Методика АФК при ДЦП

Л - № 14           Методика АФК при ДЦП

Понятие о детском церебральном параличе (ДЦП): эпидемиология, классификации,

этиология

ДЦП — органическое поражение мозга, возникающее в периоде внутриутробного развития, в родах или в периоде новорожденности и сопровождающееся двигательными, речевыми и психическими нарушениями.

Двигательные расстройства наблюдаются у 100% детей, речевые у 75 и психические у 50% детей.

Двигательные нарушения проявляются в виде парезов, параличей, насильственных движений. Особенно значимы и сложны нарушения регуляции тонуса, которые могут происходить по типу спастичности, ригидности, гипотонии, дистонии. Нарушения регуляции тонуса тесно связаны с задержкой патологических тонических рефлексов и несформированностью цепных установочных выпрямительных рефлексов. На основе этих нарушений формируются вторичные изменения в мышцах, костях и суставах (контрактуры и деформации).

Речевые расстройства характеризуются лексическими грам­матическими и фонетико-фонематическими нарушениями.

Психические расстройства проявляются в виде задержки психического развития или умственной отсталости всех степеней тяжести. Кроме того, нередко имеются изменения зрения, слуха, вегетативно-сосудистые расстройства, судорожные проявления и пр.

Двигательные, речевые и психические нарушения могут б различной степени выраженности — от минимальных до максимальных.

Рекомендуемые материалы

Наиболее тяжело страдают «молодые» отделы мозга — большие полушария, которые регулируют произвольные движения и речь.

Лобная доля коры имеет переднюю центральную извилину, в которой находится двигательная зона со строго определенной проекцией участков тела. Она является центром произвольных движений. В передней центральной извилине начинается пирамидный путь,  который идет к стволу мозга, частично перекрещиваясь и спускаясь в спинной мозг. По пирамидному пути передаются импульсы произ­вольного движения. В задних отделах лобной доли располагается экстрапирамидный центр коры. Экстрапирамидная система обеспе­чивает автоматическую регуляцию двигательных актов, поддержива­ет общий мышечный тонус, перераспределяет его при движениях, участвует в поддержании оптимальной позы.

В средней лобной извилине находится глазодвигательный центр, осуществляющий контроль за содружественным поворотом головы и глаз, что особенно важно в формировании ориентировочных реф­лексов.

В теменной доле расположены центры праксиса. Праксис — автоматизированные целенаправленные движения, которые выраба­тываются в процессе обучения и постоянной практики в течение жизни, например ходьба, еда, одевание, письмо, труд. Праксис — выс­шее проявление свойственных человеку двигательных функций.

Мозжечок связан с другими отделами центральной нервной сис­темы тремя парами ножек, в которых проходят проводящие пути. Мозжечок обеспечивает точность целенаправленных движений, ко­ординирует деятельность мышц, регулирует мышечный тонус, поддер­живает равновесие. Мозжечок тесно связан с вестибулярным аппаратом, ретикулярной формацией и корой. При этом кора выполняет главную регулирующую функцию, так как в кору головного мозга поступает и обрабатывается вся информация от проводников и орга­нов чувств.

В нашей стране пользуются классификацией К.А. Семеновой (1978); выделяются следующие формы:

— спастическая диплегия;

— двойная гемиплегия;

— гиперкинетическая форма;

— гемипаретическая форма;

— атонически-астатическая форма.

Спастическая диплегия — самая распространенная форма ДЦП. Обычно это тетрапарез, но ноги поражаются больше, чем руки. Прогностически благоприятная форма в плане преодоления речевых и психических нарушений и менее благоприятная в двигательном отношении. 20 % детей передвигаются самостоятельно, 50% — с помощью, но могут себя обслуживать, писать, манипулировать руками.

Двойная гемиплегия — самая тяжелая форма ДЦП с тоталь­ным поражением больших полушарий. Это также тетрапарез с тя­желыми поражениями как верхних, так и нижних конечностей, но руки «страдают» больше, чем ноги. Цепные установочные выпрями­тельные рефлексы могут не развиться вообще. Произвольная мото­рика резко нарушена, дети не сидят, не стоят, не ходят, функция рук не развита. Речевые нарушения грубые, по принципу анартрии (речь не членораздельна), в 90% умственная отсталость, в 60% судороги, дети необучаемы. Прогноз двигательного, речевого и психического развития небла­гоприятный.

Гиперкинетическая форма — связана с поражением подкор­ковых отделов мозга. Причиной является билирубиновая энцефало­патия (несовместимость крови матери и плода по резус-фактору).

Двигательные нарушения проявляются в виде гиперкинезов (насильственных движений), которые возникают непроизвольно, уси­ливаясь от волнения и утомления. Произвольные движения разма­шистые, дискоординированные, нарушен навык письма, речь. В 20—25% поражен слух, в 10% возможны судороги. Прогноз зависит от ха­рактера и интенсивности гиперкинезов.

Гемипаретическая форма поражаются руки и ноги с од­ной стороны. Связано это с поражением полушария мозга (при пра­востороннем гемипарезе нарушается функция левого полушария, при левостороннем — правого).

Прогноз двигательного развития при адекватном лечении благо­приятный. Дети ходят сами, обучаемость зависит от психических и речевых нарушений.

Атонически-астатическая форма возникает при нарушении функции мозжечка. При этом отмечается низкий мышечный тонус, нарушение равновесия в покое и ходьбе, нарушение координации движений. Движения несоразмерны, неритмичны, нарушено самооб­служивание, письмо. В 50% отмечаются речевые и психические нарушения различной степени тяжести.

Более 400 факторов способны вызвать повреждающее воздей­ствие на центральную нервную систему, но особенно опасно это вли­яние до 3—4 месяца беременности. Все неблагоприятные факторы нарушают маточно-плацентарное кровообращение, вызывая кислород­ное голодание плода — хроническую гипоксию. Развитие централь­ной нервной системы в условиях хронической гипоксии нарушено.

Таково влияние внутриутробных факторов. В родах причиной по­вреждения ЦНС является асфиксия и нарушение мозгового кровооб­ращения. После родов причиной повреждения ЦНС является чаще всего нейроинфекция (менингит, энцефалит) и травмы головы. Таким образом, ДЦП является полиэтиологическим заболеванием инфекционного, интоксикационного, воспалительного, токсического, ра­диационного, экологического, травматического и другого происхож­дения.

         Сопутствующие заболевания и вторичные      нарушения. Речевые и психические отклонения

/. Контрактуры и деформации если у ребенка с ДЦП не формируются установочные рефлексы, то и не формируются шейный и поясничный лордозы, рано появляется чрезмерно выраженный ки­фоз в грудном отделе позвоночника, что способствует быстрому раз­витию кифосколиоза. При задержке формирования навыка стояния и ходьбы возникает дисбаланс мышц тазобедренного сустава, нару­шается развитие крыши вертлужной впадины и головки бедра, что приводит к дисплазии тазобедренных суставов, подвывиху и вывиху бедер. Дисбаланс мышц голеностопного сустава приводит к эквино-варусной и эквиновальгусной деформации стоп.

2. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. При ДЦП
чрезмерно увеличивается продукция ликвора, нарушается всасывание
в желудочках мозга, повышается внутричерепное давление, что в
свою очередь сдавливает клетки и сосуды головного мозга. При этом
возможны срыгивания, рвота, вялость, сонливость, апатия, выбухание
большого родничка, повышение мышечного тонуса.

3. Судорожный синдром часто сопровождает ДЦП и в
ответ на экзогенные или эндогенные раздражители развиваются эпилептиформные пароксизмы.

4. Нарушение вегетативной нервной системы в виде
снижения аппетита, расстройства сна, беспокойства, периодического
повышения температуры, жажды, запоров или поносов, повышенного
потоотделения, нарушения иммунологической реактивности и др.

5. Нарушения слуха     чаще возникают при гиперкинетичес­ких формах. Обычно нарушено восприятие высокого тона. Такие звуки
как в, к, с, ф., м ребенок просто может не употреблять в своей речи.
Недоразвит фонематический слух, возможно снижение остроты слу­ха. Любое нарушение слухового развития приводит к задержке ре­чевого развития.

6. Нарушения зрения — при ДЦП снижается острота зрения,
нарушаются поля зрения, могут возникать аномалии рефракции, ко­соглазие, парез взора, изменение глазного дна.

7. Нарушения речи — при очаговом поражении головного
мозга, замедлении темпа его созревания, рассогласовании деятельно­сти правого и левого полушария отмечаются разнообразные расстрой­ства формирования речи.

При ДЦП нарушена функция артикуляционного аппарата и, преж­де всего фонетическое произношение звуков — звуки произносятся искаженно либо заменяются близкими по артикуляции, что приводит к невнятности речи и ограничению общения со сверстниками и взрос­лыми. Речедвигательные затруднения вторично приводят к наруше­нию анализа звукового состава слов. Дети не могут различить звуки на слух, повторить слоги, выделить звуки в словах.

Лексика у детей с ДЦП увеличивается медленно, не соответ­ствует возрасту, очень сложно формируются абстрактные понятия, пространственно-временные отношения, построение предложений, вос­приятие формы и объема тела.

В связи с нарушениями лексики недостаточно развивается грам­матический строй речи. Нарушение фонетико-фонематического раз­вития ограничивает накопление грамматических средств.

Клинические проявления речевых нарушений при ДЦП:

- дизартрия — нарушение произношения звуков из-за патоло­гической иннервации речевых мышц, поражения речедвигательных механизмов ЦНС;

-  алалия — системное недоразвитие речи в результате пора­жения корковых речевых зон (встречается как моторная алалия, так и сенсорная);

- дислексия, дисграфия — нарушения письменной речи вслед­ствие дисфункции речевых зон;

-  неврозоподобные нарушения речи, по типу заикания, вслед­ствие нарушения речедвигательной функции;

-  анартрия — отсутствие речи.

Нарушения речи нередко сочетаются с расстройствами дыхания и голосообразования. У детей с церебральными параличами преоб­ладает учащенное, аритмичное, поверхностное дыхание. Часто нару­шена координация между дыханием, фонацией и артикуляцией. Ды­хательные нарушения особенно выражены при гиперкинетической форме церебрального паралича, при этом произвольный контроль за дыханием затруднен. Нарушения голоса связаны с парезами и пара­личами мышц языка, губ, мягкого неба, гортани. При этом голос ребен­ка слабый, тихий, глухой, монотонный, эмоционально невыразительный.

Дети с церебральными параличами с трудом овладевают чтени­ем и письмом. Дислексия и дисграфия обычно сочетаются с недо­развитием устной речи и бывают при различных формах дизартрии. Длительное время дети медленно читают по слогам, переставляют буквы, пропускают строчки. В письме искажается графический об­раз букв, с трудом соединяются буквы в слова, а слова во фразы, встречается зеркальность письма.

Нарушение чтения и письма связано с оптико-гностическими расстройствами, спастичностью мышц кисти, глаз, сужением полей зрения, нарушением взаимодействия речеслуховой, речедвигательной и зрительно-моторной систем.

Нарушения речи происходят в форме псевдобульбарной, моз­жечковой или экстрапирамидной дизартрии. При псевдобульбарной дизартрии повышает­ся тонус мышц языка, лица, шеи, нарушается голосообразование, дыха­ние, жевание.

Мозжечковая дизартрия приводит к гипотонии мышц языка, губ; при этом речь замедленная, толчкообразная, затухающая к кон­цу фразы.

Экстрапирамидная дизартрия возникает при гиперкинетичес­кой форме ДЦП. Гиперкинезы распространяются на мышцы языка, губ, диафрагму; при этом нарушается плавность и размеренность речи.

8. Психические нарушения при ДЦП обусловлены ранним органическим поражением головного мозга, ограничением двигатель­ной активности, социальных контактов, а также условиями воспита­ния. Познание окружающей действительности с первых месяцев жизни нарушено, а познавательная деятельность является основой памяти, мышления, воображения. Отрицательное воздействие на нервную сис­тему может оказать психологическая обстановка в семье, невозмож­ность полноценной игровой деятельности, педагогическая запущенность.

Психические нарушения при ДЦП проявляются в виде рас­стройств эмоционально-волевой сферы, познавательной деятельно­сти и личности.

Нарушения познавательной деятельности проявляются в от­сутствии интереса к занятиям, плохой сосредоточенности, медлитель­ности, низкой умственной работоспособности и концентрации внима­ния, снижении памяти, мышления. При спастической диплегии и гемипаретической форме нарушены пространственные представле­ния, конструктивный праксис; при гиперкинетической форме нару­шены вербальное мышление, память, внимание. Психические нару­шения могут быть от задержки психического развития (ЗПР) до олигофрении в легкой и умеренной степени.

Нарушение эмоционально-волевой сферы проявляется чаще все­го в виде повышенной эмоциональной возбудимости в сочетании с неустойчивостью вегетативных функций, повышенной истощаемостью нервной системы. В дошкольном возрасте дети отличаются чрезмерной впечатлительностью, склонностью к страхам, двигатель­ной расторможенностью, повышенной эмоциональной возбудимостью.

Особенности личности — нередко отмечается задержанное раз­витие по типу психического инфантилизма. В своих поступках дети в основном руководствуются эмоциями удовольствия, они эгоцент­ричны, не подчиняются требованиям коллектива, волевые усилия не­достаточны. Больные эмоционально неустойчивы, легко истощаемы, инертны, игровая деятельность их бедна и однообразна, отмечаются ранние проявления сексуальности. Наблюдается дисгармония разви­тия личности с неустойчивым настроением и сложной школьной и социальной адаптацией. На тяжесть психических нарушений влия­ют тяжесть и характер двигательных нарушений.

                                  Двигательные нарушения

/. Нарушения функции мышц

При ДЦП двигательные расстройства проявляются в патологи­ческом перераспределении мышечного тонуса, снижении силы мышц, нарушении взаимодействия между мышцами-агонистами и синергистами.

Существует условное деление мышц на тонические, обеспечива­ющие поддержание поз, и физические, осуществляющие динамичес­кие движения. Разные функции мышц обеспечиваются составом вхо­дящих в мышцу разных двигательных единиц (ДЕ). Преобладание быстрых ДЕ обеспечивает динамические движения, например двугла­вая и трехглавая мышцы плеча при баллистических движениях. Для этих движений характерны проявления значительной силы, высокая скорость расслабления и быстрая утомляемость. Мышцы, включаю­щие преимущественно медленные ДЕ, обеспечивают продолжитель­ное напряжение, характерное для статических нагрузок. При этом усилие, развиваемое мышцей, невысокое, но поддерживается длитель­ное время без утомления, скорость расслабления более низкая (на­пример, мышцы — разгибатели спины, камбаловидная мышца).

Большинство мышц участвует как в статических, так и в дина­мических движениях. Перераспределение тонуса проявляется в виде перенапряжения и укорочения мышц с высоким тонусом и избыточным растяжени­ем и удлинением мышц с низким тонусом. При этом нарушается

взаимодействие между агонистами, антагонистами и синергистами. Мышцы включаются в работу асинхронно, неритмично, вследствие чего движения неловкие, несоразмерные, неполные по объему.

Повышение тонуса отдельных мышц вызывает формирование порочной позы. Повышение тонуса большой грудной мышцы вызывает сведение плеч; повышение тонуса верхней порции трапециевидной мышцы вызывает поднятие надплечий. Напряжение двуглавой мышцы плеча вызывает сги­бание в плечевом и локтевом суставах, повышение тонуса круглого и квадратного пронаторов приводит к пронационной установке предпле­чья. Напряжение подвздошно-поясничной мышцы дает сгибательную установку туловища и бедра, а икроножной и камбаловидной мышц сгибательную установку голени (эквинус). Ослабление средней и зад­ней порций дельтовидной мышцы ограничивает отведение и разгибание плеча, слабость разгибателей спины в грудном отделе позвоночника ве­дет к нарушению осанки, чаще в виде кифоза и кифосколиоза. Ослабле­ние мышц брюшного пресса может вызывать выпячивание живота, гры­жи белой линии живота, пупочные или паховые грыжи.

Отрицательно для формирования движений в верхних конечно­стях сказывается ослабление нижних стабилизаторов лопатки. Так как нет опоры рук на лопатки, лопатки смещаются вверх и наружу, стано­вятся «крыловидными». Стабилизаторами таза являются средняя и малая ягодичные мышцы. При их ослаблении нарушается нормальная поход­ка, происходит раскачивание таза из стороны в сторону.

Ослабление мышц продольного и поперечного сводов стоп вы­зывает продольное и поперечное плоскостопие, плоско-вальгусную деформацию стоп. При этом опора на переднюю, часть стопы значи­тельно нарушает устойчивость ходьбы — передний толчок отсут­ствует, задний ослаблен, растягивается связочный аппарат сводов стоп.

Вследствие длительного и выраженного дисбаланса мышц по­степенно формируются различные деформации и контрактуры, появ­ляются ортопедические нарушения. Наиболее частые — кифоз и кифосколиоз грудного отдела позвоночника, дисплазия тазобедренно­го сустава, подвывих и вывих бедер, эквиноварусная, эквиновальгусная и плосковальгусная установка стоп и др.

Регуляция мышечного тонуса осуществляется ретикулярной фор­мацией, красным ядром, вестибулярными ядрами, корой мозга, моз­жечком. При ДЦП эти структуры могут быть нарушены.

Нарушения регуляции мышечного тонуса возможны по типу:

• спастичности — повышение мышечного тонуса; характерно для спастической диплегии, двойной гемиплегии, гемипаретической формы;

• ригидности – чрезмерное повышение мышечного тонуса при двойной гемиплегии;

• гипотонии – снижение мышечного тонуса; характерно для атонически-астатической формы;

 • мышечной дистонии – переменный тонус; характерно для гиперкинетической формы.

У детей с церебральным параличом степень нарушения мышеч­ного тонуса зависит от влияния тонических рефлексов. По мере со­зревания тех или иных структур мозга и под воздействием лечеб­ных мероприятий мышечный тонус может изменяться. Кроме
нарушения мышечного тонуса характерны патологические синер­гии — включение различных мышц в одно движение или позу. При
повышении тонуса одних мышц повышается тонус других мышц, вклю­чающихся в патологическую синергию, и в конечном итоге форми­руются порочные позы и установки.

При гиперкинетической форме ДЦП появляются непроизволь­ные насильственные движения — гиперкинезы. Они исчезают во сне и в покое, но усиливаются при физическом или эмоциональном напряжении, попытке выполнить движение, утомлении. Гиперкинезы могут появляться в мышцах конечностей, туловища, языка, шеи, лица.

Гиперкинезы наблюдаются в виде хореи, атетоза, двойного ате­тоза (хореоатетоза), торсионной дистонии.

Хореиформный гиперкинез — непроизвольные быстрые разма­шистые, неритмичные движения в разных частях тела (чаще в мыш­цах лица, шеи, артикуляционной мускулатуре и проксимальных отде­лах верхних конечностей). Хорея препятствует манипулятивной функции рук, речи и письму.

Атетоидный гиперкинез медленные червеобразные движе­ния в дистальных отделах конечностей.

Хореоатетоз двойной атетоз, т.е. хореоатетоидные движе­ния мышц лица и конечностей с двух сторон.

Торсионная дистония скручивающие движения туловища, сопровождающиеся переменным мышечным тонусом.

При атонически-астатической форме ДЦП возможен также тре­мор - дрожание конечностей, особенно пальцев рук и языка. Эти изменения характерны при поражении мозжечка. Кроме того, при атонически-астатической форме наблюдается атаксия — наруше­ние равновесия и координации движений, как в статике, так и в динамике.

Для всех форм ДЦП характерно также нарушение проприоцептивной регуляции. Проприоцепторы располагаются в мышцах, сухожилиях, суставах — они передают в ЦНС информацию о положении тела в пространстве, степени сокращения мышц — это мышечно-суставное чувство. Нарушение проприоцептивной регуляции рез­ко затрудняет выработку условно-рефлекторных связей. У детей с церебральным параличом нарушено чувство позы, искажено воспри­ятие направления движения. Движения однообразны, стереотипны, за­держивается формирование тонко координированных движений. При этом страдает пространственная ориентация — ребенок сложно вос­принимает и запоминает такие понятия, как «справа», «слева», «ввер­ху», «внизу», «вдали», «вблизи» и др.

При ДЦП вследствие мышечного дисбаланса формируются ти­пичные порочные позы. Так, например, при гемипаретической форме ДЦП большая опора происходит на пораженную ногу с акцентом на носок. При этом ограничено разгибание стопы, туловище запрокину­то назад, а таз смещен вперед и в сторону пораженной ноги. С этой же стороны ослаблены ягодичные мышцы и мышцы брюшного прес­са. В результате формируется нарушение осанки во фронтальной плоскости или сколиоз.

При спастической диплегии, двойной гемиплегии ребенок стоит с согнутыми в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах ногами. Эквинусная установка стоп приводит к изменению положе­ния туловища и головы — они наклоняются вперед. Если туловище остается прямым, тогда компенсаторно происходит сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах, — это снижает центр тяжести и условия равновесия улучшаются. Таким образом, изменение в по­ложении одной части тела приводит к изменению, приспособлению в другой. Все эти изменения проявляют большое разнообразие и индивидуальность при различных формах ДЦП.

2. Формирование движений ребенка. Позотонические рефлексы

Для формирования и развития двигательной системы большое значение имеет первый год жизни ребенка, так как именно в это время закладываются основы произвольных движений на базе бе­зусловных рефлексов.

При ДЦП нарушено развитие, безусловно-рефлекторных, меха­низмов, поэтому важно знать закономерности появления, угасания и смены безусловных рефлексов. В норме к 3—6 мес. должны уга­сать тонические рефлексы и появляться цепные выпрямительные установочные рефлексы. При церебральных параличах тонические рефлексы активизируются, усиливая зависимость мышечного тонуса от положения головы в пространстве и препятствуя последователь­ному развитию реакций выпрямления и равновесия. В норме здоро­вый ребенок начинает держать голову к 2 мес., поворачиваться со спины на живот и обратно к 5 мес., сидеть — к 6 мес., ползать — к 7—8 мес., стоять — к 9—10 мес. и ходить — к 10—11 мес. При ДЦП психомоторное развитие ребенка задерживается.

Если Вам понравилась эта лекция, то понравится и эта - Лекция 2.

Патологические позы и установки при ДЦП формируются по­степенно под влиянием позотонических рефлексов.

1. Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) — в положении
на животе происходит флексорная установка (сгибание головы, рук и
ног), а в положении на спине — экстензорная установка   (разгиба­ние головы, рук и ног).

2. Симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР) —
в положении на животе происходит сгибание головы, рук и разгиба­ние ног, а в положении на спине — разгибание головы, рук и сгиба­ние ног.

3. Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР)
формируется поза «фехтовальщика» — при повороте головы вправо
разгибается и отводится в сторону правая рука, а левая рука при
этом остается согнутой, и, наоборот, при повороте головы влево.

Эти рефлексы имеют выраженную гравитационную направлен­ность. Задача состоит в том, чтобы максимально снизить влияние тонических рефлексов, приводящих к порочным типичным установ­кам и позам и выработать противоположные выпрямительные уста­новочные антигравитационные рефлексы, такие как лабиринтный ус­тановочный рефлекс (ЛУР), симметричный шейный установочный рефлекс (СШУР) и асимметричный шейный установочный рефлекс (АШУР).

Кроме того, необходимо развивать реакцию равновесия. Для ста­новления вертикальной позы у ребенка важно развитие рефлектор­ного механизма, обеспечивающего функцию сохранения равновесия при сидении, стоянии, ходьбе. Этот механизм состоит из группы ме­ханических реакций, называемых реакциями равновесия. Реакции равновесия более сложны и разнообразны, их осуществление обеспечивается взаимо­действием вестибулярного аппарата, мозжечка и коры больших по­лушарий. Это самая высокая форма развития автоматических двига­тельных реакций. Подобно реакциям выпрямления, реакции равновесия развиваются в течение длительного времени в опреде­ленной последовательности и появляются в период, когда реакции выпрямления уже полностью установились. К 1,5—2 годам реакции равновесия уже сформированы, но еще не совершенны. Они развива­ются и совершенствуются до 5—6 лет.