Спастическая диплегия
Спастическая диплегия
Самая распространенная форма ДЦП, известная в литературе также под названием «болезнь Литтля».
Обычно это тетрапарез, при котором ноги поражаются больше, чем руки. Степень поражения рук различна— от выраженных парезов до легкой неловкости
При легкой спастической диплегии в первые месяцы жизни, выпрямляющие реакции туловища развиваются нормально. Клиника становится отчетливой в возрасте 4—6 мес., когда в эти реакции должны включиться мышцы тазового пояса и ног.
При тяжелых формах неврологическая симптоматика выражена с рождения:
§ быстро нарастает мышечный тонус;
§ рано активизируются тонические шейные и лабиринтный рефлексы;
§ врожденные рефлексы (Моро, хватательный, реакция опоры и др.) не угасают;
§ формирование выпрямляющих рефлексов туловища задерживается.
Рекомендуемые материалы
В положении на спине:
В первые месяцы может быть выражена мышечная гипотония, через 2 мес. сменяется дистонией, а затем гипертонией.
При преобладании экстензорного тонуса конечности разогнуты, ноги приведены, иногда перекрещены, голова запрокинута. Движения в руках активнее, чем в ногах.
При тяжелых формах спастической диплегии на 2—3-м месяце жизни появляются дистонические атаки (ребенок становится беспокойным, повышается мышечный тонус, голова, туловище и конечности принимают разгибательное положение, вплоть до позы опистотонуса). Дистонические атаки обычно длятся несколько секунд. Чаще они наблюдаются в случаях преобладания экстензорного тонуса и выраженного поражения верхних конечностей.
При относительно сохранной функции рук захвата предмета формируются вовремя. При тяжелых поражениях хватательная и манипулятивная функция рук задерживается, эти функции осуществляются с выраженной пронацией кисти.
При тракции за руки дети со спастической диплегией длительное время запрокидывают голову назад, одновременно ноги разгибаются и приводятся, стопы в подошвенном сгибании. В случаях с преобладанием флексорного тонуса ноги могут быть согнуты (см. рис. 29).
В положении вертикального подвешивания ноги чаще разогнуты, стопы в подошвенном сгибании, попеременные движения поднимания и опускания ног ограничены.
Поворот со спины на живот: вначале поворачивается голова, а затем пояс верхних конечностей, пользуются руками, в то время как ноги остаются ригидными в состоянии разгибания и приведения. Между плечами и тазом нет ротации, поворот совершается «блоком» (рис. 52).
В положении на животе в раннем возрасте преобладает флексорный тонус: голова опущена, руки согнуты под грудью, таз приподнят. В этом положении дети могут совершать спонтанные попеременные движения ползания.
Развитие выпрямляющих рефлексов туловища зависит от тяжести поражения рук и пояса верхних конечностей. В легких случаях дети держат голову, опираются на предплечья и даже кисти, берут в руки игрушки. При умеренном и средней тяжести - опорная реакция рук появляется позже и бывает дефектной.
Ползание на животе. Ребенок поднимает голову, опирается на предплечья, подтягивается на согнутых руках вперед, при этом ноги разогнуты и напряжены, ноги и тазовый пояс перемещаются пассивно вслед за туловищем. Позднее дети учатся ползать на кистях и коленях.
Положение сидя. В позе сидя ноги полусогнуты, приведены и ротированы внутрь, часто левая нога в большей степени, чем правая. Стопы и пальцы находятся в положении подошвенного сгибания. Такая поза крайне неустойчива, так как ребенок сидит на крестце, и малая площадь опоры затрудняет удержание равновесия. При сидении спина «круглая». Голова наклонена вперед, подбородок выдвинут (см. рис. 38). Если ребенок внезапно поднял голову, бедра разгибаются, и он падает назад. Опорная функция рук развивается поздно. Самостоятельное сидение осваивается при опоре руками вперед и в стороны. Многие дети используют для поддержки одну руку, а другой играют.
Вместе с этой лекцией читают "62 Установление отравлений".
Положение на коленях. Больные встают на колени из положения на животе. Если возможна опора на разогнутые руки, ребенок встает на колени, разгибая туловище и перенося его назад. Ноги при этом чаще пассивны и приведены в бедрах. Другие дети, оставаясь на предплечьях, наклоняют голову вниз и, используя комбинацию симметричного тонического шейного и лабиринтного рефлексов, подтягивают ноги под живот до тех пор, пока не окажутся на коленях, потом поднимают голову, постепенно разгибают руки, отрывают кисти от пола и садятся между голенями. Положение стоп обычно асимметричное: одна — в тыльном сгибании и повернута кнаружи, другая — в подошвенном сгибании и повернута внутрь (рис. 53).
Вставание осуществляется из положения на четвереньках. Держась руками за опору, ребенок подтягивает туловище и ноги вперед до тех пор, пока не коснется пальцами ног опоры. При этом бедра и колени полусогнуты. Из такого положения он ставит на пятку только одну ногу, обычно правую. Другая стопа остается на пальцах и не является опорой.
Стояние и ходьба. Больные со спастической диплегией длительное время стоят и ходят с поддержкой взрослого за одну или обе руки или держась за предметы (рис.54). Одна нога разогнута и служит опорой, другая — согнута в колене, касается пола пальцами и не принимает на себя массу тела (рис. 55). Руки и туловище при стоянии и ходьбе совершают много дополнительных движений для сохранения равновесия. Если такие движения невозможны, то дети самостоятельно не ходят.
Ходьба осуществляется посредством передвижений типа «ножниц». Спастичная нога подтягивается вслед за туловищем. Многие дети ходят только на носках, равновесие при этом очень неустойчивое.
Рано формируются контрактуры и деформации: кифоза грудного отдела позвоночника, лордоза поясничного отдела, подвывиха или вывиха одного или обоих тазобедренных суставов.
Прогноз двигательных возможностей менее благоприятный, чем при гемипарезе. Лишь 20—25 % больных ходят самостоятельно без подручных средств, около 40—50 % способны передвигаться, используя костыли или канадские палочки, на коляске. Степень социальной адаптации зависит от уровня интеллектуального развития и хорошей функции рук.
