Популярные услуги

Главная » Лекции » Медицина » Общая хирургия » Гнойные заболевания мягких тканей

Гнойные заболевания мягких тканей

2021-03-09СтудИзба

 Гнойные заболевания мягких тканей

Гнойные воспаления мягких тканей составляют до 30% всей амбулаторной хирургической патологии и включают в себя: фурункулы, карбункулы, гидроадениты, нагноившиеся атеромы, маститы, парапроктиты, панариции и др. В этом разделе мы разберем наиболее часто встречающиеся заболевания.

19.1. Ф У Р У Н К У Л Ы

Фурункул - гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих тканей.

Этиология определена стафилококком или смешанной микрофлорой. Причиной внедрения инфекции является растирание кожи, раздражение химическими веществами, повышенное потение и салоотделение, микротравмы, обменные заболевания.

Локализация фурункулов разнообразна, не может быть в области ладоней и подошв стоп, т.к. нет волосяных фолликулов. Но излюбленной локализацией являются предплечья, голени, шея, лицо, ягодичные области. Диагноз ставится просто, на основание осмотра и пальпации.

Формирование диагноза производится по следующим принципам. Указывается диагноз «фурункул», локализация по сегменту тела, стадия процесса. Например, фурункул правой голени, стадия инфильтрации; фурункул лица, стадия абсцедирования. При наличии нескольких фурункулов в одной анатомической области, в диагнозе указывается «множественные фурункулы», название анатомического сегмента и стадия процесса. При множественных фурункулах по всему телу, обычно, в разных стадиях развития, что указывает на системность заболевания, ставится диагноз «фурункулез» (лечение и обследование таких пациентов проводят врачи дерматологи).

Фурункулы в своем развитии проходят несколько стадий. Процесс начинается с остиофолликулита: в толще дермы образуется небольшой болезненный узелок (фолликул), а у устья волоса маленький гнойничок (пустула). В народе называется термином «прыщ» и, к сожалению, люди стараются его выдавить, путая с угреватой сыпью. Хотя лечение в эту стадию должно заключаться в протирании кожи спиртом, настойкой иода и другими антисептиками (воспаление может быть купировано).

При выдавливании, процесс углубляется, распространяясь на волосяной фолликул и окружающие ткани - развивается стадия инфильтрации. Появляется отек и гиперемия с размытыми краями, в центре: уплотнение (инфильтрат), который конусообразно возвышается над кожей - она над ним багрово красного цвета, истончена. Лечение в эту стадию проводят консервативное: компрессы с антисептиками (спиртовыми или мазевыми), микроволновая терапия (УВЧ) или ультрафиолетовое облучение. Но процесс уже не купируется. Размеры фурункула варьируют от 1 до 2 см, реактивное воспаление окружающих тканей может быть обширнее.

На 3-4 день развивается стадия абсцедирования: инфильтрат размягчается, кожа над ним прорывается с выделением небольшого количества гноя и обнажается верхушка гнойно-некротического стержня. По лечению состояние пограничное. Хирургическому вмешательству подвергаются только «злокачественные» фурункулы, сопровождающиеся развитием симптома бессонной ночи из-за болей, которые не купируются анальгетиками, нарастанием отека и гиперемии. Вскрытие производят под местной анестезией по Шлейху-Реклю, линейным разрезом. Гнойно-некротический стержень осторожно, чтобы не повредить грануляций, пробуют удалить пинцетом. Если он легко отторгается, его убирают (выскабливать нельзя!), полость промывают антисептиком, накладывают мазевые антисептические повязки. Если он интимно спаян с тканями проводят химическую некрэктомию присыпкой трипсином или аспирином. Заживление происходит в течение 3-5 дней.

Неосложненные фурункулы, в стадию абсцедирования, могут лечиться консервативно, обычно врачом дерматологом, с использованием повязок, содержащих антисептические мази и растворы (перспективен «Дегмицид», проникающий через неповрежденную кожу), присыпки аспирина, как кератолитика. На 5-6 день гнойно-некротический стержень самостоятельно отторгается, полость выполняется грануляциями и заживает к 8-10 дню с образованием небольшого гиалинового рубца.

Рекомендуемые материалы

Особую опасность представляют фурункулы, локализующиеся в средней части лица (от бровей - до уголков рта). Венозная кровь из этой зоны поступает через угловые вены лица (vena oftalmika) непосредственно в кавернозные синусы черепа с развитием гнойного менингита. Фурункулы такой локализации обязательно должны лечиться в стационаре. Часто фурункулы лица осложняются подчелюстными абсцессами, как исходами лимфаденитов.

Фурункулы других локализаций, хотя и редко, но могут вызывать другие осложнения: лимфангоит и лимфаденит (при локализации на конечностях), переходный остеомиелит (особенно, при локализации на передней поверхности голени с переходом гнойного воспаления на надкостницу), сепсис (при попытке выдавливания или выскабливания грануляций), распространение нагноения по типу флегмонозного процесса с переходом в карбункул, развитие флебитов и тромбофлебитов в случаях вовлечении в воспалительный процесс вен.

К А Р Б У Н К У Л

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов, собственно дермы и подкожной клетчатки с образованием обширного инфильтрата и некроза. Процесс имеет характер флегмонозного и склонен к распространению.

Причинами формирования такого гнойника и его распространения может быть множество факторов: постоянное воздействие реактивных сред, истощающих местную резистентность кожи; характер и напряжение воздействующей микрофлоры, а она, в большинстве случаев, представлена суперинфекцией с пассажем аллергеноактивных вирусов и грибков; состоянием макроорганизма, определяющим общую резистентность организма: иммунодефицит, сахарный диабет, авитаминоз, истощение, вызванное различными причинами, пожилой возраст больного, а чаще всего, неадекватное лечение первичного фурункула.

Локализация карбункулов может быть различной, кроме ладонных поверхностей кистей и подошвы, где нет волосяных фолликулов. Но чаще всего карбункулы формируются в области шеи, лица, межлопаточной, поясничной и ягодичной областях.

Процесс начинается с развития первичного фурункула, имеющего злокачественное течение с расширением отека и гиперемии, проявлениями общей интоксикации и гипертермии. Через 3-4 дня, кроме материнского, формируются «дочерние» фурункулы. Гнойно-некротический процесс расширяется с вовлечением обширных участков кожи и подкожной клетчатки. Кожа над ним истончается и вскрывается несколькими отверстиями (по типу «пчелиных сот») со скудным гнойным отделяемым. Некротические массы интимно спаяны с окружающими тканями и не отторгаются. При самопроизвольном течении, кожа над гнойником некротизируется и гнойно-некротический участок медленно отторгается с образованием грануляций и грубого келлоидного рубца. Но такое течение в последнее время отмечается крайне редко.

Карбункулы, вызванные современной мкф, отличаются злокачественным течением: сопровождаются рвущими болями, развитием синдрома интоксикации, склонны к распространению гнойно-некротического процесса, причем, обширному и быстрому, развитию осложнений: лимфангоит, лимфаденит, аденофлегмона, сепсис, остеомиелит, тромбофлебит. Особенно опасны по осложнениям карбункулы лица.

Лечение карбункулов любой локализации и размеров (а они могут быть от 2-3 см в Ø, но расширяться, занимая до 18% поверхности тела) проводится только в стационарных условиях, с полным обследованием больного.

Вскрытие карбункула производят под наркозом, крестообразным разрезом, кожные края отсепаровывают и иссекают. Гнойно-некротический стержень удаляют только методом химической некрэктомии с использованием энзимотерапии или кератолитиков. Повязки применяют, преимущественно, мазевые с активными антисептиками. После очищения карбункула от некроза и выполнения грануляциями, производят кожную пластику (см. лекцию). Общая терапия обязательна. Объем ее зависит от тяжести процесса, наличия осложнений, состояния больного, наличия сопутствующий заболеваний и определяется индивидуально для каждого пациента.

Дифференциальная диагностика проводится с сибиреязвенным карбункулом. Он развивается при контакте с крупным рогатым скотом, после вскрытия быстро покрывается черным струпом и абсолютно безболезненный.

Г И Д Р А Д Е Н И Т

Гнойное воспаление потовых желез. Патология частая, вызывается раздражающими химическими веществами (чаще, продуктами переработки нефти), обильным потением (гипергидроз), бритьем волос в подмышечных впадинах, опрелостью кожи, купанием в загрязненной воде, эндокринными заболеваниями. Гидраденит развивается у людей среднего возраста, когда потовые железы апокринового строения наиболее активны (у детей и стариков он не наблюдается). Излюбленной локализацией является подмышечная впадина, хотя может формироваться в паховой области, межягодичной складке и других отделах с обильным потоотделением.

Клиническая картина заболевания полиморфна, т.к. воспалительный процесс захватывает множество потовых желез с разными стадиями его развития. Начинается с зуда, отека и гиперемии кожи. Через 1-2 дня в толще дермы формируются плотные и болезненные узелки размером 0,5 - 1,0 см. Кожа над ними становится багрово красного цвета, спаяна с инфильтратами и воронкообразно втягивается в них. Открываются множественные отверстия по типу свищей со зловонным гнойным содержимым к 5-7 дню от начала заболевания.

Лечение острых форм в начальные сроки, до вскрытия инфильтратов, проводят консервативное: обработка кожи спиртовыми антисептиками, наложение антисептических мазевых повязок, общая антибактериальная терапия. После вскрытия инфильтратов, производят расширение свищевых ходов зажимами с тонкими браншами (типа «москит»). Вскрытие разрезом нежелательно, т.к. формируются рубцово-хронические и длительно незаживающие формы процесса. После промывания перекись водорода, накладывают повязки с антисептическими мазями. Перевязки производят ежедневно, по мере созревания других гидраденитных узлов, дополнительно расширяют свищевые ходы. Обычно, гидроаденит купируется в течение 9-15 дней. Но заболевание склонно к рецидивированию с образованием обширного рубцово-бугристого инфильтрата. В этих случаях показана пластическая операция Войно-Ясенецкого, которая заключается в иссечении кожи подмышечной впадины и подкожной клетчатки в пределах здоровых тканей с последующей пластикой перемещенным лоскутом или пересадкой кожи.

 М А С Т И Т Ы

Мастит - гнойное воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. По происхождению различают 2 формы: банальный (вследствие повреждений молочной железы, по сути дела, это нагноившиеся гематомы), отмечается в 3% случаев и лактационный (послеродовый), составляющий 97%. Развитие лактационного мастита может отмечаться у 0,5-6,0% рожениц и зависит от мер профилактики его возникновения. Чаще поражается одна молочная железа, двусторонний мастит отмечается редко. Основной причиной развития лактационного мастита является застой молока, его сброживание с последующим присоединением гнойной инфекции.

В развитии лактационного мастита необходимо выделять несколько стадий развития.

Начальная (застойная) фаза, которая является пусковым моментом для развития мастита, формируется при недостаточной эвакуции остаточного молока. Пациентку беспокоит чувство тяжести и распирания в молочной железе, пальпируются нагрубшие дольки, сцеживание безболезненное и приносит облегчение, общей реакции не отмечается. Если качественная эвакуация молока не производится, через 2-3 дня развивается мастит.

1 стадия - серозного воспаления, сопровождается резкими болями в молочной железе, увеличением в объеме из-за отека, распространенной гиперемией, ознобом и высокой температурой тела (до 40 градусов, т.к. молоко обладает пирогенным действием). При пальпации: молочная железа горячая на ощупь, болезненная, в глубине определяются элементы нагрубания долек. Патогенетической причиной является сбраживание молока. Процесс обратимый. Главным условием лечения является качественное удаление остаточного молока различными способами (использование молокоотсосов, ручное сцеживание молока, можно порекомендовать отсасывание молока).

Ребенка не только можно, но и нужно кормить начиная с этой молочной железы, т.к. патогенной микрофлоры в сброженном или свернувшемся молоке еще нет. Но антибактериальные препараты, проникающие в молоко, к применению запрещены, т.к. у ребенка разовьется тяжелый дисбактериоз, а то и отравление. Местное лечение заключается в наложении полуспиртовых компрессов, мастоидных повязок для улучшения кровообращения в молочных железах.

При неэффективном лечении серозного воспаления, формируется инфильтрация, как начальная форма гнойного воспаления и процесс переходит во вторую стадию.

2 стадия - инфильтрации. Практически, она уже необратима, т.к. происходит внедрение патогенной микрофлоры. Отмечается уменьшение болей, снижение отека и гиперемии, со склонностью к локализации. При пальпации, в глубине молочной железы определяется уплотнение округлой формы (инфильтрат). Он эластичный, плотный, болезненный, подвижный, однородной консистенции.

Учитывая наличие патогенной микрофлоры, ребенка переводят на искусственное вскармливание. В этом случае, больной можно назначать полный комплекс антисептической терапии: антибиотики, сульфаниламиды, фторхинолоны, физиолечение, компрессные повязки с антисептиками (лактацию блокируют гормональными препаратами). Но купировать процесс удается очень редко. Формируется явное нагноение.

3 стадия - абсцедирования. Боль в молочной железе усиливается, приобретает характер «дергающей», развивается симптом «бессонной ночи», что, к сожалению, в большинстве случаев только и вынуждает пациенток обратиться за медицинской помощью. Отек уменьшается (но может быть обширным), гиперемия локализуется над гнойником. При пальпации, определяется резкая болезненность и размягчение, инфильтратов, неоднородность структуры, при обширных гнойниках отмечается симптом флюктуации.

В эту стадию показано вскрытие абсцесса. Операцию необходимо производить под наркозом ( местная анестезия, даже в виде ретромаммарной блокады, не обеспечивает достаточного обезболивания для проведения радикальной операции). Вскрытие маститов, обычно, производят в приемном отделении. Последующая тактика зависит от социальных условий пациентки (необходимость собственного ухода за ребенком, отказ от госпитализации и др.).

После дачи наркоза, молочной железе придают округлую форму и, условно, делят на 4 квадранта. Определяют пальпаторно локализацию гнойника. При их расположении в верхних квадрантах, производят вскрытие широкими (одним или двумя) радиальными разрезами не доходя до ареолы на 1-1,5 см. Абсцессы, расположенные в нижних квадрантах вскрывают полукружными разрезами. При генерализованном поражении молочной железы, вскрытие производят тремя разрезами ( 2 радиальными и 1 полукружным). При обычном рассечении гнойника с выпусканием гноя, эффективность операции, при современной микрофлоре, довольно низкая, т.к. инкапсуляция абсцессов, в большинстве случаев, мощная, и они приобретают хроническую или рецидивирующую форму, что требует проведения повторных вскрытий. Поэтому, чаще всего прибегают к радикальному иссечению инфильтратов в пределах здоровых тканей. Радикальность вполне оправдана, т.к. при оставлении даже нескольких долек, молочная железа склонна к регенерации с полным восстановлением.

Дальнейшая тактика зависит от возможности госпитализации пациентки. Если социальные условия позволяют (будет обеспечен уход за ребенком) лечение в больничных условиях, максимальным вариантом является наложение промывных дренажей с вакуум аспирацией и первичными швами на гнойную рану. При невозможности госпитализации, дренирование желательно производить марлевыми или «сигарообразными» дренажами (при применении гипертонических растворов и мазевых повязок, процесс некротизации, как правило, расширяется). В случае амбулаторного лечения, главным условием является удаление молока из оставшихся долек (оно может отделяться и из раны, что не должно вызывать тревоги). В послеоперационном периоде назначают полный комплекс антисептической терапии.

Крайне редко, но могут встречаться флегмонозные и гангренозные формы мастита, что требует проведения радикальных операций, вплоть до мастэктомии.

П А Р А П Р О К Т И Т

Парапроктит - гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки, связанное с наличием очага инфекции в прямой кишке (могут быть гнойные затечники при простатитах, туберкулезе, воспалениях женской половой сферы и др., что относится к осложнениям этих заболеваний, но не является парапроктитом).

Патология частая, заболеваемость 5 на 1000 человек в год. По частоте, из всех заболеваний прямой кишки, стоит на третьем месте, уступая геморрою и трещинам прямой кишки. Наиболее часто отмечается у мужчин в возрасте 20-50 лет. У женщин заболевание встречается в 2 раза реже.

Поступление в клетчатку патогенной микрофлоры происходит из крипт (складок слизистой прямой кишки, расположенных на глубине 7-8 см, куда открываются устья анальных желез). Но инвазия может быть и при заболеваниях дистальных отделов прямой кишки (геморрой, трещины, язвы) или микротравмах (потертости, надрывы слизистой и др.).

Микрофлора, в большинстве случаев, смешанная с преобладанием кишечной палочки, но может быть и специфическая, хотя встречается редко (гонорея, сифилис, актиномикоз).

По течению воспалительного процесса парапроктиты делят на острые, хронически рецидивирующие и хронические (которые, по сути дела, являются параректальными свищами).По глубине локализации различают: подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный парапроктиты. По отношению к стенкам прямой кишки, локализация определяется: ретроцекально (между прямой кишкой и крестцом), боковая (при одностороннем расположении) или подковообразная (при двустороннем расположении), передние (бывают очень редко и у женщин, практически формируя ректовагинальный свищ).

Клиническая картина полиморфна, зависит от локализации гнойника, вирулентности микрофлоры, реактивности организма и др. В типичных случаях подкожного парапроктита отмечается резкая боль в промежности на стороне воспаления, иррадиирующая в крестец и по позвоночнику, отек, гиперемия, флюктуация, определяемая пальпаторно. При поздней обращаемости может произойти самопроизвольное вскрытие свищом.

Подслизистый парапроктит проявляется болями в прямой кишке, выявляется ректальными исследованиями: мануально, осмотром ректальным зеркалом, ректороманоскопически. Вскрывается, как правило, самостоятельно в просвет прямой кишки. Требуется дифференциальная диагностика с геморроем и тромбозом геморроидальных узлов.

Ишиоректальные и пельвиоректальные парапроктиты крайне трудны по диагностике, т.к. местные проявления выражены мало, но отмечаются значительные общие изменения в виде гнойною - резорбтивной лихорадки или синдрома интоксикации. Выявляются специальными методами исследований, а, чаще, при распространении процесса на клетчаточные пространства таза с картиной подкожного парапроктита. Но обычным их исходом является формирование хронической свищевой формы заболевания, что требует дополнительных исследований и пластических операций по их устранению.

Местное лечение проводится оперативным путем. Наиболее простой, эффективной и безопасной по повреждению сфинктера, методикой вскрытия парапроктита является способ по Рыжих полукружным разрезом по ходу волокон запирательного кольца, что позволяет добиться выздоровления у 60-80% больных. Применяют и более радикальные операции, например, Габриэля и Бейкона с иссечением гнойника до крипт.

В послеоперационном периоде проводится дренирование гнойника резиновыми выпускниками, назначаются сидячие ванны с раствором марганцовки или ромашки, слабительные средства, очистительные клизмы и масляные микроклизмы.

П А Н А Р И Ц И И

Панариций - гнойное воспаление пальца кисти. Особенность патологии определяется анатомическим строением пальцев кисти. От кожи к фалангам пальцев проходят соединительно-тканные перемычки, которые отграничивают гнойный процесс, при его возникновении, но, в то же время, являются проводниками для углубления воспаления. Основной причиной развития являются микротравмы. Микрофлора разнообразна, но преимущественно представлена стафилококком.

Патология частая и составляет до 30% амбулаторных обращений. В большей степени заболеваемость отмечается у мужчин, занятых работой с раздражающими веществами, возможностью механических повреждений пальцев. Но гнойные раны пальцев не относятся к категории панарициев.

В зависимости от локализации гнойника, панариции делятся на поверхностные и глубокие. Глубокие панариции, как правило, являются осложнениями поверхностных, при неправильном их лечении, высокой вирулентности микрофлоры, наличии сопутствующей патологии, отягощающей течение гнойных процессов (сахарный диабет, авитаминоз, иммунодефицит, онкозаболевания, снижающие резистентность организма).

ПОВЕРХНОСТНЫЕ ПАНАРИЦИИ

Общими проявлениями для всех форм поверхностных панарициев является боль в пальце дергающего характера (к сожалению, в более ранние стадии развития абсцесса, пациенты за медицинской помощью не обращаются), отек и гиперемия с размытыми краями, распространяющиеся на весь палец, но максимально выражены в области расположения гнойника. На этом фоне опредяеляются характерные для каждого вида панариция признаки, позволяющие дифференцировать его форму.

1. Кожный панариций. На фоне отека и гиперемии пальца, формируются внутрикожные пузыри (один или несколько), заполненные гноем. Лечебные мероприятия: без анестезии пузыри состригают ножницами, промывают перекисью водорода и накладывают мазевую антисептическую повязку. Срок нетрудоспособности 3-5 дней. При выполнении операции, нужно быть настороженным в отношении «запанковидного» панариция, когда имеется глубокий гнойник, вскрывшийся свищом в кожу. В этих случаях, после удаления пузыря, нужно дать легкое давление на окружающие ткани (при «запанковидном» панариции из свища будет поступать дополнительный гной, что требует уже более глубокого вскрытия.

2. Подкожный панариций. Локализация гнойника по типу абсцесса в подкожной клетчатке. Чаще поражаются ногтевые фаланги. Отек и гиперемия распространенные, но над зоной гнойника, чаще, формируется белесоватый участок. Локализацию гнойника определяют пальпаторно зондом (палец пальцем не пальпируется!) по максимальной болезненности.

Вскрытие производят под местной проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберсту (по боковым поверхностям основания пальца с двух сторон до кости вводят по 2-5 мл концентрированных анестетиков). Через 5-7 минут, с началом обезболивания, на основание пальца накладывают жгутик из «перчаточной» резины для обескровливания и лучшего обзора операционной раны. Вскрытие производят только переднебоковыми разрезами, чтобы не повредить сухожильное влагалище и нервнососудистую систему пальца. При обширных абсцессах накладывают 2 разреза, через которые проводят дренаж. После вскрытия гнойника и промывания раны антисептиками, желательно иссечь некротизированные ткани. Дренаж лучше накладывать резиновой полоской, поверх - повязки с антисептическими мазями. Срок нетрудоспособности составляет 7-9 дн.

3. Околоногтевой панариций (паронихия). Чаще всего возникает после проведения маникюра нестерильными инструментами. Гнойник локализуется в околоногтевом завороте. Микрофлора может быть типично гнойной или грибковой, что бывает наиболее часто. Под местной анестезией необходимо раскрыть околоногтевой заворот. В случае выделения транссудата в виде хлопьев, предполагается грибковая мкф. В заворот вводят резиновую полоску, поверх накладывают антимикотические мази. При выделении «сливкообразного» гноя, что характерно для гноеродной микрофлоры, необходимо произвести иссечение околоногтевого валика для достаточного оттока гноя. Производят промывание анти септиками и накладывают мазевые повязки с антисептическими мазями. Нетрудоспособность составляет 7-9 дн.

4. Подногтевой панариций. Чаще всего развивается при наличии паронихии, когда гной проникает из околоногтевого заворота под ноготь. Диагностика не представляет трудностей, т.к. гной просвечивает под ногтем. Лечение проводят оперативное. В устаревших пособиях, когда преимущественной патогенной микрофлорой был стрептококк, предлагаются методики «окончатого» вскрытия фрезевой или треугольной трепанацией ногтя. При стафилококковой и сочетанной инфекции этого явно недостаточно. Необходимо радикальное удаление ногтя под местной анестезией по Лукашевичу-Оберсту. После наступления обезболиваниия, браншу ножниц заводят в подногтевую полость, рассекают пластину продольно и участки ногтя удаляют зажимом. Для нормального роста следующего ногтя, необходимо выскоблить ногтевое ложе ложкой Фолькмана, иначе он будет расти деформированный. Повязки накладывают с антисептическими мазями. Срок нетрудоспособности до двух недель, в течение этого времени вырастает новая ногтевая пластина.

ГЛУБОКИЕ ПАНАРИЦИИ

Первично развиваются очень редко и, в большинстве случаев, являются осложнением или исходом поверхностных панарициев. Общие принципы лечения заключаются в следующем:

- госпитализация и стационарное лечение обязательны с проведением общей антисептической терапии;

- учитывая неблагоприятный функциональный исход по восставлению пальца, необходимо сразу определять прогноз; оптимальным вариантом является создание артродеза в функциональном (полусогнутом) положении, чтобы сохранить основные захваты кисти ( цилиндрический, шаровидный, щипковый);

- физиолечение ограничено использованием ультразвука и рентгенотерапии, чтобы не вызвать декомпенсацию кровотока в пальце;

- сроки нетрудоспособности не ограничиваются.

1. Сухожильный панариций. Гнойное воспаление самого сухожилия отмечается очень редко, чаще всего, это переходное реактивное воспаление по типу экссудативного, с выраженным отеком и ущемлением его в сухожильном влагалище. Отсюда понятна экстренность оказания помощи, т.к. сухожилие может некротизироваться. Пациент по экстренной помощи должен быть направлен в стационар машиной скорой помощи.

Клиника выраженная: палец становится полусогнутым, попытки его разогнуть вызывают резкую боль, пальпация сухожилия в Пироговском пространстве и брюшка мышцы резко болезненна.

Лечение проводят оперативное, в экстренном порядке и только под наркозом для обеспечения качественного обезболивания. По всем трем фалангам пальца производят переднебоковые разрезы. Сухожильное влагалище вскрывают бритвой или острым скальпелем для декомпрессии сухожилии. Оно буквально выпирает из сухожильного влагалища из-за отека. Производят его промывание струей антисептика. Для купирования экссудации, используют стероидные мази или кремы.

Исход определяется на 3-4 день. При некротизации сухожилия, происходит его отторжение в виде волокон. При сохранении - функция пальца нарушается из-за развития рубцовых процессов в сухожильном влагалище или утолщений в самом сухожилии. Определяется это термином «лигаментит» (щелкающий палец), когда больной с трудом производит сгибание и разгибание пальца через щелчок для преодоления препятствия в сухожильном влагалище. Больного необходимо направить в отделение микрохирургии кисти для проведения пластических операций (в Омске клиника ОБХВЛ - директор, профессор Горячев).

2. Суставной панариций. Морфологически определяется как деструктивный артрит с некрозом суставных поверхностей, что должно быть подтверждено рентгенограммой. Межфаланговый сустав отекает, над ним появляется гиперемияя синюшного цвета, палец приобретает «веретенообразную» форму.

Лечение первые недели пытаются проводить консервативное: ежедневные пункции сустава с промыванием антисептиками и ферментами. Если гнойный процесс не купируется, хирурги вынуждены произвести артротомию и резекцию суставных участков фаланг с наложением промывного дренирования. Исходом такой операции является полный артродез, что определяет необходимость гипсовой иммобилизации в функциональном положении кисти.

3. Костный панариций. Чаще всего поражается ногтевая фаланга первого пальца. Он приобретает «булавовидную» форму. На рентгенограммах выявляется деструкция кости в виде остеомиелитического процесса.

Лечение проводится оперативное, под наркозом. С двух сторон широко обнажают дугообразными разрезами ногтевую фалангу, деструктивную часть кости удаляют кусачками Листона, оставляя суставной участок из которого будет регенерировать кость. После промывания жидкими антисептиками, накладывают повязки с антисептическими мазями.

4. Пандактилит - гнойное воспаление всех тканей пальца. Лечение заключается в проведении экзартикуляции пальца в пределах здоровых тканей с наложением первичных швов. Пациент должен быть направлен на ВТЭК для определения утраты трудоспособности.

 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Учитывая большую активность и контактность кисти, на пальцах могут формироваться фурункулы, карбункулы, сибиреязвенные карбункулы, которые не представляют трудности в дифференциальной диагностике. Чаще панариций приходится дифференцировать с эризипилоидом («свиной рожей»), вызываемым специфической палочкой. Заражение происходит при разделке сырого мяса (чаще свинины) или рыбы. Отличительной особенностью этого вида воспаления является синюшная гиперемия в области пальца с четко очерченными границами. Лечение проводят консервативное антисептическими препаратами.

 ОСЛОЖНЕНИЯ ПАНАРИЦИЕВ

1. Распространение гнойного процесса в дистальные отделы с развитием абсцессов или флегмон кисти и пироговского пространства. Протекают с типичными клиническими проявлениями. Локализация гнойников эпи- или субфасциальная,на тыльной или ладонной поверхности кисти. Лечение проводят в стационаре: вскрытие гнойника, гипсовая иммобилизация с местным и общим применением антибактериальных препаратов.

2. Лимфангоит (лимфангит) - воспаление лимфатических сосудов конечности. Проявляется болями в предплечье и плече, отеком, появлением гиперемии по ходу лимфатических сосудов в виде полос, болезненности при их пальпации. Лечение проводят комплексное: наложение антисептических повязок на всю конечность, гипсовой иммобилизации с фиксацией 3-х суставов на две недели, обязательное проведение общей антибактериальной терапии.

3. Лимфаденит - воспаление лимфатических узлов (чаще в подмышечной ямке). Они увеличиваются в размерах, уплотняются, становятся болезненными, сливаются по типу пакетов. Лечебные мероприятия такие же, как и при лимфангоите. Но может происходить нагноение лимфоузлов, вплоть до образования аденофлегмоны, что требует оперативного вмешательства, объем операции решается в каждом случае индивидуально.

О С Т Е О М И Е Л И Т

Остеомиелит - гнойно-воспалительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактную и губчатую части кости, надкостницу.

Термин был предложен Рейно. Позднее предлагался морфологически более правильный термин «паностит», но он не нашел применения.

 КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА

Включает в себя несколько позиций.

1. По этиологии - неспецифические, вызываемые гноеродной микрофлорой, и специфические (туберкулезные, сифилитические, паразитарные).

2. По путям проникновения в кость - гематогенный, когда инфекция поступает из отдаленных очагов по кровеносным или лимфатическим сосудам (чаще из носоглоточного отдела); не гематогенный, вызываемый экзогенной инфекцией при открытых переломах (травматический), операциях на костях (послеоперационный), при переходе воспаления с мягких тканей или органов на кость (переходный).

3. По клиническому течению - острый, хронический, первично-хронический.

4. По тяжести течения - местная (легкая) форма, септико-пиемическая (тяжелая) форма, токсическая (адинамическая - молниеносная) форма.

 ПАТОГЕНЕЗ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Общепринятыми являются 2 теории патогенеза гематогенного остеомиелита.

1. Эмболическая теория Боброва и Лексера - кровоснабжение костей происходит 3 системами сосудов: эпифизарными, метафизарными и диафизарными. Сосуды между собой не анастомозируют, заканчиваются слепо, узкие, с замедленным кровотоком. При занесении гнойного эмбола из очага эндогенной инфекции, развиваются идеальные условия для формирования воспаления.

2. Аллергическая теория Дерижанова - при хроническом воздействии инфекции развивается сенсибилизация и аллергическая реакция замедленного типа с формированием в костном мозге холодных очагов. При обострении инфекций, переохлаждении, травмах в них развивается острый гнойно-воспалительный процесс.

КЛИНИКА МЕСТНОЙ ФОРМЫ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

По предложению Краснобаева, эта форма относится к легкой по течению, с преимущественным проявлением местной симптоматики, хотя синдром интоксикации при ней выражен. Характерна поступательность развития процесса, зависящая от тяжести гнойного воспаления (характер мкф, локализация и распространенность процесса, состояние больного).

Процесс обычно развивается на фоне обострения заболеваний ЛОР-органов. Они протекают тяжелее, чем обычно, с затяжным характером - вялотекущие, трудно поддаются традиционным методам лечения. Это и определяет продром  развития остеомиелита. В зависимости от состояния реактивности и иммунитета организма больного, процесс может быть купирован самостоятельно, может развиться первично-хроническая форма остеомиелита, либо формируется гематогенный остеомиелит (угрожающие признаки: нарастание симптомов интоксикации, рост лейкоцитоза).

На этом фоне появляются первые симптомы остеомиелита. Они очень слабо выражены локально и развиваются медленно. Но сидром интоксикации нарастает прогрессивно и, по общим проявлениям, дает «маски» (ревматоидные, ангинозные, пневмонические), что служит причиной диагностических ошибок.

В течение первых 3-5 дней боли разлитые, по всей поверхности конечности. Пациент не может указать локализацию болей. Нагрузка болезненна, но объем движений в суставах сохранен. При осмотре видимой патологии не определяется.

С 5 по 7 день боли усиливаются и локализуются в зоне сегмента конечности (голень, бедро). Нагрузка болезненна. Движения в суставах вызывают усиление болей. Пальпация чаще всего дает резкую боль. Но при осмотре отмечается умеренная пастозность конечности, отек суставов. Настораживающим моментом, для постановки диагноза, является прогрессирующее нарастание тяжести синдрома интоксикации, при «малых» местных проявлениях гнойно-воспалительного процесса.

Рентгенологические проявления остеомиелита формируются обычно через 2 недели после начала заболевания. Более широкие диагностические возможности имеют электрорентгенография и КТ, выявляющие признаки остеомиелита к 5-7 дню от начала заболевания.

При не установленном диагнозе остеомиелита и отсутствии адекватного лечения, гнойно-воспалительный процесс распространяется на весь костный мозг, вызывая его некротизацию и гнойное расплавление. Тяжесть синдрома интоксикации нарастает. Локально: боль в сегменте конечности дергающего характера, нагрузка и движения в суставах болезненны, пальпация резко болезненна. Конечность отечна, максимально в зоне пораженного сегмента. Рентгенологически отмечается остеопороз кости (обеднение костной ткани).

К 10 - 12 дню гной через гаверсовы каналы проникает под надкостницу, образуя поднадкостничный абсцесс. Рентгенологи чески он проявляется щелевидной отслойкой надкостницы с наличием полоски газа. Клиника яркая: при выраженном синдроме интоксикации, конечность резко отечна, гиперемирвана, кожа лоснится, боли резкие, движения в суставах ограничены или невозможны из-за болей, нагрузка крайне затруднена или невозможна.

В течение последующих 1-3 дней происходит прорыв надкостницы с формированием остеомиелитической флегмоны и последующим утяжелением синдрома интоксикации. Рентгенологически: выявляются обрывки и деформация надкостницы (периостит), остеомиелитическая полость в кости с костными секвестрами. Клинически, местная симптоматика при остеомиелитической флегмоне выражена: резкая боль, отек, гиперемия, нарушение функции конечности, болезненность при пальпации, может быть симптом «флюктуации». В диагностическом плане необходимо четко определить связь этой флегмоны с остеомиелитом и документировать рентгенограммами или другими методами исследования.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Основывается на клинических данных, т. к. инструментальные исследования имеют эффективный результат в поздние сроки гнойного процесса, когда лечение уже может быть неэффективным из-за прогрессирующего синдрома интоксикации.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать маски (ревматоидные, тонзиллярные, менингитные, пневмонические). Но такой быстро прогрессирующий синдром интоксикации могут давать только остеомиелит и сепсис. В любом случае врач амбулаторной службы должен направить такого пациента в стационар, где имеются большие возможности для качественной диагностики, дифференциальной диагностики и лечения.

Стационарное обследование и дифференциальная диагностика также базируются прежде всего на клинической картине: наличие маски гнойно-воспалительного процесса (чаще носоглоточного кольца или ревматоидной), малых признаках остеомиелита, нарастающей картине синдрома интоксикации (развитие полиорганной недостаточности, лихорадка с проливными потами, рост лейкоцитоза).

Наиболее доступным методом инструментального исследования является рентгенологический. При нем остеомиелит выявляется в виде симптомов: остопороз, периостит, поднадкостничный абсцесс, остеомиелитическая полость с наличием костных секвестров. Но недостатком этого метода исследования служит поздняя проявляемость рентгенологических изменений в кости.

Вторым доступным методом подтверждения диагноза является манометрия внутрикостного давления. Она должна проводиться при обоснованных по клиничеким проявлениям подозрениях на остеомиелит. В зоне метафиза кости производят пункцию иглой Кассирского с измерением водного давления. В норме - внутрикостное давление составляет до 200 мм вод. ст. В начальную стадию остеомиелита оно повышается до 400 мм вод. ст. и выше.

Если лечебное учреждение имеет возможности, наиболее раннюю и достоверную информацию по выявлению деструктивных процессов в кости дает компьютерная томография. Может быть применена термография, радиометрия в режиме инфракрасного излучения, радиоизотопное сканирование, но эти методики не нашли широкого клинического применения в диагностике неотложных состояний.

КЛИНИКА ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОСТЕОМИЕЛИТА

Тяжелые формы остеомиелита, как правило, развиваются на фоне сниженной резистентности и иммунодефицита. Маски протекают ярко (чаще всего пневмоническая и менингеальная, но могут быть и другие), которые прикрывают слабо выраженные местные проявления остеомиелита. Клинически развиваются тяжелая форма сепсиса (см. ниже) и синдром интоксикации. Больные погибают в течение первых 2-3 суток и остеомиелит, в большинстве случаев, является патологоанатомической находкой.

Очень редко могут отмечаться бурные проявления местного процесса: резкие боли, ограничение подвижности, быстрое нарастание отека и гиперемии, боль при пальпации, местное повышение температуры. Может происходить прорыв гноя в суставы с развитием остеоартрита.

Молниеносные формы остеомиелита протекают в виде бактериального шока. Местные проявления не развиваются, т.к. больные гибнут в течение суток при явлениях маски менингита. Диагноз остеомиелита, как причины интоксикации и шока, установить невозможно, т.к. местные проявления не успевают развиться.

ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОСТЕОМИЕЛИТА

Первично-хронические формы остеомиелита развиваются при сохраненном иммунитете и резистентности организма, когда проводится качественное лечение «маски», что дает возможность купировать местный процесс на начальных стадиях развития и перевести его в хроническую форму. Первичный очаг инфекции (тонзиллит) приобретает хроническую вялотекущую форму. Могут развиваться 3 вида первично-хронического остеомиелита:

1. Оссифицирующий остеомиелит Гарре сопровождается разрастанием эндоста с сужением костно-мозгового канала и дистрофией костного мозга, что определяется рентгенологически веретенообразным расширением диафизарной части кости.

2. Альбуминозный остеомиелит Оллье формируется в зоне метафиза в виде тонкостенной полости, заполненной казеозом. Полость может быть одно- или многокамерной.

3. Абсцесс Броди формируется в зоне метафиза кости. Рентгенологически на фоне остеосклероза выявляется щелевидная полость с наличием в ней костного секвестра.

Первично-хронические формы остеомиелита имеют однотипную клинику: умеренные боли в конечности, усиливающие вечером или ночью, пастозность или отек конечности, болезненность при нагрузке, чувство «усталости» в конечности.

Для подтверждения или исключения диагноза, особенно при тонзиллите, необходимо произвести рентгенографию конечности, т.к. рентгенологический метод исследования доступен и является основным для дифференциальной диагностики причины болевого синдрома, хотя разработаны и другие методики и аппаратур.

 ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТОВ

Общее лечение направлено на купирование синдрома интоксикации.

Местное лечение проводится в зависимости от стадии процесса. До образования поднадкостничного абсцесса принято консервативное лечение по Исакову. Производят пункцию обеих метафизов кости иглами Кассирского и промывают костный мозг растворами антисептиков и а/б - 1-1,5 л в день. Первые 2-3 дня шприцом под давлением. А затем капельно - 60-90 кап/мин 2 р/д (может проводиться и постоянное промывное дренирование).

В стадию формирования поднадкостничного абсцесса и остеомиелитической флегмоны лечение оперативное: производят лампасные разрезы мягких тканей до кости, фрезевую трефинацию кости, выскабливают остеомиелитическую полость, дренируют ее 2 дренажами (восходящим и нисходящим) для постоянного промывания антисептиками и а/б.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ

Перед врачом всегда должны стоять задачи - выявить основной источник эндогенной инфекции (хронические тонзиллиты) и его радикально санировать, в большинстве случаев оперативным путем (производят тонзиллэктомию по абсолютным показаниям).

Лечение остеомиелитического процесса проводят консервативно. В период обострений назначают антисептические препараты (а/б, СА, фторхинолоны). Оперативное вмешательство производят при явных нагноениях, иначе формируется хроническая свищевая форма остеомиелита.

Основное консервативное лечение должно быть направлено на кальцификацию остеомиелитического очага: назначение препаратов кальция (общее и местное в виде электрофореза) и ингибиторов их усвоения (метилурацил, метандростенолон). Высокий терапевтический эффект дает грязелечение.

Оперативное лечение производят только при явных нагноениях с развитием синдрома интоксикации.

ХРОНИЧЕСКИЕ ОСТЕОМИЕЛИТЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

По клиническому течению различают 2 формы хронических остеомиелитов.

1. Рецидивирующая (редко), когда происходит периодическое обострение процесса по типу острого. Лечение – как острого гематогенного остеомиелита, т.к. сопровождается развитием синдрома интоксикации.

1 Введение - лекция, которая пользуется популярностью у тех, кто читал эту лекцию.

2. Свищевая (часто). В области остеомиелитического процесса формируются свищи, связанные с остеомиелитической полостью и костными секвестрами и периодически открываются на поверхность кожи с выделением гноя. Свищи сложной конфигурации, поддерживаются костным секвестром до его отторжения, поэтому используют активную тактику лечения. Интоксикация развивается редко.

Диагностика хронического остеомиелита проводится на основании: указаний о наличии бывшего острого остеомиелита, клиники, рентгенологических симптомов.

На рентгенограммах выявляются: деформация кости за счет периостита, выраженный остеосклероз, наличие секвестральной полости, костных секвестров. При свищевой форме должна быть произведена фистулография для определения локализации, вида свища и его связи с секвестром.

Для выполнения фистулографии - в свищ вводят тонкий катетер, туго заполняют полость масляными контрастами, перекрывают катетер зажимом, производят рентгенографию.

Лечение свищевой формы остеомиелита очень сложно и длительно. Обычно лечение начинают с промывания свищей антисептиками. Но эта методика малоэффективна из-за сложности конфигурации свищевых ходов. Применяют методику выскабливания свищевого хода, что тоже неэффективно, т.к. не устраняется секвестр, поддерживающий воспаление. В клиниках чаще производят удаление костного секвестра и санацию полости (несмотря на первичную эффективность, процесс чаще всего вновь рецидивирует). Наиболее эффективной радикальной операцией хронического остеомиелита является остеотомия с выскабливанием остеомиелитической полости и дренированием ее мышцей на питающей ножке (для сохранения кровотока). Конец мышцы, введенный в остеомиелитическую полость выполняет роль биологического дренажа.

Для успешного исхода этой операции необходима длительная подготовка. Выполнение ее должно проводиться после полугодовой ремиссии воспаления. При ранней операции происходит отторжение мышцы и эффективность вмешательства значительно снижается.

Свежие статьи
Популярно сейчас
Зачем заказывать выполнение своего задания, если оно уже было выполнено много много раз? Его можно просто купить или даже скачать бесплатно на СтудИзбе. Найдите нужный учебный материал у нас!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Нашёл ошибку?
Или хочешь предложить что-то улучшить на этой странице? Напиши об этом и получи бонус!
Бонус рассчитывается индивидуально в каждом случае и может быть в виде баллов или бесплатной услуги от студизбы.
Предложить исправление
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
5076
Авторов
на СтудИзбе
455
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее