Кифоз

Кифоз

Кифоз - искривление позвоночника в сагиттальной плоскости, превышающее физиологические величины. В норме величина физиологического кифоза в грудном отделе позвоночника составляет 20-40˚, а его вершина соответствует уровню T6-7 позвонков.

Несмотря на широкую вариабельность причин,  непосредственные механизмы, вызывающие патологический кифоз почти всегда аналогичны. Это, как правило, снижение высоты передних отделов тела одного (нескольких) позвонков или нарушение структуры и функции позвоночно-связочного комплекса. Нередко деформация позвоночника обусловлена комбинацией указанных факторов.

Наиболее частыми формами кифоза, выделяемыми по этиологическому признаку (H.A.Keim, 1989) являются:

1. Постуральный (функциональное нарушение осанки).

2. Юношеский кифоз (остеохондропатия апофизов позвонков, болезнь Шойерманна-Мау).

3. Врожденный кифоз

а. нарушения формирования позвонков (задние полупозвонки, задний клиновидный позвонок);

б. нарушения сегментации позвоночника (блокирование передних отделов тел позвонков).

Рекомендуемые материалы

4. Посттравматический кифоз (в т.ч. спондилит Кюммеля).

5. Прочие

- воспалительные заболевания позвоночника (болезнь Бехтерева, туберкулез, ревматоидный артрит);

- рахитический;

- нейрогенный;

- опухоли позвоночника и спинного мозга;

- остеопороз и др.

Постуральное функциональное нарушение осанки является одним  из самых распространенных видов кифоза. Постуральный кифоз возникает в подростковом возрасте (как правило, в период «скачка роста») вследствие того, что ребенок часто занимает нерациональное статическое положение с наклоном туловища вперед. Часто постуральный кифоз возникает у детей, опережающих сверстников в росте. Кифотическая деформация имеет округлую форму, легко исчезает при разгибании позвоночника (в положении пациента лежа на животе) и не сопровождается структурными изменениями позвонков. Своевременно назначенное консервативное лечение, направленное на тренировку мышц-разгибателей спины, обычно позволяет исправить осанку. В отдельных случаях пациентам показано ношение полужесткого корсета.

Юношеский кифоз (Болезнь Шойерманна-Мау)  развивается в подростковом возрасте и выявляется у 0,5 - 8% детей, чаще у лиц мужского пола. Заболевание было описано Scheuermann  (1920)  и Mau (1924). Кифоз обычно формируется 3-5 клиновидно измененными позвонками. В зависимости от локализации выделяют 2 типа этого заболевания: грудной (прогрессирующий, обычно безболезненный) и грудопоясничный, возникающий в результате повторных травм, избыточных нагрузок на позвоночник во время «скачка роста» и нередко протекающий с болевым синдромом.

Пациенты с юношеским кифозом обычно предъявляют жалобы на чувство дискомфорта и усталости в спине на уровне деформации. Кроме того, при выраженных искривлениях больных беспокоит наличие косметического дефекта («круглой спины»), не скрываемого одеждой. При обследовании определяют дугообразное искривление позвоночника в сагиттальной плоскости, расположенное в средне- или нижнегрудном отделе позвоночника. В поясничном отделе позвоночника выявляют увеличение физиологического лордоза. У большинства пациентов сколиотический компонент деформации отсутствует. Характерным признаком юношеского кифоза является его ригидность. В отличие от постурального кифоза деформация не исчезает в положении больного на животе и при гиперэкстензии позвоночника. Наклон туловища вперед значительно увеличивает кифоз. При выраженном кифотическом искривлении горб резко выступает кзади и может быть болезненным при пальпации. На коже в проекции вершины деформации возможно образование пролежней. У пациентов с болезнью Шойерманна-Мау неврологические нарушения в виде спастических парезов и параличей встречаются нечасто и, как правило, возникают при грубых деформациях позвоночника. Как и при сколиозах, значительная кифотическая деформация позвоночника способна привести к дыхательной недостаточности.

По данным Sorensen K.H. (1964), рентгенологическая картина при болезни Шойерманна-Мау характеризуется наличием трех или более клиновидно измененных  позвонков, причем степень деформации каждого из них должна превышать 5˚. Высота межпозвонковых дисков в пределах дуги искривления снижена. Кроме того, определяется неровность контуров замыкательных пластинок деформированных позвонков и протрузии  межпозвонковых дисков в их тела (грыжи Шморля).

Выделяют три рентгенологические стадии болезни (Мау, С.А. рейнберг). Начальная стадия  - характеризуется тем, что треугольные тени апофизов позвонков становятся неоднородными, пестрыми, сегментированными. Контуры их приобретают извилистость. Подобные изменения приобретают контуры прилежащих отделов тел позвонков. Апофизарная линия становится более широкой и неравномерной и состоит из нескольких извитых, пересекающих друг друга линий.

Основным признаком второй стадии  является клиновидная деформация тел позвонков. Треугольные тени апофизов «внедряются» в передние отделы тел пораженных позвонков. Структурный рисунок позвонков на вершине деформации становится неправильным, с участками затемнения, свидетельствующими об остеопорозе. По мере прогрессирования заболевания в губчатой кости у замыкательных пластинок формируются грыжи Шморля. Обычно межпозвонковые промежутки становятся более широкими, чем в норме, значительно реже они суживаются. Переход из превой стадии во вторую происходит постепенно, без резкой грани.

При третьей стадии болезни определяется слияние апофизов с телами позвонков и восстановление их структурного рисунка. По сравнению с предыдущими стадиями заболевания, несколько увеличивается размер передних отделов деформированных позвонков, однако, клиновидность тел сохраняется. Передние углы тел позвонков заостряются, вытягиваются кпереди, а укороченная вентральная поверхность сохраняет вогнутость. Кифотическая деформация позвоночника становится ригидной. Переход из второй стадии в третью стадию совершается постепенно.          

При болезни Шойерманна-Мау с умеренной (до 50˚), медленно прогрессирующей деформацией позвоночника пациентам показано консервативное лечение. Больным назначают лечебную гимнастику, направленную на укрепление мышц-разгибателей спины и осуществляют за ними динамическое наблюдение. Пациентам с незавершенным костным ростом и прогрессирующей деформацией позвоночника, составляющей от 50 до 70˚, проводят корсетное лечение. Если вершина деформации находится выше уровня Th8 позвонка, для адекватной стабилизации позвоночника, больным назначают ношение корсета типа Мильвоки. При искривлениях, расположенных в нижнегрудном и переходном отделах, используют укороченные корсеты TLSO (Бостон и др.).

Хирургическое лечение показано пациентам с кифотическими деформациями позвоночника, превышающими 70˚. Такие выраженные кифотические деформации обычно не поддаются консервативному лечению и сопровождаются стойким болевым синдромом, существенно ограничивающим повседневную жизненную активность больного. Кроме того, оперативное лечение применяют при деформациях меньшей степени (от 55˚), бурно прогрессирующих, несмотря на полноценную консервативную терапию. Нередко показанием к операции служит наличие у пациента грубого косметического дефекта.

Предоперационная подготовка, которую проводят в течение 6-10 недель, включает общеукрепляющее лечение, лечебную и дыхательную гимнастику, мобилизирующую мануальную терапию и предоперационную коррекцию позвоночника. Я.Л. Цивьян (1993) предлагал осуществлять предоперационную коррекцию следующим образом: под область вершины кифоза подводят матерчатый гамак, к концам которого прикреплены металлические тросы с грузом. Тросы перебрасывают через блоки, закрепленные на  балканских рамах. Величину грузов постепенно доводят до 20-30 кг. По мнению автора, такая предоперационная подготовка позволяет уменьшить ретракцию связочного аппарата позвоночника, расслабить длинные мышцы спины, а также дисциплинирует пациента.  

Вид оперативного лечения зависит от величины и ригидности деформации, а также наличия сопутствующих неврологических нарушений.  Если деформация не сопровождается неврологическими расстройствами и при функциональной экстензионной рентгенографии уменьшается до 50-55˚, коррекция и стабилизация искривления могут быть достигнуты операцией задней фиксации позвоночника в сочетании с задним спондилодезом. В случаях выраженных ригидных кифотических искривлений позвоночника, а также при наличии у пациентов спинальных нарушений, необходимо выполнять комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника.  [Herndon W.A. с соавт. (1981)]. На передних отделах позвоночного столба, в зависимости от протяженности дуги деформации, выполняют сегментарную вертебротомию на протяжении 4-6, реже 8 сегментов. Коррекцию деформации осуществляют  контракторами, установлен­ными в задние отделы позвоночника. При достижении достаточной коррекции производят передний межтеловой спондилодез фигурными аутотрансплан­татами из крыла подвздошной кости. В тех случаях, когда степень расхождения тел позвонков не позволяет выполнить межтеловой спондилодез, операцию завер­шают передним спондилодезом. Для этого в телах позвонков, составля­ющих дугу деформации, формируют продольный паз, в который внедряют монолитный аутотрансплантат. 

Врожденный кифоз возникает в результате эмбриональных нарушений сегментации и формирования позвоночника. Течение кифотических деформа­ций, происходящих вследствие нарушений сегментации обычно доброкачест­вен­ное и редко сопровождается неврологическими нарушениями. В то же вре­мя врожденные кифозы, возникающие в результате патологии формирования позвоночника часто осложняются неврологическими расстройствами. Наиболь­шей склонностью к прогрессированию и высоким риском неврологических ос­лож­не­ний (вплоть до параплегии) обладают кифозы, обусловленные аплазией передних и задних структур позвонков. В этих случаях несостоятельность  заднего опорного комплекса вызывает хроническую нестабильность позвоночника, приводящую к прогрессированию деформации. Искривление позвоночника часто увеличивается на от 2 до 10˚ в год.  Нарастание кифоза обычно сопровождается медленным прогрессированием неврологических нарушений, обусловленных сдавлением спинного мозга. Нередко кифотичес­кая деформация бывает заметна уже при рождении ребенка. Как правило, для врожденного кифоза характерно грубое углообразное искривление позвоночника (горб). В некоторых случаях форма клиновидного позвонка обусловливает комбинированную деформацию позвоночника - кифосколиоз. Выраженность клинических проявлений при врожденных кифозах зависит от величины деформации позвоночника и степени неврологических нарушений. Часто бурное прогрессирование деформации происходит в возрасте 5-6 месяцев, когда ребенок начинает садиться. Позднее, пик прогрессирования совпадает с периодом «скачка роста». Рентгенография позвоночника обнаруживает искривление позвоночника, обусловленное пороком развития одного или нескольких позвонков, расположенных на вершине деформации. Кроме того, нередкими рентгенологическими находками являются врожденные аномалии, расположенные в других отделах позвоночника.  При наличии неврологической симптоматики всем больным для определения состояния спинного мозга и выявления дефектов позвоночного канала (стенозы, диастематомиелия) показано МРТ-исследование. У детей младшего возраста хороший диагностический эффект достигается применением методики ультрасонографии.

Информация в лекции "13 Законодательные источники новейшего периода" поможет Вам.

По мнению большинства исследований, консервативное лечение врожденных кифозов показано лишь ограниченному числу пациентов с медленно прогрессирующими деформациями, которые не сопровождаются  неврологическими нарушениями. Программа консервативного лечения включает ношение корсета типа Мильвоки и занятия лечебной физкультурой. При мобильных искривлениях положительный эффект может быть достигнут применением постепенного вытяжения позвоночника.

Э.В. Ульрих (1995) считает, что основой лечения врожденных искривлений позвоночника должны стать ранние хирургические вмешательства,  направленные на профилактику прогрессирования деформации и неврологических нарушений. Пациентам с прогрессирующими деформациями (более 2˚ в год) автор предлагает проводить оперативные вмешательства в раннем возрасте (до 4 лет), не дожидаясь развития грубого кифоза и необратимых повреждений спинного мозга. В перечне хирургических вмешательств, выполняемых по поводу врожденного кифоза, первое место занимают лечебно-профилактические операции резекции и удаления полупозвонков (по показаниям с декомпрессией спинного мозга). Как правило, их сочетают с корригирующими операциями на задних отделах позвоночника. У взрослых пациентов со структурными ригидными деформациями выполняют комбинированные корригирующие оперативные вмешательства на передних и задних отделах позвоночника. При грудной и грудопоясничной локализации аномальных позвонков выполняют операции сегментарной вертебротомии с одномоментной коррекцией деформации и межтеловым или передним спондилодезом. В том случае, когда клиновидный позвонок находится в поясничном отделе позвоночника, помимо уже названных операций, возможно выполнение спондилэктомии (удаления) аномального позвонка.   

Преподаватель кафедры военной травматологии

и ортопедии подполковник медицинской службы

К. Надулич

«___» _________ 2003 г.