Черепно-мозговая травма
Черепно-мозговая травма
Черепно-мозговая травма - это повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия.
Отличительной особенностью этой зоны является анатомическая сложность строения, тесная взаимосвязь тканей, высочайшая функциональная значимость регуляции деятельности всех органов и систем. В связи с этим, черепно-мозговые повреждения относятся к категории самых сложных и опасных. В последние годы лечение черепно-мозговых травм проводится только в специализированных нейрохирургических отделениях или центрах.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
1 позиция. Черепно-мозговые травмы делятся на закрытые и открытые. К открытым травмам относятся раны головы в сочетании с переломами черепа, переломы черепа, проходящие через пазухи носа или ушные раковины с ликвореей. Открытые черепно-мозговые травмы относятся к категории осложненных, т.к. имеется угроза инфицирования головного мозга.
2 позиция. По виду повреждений костей черепа. 1). Различают переломы свода и основания черепа. 2). По характеру перелома выделяют: линейные (в виде трещины), линейноотрывные (Ле Фора), вдавленные (когда костные обломки проникают в полость черепа со сдавлением головного мозга, часто сочетаются с внутричерепными гематомами).
3 позиция. По виду повреждения головного мозга различают: сотрясение, ушибы 1-3 степени, синдром компрессии в результате сдавления головного мозга гематомой или костными обломками.
12.2 ОБСЛЕДОВАНИЕ И ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ
Диагностика черепно-мозговой травмы на месте происшествия довольно сложна. Сбор анамнеза затруднен из-за возбуждения или, наоборот, угнетения сознания у пострадавшего, частого алкогольного опьянения. Осмотр, особенно неспециалистом, не всегда адекватен из-за имеющейся деформации лица при ушибах, ссадинах, ранах. Явные признаки черепно-мозговой травмы будут описаны ниже. К настораживающим проявлениям относятся: наличие подкожных гематом, ссадин, ран в области головы, наличие гипертонуса мышц на одной стороне тела и гипотонуса на другой и, конечно, расстройство сознания. Все такие пострадавшие в обязательном порядке должны быть доставлены в нейрохирургические отделения для обследования у специалиста. В мирное время и при отсутствии катастроф с массовым поступлением пострадавших, транспортировка проводится только лежа. При массовых поступлениях в экстремальных ситуациях, пострадавшие с адекватным поведением, восстановленным сознанием, которое было утрачено не более 5-7 минут, могут транспортироваться сидя.
При наличии ран волосистой части головы, проводится обработка: волосы вокруг раны сбриваются или состригаются, края раны осторожно протирают антисептиками, чтобы растворы не попали в рану, накладывают асептическую повязку. Перевозка производится только лежа. Из-за частой рвоты и возможности регургитации (попадание рвотных масс в дыхательные пути), голова должна быть повернута на бок. При остановке дыхания и сердца проводят комплекс реанимации.
При поступлении пострадавшего в стационар, нейрохирургом, кроме общеклинического и неврологического исследования, производится рентгенография черепа для исключения или документирования перелома и комплекс инструментальных исследований ( по показаниям ) для дифференциальной диагностики внутричерепных гематом. Вдавленные переломы являются показанием для нейрохирургической обработки и декомпрессии мозга. Раны подвергаются первичной хирургической обработке (см. лекцию).
Главным симптомом, указывающим на наличие травмы головного мозга и ее тяжесть является длительность потери сознания. В последующем нейрохирурги определяют дополнительные параметры тяжести повреждения головного мозга и состояния больного (эти вопросы подробно будут рассматриваться в курсе неврологии).
КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Рекомендуемые материалы
Сотрясение головного мозга это легкая и обратимая форма черепно-мозговой травмы, с преимущественно функциональными расстройствами центральной нервной системы. Но исход травмы во многом зависит от правильности лечения и, самое главное, от соблюдения сроков постельного режима.
Основным критерием постановки диагноза сотрясения головного мозга является кратковременная потеря сознания от неск сек до 30 мин. Патологоанатомическим субстратом сотрясения головного мозга является его отек и набухание. По мере купирования отека и набухания головного мозга явления повреждения быстро регрессируют. Исход травмы, как правило, благоприятный.
Клинически сотрясение головного мозга сопровождается головными болями, головокружением, слабостью. Может отмечаться тошнота и рвота, которые быстро прекращаются. Характерен горизонтальный нистагм, сниженная реакция зрачков на световое раздражение, сглаженность носогубной складки, которые тоже быстро купируются. Патологических менингеальных рефлексов не выявляется. Цереброспинальная жидкость в норме. Иногда отмечаются вегетативные нарушения в виде повышения артериального давления, тахикардии, повышения температуры тела, учащенного дыхания, быстро проходящие.
Лечение больных с сотрясением головного мозга проводится только стационарно. Основным условием благоприятного функционального исхода является соблюдение постельного режима в течение 10-14 дней. В противном случае, у пострадавших формируются длительные мигренеподобные головные боли, астенический синдром, бессонница, нейроциркуляторная дистония, редко судорожный синдром.
Фармакотерапия заключается в назначении анальгетиков, седативных препаратов ( седуксен, реланиум, нозепам, мезапам и др.), спазмолитиков направленного действия ( кавинтон, флекситал, трентал), ноотропной группы (пирацетам, ноотропил). Для купирования отека и набухания головного мозга может применяться эуфиллин (5-10 мл внутривенно) в комплексе с «Глицеролом» (50% раствор глицерина - по 30 мл 3 р/д).
УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
В отличие от сотрясений, ушибы головного мозга имеют выраженный патологоанатомический субстрат в виде субэпителиальных кровоизлияний (плоскостных или клиновидной формы, уходящих вглубь головного мозга) в зоне приложения силы, геморрагических размягчений и очагов деструкции. Наиболее часто очаги ушибов формируются в области коры головного мозга или мозжечка. Реже в стволе головного мозга или в сочетании с полушарными и мозжечковыми очагами. По тяжести повреждений и клиническим проявлениям различают 3 степени ушибов головного мозга.
УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА 1 СТЕПЕНИ
При ушибах головного мозга 1 степени формируются мелкие субэпителиальные кровоизлияния, отек и набухание головного мозга. Потеря сознания составляет от 30 минут до 1 часа.
Клинические проявления более выражены, чем при сотрясении, продолжительнее, стойкие, могут нарастать со 2 - 3 дня после травмы, регрессия их длительная и происходит не ранее, чем через 2 недели после травмы. Отличительной особенностью является симптом ретроградной амнезии, когда пострадавший не может вспомнить обстоятельств травмы. Проявляется не во всех случаях, но патогномоничен именно для ушибов головного мозга. При ушибах 1 степени этот симптом преходящий, купируется в течение недели. Параличей и парезов не отмечается.
Неврологическая симптоматика, после восстановления сознания, четкая. Беспокоят головные боли, головокружение, тошнота. Рвота бывает редко. При осмотре: горизонтальный нистагм, сниженная реакция зрачков на свет, сглаженность носогубной складки. При обследовании периферический иннервации асимметрия рефлекторной возбудимости. Вегето-сосудистые изменения не отличаются от проявлений при сотрясении головного мозга.
Лечение проводят консервативное в нейрохирургических отделениях. Фармакотерапия сходна с лечением сотрясения головного мозга, но может быть интенсифицирована. Главным является соблюдение постельного режима до 3-4 недель, т.к. в зоне кровоизлияний могут формироваться очаги размягчений и спайки между оболочками мозга, дающие длительные головные боли, головокружения, шаткую походку, а, иногда, и развитие судорожного синдрома по типу малых эпилептических припадков. Сроки восстановления трудоспособности увеличиваются до 1,5 месяцев.
УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА 2 СТЕПЕНИ
Анатомическим субстратом, определяющим эту степень ушиба головного мозга является развитие плоскостных субарахноидальных кровоизлияний, иногда занимающих целые поля. Потеря сознания, при этом длительная, от 1 до 4 часов. Иногда отмечаются расстройства дыхания и сердечной деятельности, требующие заместительной терапии, вплоть до реанимационных пособий, но компенсация, при адекватном лечении, наступает в течение первых суток.
Клинически, после восстановления сознания, ушибы головного мозга 2 степени сопровождаются резкими головными болями, головокружением, вялостью, адинамией. Ретроградная амнезия длительная (от недели, до нескольких месяцев), но преходящая.
При осмотре: выраженный горизонтальный нистагм, сглаженость носогубной складки, напряжение (ригидность) затылочных мышц (симптом Кернига), диссеметрия периферических рефлексов, может иметь место гемипарез или гемиплегия (нарушение чувствительности и двигательной функции половины тела), подошвенный рефлекс Бабинского. Но все эти симптомы и синдромы (их очень много, подробно вы их будете изучать в курсе неврологии) преходящие, хотя и длительные. Чаще всего процесс заканчивается формированием участков дистрофии головного мозга или сращений мозговых оболочек, что определяет массу невропатологических состояний в посттравматическом периоде.
Стационарное лечение таких пострадавших производится, в острый период, в отделениях реанимации или нейрореанимации, в последующем - в отделениях нейрохирургии и неврологии. Пациенты нуждаются в длительном восстановительном лечении и реабилитации. Фармакотерапия этих больных индивидуальна, определяется многими факторами и относится к компетенции реаниматолога и нейрохирурга (см. курсы этих дисциплин).
12.4.3. УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА 3 СТЕПЕНИ
Анатомическим субстратом, определяющим развитие ушиба головного мозга 3 степени являются обширные субарахноидальные кровоизлияния в зоне удара и контрудара, а также кровоизлияния (в виде пропитывания - имбибиции) в мозговые ткани, иногда даже в желудочки мозга. По сути дела, такие повреждения можно определить как геморрагический инсульт.
Клиника выраженная в виде длительной потери сознания, больше 4 часов, стойкого гемипареза, нарушения черепно-мозговой иннервации, наличия симптомов Кернига и Бабинского. Дифференциальная диагностика с внутричерепными гематомами крайне сложна и требует проведения специальных исследований (спинномозговая пункция, эхолокация головного мозга, каротидная ангиография, компьютерная томография). Поэтому такие пострадавшие должны быть доставлены в специализированные отделения нейрохирургии и реанимации. Лечение таких пациентов крайне сложное и является компетенцией совместных действий реаниматолога и нейрохирурга.
12.5. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
1. При наличии раны в волосистой части головы необходимо волосы сострич и, по возможности, сбрить с краев.
Вам также может быть полезна лекция "Руководство и лидерство".
2. Края раны обрабатываются антисептиком (иод, зеленка, спирт и др.) не вводя его в полость раны.
3. Транспортировка проводится лежа на носилках с подложенным под затылок ватно-марлевым «бубликом».
5. У таких пострадавших, особенно в бессознательном состоянии часто отмечается рвота. Для предупреждения регургитации необходимо голову повернуть набок.
6. При глубокой коме, если пострадавший не удерживает челюсть, необходимо предупредить западение языка и обеспечить проходимость дыхательных путей - под плечи подложить валик для запрокидывания головы и челюсть удерживать подтягивая вперед (можно ввести воздуховод или интубировать трахею). Желательна оксигенотерапия.
7. При остановке дыхания и сердечной деятельности проводят полный комплекс легочно - сердечной реанимации.
8. Из фармакологических препаратов при транспортировке желательно (если имеется возможность) ввести СГ (коргликон 0,06% - 1 мл ), эуфиллин 2,4% - 10 мл, дыхательные аналептики (кордиамин, сульфокамфокаин, бемегрид внутривенно), лазикс 40-60 мг, стероидные гормоны (преднизолон - 90-120 мг или дексометазон 8-12 ед).
