранной основной активности фоновой записи) и проявляются пик-волновыми комплексами с частотой 3 Гц и более. Из данного определения следует два важных вывода. Во-первых, только истинно первично-генерализованные приступы — абсансы, миоклонические пароксизмы и ГСП — могут относиться к ИГЭ. И, во-вторых, при ИГЭ не должны выявляться никакие другие причины возникновения заболевания, кроме генетических факторов, так как Данная форма, по определению, является идиопатической [Roger J. et al., 1994].

Как следует из определения, все формы ИГЭ объединяет ряд общих признаков:

· дебют приступов преимущественно в детском и подростковом возрасте;

· наличие триады первично-генерализированных приступов: абсансы, ГСП, миоклонические пароксизмы в различных сочетаниях;

· отсутствие какого-либо органического заболевания головного мозга, являющегося причиной эпилепсии;

· высокая частота случаев эпилепсии среди родственников пробандов;

Рекомендуемые материалы

· отсутствие в неврологическом статусе грубых очаговых симптомов и нормальный интеллект пациентов;

· наличие на ЭЭГ в межприступном периоде генерализованной пик- и полипик-волновой активности 3 Гц и более;

· отсутствие при нейрорадиологическом исследовании грубых морфологических изменений в мозге;

· хороший терапевтический ответ всех видов приступов на препараты, производные вальпроевой кислоты.

Основная проблема диагностики ИГЭ заключается в том, что ни один из предложенных критериев в отдельности не может являться абсолютным.

В настоящее время доказана генетическая этиология и обнаружены гены лишь при некоторых формах ИГЭ: доброкачественные семейные судороги новорожденных; юношеская миоклоническая эпилепсия. Частота семейных случаев эпилепсии среди родственников пробандов, страдающих ИГЭ, варьирует от 5 до 45 % случаев [Elmslie F., Gardiner M., 1995].

Важным критерием ИГЭ является отсутствие очаговых симптомов в неврологическом статусе при нормальном интеллекте пациентов. Данный критерий подразумевает отсутствие у больных парезов и параличей, проводниковых расстройств чувствительности, атаксии, тремора и пр. Действительно, наличие у больного эпилепсией парезов, расстройств координации обычно свидетельствует о симптоматическом характере заболевания и ставит под сомнение диагноз ИГЭ. Однако в литературе описаны единичные случаи сочетания ИГЭ с очаговой неврологической симптоматикой, то касается нарушения интеллекта, то легкое его снижение может отмечаться у 3—11 % больных ИГЭ [Deb S., 1995]. Необходимо отметить, что синдром гиперактивности с дефицитом внимания, нередко наблюдаемый у детей при антиконвульсантной политерапии, может привести к школьной дезадаптации и создать ложное впечатление интеллектуального дефицита, Так или иначе наличие у больных эпилепсией выраженных очаговых неврологических симптомов или интеллектуального снижения — важнейший но не абсолютный) аргумент против диагноза ИГЭ.

Одним из критериев диагноза ИГЭ является отсутствие структурных изменений в головном мозге, визуализируемых по данным нейрорадиологических исследований. Однако в последние годы с появлением современных высокоразрешающих методов (МРТ, ПЭТ) стали появляться единичные публикации, в которых верифицируются различные морфологические нарушения в мозге при типичной ИГЭ [Obeid Т., 1994].

Вместе с тем данные морфологические нарушения могут быть не только причиной эпилепсии, но и ее следствием (частые и длительные судорожные приступы), а также случайными находками, не связанными с заболеванием.

Важный ЭЭГ-критерий ИГЭ — сохранность основного ритма фоновой записи. Вместе с тем у 7—11 % больных наблюдается замедление (по сравнению с возрастной нормой) основного ритма [Deb S., 1995]. Также необходимо учитывать, что замедление основного ритма может быть следствием антиконвульсантной терапии (бензодиазепины, барбитураты), а не самой ИГЭ.

Таким образом, приведенные данные литературы свидетельствуют о том, что ни один из клинических, нейрофизиологических и нейрорадиологических критериев не является абсолютным в установлении диагноза ИГЭ.

Абсансные формы эпилепсии

К абсансным формам ИЭ относятся:

• детская абсанс эпилепсия
• юношеская абсанс эпилепсия
• эпилепсия с миоклоническими абсансами
• миоклония век с абсансами
• другие редкие формы.

Детская абсанс эпилепсия.

Определение. Детская абсанс эпилепсия — форма идиопатической генерализованной эпилепсии, проявляющаяся основным видом приступов — абсансами с дебютом в детском возрасте и наличием на ЭЭГ специфического паттерна — генерализованной пик-волновой активности с частотой 3 Гц. Абсансы — разновидность генерализованных бессудорожных приступов, характеризующаяся высокой частотой и короткой продолжительностью пароксизмов с выключением сознания и минимальными двигательными феноменами.

С внедрением видео-ЭЭГ-мониторинга, накоплением клинического опыта стало очевидно существование принципиально различных форм абсансной эпилепсии [12]. Они отличаются по возрасту дебюта приступов, клиническим и ЭЭГ проявлениям, имеют различный терапевтический прогноз. В настоящее время выделены следующие основные формы идиопатической и криптогенной генерализованной эпилепсии, в структуру которых могут входить типичные абсансы:

• детская абсанс эпилепсия,
• юношеская абсанс эпилепсия,
• юношеская миоклоническая эпилепсия (синдром Янца),
• эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари),
• эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Дузе),
• эпилепсия в виде миоклонии век с абсансами (синдром Дживонса),
• редкие формы абсансной эпилепсии.

Атипичные абсансы могут наблюдаться в структуре целого ряда эпилептических синдромов (синдром Леннокса-Гасто, синдром псевдоленнокса, тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества и др.), а также при некоторых наследственно-дегенеративных заболеваниях (балтийский миоклонус Унферрихта-Лундборга, миоклонус-эпилепсия с тельцами Лафора, хорея Гентингтона и др.) [3]. Атипичные абснсы более подробно описаны в главе, посвященной синдрому Леннокса-Гасто.

История. Одним из первых Tissot в 1770 году представил классическое описание абсансов.

В 1935 году Gibbs & Gibbs представили описание ЭЭГ во время абсансов (генерализованная пик-волновая активность с частотой 3 Гц), тем самым окончательно подтвердив эпилептический характер данных приступов. В последующие годы термины "абсансы" и "абсансные формы эпилепсии" окончательно утвердились в классификации, соответственно, эпилептических приступов (1981 год) и эпилептических синдромов (1989 год).

Частота. Абсансы — один из наиболее частых видов эпилептических приступов у детей и подростков. Число диагностированных новых случаев абсансов в год среди детей до 16 лет составляет 6-13 на 100000 [10, 13]. Среди генерализованных форм эпилепсии абсансы составляют до 50% всех случаев [6]. Отмечается преобладание по полу девочек, в среднем, в 1,5-2 раза.

Дебют. Дебют абсансов при ДАЭ наблюдается в возрастном интервале от 1 до 9 лет, составляя в среднем, по нашим данным, 5,3±0,3 лет. У подавляющего большинства пациентов (92%) приступы дебютируют в возрасте 3-8 лет. Лишь в единичных случаях заболевание начинается в течение первых 2 лет жизни и в 9 лет [2, 4]. Дебют абсансов до 4 лет включительно отмечается в 17% случаев, 5-6 лет — 63% и 7-9 лет — 20%. Абсансы в большинстве случаев являются первым видом приступов у больных ДАЭ [5]. Однако у 4% пациентов ГСП могут опережать развитие абсансов на несколько месяцев или лет. Типичные фебрильные судороги наблюдаются в 15% случаев [2].

Симптоматика. Клинически абсансы характеризуются внезапным коротким выключением (или значительным снижением уровня) сознания с отсутствием или минимальными моторными феноменами. Начало приступов неожиданное, больные прерывают или замедляют свою активность, становятся неподвижными с пустым отсутствующим фиксированным взглядом, гипомимичным лицом (простые абсансы). Уровень сознания во время приступа может флюктуировать от полного выключения до некоторого сохранения памяти на события приступного периода. Иногда больные в момент приступа реагируют на резкие звуки, болевые раздражители. Однако наиболее типичным является глубокое нарушение сознания с последующим моментальным его восстановлением. Аура, как и постприступная спутанность, не характерны; их наличие обычно указывает на возникновение сложных парциальных приступов (псевдоабсансов). Больные ощущают абсансы как "провалы памяти", "потерю нити разговора, чтения" и пр. Очень короткие абсансы не всегда ощущаются больными и могут долгое время быть незаметными для окружающих и родственников, выявляясь лишь при применении специальных тестов. Продолжительность абсансов колеблется от 2-3 до 30 секунд, составляя в среднем 7,9±0,7 сек. [2]. Обычно средняя продолжительность приступа составляет 5-15 сек. Характерной особенностью абсансов является их высокая частота, достигающая десятков и сотен приступов в сутки. В редких случаях (обычно на фоне терапии) частота абсансов составляет 1 раз в сутки и реже (1 раз в 2-3 дня).

Принципиальным является разделение абсансов на простые и сложные. Простые абсансы характеризуются прекращением всякой деятельности, "застыванием", "замиранием" пациентов, фиксированным "отсутствующим" взглядом (иногда, впрочем, с легким заведением глазных яблок вверх), растерянным гипомимичным выражением лица. Простые абсансы в клинической картине ДАЭ составляют всего 22%. Для ДАЭ более характерны сложные абсансы, протекающие с минимальным моторным компонентом. Различают следующие виды сложных абсансов:

· с миоклоническим,

· тоническим,

· атоническим,

· вегетативным компонентом;

· с автоматизмами,

· с фокальными феноменами.

У одного пациента могут наблюдаться различные виды абсансов, в том числе как простые, так и сложные. Нередко короткая продолжительность пароксизмов не позволяет уловить двигательные феномены в структуре приступа, и сложные абсансы ошибочно диагностируются как простые. Неоценимым методом диагностики в этом случае является видеомониторинг приступов, а также полиграфическая запись с обязательным использованием электромиографии.

Абсансы с миоклоническим компонентом констатируются у 38% больных ДАЭ. Проявляются: миоклонией век с частотой 3 в сек. (так называемый «синдром миоклонии век с абсансами»); периоральным миоклонусом (подергивание m.orbicularis oris, ритмическое вытягивание губ, наподобие "золотой рыбки"); периназальным миоклонусом (ритмическое подергивание крыльев носа); причем иногда данные феномены асимметричны или даже унилатеральны (абсансы с фокальным компонентом). У ряда больных во время приступа отмечается однократное вздрагивание или несколько коротких слабых подергиваний мышц плечевого пояса и/или рук [12]. Возможны клонические подергивания глазных яблок (вверх-вниз или в горизонтальной плоскости), напоминающие крупноразмашистый нистагм. Миоклонические пароксизмы, вовлекающие мышцы шеи, приводят к резкому активному кивку. Массивные билатерально-синхронные миоклонии плеч, рук, мышц шеи не характерны для ДАЭ и обычно наблюдаются при синдроме Тассинари (ЭМА) [2].

Абсансы с тоническим компонентом наиболее типичны для ДАЭ, наблюдаясь у 50% больных. Проявляются отклонением головы, а иногда и туловища, назад (ретропульсивные абсансы), тоническим отведением глазных яблок вверх или в сторону. Иногда отмечаются приступы с тоническим напряжением мышц шеи с ретропульсией и отдельными клоническими подергиваниями запрокинутой головой (смешанные тонически-миоклонические абсансы). Также у некоторых больных во время приступа наблюдается легкое тоническое напряжение (чаше асимметричное) мышц верхних конечностей.

Абсансы с атоническим компонентом не характерны для ДАЭ и констатируются лишь в единичных случаях, в основном, при атипичных формах. Проявляются внезапной потерей мышечного тонуса в мышцах рук (выпадение предметов), шеи (пассивный кивок), ног (атонически-астатические приступы). Атонические абсансы чаще относятся к атипичным абсансам в рамках синдрома Леннокса-Гасто.

Абсансы с вегетативным компонентом наблюдаются, в среднем, у 5% больных ДАЭ. Проявляются недержанием мочи в момент приступа; в единичных случаях мидриазом, изменением цвета кожных покровов лица и шеи (гиперемия) с появлением уртикарной сыпи на коже данных областей.

Абсансы с фокальным компонентом констатируются у 12% больных и значительно преобладают у пациентов с тоническими абсансами. При их диагностике незаменим видеомониторинг. Во время приступа появляется легкое унилатеральное напряжение мышц руки или лица, иногда с единичными миоклоническими подергиваниями; поворот головы и глаз в сторону. Следует помнить, что появление выраженных фокальных феноменов во время приступов настораживает в отношении наличия у больных парциальных пароксизмов.

Автоматизмы в структуре абсансов наблюдаются у 37% пациентов, страдающих ДАЭ. Выделяют автоматизмы с продолжением действия. При этом больные продолжают делать во время приступа то, чем были заняты до него, но обычно в более замедленном темпе (продолжают ходьбу, еду и пр.). Чаще возникают автоматизмы de novo: автоматизмы жестов (потирание рук, поглаживание своего тела, стремление сорвать электроды при записи ЭЭГ и пр.); фаринго-оральные (глотание, причмокивание, облизывание, вытягивание губ трубочкой); речевые (бормотание, произношение отдельных звуков). Автоматизмы обычно появляются в конце приступа и частота их возникновения нарастает с увеличением продолжительности приступа. Автоматизмы не наблюдаются при абсансах продолжительностью 3-5 сек. и практически всегда появляются при приступах, превышающих 15 сек. По классификации Гасто-Брутона (1972) выделяется 5 типов автоматизмов:

• алиментарные (фаринго-оральные)
• мимические
• жестовые
• вербальные
• амбулаторные.

Длительные амбулаторные автоматизмы не наблюдаются при абсансных формах эпилепсии и характерны для сложных парциальных (психомоторных) пароксизмов.

Статус абсансов (пик-волновой ступор) при ДАЭ возникает с частотой 7-24% и описан в главе 6.6.

Генерализованные судорожные приступы возникают у трети больных ДАЭ. С момента дебюта абсансов до присоединения ГСП проходит несколько месяцев или лет. В большинстве случаев ГСП присоединяются спустя 1-3 года после начала заболевания (65% в группе больных с ГСП), реже — в интервале 4-13 лет (35%). Преобладают редкие генерализованные тонико-клонические судорожные пароксизмы. Нередко у пациентов за весь период заболевания отмечается лишь 1-2 судорожных приступа. Частые ГСП (чаще 1 раза в мес.) нехарактерны для ДАЭ (около 3% случаев). Приуроченность ГСП к периоду пробуждения отмечается в 13% случаев.

Провоцирующие факторы. К факторам, провоцирующим учащение абсансов, относятся: гипервентиляция; депривация сна; фотостимуляция; менструация; напряженная умственная деятельность или, наоборот, расслабленное, пассивное состояние. Гипервентиляция — основной провоцирующий фактор возникновения абсансов. Детям младшего возраста можно дать команду дуть на огонь зажигалки или на бумажку. Проведение трехминутной гипервентиляции у нелеченных больных ДАЭ вызывает появление абсансов практически в 100% случаев; а у пациентов, получающих АЭП, служит одним из критериев эффективности медикаментозной терапии [10]. Появление абсансов при прерывистой фотостимуляции в быту (просмотр телепередач, компьютерные игры, блики солнца, цветомузыка на дискотеках и др.) или в лабораторных условиях (во время ЭЭГ исследования) наблюдается у 10% пациентов. Иногда абсансы имеют тенденцию к нарастанию частоты приступов в утренние часы, после пробуждения и провоцируются депривацией сна или внезапным насильственным пробуждением в необычно раннее для больного время. Учащение абсансов в перименструальный период констатируется нечасто. Напряженная умственная деятельность и, главным образом, счет стимулируют учащение абсансов у 23% больных. При этом нередко учащение приступов отмечается во время уроков ("арифметическая эпилепсия"). У небольшой группы пациентов (10%) учащение абсансов наблюдается в расслабленном, пассивном состоянии, в условиях "скуки". Singh и соавт. [14] сообщили об уникальном наблюдении пациентки 12 лет, у которой приступы абсансов провоцировались исключительно чтением.

Неврологический статус. ДАЭ относится к генерализованным идиопатическим формам эпилепсии и классически возникает у детей с отсутствием симптомов органического поражения ЦНС и нарушения интеллекта. Однако у трети больных обнаруживаются рассеянные микроочаговые симптомы: признаки пирамидной недостаточности (легкое нарушение функции 7 и 12 черепных нервов, анизорефлексия с гомолатеральной стороны с наличием патологических рефлексов), мышечная гипотония, легкие координаторные расстройства. Интеллектуальный дефицит отмечается у 5% больных [10]. Вместе с тем у 25% больных детей, страдающих ДАЭ, обнаруживаются признаки синдрома гиперактивности и дефицита внимания: двигательная расторможенность, неусидчивость, снижение концентрации внимания [1]. Частые некупируемые абсансы, а также гиперактивное поведение значительно снижают школьную успеваемость. Нарушение когнитивных функций может быть также результатом неправильного лечения (применение барбитуратов).

Электроэнцефалографическое исследование. ЭЭГ исследование является важнейшим метолом диагностики абсансных форм эпилепсии, в частности. ДАЭ. Частота выявляемости эпилептической активности в межприступном периоде при ДАЭ высока и составляет 75-85%. При ЭЭГ исследовании нормальные данные в межприступном периоде констатируются лишь в 4% случаев. Замедление основной активности фоновой записи нехарактерно, вместе с тем замедление 1 степени (в сравнении с возрастной нормой) отмечается у 10% больных и обычно коррелирует с наличием интеллектально-мнестических нарушений. Одной из причин замедления может являться также передозировка АЭП.

Наиболее типичный ЭЭГ паттерн — вспышки генерализованной пик-волновой активности. Частота пик-волновых комплексов варьирует от 2,5 в сек. до 4-5 в сек. (обычно 3 Гц — типичные абсансы); несколько выше в начале разряда и слегка замедляется к его окончанию (рис. 6.1.1, а, б, в). Характерно внезапное возникновение разряда и более постепенное его окончание с переходом в высокоамплитудную медленную активность. Медленные комплексы пик-волна (с частотой менее 2,5 Гц) наблюдаются обычно при атипичных абсансах в рамках синдрома Леннокса-Гасто. Продолжительность пик-волновых комплексов при ДАЭ составляет от единичных вспышек до 30 сек. Появление на ЭЭГ разрядов продолжительностью 10 и более секунд с высокой вероятностью коррелирует с возникновением в данный момент приступа абсансов. Среди вариантов генерализованной эпиактивности доминирует пик-волновая активность (85%) с частотой 3 Гц (87%). Значительно реже отмечается быстрая — 4 Гц (7%) дабл-, три-, полипикволновая активность (8%). Возможно появление нестойкой амплитудной асимметрии пик-волновых комплексов (чаще в передних или задних отведениях), варьирующей от одной записи к другой (рис. 6.1.2). Появление на ЭЭГ эпиактивности исключительно при гипервентиляционной пробе констатируется в 27% случаев.

Типично для ДАЭ биокципитальное (периодическая ритмическая тета-дельта активность в затылочных отделах) и реже — бифронтальное замедление. Биокципитальное замедление в фоновой записи встречается не менее чем у трети детей, страдающих ДАЭ (рис. 6.1.3). Частота данного паттерна максимальна у детей в возрасте 5-8 лет (обычно у мальчиков); он фиксируется с высоким постоянством при различных записях ЭЭГ и его наличие или отсутствие не коррелирует с терапевтической эффективностью. У большинства пациентов при прекращении приступов и исчезновении пик-волновой активности (клинико-электроэнцефалографическая ремиссия) затылочная тета-дельта активность продолжает констатироваться. По-видимому, данный феномен не имеет существенного прогностического значения и является генетически детерминированным. Вместе с тем Ercegovac и соавт. (1995), изучив группу пациентов, страдающих абсансами и имеющих на ЭЭГ "окципитальный дельта ритм", пришли к выводу о редком присоединении ГСП у данных пациентов и более хорошем прогнозе.

Рисунок 6.1.1

Диагноз: детская абсанс эпилепсия. А) Начало приступа. Появление разряда генерализованной пик-волновой активности с частотой 3 Гц.

Региональные паттерны (пик-волновая и медленноволновая активность), выявляемые особенно четко при топографическом ЭЭГ картировании, обнаруживаются не менее, чем у трети пациентов. У небольшой части больных, наряду с генерализованной, может констатироваться и региональная эпиактивность, которая проявляется единичными комплексами пик-волна, острая-медленная волна, ограниченных какими-либо отведениями. Характерна нестойкость данных нарушений при последующих записях ЭЭГ. Констатация региональных паттернов не может противоречить диагнозу генерализованной эпилепсии с абсансами при наличии четких клинических признаков абсансов и типичной генерализованной эпиактивности 3 Гц на ЭЭГ. Следует также подчеркнуть, что у ряда родственников пробандов, страдающих абсансами (а также в редких случаях в общей популяции), может констатироваться на ЭЭГ типичная эпиактивность 3 Гц при отсутствии приступов. Следовательно, диагноз ДАЭ не может быть установлен только при анализе ЭЭГ без учета клинических проявлений заболевания.

Лечение. Полная терапевтическая ремиссия при ДАЭ достигается в 70-80% случаев и значительное урежение приступов — у остальных пациентов. В лечении абсансных форм эпилепсии традиционно были апробированы АЭП различных групп, однако эффективность их не одинакова. Применение таких АЭП, как барбитураты, карбамазепин, гидантоины, не приводит к желаемому результату. Более того, производные карбамазепина (финлепсин, тегретол, тимонил) обычно способствуют учащению абсансов и могут приводить к развитию статуса абсансов. Некоторые авторы рекомендуют назначать карбамазепин для провокации абсансов с диагностической целью в стационарных условиях [9]. Имеются наблюдения, что применение барбитуратов приводит к развитию резистентности абсансов к другим базовым препаратам.

Этосуксимид (суксилеп) с 1958 года до недавнего времени являлся основным противоабсансным препаратом. Показана высокая эффективность суксилепа в купировании абсансов, достигающая 65% полной медикаментозной ремиссии и 20% значительного улучшения. Средняя дозировка препарата составляет 15 мг/кг/сут (500-1500 мг/сут) в 2 приема. Существенным отрицательным моментом терапии суксилепом является полное отсутствие влияния препарата на ГСП [15]. Суксилеп, купируя абсансы, не предотвращает дальнейшее присоединение ГСП. Нередко при применении сукцинимидов наступает быстрое прекращение абсансов, однако спустя 1-2 года терапевтической ремиссии неожиданно появляются ГСП. Следовательно, монотерапия суксилепом не может быть назначена при сочетании абсансов с ГСП. К негативным явлениям применения сукцинимидов относится также значительное влияние их на когнитивные функции и желудочно-кишечный тракт. До применения вальпроатов практиковалось сочетанное назначение суксилепа с фенобарбиталом (влияние как на абсансы, так и на ГСП). Однако частота побочных эффектов, особенно касающихся поведения (гиперактивность) и когнитивных функций.

Лекция "5. Тензометрические датчики" также может быть Вам полезна.

Применение препаратов вальпроевой кислоты (конвульсофин, депакин, конвулекс, апилепсин) произвело «революцию» в лечении ИГЭ, и в частности, абсансных форм эпилепсии [6, 15]. Преимуществами вальпроатов являются широкий спектр терапевтической эффективности с мощным антиабсансным действием и хорошим контролем ГСП, а также отсутствие влияния на когнитивные функции пациентов. В настоящее время более чем двадцатилетний опыт применения производных вальпроевой кислоты свидетельствует о том, что вальпроаты наиболее эффективны и являются препаратами первого выбора в лечении всех форм абсансной эпилепсии, включая ДАЭ. Лечение следует начинать с монотерапии, индивидуально подбирая дозы, начиная с 10-15 мг/кг/ сут. Средняя дозировка составляет 30-50 мг/кг/сут в 3-4 приема. У ряда больных терапевтический эффект появляется лишь при применении высоких доз препарата — до 100 мг/кг/сут. Выраженный терапевтический эффект обычно отмечается уже спустя 10-14 дней с момента подбора адекватной дозы препарата.

Следует отметить, что примерно 15% больных, страдающих ДАЭ, резистентны к препаратам вальпроевой кислоты [2, 7]. При отсутствии существенного улучшения в течении заболевания от назначения вальпроатов или сукцинимидов применяется политерапия. В этом случае назначается комбинация вальпроатов и суксилепа (причем, исходные дозы препаратов остаются неизменными), вальпроатов и бензодиазепинов или вальпроатов и ламотриджина (ламиктал) [8]. Из группы бензодиазепинов используются клоназепам (антелепсин) в суточной дозе 2-8 мг или клобазам 5-25 мг/сут. в 2 приема. Средняя суточная доза ламиктала при сочетании с вальпроатами составляет 0,2-5 мг/кг/сут в 2 приема. При четком применении протокольной схемы терапии у 70-80% больных достигается стойкая терапевтическая ремиссия и у остальных — значительное урежение приступов.

Клиническая эффективность терапии у большинства пациентов коррелирует с положительной динамикой при ЭЭГ исследовании. Отмечается сначала нарушение регулярности пик-волновых комплексов, возникновение их в виде единичных разрядов, а затем полное их исчезновение.

Прогноз. ДАЭ в целом относится к доброкачественным формам эпилепсии. Практически во всех случаях при применении адекватной терапии удается добиться существенного урежения частоты приступов и у большинства больных — полной ремиссии. Позднее назначение терапии и неадекватное лечение (неправильный выбор препарата, заниженные дозировки) может быть одной из причин терапевтической псевдорезистентности [11]. Полученные нами результаты свидетельствуют, что пациенты с отсутствием урежения приступов при назначении адекватных доз вальпроатов или сукцинимидов являются в подавляющем большинстве случаев резистентными и к остальным АЭП (исключение может составлять только ламотриджин). Отсутствие эффекта от вальпроатов, замедление основной активности фоновой записи ЭЭГ, особенно в сочетании с интеллектуальным дефицитом, — факторы, негативно влияющие на прогноз заболевания. В большинстве исследований подчеркивается, что присоединение к абсансам ГСП не оказывает существенного влияния на прогноз ДАЭ (в отличие от ЮАЭ!). Следует обратить вынимание, что полное отсутствие эффективности лечения при условии адекватной терапии — весомый аргумент для пересмотра диагноза. В данном случае речь может идти об эпилепсии с миоклоническими абсансами, юношеской миоклонической эпилепсии с абсансами или о сложных парциальных пароксизмах (псевдоабсансах).