Сколиоз
Сколиоз
Сколиозом называют искривление позвоночника во фронтальной плоскости. С увеличением степени бокового искривления постепенно возникают ротация позвоночного столба и изменение его физиологических изгибов в сагиттальной плоскости. Помимо деформации вертебральных структур заболевание характеризуется комплексом типичных функциональных или морфологических изменений грудной клетки, таза, внутренних органов. Значительное искривление позвоночника может приводить к сердечно-сосудистым, дыхательным и неврологическим осложнениям, следствием которых могут быть инвалидность и ранняя смерть.
Согласно статистическим данным, боковое искривление позвоночника обнаруживают у 1,9-12% детей. Скрининговые осмотры школьников позволили установить, что у 2-3% подростков деформация составляет 10-20˚, а у 0,3-0,5% искривление превышает 20˚.
Этиология и патогенез
По этиологическому признаку выделяют следующие виды сколиоза: а) идиопатический (генетически обусловленный); б) врожденный - причинами возникновения данной формы заболевания являются врожденные дефекты развития костного скелета позвоночника и ребер (клиновидные и полупозвонки, врожденное сращение ребер и др.); в) диспластический – сколиоз, развивающийся при наличии диспластических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (спондилолиз, несимметричные переходные позвонки и др.); г) нервно-мышечный – основными причинами развития этой формы сколиоза принято считать различные нарушения функций нервной системы, возникающие после перенесенных заболеваний, а также врожденные (полиомиелит, церебральный паралич, мышечная дистрофия и др.); д) статический – возникает при укорочении нижней конечности, истинного или относительного (анкилозы крупных суставов, сформировавшихся в порочном положении); е) рахитический – развивается вследствие обменно-гормональных изменений в организме (обмен кальция), которые сопровождаются нарушением процесса физиологической оссификации; ж) посттравматический (переломы позвоночника, последствия операций на позвоночнике); з) прочие (нейрофиброматоз; генетические болезни, приводящие к нарушению структуры соединительной ткани (болезнь Марфана, Моркио); опухоли и воспалительные заболевания позвоночника).
Наиболее полно современным представлениям о патогенезе сколиотической болезни отвечает положение И.А. Мовшовича (1964), которое объединяет наиболее значимые теории развития сколиоза. Положение предполагает наличие трех основных факторов, от сочетания и взаимодействия которых зависит течение заболевания. 1-й фактор- первичный патологический фактор (диспластический), нарушающий нормальный рост позвоночника: врожденный (врожденные патологические изменения в спинном мозге, позвонках, ребрах) или приобретенный (нарушения функции нервной системы после перенесенного полиомиелита); 2-й фактор – фактор, создающий общий патологический фон организма (обменно-гормональный), например, эндокринные и гормонально-обменные нарушения, и обусловливающий проявление первого фактора; 3-й фактор – статико-динамический, который вследствие неравномерного распределения нагрузки на позвоночник способствует прогрессированию деформации и формированию структурных изменений позвонков. Согласно теории И.А.Мовшовича, воздействие на организм всех трех факторов вызывает развитие прогрессирующего сколиоза, приводящего к возникновению значительных структуральных деформаций позвоночника. Сочетание первого и третьего факторов приводит к непрогрессирующему или медленно прогрессирующему сколиозу. Изолированное действие третьего фактора вызывает нарушение осанки или боковое искривление позвоночника без выраженной торсии позвонков.
На ранних стадиях развития сколиоза боковое искривление в определенном отделе позвоночника может наблюдаться в чистом виде. В этот период на рентгенограммах не отмечается каких-либо структурных изменений тел, дужек, отростков позвонков и межпозвонковых дисков. Такие сколиозы называют функциональными. О структуральном сколиозе говорят в тех случаях, когда по мере прогрессирования деформация приобретает стойкий характер и трудно поддается коррекции. При этом элементы позвонков, позвоночник и грудная клетка претерпевают анатомические, структурные изменения.
Структурные изменения позвоночника при сколиотической болезни.
В сформированной дуге искривления, располагающейся в грудном отделе позвоночника, форма и положение позвонков зависит от степени деформации. Так, при незначительных искривлениях позвоночника постепенно возникает клиновидная деформация тел позвонков во фронтальной плоскости, с клином, обращенным в вогнутую сторону. Подобную клиновидную форму на вершине искривления принимают и межпозвонковые диски, вследствие смещения пульпозного ядра в выпуклую сторону. Начиная со второй степени деформации происходит торсия и патологическая ротация вертебральных структур, со смещением тел позвонков и продольных связок позвоночника в выпуклую сторону дуги искривления. В результате этого, при искривлениях 2-3 степени ножка дужки позвонка на выпуклой стороне искривления становится длиннее, чем на вогнутой, а пластинчатая часть на выпуклой стороне короче, чем на противоположной. При искривлениях 4 степени наблюдаются обратные отношения.
Рекомендуемые материалы
Вследствие избыточной нагрузки на вертебральные структуры вогнутой стороны искривления происходит образование клювовидных образований на телах позвонков и увеличение дугоотростчатых суставов. Изменение соотношений позвонков, формы их дуг и суставов приводит к изменению размеров межпозвонковых отверстий: на выпуклой стороне их размер увеличивается, на вогнутой уменьшается. Деформация дорсальных структур позвонка происходит в результате увеличения тонуса глубоких мышц ротаторов (mm. multifidi, rotatores и др.) на выпуклой стороне искривления. Эти мышцы начинаются от остистых отростков и прикрепляются к дужкам и поперечным отросткам позвонков. В результате действия глубоких ротаторов происходит увеличение поперечных отростков на выпуклой стороне, смещение их кзади. Остистые отростки позвонков отклоняются в выпуклую сторону. Рассматривая структурные изменения дорсальных отделов позвонков, следует отметить, что они менее подвержены деформациям чем передние, так как надежно фиксированы задним связочным комплексом. Асимметричная нагрузка, смещенная на вогнутую сторону позвоночника способствует развитию клиновидности тела позвонка не только в боковом, но и в сагиттальном направлении. Однако, «сагиттальная» клиновидность тела позвонка достигает максимальных величин лишь при 4 степени сколиотической деформации, при этом формируется грубый кифоз в грудном отделе позвоночника.
Значительное искривление грудного отдела позвоночника неизбежно приводит к деформациям остальных, прочно связанных между собой, элементов грудинно-реберно-позвоночного комплекса. При значительной торсии позвоночника формируется остроконечный реберный горб, при меньшей – пологий. Значительным изменениям подвергается и позвоночный канал. По вогнутой стороне кривизны он сужается, по выпуклой – остается более широким. Спинной мозг смещается в вогнутую сторону искривления. При выраженных степенях сколиоза спинной мозг оказывается распластанным по задним отделам тел позвонков, а его оболочки нередко спаяны с костными стенками позвоночного канала.
Диагностика
Жалобы и анамнез заболевания. Обычно пациенты молодого возраста с незначительными искривлениями позвоночника жалоб не предъявляют. Боль в спине при невыраженных сколиотических деформациях может быть признаком интраканальной или экстрамедуллярной опухоли (часто, менингиомы). Длительно существующая деформация приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям в позвоночных сегментах, образующих дугу искривления. Согласно статистике, 70% пациентов в возрасте 37-40 лет с деформацией 20-55˚ предъявляют жалобы на постоянную боль в спине различной интенсивности. В случаях тяжелых деформаций, когда величина искривления превышает 70˚ и сопровождается структурными изменениями позвонков и их ротацией, частыми являются жалобы пациентов на затрудненное дыхание и одышку. Грубые деформации позвоночника (100˚ и более) за счет непосредственного давления реберного каркаса на органы грудной полости, нередко приводят к легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности. При опросе больного необходимо выяснить время, когда впервые была обнаружена деформация позвоночника, скорость прогрессирования искривления, сроки появления вторичных половых признаков и установления регулярного менструального цикла у девочек. Важными являются сведения о ранее перенесенных заболеваниях и травмах, а также о наследственности пациента.
Осмотр При проведении объективного обследования больного со сколиозом следует полностью его раздеть, так как при незначительных деформациях позвоночника могут быть пропущены характерные признаки заболевания. Осматривая больного, необходимо обратить внимание на конституциональные особенности, возможные пороки развития, которые нередко сочетаются с искривлениями позвоночника. Примерами таких пороков может служить форма кистей при болезни Марфана, короткая шея при синдроме Клиппеля-Фейля, опухолевые образования и пигментные пятна на коже при нейрофиброматозе и др.[ Mullins D.A., Le Blanc R.,1998].
Клинические проявления сколиоза, выражающиеся прежде всего в искривлении линии остистых отростков и асимметрии различных частей туловища, зависят от степени, локализации и характера деформации. При осмотре больного сколиозом в вертикальном положении определяют отклонение линии остистых отростков в сторону. Для объективизации искривления в грудном отделе позвоночника проводят тест с наклоном туловища вперед (forward bend test). Для количественной оценки деформации поверхности спины используют сколиометры, определяющие, в зависимости от конструкции, разницу высоты ее половин или угол ротации туловища. О степени компенсации сколиоза позволяет судить отвес опущенный по средней линии от затылка до ягодичной складки. О компенсированном сколиозе следует говорить в том случае, если отвес проходит через ягодичную складку или отклоняется от средней линии не более чем на 2,7 см.
При обследовании пациентов со сколиотической деформацией позвоночника в грудном отделе нередко обнаруживают наклон головы в сторону, асимметрию контуров шеи, разный уровень надплечий, ключиц, углов лопаток. Кроме того, отмечается асимметричное положение лопаток и во фронтальной плоскости. При осмотре грудной клетки обнаруживают задний (на выпуклой стороне искривления) или передний (на вогнутой стороне) реберный горб. В зависимости от степени деформации поясничного отдела наблюдают сближение реберной дуги с крылом подвздошной кости и уменьшение треугольника талии (пространство между туловищем и опущенной рукой) на вогнутой стороне искривления. При 2 степени поясничного искривления становится положительным симптом мышечного валика, который образуется на выпуклой стороне деформации. При осмотре больного со сколиозом не следует забывать, что довольно часто деформация позвоночника является внешним проявлением ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы. В соответствии с этим необходимо определить положение таза, функциональную длину нижних конечностей и окружность их отдельных сегментов, силу мышц, кожную чувствительность, сухожильные рефлексы.
Традиционное рентгенологическое исследование и на сегодняшний день остается основой диагностики деформаций позвоночника. Рентгенография позволяет оценить основные характеристики сколиотического искривления, а также выявить другие деформации позвоночника, например, кифоз. Для проведения полноценной диагностики сколиоза необходимо выполнить рентгенограммы в 5 стандартных положениях: передне-задняя проекция в положении больного лежа и стоя, боковая проекция, функциональные рентгенограммы при боковых наклонах (bending-tests). Для измерения угла искривления позвоночника во фронтальной плоскости было предложено несколько методов, наибольшее распространение из которых получили методы Фергюссона (Fergusson, 1949), Кобба (Cobb, 1952) и В.Д. Чаклина. Для определения угла деформации по методу Кобба на рентгенограмме проводят две линии, параллельные замыкательным пластинкам нейтральных позвонков. В точке пересечения этих линий измеряют угол сколиоза.
Определение величины торсии позвонков проводят с использованием трафарета Педриоля или таблиц Раймонди. Для определения степени зрелости костной ткани скелета оценивают признак (тест) Риссера, который заключается в оценке оссификации апофиза крыла подвздошной кости. Выделяют пять градаций теста Риссера (от 0 до 4), каждой из которых соответствует определенная рентгенологическая картина.
Передне-заднюю проекцию в вертикальном положении больного выполняют для оценки фиксированности (стабильности) деформации. В случае фиксированного сколиоза степень деформации одинакова в положении стоя и лежа. При нефиксированном сколиозе в вертикальном положении степень деформации увеличивается за счет статической нагрузки на позвоночник. А.И. Казьмин предложил использовать специальный индекс для оценки фиксированности сколиоза. Индекс вычисляют по формуле: И= 180˚-а/180˚-а1, где а – величина дуги искривления в положении больного лежа, а1 – тот же угол в положении стоя. Индекс стабильности колеблется в пределах от 1 (абсолютно фиксированная деформация) до 0 (совершенно мобильное искривление). Обычно индекс варьирует в пределах от 0,3 до 1.
Боковая проекция позволяет выявить наличие и степень деформаций позвоночника в сагиттальной плоскости. Для определения угла искривления используют метод Кобба, согласно которому на рентгенограммах проводят линии параллельные краниальным замыкательным пластинкам нейтральных позвонков. Пересечение указанных линий образует угол искривления. Необходимо помнить, что в грудном и поясничном отделах позвоночник имеет физиологические искривления. Грудной кифоз в норме составляет 20-40˚. Как правило, при сколиотических деформациях грудного отдела 2–3 степени происходит уменьшение угла кифоза, в отдельных случаях до 0˚. Функциональные рентгенограммы в положении боковых наклонов выполняют для оценки стабильности сколиоза. Для определения величины и формы реберного горба, производят снимок в аксиальной проекции. Больной при этом делает наклон туловища вперед, а подбородок прижимает к груди.
Для выявления и количественной оценки выраженности вертеброгенных неврологических нарушений, возникающих при сколиотических деформациях, многими исследователями используются специальные методы диагностики, такие как электромиография, методика вызванного соматосенсорного потенциала (ВСП). Метод ВСП основан на изучении проведения нервного импульса по проводящим путям спинного мозга.
Прогностические признаки прогрессирования сколиотической деформации. В современной медицинской литературе выделяют следующие факторы риска прогрессирования деформации у подростков: женский пол, возраст, в котором впервые обнаружена деформация, величина искривления и степень ротации позвонка на вершине деформации ( при величине угла искривления до 20˚ прогрессирование деформации происходит лишь у 20% больных, при 30˚ - у 60%, при 50˚ - у 90-100% больных), степень зрелости костного скелета (у детей с признаком Риссера 1-2 прогрессирование деформации от 5 до 20˚ происходит в 22% наблюдений, однако если величина начального искривления больше 20˚, прогрессирование имеет место в 68%), локализация и форма искривления, рост ребенка и степень половой зрелости.
Вопрос о прогрессировании деформации позвоночника у взрослых до настоящего времени остается дискутабельным. Согласно устоявшемуся мнению, нарастание искривления позвоночника значительно замедляется при завершении роста костного скелета. В среднем, увеличение деформации составляет 1-2˚ в год и связано с дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночных сегментах, входящих в дугу деформации. Многие ортопеды признают данное утверждение ошибочным и приводящим к потере бдительности. Так, H.A.Keim, 1989, считает, что данное утверждение справедливо лишь для деформаций, величина которых не превышает 30˚. По мнению автора, при более серьезных искривлениях (45˚ и более) существует значительный риск их прогрессирования.
Классификации и специфические термины.
На сегодняшний день известно большое количество классификаций сколиоза, предложенных отечественными и зарубежными хирургами. В этих классификациях используются различные критерии: этиология заболевания [Цивьян, Мовшович], возраст пациента, наличие структурных изменений в сегментах позвоночника [H.A. Keim, 1978], локализация и форма искривления [Coonrad R.W., 1998], степень деформации и выраженность клинических проявлений [Чаклин]. Некоторые классификации базируются одновременно на нескольких критериях. Однако причины и клинические проявления сколиотической болезни настолько многообразны, что ни одна из известных классификаций не может охватить все возможные варианты заболевания. В связи с этим для установки подробного диагноза часто возникает необходимость использования критериев, приводимых в нескольких классификациях.
По этиологическому признаку большинство авторов выделяют следующие виды сколиоза:
А. Идиопатический (генетически обоснованный)
1. Инфантильный (от рождения до 3-х лет)
2. Детский (от 4 до 10 лет)
3. Подростковый (от 10 лет до момента зрелости костной ткани)
Б. Врожденный - причинами возникновения данной формы заболевания являются врожденные дефекты развития костного скелета позвоночника и ребер.
1. Вертебральная форма.
а. Открытая (с дефектом задних структур позвонков)
- с неврологическим дефицитом (миеломенингоцеле);
- без неврологического дефицита (spina bifida occulta).
б. Закрытая (без дефекта задних структур позвонков),
- частичное одностороннее нарушение формирования позвонков (клиновидный позвонок);
- полное одностороннее нарушение формирования позвонков (полупозвонок);
- односторонние нарушения сегментации позвоночника (боковой несегментированный стержень),
- двухсторонние нарушения сегментации позвоночника (блокирование позвонков).
2. Вневертебральная форма (врожденное сращение ребер).
В. Диспластический – сколиоз, развивающийся при наличии диспластических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (спондилолиз, несимметричные переходные позвонки и др.).
Г. Нервно-мышечный – основными причинами развития этой формы сколиоза принято считать различные нарушения функций нервной системы, возникающие после перенесенных заболеваний, а также врожденные.
1. Невропатическая форма
а). С поражением нижнего мотонейрона (полиомиелит)
б). С поражением верхнего мотонейрона (церебральный паралич)
в). прочие (сирингомиелия)
2. Миопатическая форма
а). Прогрессирующая (мышечная дистрофия)
б). Непрогрессирующая (amyotonia congenita)
в.). прочие (наследственная атаксия Фридрейха).
Д. Статический – возникает при укорочении нижней конечности, истинного или относительного (анкилозы крупных суставов, сформировавшихся в порочном положении). Различная длина нижних конечностей обусловливает косое положение таза, вследствие чего развивается деформация позвоночника.
Некоторые исследователи относят к статическим сколиозы, возникающие вследствие вынужденного положения туловища при дискогенных компрессиях нервных корешков. Однако эти деформации не приводят к структурным изменениям позвонков и поэтому не могут считаться истинными сколиозами.
Е. Рахитический – развивается вследствие обменно-гормональных изменений в организме (обмен кальция), которые сопровождаются нарушением процесса физиологической оссификации.
Ж. Посттравматический
1. Вертебральная форма (переломы позвоночника, последствия операций на позвоночнике, например расширенной ламинэктомии)
2. Вневертебральная форма (ожоги, последствия операций на грудной клетке).
З. Прочие
- нейрофиброматоз;
- генетические болезни, приводящие к нарушению структуры соединительной ткани (болезнь Марфана, Моркио);
- опухоли позвоночника и спинного мозга;
- воспалительные заболевания позвоночника (туберкулез, ревматоидный артрит)
В зависимости от локализации и формы деформации выделяют:
1. Простые право- и левосторонние С-образные сколиозы (шейный, шейно-грудной, грудной, грудопоясничный, поясничный, пояснично-крестцовый).
2. S-образные сколиозы с двумя дугами искривления в нескольких (реже одном) отделах позвоночника (сколиозы шейного и грудного отдела, сколиоз с 2-мя дугами искривления в грудном отделе, сколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника и пр.).
3. Сложные сколиозы (три или более кривизны).
При S-образных сколиозах различают первичную и вторичную дугу искривления. Под первичной дугой искривления подразумевают большую по величине кривизну, под вторичной - менее выраженную. В тех случаях, когда величина обеих дуг искривления одинакова, говорят о комбинированном сколиозе или о деформации с двумя первичными дугами.
Для оценки величины деформации позвоночника по рентгенологическим (измерение углов производят по методу Кобба) и клиническим признакам в нашей стране используют классификацию В.Д. Чаклина, в которой выделено 4 степени сколиоза: 1степень - характеризуется боковым отклонением позвоночника до 10˚, клинически сколиотическая деформация заметна только в положении стоя; 2 степень – при рентгенографии обнаруживают нефиксированный сколиоз с углом искривления позвоночника до 25˚, наличием компенсаторных дуг и начальных элементов торсии. Клинически определяют мышечный валик и небольшой реберный горб, 3 степень – угол искривления позвоночника составляет от 25 до 50˚, на вершине деформации определяют позвонки клиновидной формы, сколиоз нередко фиксирован. Визуально обнаруживают значительный реберный горб, 4 степень – угол основного искривления превышает 50˚. При обследовании определяют грубую деформацию туловища, которая характеризуется кифосколиозом грудного отдела позвоночника, выраженным реберным горбом и деформацией таза.
Консервативное лечение
В настоящее время при определении показаний и выборе метода лечения ортопеды тщательно оценивают не только величину и форму деформации, но и характер ее прогрессирования. По современным представлениям, если величина искривления не превышает 20˚ и деформация не прогрессирует, специфическое лечение не назначают, ограничиваясь наблюдением за пациентом. В этом периоде детям рекомендуют, в первую очередь, исключить статические положения, вызывающие боковой наклон туловища (неправильная посадка за партой, постоянное ношение тяжести в одной руке и др.) и выполнять упражнения по самоконтролю за осанкой. Вопрос о целесообразности лечения поднимают в тех случаях, когда величина деформации превышает 20˚ или отмечается ее прогрессирование на 10˚ с момента начала наблюдения.
«Корсетный» метод является основным в комплексе консервативного лечения больных со сколиозом. Показанием к назначению лечения с применением различных видов жестких корсетов служит величина деформации позвоночника 25-40˚ у пациентов с незавершенным ростом костной ткани.
Начало современной эпохи корсетных технологий связано с именами американских ортопедов Blount and Schmidt, предложивших в 1946 году шейно-грудо-пояснично-крестцовый корсет «Milwaukee». Впервые корсет Milwaukee был применен в качестве послеоперационной иммобилизации позвоночника, но в дальнейшем стал успешно использоваться для консервативного лечения сколиозов и кифозов. Оценка биомеханики позвоночника в процессе коррекции деформации в корсете «Milwaukee», позволила разработать усовершенствованные, более короткие модели ортезов для туловища. Так, при лечении искривлений, локализованных ниже уровня Th8 позвонка, широко используют корсеты (TLSO – торако-люмбо-сакральные) типа Boston, Miami, Wilmington jacket, Cheneau. Важным условием при корсетном лечении является соответствие размера корсета растущему телу ребенка.
Комплекс консервативного лечения включает также лечебную гимнастику, лечебное плавание (брасс), самостоятельная коррекция положения туловища, особенно перед зеркалом является важной частью программы лечебной физкультуры, вытяжение позвоночника с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом (вытяжение позвоночника наиболее эффективно у больных с тяжелым паралитическим сколиозом), электромиостимуляция, психотерапевтическая помощь и непрерывное динамическое наблюдение за больными.
Хирургическое лечение
По мнению большинства вертебрологов оперативное лечение сколиотических деформаций показано в следующих случаях: 1. наличие деформации, превышающей 50˚, 2. наличие прогрессирующей деформации, превышающей 40˚ у лиц с незавершенным костным ростом, 3. сколиотические деформации, сопровождающиеся неврологическими нарушениями и стойким болевым синдромом, 4. сколиотические деформации, приводящие к нарушениям функции легких и сердца, 5. деформации грудной клетки, обусловливающие выраженные косметические дефекты.
Цель хирургического лечения - стойкое восстановление формы и баланса позвоночника, с минимальным риском неврологических осложнений. По мнению большинства исследователей указанная цель достигается созданием постоянной иммобилизации позвоночных сегментов, входящих в дугу искривления.
Предложено большое число методов оперативного лечения сколиотических деформаций позвоночника. По нашему мнению, целесообразно выделять четыре основные группы: хирургические вмешательства на задних и передних отделах позвоночника, их комбинации, а также косметические операции. Каждая из указанных групп в свою очередь подразделяется на подгруппы в зависимости от цели выполняемого вмешательства. В настоящее время каждое оперативное вмешательство на позвоночнике заканчивается тем или иным видом спондилодеза.
1. Операции на задних отделах позвоночника.
а. Мобилизирующие операции («liberatio spinalis» по Meyer, тенолигаментокапсулотомия по Шулутко).*
б. Операции задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника металлоконструкциями в сочетании с костнопластическими операциями на задних отделах позвоночника.
- операции с одномоментной коррекцией деформации (дистрактор Казьмина, пластины Роднянского-Гупалова, дистракторов Harrington, системы Люке, Wincosin; Cotrel-Dubosset).
- операции этапной коррекции деформации (хирургические вмешательства с применением дистракторов Harrington и его модификаций).
2. Операции на передних отделах позвоночника.
а. Операции, блокирующие рост позвонков на выпуклой стороне искривления (эпифизеодез тел позвонков);**
б. Мобилизирующие операции (дискэктомия);**
в. Корригирующие костно-пластические операции (клиновидная резекция позвоночника);**
г. Корригирующие операции с использованием металлоконструкций (вентральный деротационный спондилодез по Dwyer, Zieke).
3. Комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника.
4. Косметические операции
а. резекция реберного горба («суперпозиция» и «транспозиция» ребер по Куслику, экстраплевральная торакопластика по Чаклину).
б. резекция углов лопатки.
* - данные операции не имеют самостоятельного значения и являются частью корригирующих операций на задних отделах позвоночника;
** - в настоящее время эти хирургические вмешательства, как правило, используют в качестве первого этапа лечения при комбинированных операциях.
Методы заднего спондилодеза.
В настоящее время в соответствии с основной задачей оперативного лечения сколиозов, для достижения надежной и длительной стабилизации позвоночника всем больным на заключительном этапе хирургического вмешательства выполняют один из методов заднего или переднего спондилодеза.
Основоположником костно-пластических операций на задних отделах позвоночника является американский ортопед R. Hibss (1911). В качестве пластического материала для спондилодеза служили местные ткани. Первоначальная методика заключалась в том, что остистые отростки рассекали в продольном направлении до основания, затем их надламывали и перебрасывали в виде мостика, перекрывающего междужковые пространства. В последующем объем операции дополнили артродезирование межпозвонковых суставов и пластика междужковых промежутков кортикальными пластинками, резецированными с дужек позвонков. Методика предложенная Олби (1911) заключается во внедрении свободного аутотрансплантата в сагиттальный расщеп остистых отростков позвонков. При заднем спондилодезе по Генле-Уитмену производят скелетирование дужек и остистых отростков с обеих сторон, а затем в сформированные ложа укладывают свободные аутотрансплантаты. Метод Чаклина предусматривает использование одного ригидного ауто- или аллотрансплантата, который располагают по вогнутой стороне искривления. При тяжелых S-образных сколиозах единый трансплантат укладывают по обе стороны искривления. Для подготовки такого «перекрестного» ложа в переходной зоне до основания скусывают один или два остистых отростка. Автор также подчеркивает необходимость артродезирования межпозвонковых суставов для надежной стабилизации позвоночника.
По современным представлениям, несмотря на существенное ограничение амплитуды движения позвоночника, объем спондилодеза должен захватывать все позвоночные сегменты, составляющие дугу искривления, включая нейтральные позвонки.
Операции задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника металлоконструкциями
Дистрактор Казьмина (1961) предназначен для коррекции сколиотических деформаций в поясничном отделе позвоночника. Он состоит из полого цилиндра с винтовой нарезкой внутри. В концы цилиндра ввинчиваются вилки-винты с противоположной резьбой. Верхняя вилка дистрактора предназначена для упора в поперечный отросток Th11-12 или L1 позвонка, а нижняя (трехрогая) – в гребень подвздошной кости. Путем вращении втулки дистрактора достигают коррекции поясничного искривления, а затем производят задний спондилодез.
Операция Харрингтона была предложена в начале 1960-х годов и на протяжении 3-х десятилетий являлась основным видом хирургического лечения пациентов со сколиотическими деформациями позвоночника. Коррекция деформации достигается за счет применения дистрактора, который состоит из стального фигурного стержня и крюков. Опорные элементы конструкции заводят за дуги позвонков, лежащих в основании и на вершине искривления. После этого при помощи специального устройства верхний крюк перемещают по стержню, осуществляя при этом коррекцию деформации. После достижения необходимой коррекции фиксируют верхний крюк и выполняют задний спондилодез. В качестве наиболее частого осложнения при использовании метода Харрингтона многие авторы указывают на высокую частоту (до 46%) вывихивания его крюков. Нередко при использовании дистрактора Harrington наблюдаются переломы конструкции на границе соединения храповика с гладкой частью.
Указанного недостатка лишена дистракционная система, разработанная С.С. Ткаченко и Н.М. Ястребковым. Конструктивные особенности данной системы (использование резьбового стержня и гаек) позволяют развивать значительные дистракционные усилия в более плавном режиме.
У больных с незавершенным костным ростом применяется методика дистракционной этапной коррекции сколиотической деформации. Эта методика показана лицам с прогрессирующем течением сколиоза при неэффективности консервативного лечения или наличии противопоказаний к нему, а также в случае нежелания пациента выполнять строгие требования режима.
Сегментарная стержневая L-образная система Люке была впервые представлена мексиканским ортопедом Е. Luque в 1980 году. Конструкция Luque получила довольно широкое распространение и являлась альтернативой дистрактору Харрингтона, особенно при лечении пациентов с паралитическими сколиозами. Фиксатор Luque состоит из двух L-образно изогнутых стержней, которые после выполнения декортикации задних отделов позвоночника, укладывают на дужки позвонков. Стержни фиксируют двойной проволокой, предварительно проведенной под дужками. Иногда вместо двух стержней используют прямоугольные рамки, имеющие 4 стандартных размера. Обычно производят стабилизацию позвоночника на протяжении дуги искривления и на 1-2 сегмента выше и ниже ее. Основным недостатком системы Luque является высокий риск возникновения неврологических осложнений при многоуровневом субламинарном проведении проволоки.
Методика Cotrel-Dubosset (СD) была предложена в 1983 году и в настоящее время является одной самых эффективных систем коррекции и стабилизации позвоночника. По многочисленным литературным данным система CD позволяет осуществлять стойкую комплексную коррекцию сколиотической деформации позвоночника. Во фронтальной плоскости, в среднем на 66%, с последующей потерей коррекции не более 2-5 %. Деротация происходит, в среднем, на 15˚. За счет деротации происходит восстановление физиологических изгибов позвоночника.
Конструкция CD состоит из 2-х стержней, ламинарных и педикулярных крюков, транспедикулярных винтов и поперечных балок, позволяющих в нескольких местах связать стержни между собой. Перед установкой системы стержни изгибают в соответствии с формой сколиотического искривления в виде латинских букв С или S (коррекцию такой кривизны мы рассмотрим ниже). Затем устанавливают опорные элементы конструкции (крюки и винты) с таким расчетом, чтобы по вогнутой стороне искривления имелась возможность провести дистракцию, по выпуклой - компрессию. В грудном отделе используют крюки (в краниальном направлении педикулярные, в каудальном – ламинарные), в поясничном отделе – крюки и транспедикулярные винты. После внедрения опорных элементов системы в задние отделы позвоночника, в первую очередь устанавливают стержень на вогнутой стороне искривления. Фиксацию стержня к опорным элементам на данном этапе не производят. Путем поворота стержня на 90˚ (деротационный маневр) осуществляют коррекцию искривления позвоночника. За счет прямого давления стержня на задние структуры позвонков происходит их ротация. При этом, клиновидно измененные отделы позвонков в грудном отделе смещаются кпереди, формируя кифоз, а в поясничном – кзади, восстанавливая лордоз. После завершения деротационного маневра, производят дополнительную коррекцию во фронтальной плоскости, осуществляя дистракцию и компрессию на вогнутом и выпуклом участках искривления. После этого опорные элементы фиксируют на стержне. В последующем устанавливают стержень с противоположной стороны, производят дополнительную коррекцию деформации во фронтальной плоскости и фиксируют опорные элементы. Стержни связывают между собой поперечными балками, придавая конструкции большую стабильность. При ригидных сколиозах по вогнутой стороне деформации устанавливают два стержня различной длины. После выполнения деротационного маневра стержни стягивают между собой, добиваясь дополнительной коррекции за счет нового элемента – трансляции. Многообразие опорных элементов обеспечивает универсальность конструкции СD, позволяя с успехом использовать ее для коррекции любых деформаций в грудном и поясничном отделах позвоночника. Согласно методике CD, надежная фиксация позвоночника позволяет в послеоперационном периоде отказаться от дополнительной иммобилизации корсетом.
Операции на передних отделах позвоночника
Эпифизиодез тел позвонков (R. Roaf) производят с целью ограничения асимметричного роста тел позвонков, расположенных на вершине деформации. В положении больного на животе через заднюю поверхность грудной клетки (в области реберного горба) дугообразным разрезом осуществляют доступ к дорзальным отделам 5-6 ребер, соответствующих сегментам позвоночника, где предполагается выполнить эпифизиодез. Ребра поднадкостнично выделяют и резецируют. В дальнейшем последовательно выполняется резекция поперечных отростков позвонков, дугоотростчатых суставов и головок ребер. Используя полученный доступ, производят иссечение участков дисков с прилежащими кортикальными пластинками позвонков на выпуклой стороне деформации. Эпифизиодез тел позвонков производят на уровне 4-5 сегментов позвоночника, находящихся на вершине сколиотического искривления. При выраженных искривлениях иссечение больших по размеру участков позвонков позволяет осуществить в послеоперационном периоде некоторую коррекцию деформации позвоночника (множественная клиновидная резекция позвоночника). Согласно оригинальной методике в послеоперационном периоде больному выполняют иммобилизацию туловища гипсовым корсетом до образования костного сращения между телами позвонков. Для осуществления эпифизиодеза в поясничном отделе позвоночника обычно используют внебрюшинный доступ к телам позвонков.
"3 Сущность и содержание концепции цивилизационного похода" - тут тоже много полезного для Вас.
Клиновидную резекцию позвоночника выполняют при тяжелых формах структурального сколиоза, характеризующегося наличием ригидной деформации. По методике R. Roaf (1954), доступ к позвоночнику осуществляют через заднюю поверхность грудной клетки, как правило, в области реберного горба. Операция заключается в удалении на выпуклой стороне искривления клина, включающего части дужек и тел позвонков с участками межпозвонкового диска. Методики, предложенные A.Gruca (1958), А.И. Казьминым (1959) отличаются от приведенной выше объемом резекции, выполняемой в задних и передних отделах тел позвонков. По мнению Я.Л.Цивьяна (1961), клиновидную резекцию позвоночника целесообразно дополнять рассечением межпозвонкового диска на вогнутой стороне деформации. После завершения операции производится коррекция деформации и иммобилизация позвоночника гипсовым корсетом. В последующем осуществляют этапные коррекции искривления, вырезая из гипсовой повязки клинья.
Эндоскопическая техника является новой малоинвазивной перспективной методикой оперативного лечения сколиотических деформаций в грудном отделе позвоночника. Внедрение в грудную полость эндоскопа и инструментов через несколько небольших разрезов значительно снижает травматичность операции, объем кровопотери, количество осложнений со стороны легких. При передней эндоскопии представляется возможность выполнить мобилизацию позвоночника путем иссечения межпозвонковых дисков, а также осуществить передний межтеловой спондилодез. В настоящее время эндоскопия применяется, в основном, как первый этап комбинированного оперативного вмешательства, выполняемый для мобилизации позвоночника.
Методика вентрального деротационного спондилодеза была предложена A.Dwyer (1969). Принципиальная новизна метода заключалась в том, что оперативное вмешательство производилось на передних, наиболее деформированных отделах тел позвонков. Операция позволяла корригировать деформацию позвоночника в 3-х плоскостях, а также выполнить передний спондилодез. При применении вентрального деротационного спондилодеза на уровне грудного отдела позвоночника отмечено более эффективное восстановление кифоза. Операция по методике Dwyer предусматривает передний доступ к выпуклой поверхности тел позвонков, расположенных на вершине деформации. Межпозвонковые диски с прилежащими замыкательными пластинками удаляют на протяжении всей дуги деформации. На боковую поверхность тел позвонков укладывают углообразные пластинки, которые фиксируют винтами, проходящими во фронтальной плоскости (горизонтальную часть пластины на проксимальных позвонках укладывают сверху, на дистальных – снизу). В шлицы винтов устанавливают резьбовой стержень. Коррекцию деформации производят при помощи специального устройства - деротатора, который фиксируют к конструкции Dwyer в 3-х точках. Базу для деротатора создает его крепление к конечным винтам, а коррекция происходит за счет тяги, прилагаемой к середине резьбового стержня конструкции. Для сохранения достигнутой коррекции гайки на стержне закручивают, при этом происходит сближение и сдавливание тел позвонков. При наличии диастаза между телами позвонков производят их тампонаду костной крошкой. K.Zielke (1978) и H.Halm (1998) внесли существенные дополнения в методику Dwyer повысив ее корригирующие возможности и стабильность фиксации. В частности, в конструкцию Halm-Zielke дополнительно входят вертебральная пластина-крышка и гладкий стержень, позволяющий проводить деротацию.
При тяжелых фиксированных деформациях позвоночника для достижения оптимальной коррекции некоторые ортопеды рекомендуют производить комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника. Во время хирургических вмешательств на передних отделах, как правило, осуществляют мероприятия повышающие мобильность позвоночника (дискэктомия, клиновидная резекция позвонков). Вторым этапом осуществляют коррекцию деформации и стабилизацию позвоночника металлическими имплантатами (дистрактор Harrington, конструкция CD и др.). Реже на первом этапе комбинированных операций проводится деротационный вентральный спондилодез. В таких случаях второй этап оперативного лечения (заднюю фиксацию позвоночника) выполняют для надежного сохранения достигнутой во время предыдущего этапа коррекции.
Косметические операции при сколиозе выполняют при выраженных деформациях грудной клетки у лиц с завершенным костным ростом. Обычно этим операциям предшествуют корригирующие хирургические вмешательства на задних и передних отделах позвоночника. Резекция реберного горба (торакопластика). Показанием к операции служит наличие выраженного остроконечного (реже пологого) реберного горба, который сильно обезображивает больного. Отрицательной стороной торакопластики при сколиозах является некоторое уменьшение (на 100-300 см. куб.), и без того сниженной, жизненной емкости легких. Наиболее распространенными методами торакопластики являются операции «суперпозиции» и «транспозиции» ребер, разработанные М.И. Кусликом. Операцию «суперпозиции» ребер по Куслику выполняют при пологом реберном горбе. На вершине реберного горба поднадкостнично выделяют и пересекают 5-8 ребер. Центральные (позвоночные) концы ребер накладывают на периферические и трансоссально фиксируют капроновыми или лавсановыми нитями. Выступающие центральные концы ребер резецируют. Операцию «транспозиции» ребер по Куслику производят в случае островершинного реберного горба. Во время оперативного вмешательства осуществляют поднадкостничную резекцию вертебральных концов ребер, начиная ее от поперечных отростков позвонков. Вентральные концы ребер подтягивают костными щипцами до контакта с поперечными отростками или дужками и фиксирую к ним при помощи лигатур. В клинике ВТО предложена модификация операции транспозиции ребер. Отличие состоит в том, что на вершине деформации осуществляют поднадкостничную резекцию ребер. После резекции соответствующие участки ребер соединяют между собой «конец в конец». После резекции соответствующие участки ребер соединяют между собой «конец в конец». начиная от поперечных отростков позвонков
Резекция нижнего угла лопатки по Юсевичу. Показанием к операции служит значительное выстояние угла лопатки. Нередко это хирургическое вмешательство проводят одновременно с операцией торакопластики. Доступ осуществляют по вертебральному краю лопатки. Рассекают сухожильные части подостистой и ромбовидной мышц и надкостницу. Поднадкостнично выделяют и резецируют нижнюю часть лопатки на 1 см ниже лопаточной ости. В послеоперационном периоде проводят иммобилизацию одноименной конечности гипсовым лонгетом.
