Реанимация и интенсивная терапия при акушерской патологии

Реанимация и интенсивная терапия при акушерской патологии.

Лекция 8 (для фельдшеров)

                        Асфиксия  новорожденного.

Асфиксия  новорожденного – состояние, которое характеризуется неэффективными и нерегулярными дыхательными движениями или отсутствием дыхания при наличии сердечной деятельности.

      Различают  первичную (врожденную) и вторичную (возникающую в первые послеродовые часы) депрессию новорожденного.

Чаще  причинами развития этого состояния являются:

Гипоксия плода вследствие осложнений течения беременности и родов (токсикозы беременных, перенашивание и инфицирование плода, экстрагенитальные заболевания матери, предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода, длительное стояние головки плода у входа в таз);

Пневмопатии плода

Родовые травмы (внутричерепное кровоизлияние и нарушение мозгового кровообращения)

Рекомендуемые материалы

Применение наркотических анальгетиков, анестетиков, атарактиков, нейролептиков для обезболивания во время родов или операции кесарева сечения.

Успех оживления  и дальнейшее восстановление жизненно важных функций прежде всего зависит  от правильной оценки тяжести гипоксии!

      Для определения степени депрессии  новорожденного пользуются специальной  шкалой, предложенной Apgar.

Состояние плода оценивают через 1-2 минуты после рождения. В первую минуту оценивается исходное состояние новорожденного, а на 5 минуте – результат и прогноз реанимационных мероприятий.

      Если  оценка в сумме составляет 7-10 баллов, состояние новорожденного считают  удовлетворительным. Сумма 5-6 баллов свидетельствует о легкой, а 1-4 балла – о тяжелой депрессии новорожденного. Оценка 0 означает, что плод появился на свет мертвым. Если через 5 минут начальная низкая оценка не повышается, то риск смерти ребенка значительно возрастает.

Реанимация  новорожденных –  это комплекс мероприятий, направленных на восстановление адекватного самостоятельного дыхания, устранение гипоксии, нормализацию гемодинамики, коррекцию метаболических нарушений и энергетического баланса организма. Чем раньше начата реанимация, тем благоприятнее ее прогноз.

      Различают  2 этапа реанимационной помощи: 1 этап – первичная реанимация. Проводят в родзале. Восстанавливают дыхание и сердечную деятельность, корригируют метаболические расстройства. 2-й этап осуществляют в палате интенсивной терапии. Все усилия направлены на стабилизацию жизненно важных функций, коррекцию нарушений гомеостаза, сохранение функций ЦНС.

      Осуществляют  следующие мероприятия:

В момент появления головки плода из родовых путей отсасывают слизь из полости рта;

Немедленно перерезают пуповину и переносят ребенка на столик, где согревают его с помощью источника лучистого тепла

Отсасывают содержимое ротоглотки, желудка, трахеи и бронхов

Проводят ингаляцию кислорода, а при отсутствии самостоятельного дыхания – интубацию трахеи и ИВЛ

Повторно выводят содержимое желудка с помощью зонда

Проводят коррекцию метаболических нарушений и симптоматическую терапию.

Основная  и первоочередная цель реанимации – восстановление проходимости дыхательных путей и обеспечение удовлетворительной оксигенации организма.

Абсолютные показания к проведению ИВЛ:

Отсутствие самостоятельного дыхания на протяжении 1 минуты после рождения

Нерегулярное дыхание

Повторное апноэ длительностью больше 25 секунд.

Она способствует быстрейшему восстановлению самостоятельного дыхания и предупреждает развитие ателектазов в раннем неонатальном периоде. ИВЛ у детей выполняют  через плотно прижатую к лицу маску, которую подсоединяют к сжимаемому рукой дыхательному мешку.

      При невозможности проведения ИВЛ с  помощью мешка и маски используют метод изо рта в рот и  изо рта в нос. Вдох должен быть строго дозированным (50-60мл)! Всегда существует угроза разрыва бронхиол и тканей легких и развития пневмоторакса, а также инфицирования легких, перерастяжения желудка, возникновения рвоты и аспирации рвотных масс.

      При эффективной вентиляции через 1 минуту восстанавливается самостоятельное  дыхание, исчезают цианоз и слабость мышц. Если это не происходит и наблюдается  урежение ЧСС меньше100 в 1 минуту, проводят интубацию трахеи и продолжают ИВЛ. По окончании масочной вентиляции в  желудок вводят зонд и отсасывают воздух, который туда попал.

      Применение  дыхательных аналептиков показано только при условии развития депрессии  дыхательного центра, вызванной препаратами, используемыми для обезболивания  родов.

      С целью рефлекторного  возбуждения дыхательного центра вводят в артерию пуповины смесь, которая состоит из 3 мг 10% раствора глюконата кальция, 6-7 мл 10% раствора глюкозы, а также 0,2-0,3 мл 2,4% р-ра эуфиллина.

        Одновременно с терапией дыхательной  недостаточности проводят коррекцию метаболических сдвигов. Для этого в пупочную вену медленно вводят комплекс препаратов, который состоит из 3-4 мл/кг 10-20% р-ра глюкозы, 50-100 мг аскорбиновой кислоты, 25 мг кокарбоксилазы и 10 мг цитохрома С.

    Начальная оценка по Апгару ниже 2 баллов – показание  для немедленной  интубации трахеи!

      Интубационную трубку длиной 10-20 см с наружным диаметром 2,5-4 мм вводят на глубину не больше, чем 1,5-2 см от голосовой щели. Ее выполняют  быстро (5-10 сек), не чаще 1 раза за 3-5 минут, чтобы не мешать проведению ИВЛ. При проведении этих мероприятий медсестра кладет ребенка на бок и делает перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, что способствует эффективному выведению мокроты.

      ИВЛ прекращают после того, как удается достичь стойкого равномерного дыхания и устранить явления острой кислородной недостаточности, о чем свидетельствует порозовение кожи и появление рефлексов.

Введение  дыхательных аналептиков  новорожденным с  тяжелой депрессией противопоказано!

    При отсутствии сердечных сокращений, возникновении  брадикардии с ЧСС меньше 80 в  минуту или при неэффективной  сердечной деятельности (отсутствие пульсации в области проекции сердца) на фоне ИВЛ делают закрытый массаж сердца. Для этого указательный и средний пальцы руки кладут на среднюю часть грудины (середина линии, проведенной между сосками) и ритмично нажимают на нее в фазе выдоха с частотой 100-120 в 1 минуту, смещая грудину на 1,5-2 см.

      При неэффективности массажа на протяжении 3-5 минут в пупочную вену вводят 0,1-0,2 мл предварительно разведенного в 10 раз  раствора адреналина гидрохлорида. Одновременно в пупочную вену медленно вводят 5 мг/кг 1% р-ра натрия гидрокарбоната. Массаж сердца необходимо прерывать через каждые 30-60 сек, чтобы определить, не восстановилась ли самостоятельная сердечная деятельность.

      Если  при проведении реанимационных мероприятий  на протяжении 15-20 минут самостоятельное  дыхание не восстанавливается, оживление прекращают независимо от наличия сердечной деятельности.

      При проведении СЛР и после восстановления сердечной деятельности корригируют  патологические метаболические и реологические  нарушения, применяют мероприятия, направленные на устранение отека мозга.

      Для устранения нарушений гемодинамики у новорожденных, перенесших гипоксию, применяют сердечно-сосудистые препараты.

      Для профилактики и лечения  отека мозга вводят 10 мл/кг 10% раствора альбумина или 10 мл/кг плазмы, 0,5-1 г/кг/сутки 15-20% р-ра манитола с 1-3 мг/кг/сутки лазикса и 1-2 мг/кг преднизолона. Раннее применение осмодиуретических средств предупреждает развитие многих неврологических осложнений.

Прогноз.  Если на протяжении 4 минут с момента начала реанимации депрессию удается устранить, никаких патологических изменений ЦНС в дальнейшем не наблюдается. Если депрессия держится до 10 минут, состояние новорожденного нормализуется только на 8-10 сутки. Более длительная гипоксия приводит к развитию судорог, поражению ЦНС и психическим расстройствам.

                              Эклампсия.

Поздний токсикоз беременных (гестоз) – патологическое состояние, которое развивается после 20 недель беременности и характиризуется развитием различных нарушений функций жизненно важных органов и систем организма.

      Клиника гестоза характеризуется наличием  триады симптомов Цангемейстера:

Отеки (локализованные или генерализованные) и значительное увеличение массы тела (более 570 г в неделю)

Гипертензия ( АД диастолическое выше 90 мм рт.ст.)

Протеинурия ( выше 1 г/л в любой порции мочи или выше 300 мг/л в суточной моче).

Эклампсия  – самая тяжелая форма токсикоза беременных, которая развивается на фоне преэклампсии. Самым характерным ее симптомом являются  судороги мышц тела, которые сопровождаются   потерей сознания (комой). Эклампсия может развиваться во время беременности (28%), родов (50%) и после родов (22%).

      Клинически  судорогам предшествуют усиление головной боли, ухудшение зрения, бессонница, беспокойство, повышение АД и содержания белка в моче. Приступы судорог держатся 1-2 минуты. Различают такие периоды эклампсии:

Предсудорожный – фаза фибриллярных сокращений мышц. Сначала возникает подергивание языка и век, которое затем распространяется на мышцы лица и верхних конечностей. Голова наклонена набок и дергается. Глазные яблоки медленно двигаются по кругу. Дыхание не нарушено. Длится 20-30 секунд.

Тоничных судорог мышц всего тела – тело напрягается, дыхание прекращается, лицо и слизистые оболочки синеют, наблюдается потеря сознания. Длительность этого периода – 20-30 секунд. Он очень опасен для матери и плода.

Клонических судорог – проявляется бурным хаотическим сокращением мышц лица, туловища, конечностей. Держится 20-30 секунд. Потом судороги слабеют, возникает хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, которая вследствие прикусывания языка окрашена кровью.

Разрешение приступа –судороги прекращаются, больная еще некоторое время пребывает в коматозном состоянии. Сознание восстанавливается постепенно. О том, что с ней случилось, больная ничего не помнит. Продолжительность комы различна, иногда несколько часов.

Эклампсия может протекать без судорог, при этом больная сразу впадает  в кому. Прогноз при такой форме  токсикоза неблагоприятный.

      При эклампсии значительно повышается возбудимость ЦНС, поэтому любые внешние раздражения (яркий свет, громкий разговор, боль) приводят к ее новому приступу. Во время приступа или после него женщина может умереть.

      Неотложная  помощь при эклампсии.

Лечение больной  в ОРиТ проводят совместно анестезиолог и акушер-гинеколог.

  Первоочередным при этой патологии является купирование приступов судорог и предупреждение их. Если судорог еще нет (предсудорожный период) необходимо провести ингаляцию фторотана, ввести дроперидол (2-4 мл) с сибазоном (1-2 мл) или промедолом (1-1,5 мл 1% раствора).

Для купирования приступа эклампсии применяют наркоз: барбитураты – р-р тиопентала натрия (5-7мг/кг) в/в, миорелаксанты – р-р дитилина (2мг/кг) в/в с интубацией трахеи и ИВЛ .

Немедленная операция: кесарево сечение. Оптимальное анестезиологическое пособие – эпидуральная анестезия на уровне IХ-Х I грудных позвонков с ИВЛ, после удаления плода – нейролептаналгезия или атаралгезия.

В послеоперационном периоде проводят продленную ИВЛ (до 24 часов и дольше), мониторинг жизненно-важных функций, контроль почасового диуреза:

а) седативная терапия:

        - атарактики (сибазон – 10мг в/в  каждые 6 часов)

        - нейролептики (дроперидол- по 2 мл каждые 4 часа)

        - барбитураты (тиопентал натрия  по 250-300мг в/м каждые 4 часа)

б) лечение  гипертензии:

        - ганглиоблокаторы (р-р пентамина  – по 2-8 мл в/в капельно)

        - нитропруссид натрия (2-8 мкг/кг/мин; 30мг растворить в 200 мл 5% р-ра  глюкозы, вводить капельно, 20-80 кап/мин)

       - р-ры дибазола (1%-2-4 мл), папаверина  гидрохлорида (2%-2мл), клофелина (0,01% - 1-2мл)

         При проведении гипотензивной  терапии АД снижают каждые 6-12 часов на 30% от предыдущих значений. АД необх. = (АД б-го + АД норм.) : 2

в) коррекция микроциркуляции, ликвидация ликворной гипертензии и отека мозга.

     Инфузионная терапия – в режиме  умеренной гипогидратации.

    - реополиглюкин-гепариновая смесь  (реополиглюкин 400мл, гепарин 6 ед/кг) с компламином – 2,0 или тренталом  – 6,0 в/в

    - глюкозо-новокаиновая смесь (по 150мл 20% р-ра глюкозы и 0,25% р-ра  новокаина, 8 ед инсулина в/в)

    - р-р альбумина (нативной плазмы) по 100-200мл

    - р-р унитиола по 10мл каждые 12 час в/в

    - р-р гепарина, по 2,5 тыс.ед каждые 6 час п/к, контрикал 20-30тыс.  ЕД каждые 12 час в/в (для профилактики  синдрома ДВС)

г) улучшение  процессов метаболизма в ЦНС:

     - дексаметазон   - по 4мг через  6 час в/в

     - витамин Е - 30% по 2мл через 12 час в/м

     - р-р изоптина по 2 мл через  12 час в/в кап.

     - р-р цитохрома «С» по 5 мл через  12 час в/в кап.

     - р-р курантила по 2 мл в/в кап.

     - пирацетам 5,0 дважды в сутки  в/в

            - витамины гр.В в терапевтических  дозах

            - не позже 2-х суток – р-р  липостабила (5мл х 2 р.) или эссенциале (5мл х 2р.)

     д) энтеральное или парентеральное  питание (калораж – 3000ккал/с)

           Стимуляция перистальтики кишечника.

     е) стимуляция маточных сокращений: р-р маммофизина по 1 мл в/м 2 р. в сутки

При тонических судорогах, необходимо ввести роторасширитель или вложить между зубами шпатель, обернутый марлей. После введения роторасширителя язык захватывают языкодержателем и выводят наружу для того, чтобы предупредить западение языка, корень которого перекрывает дыхательные пути.

Во время клонических судорог  больную необходимо защитить от падения и ударов (одеялами, подушками)

После прекращения приступа судорог проводят ингаляцию кислорода

  Помощь при развитии комы.

Больную укладывают на ровную поверхность, избегая повреждений, и поворачивая ее голову на бок.

Освобождают дыхательные пути, открывают рот с помощью ложки или шпателя, вытаскивают вперед язык и по возможности аспирируют содержимое полости рта.

При восстановлении спонтанного дыхания после приступа дают кислород. При длительном апноэ немедленно начинают вспомогательную вентиляцию.

При прекращении сердечной деятельности параллельно с ИВЛ выполняют закрытый массаж сердца и все приемы сердечно-сосудистой реанимации.

                               Эмболия околоплодными водами.

Тяжелое осложнение родов. Частота – 1:8 тыс – 1: 80 тыс  родов. Уровень материнской смертности – до 86%.

      Причина – при схватках амниотическая  жидкость в норме в кровь не попадает. Условия:1/существенное повышение амниотического давления, 2/зияние венозных сосудов.

      Группы  риска:

снижение венозного Д – гиповолемия при лечении диуретиками, при сахарном диабете, при пороках сердца. Тяжелые формы гестозов. Необоснованное назначение беременным сосудорасширяющих и антигипертензивных средств.

Амниотическое Д может превысить Д венозное при:

      -стремительных  родах

      -многоводии

      -многоплодии

      -усиленной  стимуляции

      -амниоцентезе

      -в/утробной  смерти плода.

2 – Зияние  венозных сосудов возможно:

преждевременная отслойка

оперативное вмешательство на матке

плодоразрушающие операции

атония матки после родов.

При попадании  околоплодных вод  в кровеносное  русло развиваются:

1 – кардиопульмональный  шок

2 – коагулопатия.

причина – повышение легочного сосудистого сопротивления под воздействием простогландина – спазм коронарных сосудов. В более ранних сроках – коагулопатия, позже – кардиоваскулярный шок.

Неприятный  вкус во рту после отделения последа, озноб, тошнота, рвота, возбуждение, кашель, судороги. Основные признаки – загрудинные  боли, цианоз, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кома – остановка  сердца и дыхания. Признаки легочного  сердца – повышение ЦВД(набухание  шейных вен) – застой в малом круге.

обусловлена коагулопатическими свойствами амниотической жидкости. Коагулопатия может предшествовать кардиопульмональному шоку или завершать его.

Смерть  в течение 2-4 часов.

ЭОВ необходимо дифференцировать с:

разрывом матки

ТЭЛА

Геморрагическим шоком

Симптомом Мендельсона

Септическим шоком

Церебро-васкулярным нарушением

Воздушной и жировой эмболией.

На ЭКГ  – признаки гипоксии, тахикардия, ишемия миокарда. Рентгенограмма- картина  интерстициального сливного отека (вид бабочки с уплотнением  в прикорневой зоне). В случае успешного лечения – быстрый  регресс.

                                                                               Лечение.

1 – борьба  с ОДН

 2-  лечение  шока

Рекомендуем посмотреть лекцию "Функции медиа".

 3- лечение  геморрагических осложнений.

      Лечение ОДН – ИВЛ.

      Контроль  ЦВД. При ЦВД < 8 см водн.ст. – коррекция волемии – коллоиды:кристаллоиды= 2:1 -–5 мл/мин. СЗП.

      Ингибиторы  протеолиза – 50-500 тыс ед/сут дробно (по контрикалу) – лучше постоянно, но можно разделить на 4 приема.

      Этамзилат, дицинон – начальная доза с 6 мл.

Обязательно взять для исследования кровь  из центральной вены, мокроту или  смывы из трахеи – на наличие  околоплодных вод.