Травма груди

Грудь - это анатомическая область, ограниченная ключицами, акромиально - ключичными сочленениями, 7-м шейным позвонком по верхней границе; и нижними отделами ребер до 12-го грудного позвонка по нижнему краю реберной дуги, ограниченная зоной присоединения диафрагмы. Анатомическое строение груди крайне сложно, т.к. включает в себя жизненно важный комплекс (легкие, сердце, органы заднего средостения), поэтому, компетенцией лечения повреждений этой зоны является торакальная хирургия. Многие вопросы диагностики и лечения травмы груди не изучены или находятся в разработке проблемы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ

Учитывая сложность анатомического строения груди, ведутся споры о классификации повреждений. Единой классификации пока нет. Мы предлагаем комплексную (рабочую) классификацию, составленную на основе разработок  Колесова и Вагнера, а также собственных исследований по этой проблеме. Классификация включает в себя несколько позиций.

Позиция 1. Травму груди следует разделить на 2 вида: а) закрытую (без повреждения кожных покровов); б) проникающую (с повреждением париетального листка плевры), наносимую режущими, колющими и огнестрельными орудиями.

Раны в области груди без повреждения париетальной плевры не относятся к категории травмы груди, а определяются как раны грудной стенки (см. раздел «Раны»).

Позиция 2. По повреждению ребер травму груди разделяют на 2 вида. 1). Без повреждения ребер. 2) С повреждением ребер.

Позиция 3. При наличии повреждений ребер их необходимо классифицировать. 1). По положению - переломы ребер делятся на односторонние и двусторонние. 2). По количеству поврежденных ребер на: а) одиночные (от 1 до 3 ребер); б) множественные (до 6 ребер); в) тотальные (больше 6 ребер). 3). По количеству переломов каждого ребра различают: а) единичные (с одной линией перелома); б) двойные; в) множественные. 4). По состоянию реберного каркаса переломы делят на 2 вида: а) без нарушения реберного каркаса; б) с нарушением реберного каркаса, что клинически сопровождается развитием парадоксального дыхания и дыхательной недостаточностью при формировании «реберной створки» в случаях двойных переломов, или «флотирующей груди» при двусторонних переломах. В этих случаях «флотирующий» участок реберного каркаса во время вдоха втягивается в грудную полость, во время выдоха, наоборот, выталкивается из нее, ограничивая и дыхательную экскурсию грудной клетки и дыхательные объемы легких. Эти случаи требуют специальной помощи.

Позиция 4. По повреждению внутренних органов грудной полости травма груди делится на 2 вида: 1) без повреждения внутренних органов; 2) с повреждением внутренних органов: легких, сердца и перикарда, трахеи, пищевода, аорты и грудного лимфатического протока. Каждый вид повреждения имеет собственные проявления, требующие дифференциальной диагностики, которые одновременно являются и осложнениями травмы груди, т.к. служат причиной развития дыхательной и сердечной недостаточности вследствие компрессии легкого, кровопотери, шока, гемоперикардиума и др.

Позиция 5. По характеру повреждения внутренних органов грудной полости выделяются: ранения (нанесенные колото режущими предметами), огнестрельные повреждения (пулевые, дробовые, осколочные), разрывы и размозжения (при ударах и повреждениях обломками ребер), ушибы легких и сердца когда имеет место или прямое воздействие силы на орган, или формируется механизм децелерации (инерционное смещение органа с ударом о грудную стенку).

КЛИНИКА И ТАКТИКА ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ

Диагностика открытых повреждений груди (просим не путать с проникающими) не составляет трудностей - это наличие раны в области груди. Более трудной задачей является диагностика проникающего ранения, а тем более, повреждения внутренних органов. Поэтому, все пострадавшие с ранами в области груди должны быть доставлены в хирургические отделения или торакальные центры, т.к. ревизию раны на месте происшествия производить нельзя, да и невозможно.

Рекомендуемые материалы

К явным проявлениям проникающего ранения груди с повреждением легкого относятся наличие открытого пневмоторакса, когда при дыхании из раны выделяется воздух и пузырящаяся кровь, или закрытый гемо- и гемопневмоторакс.

Проявлением повреждения сердца является развитие гемоперикардиума и прогрессирующей сердечной недостаточности.

Повреждения грудного лимфатического протока сопровождаются развитием хилоторакса, который клинически проявляется как плеврит, но при пункции плевральной полости получают хилезную жидкость.

Пищевод, при проникающих ранениях груди, повреждается редко и дает картину медиастенита: боли за грудиной, повышение температуры, дисфагические проявления с виде затруднения глотания, тошноты, рвоты, часто с кровью.

Тактика при проникающих довольно сложна. Главным условием является быстрейшая доставка пострадавшего в специализированное отделение. Инородные предметы извлекать из грудной полости не рекомендуется. Накладывается асептическая повязка, а их удаление производится в операционной. При открытом пневмотораксе традиционно накладывают окклюзионную повязку из воздухонепроницаемого материала для превращения его в закрытый пневмоторакс, но в последнее время, это положение многими специалистами оспаривается, т.к. часто формируется клапанное повреждение легкого, при котором окклюзионная повязка может вызвать развитие напряженного пневмоторакса и дыхательной недостаточности. Поэтому, мы также считаем оптимальным вариантом наложение асептической повязки без герметизации раны, тем более, что при развитии гемоперикардиума она вообще недопустима. А при необходимости искусственной вентиляции легких увеличивает угрозу формирования напряженного пневмоторакса.

Транспортировка пострадавшего проводится полусидя или лежа с поднятым головным концом (зависит от состояния пострадавшего). При перевозке необходимо вводить обезболивающие средства, дыхательные аналептики, эуфиллин, сердечные гликозиды. При остановке дыхания или сердца проводят комплекс реанимационных мероприятий.

Вопрос оказания специализированной помощи при проникающих ранениях груди очень сложный, зависит от возможностей и оснащенности клиники современным оборудованием. Как пример оказания специализированной помощи таким пострадавшим, опишем тактику в нашем торакальном центре. При поступлении больного, проводят рентгенографию грудной клетки с целью выявления внутри плевральных и перикардиальных осложнений. При наличии гемо- и пневмоторакса выполняют торакоскопию. При ранах легких до 5 см их заклеивают медицинским клеем (МК-9) с полимеризацией ультразвуком, или проводят коагуляцию лучом лазера или струей плазмы через торакоскоп. Только при обширных ранах, повреждениях бронхов или межреберных артерий проводят торакотомию.

При подозрении или явных признаках повреждения перикарда и сердца проводят экстренную торакотомию с наложением «П»- образных швов на рану сердца и гемостазом кровоточащих сосудов перикарда.

КЛИНИКА И ТАКТИКА ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ

Переломы ребер при закрытой травме груди формируются как при нанесении удара тупым и твердым предметом, так и при падении с ударом грудной стенкой о выступающий предмет (камень, бордюр, ступенька лестницы и др. или ровную поверхность, например, при падении с высоты (ката травма).

Клинически переломы ребер сопровождаются болями в месте перелома, усиливающимися при глубоком дыхании, кашле, чихании. При осмотре: поврежденная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, могут быть отеки и кровоподтеки, но они в области груди не выражены. Пальпация ребер в области перелома резко болезненна, часто крепитирующий хруст, пальпация зон фиксации ребер к позвоночнику резко болезненна. Компрессия грудной клетки в дорсальном или сагиттальном направлении резко болезненна с усилением болевых раздражений в зоне перелома. При «флотирующей створке» отмечается патологическое движение участка грудной стенки с развитием парадоксального дыхания и дыхательной недостаточности: во время вдоха участок грудной стенки не выбухает, а наоборот, втягивается в грудную полость; при выдохе не западает, а выталкивается. При «флотирующей груди» подобные движения характерны для всего переднего отдела грудной клетки, причем, дыхательная недостаточность развивается очень быстро.

Транспортировка пострадавших с переломами ребер должна проводиться сидя или полусидя для лучшей вентиляции легких. Не рекомендуется проводить тугое пеленание груди, т.к. дыхательные экскурсии грудной клетки снижаются и у больных развиваются застойные пневмониты или пневмонии.

Для купирования болевого синдрома необходимо ввести анальгетики. Желательно дать отхаркивающие препараты и бронхолитики.

При «флотирующей створке» необходимо устранить парадоксальное дыхание. Если «створка» расположена по задней поверхности грудной клетки, то пострадавшего транспортируют полусидя, а под флотирующий сегмент подкладывают мешочек с песком, который своим давлением устранит патологическую подвижность. При расположении ее по передней поверхности мешочек с песком накладывается на область флотации, или она прижимается рукой транспортирующего. Очень трудное положение создается при «флотирующей груди». Для купирования быстро нарастающей дыхательной недостаточности необходимо произвести немедленное скелетное вытяжение грудной клетки. Пострадавшего транспортируют лежа, т.к. в большинстве случаев он без сознания. Вытяжение проводят наложив пулевые щипцы или на ребра флотирующего сегмента с обеих сторон (или на грудину, что значительно труднее). Сегмент подтягивают вверх, удерживая или руками, а лучше прификсировать щипцы резиновыми трубками к каркасным рамам машины.

Пострадавшие транспортируются в травматологические или торакальные отделения больниц, где им производят рентгенологическое исследование грудной клетки и легких. Выполняют блокаду мест переломов, паравертебральную блокаду, реже используют вагосимпатическую блокаду и загрудинную по В.И. Казанскому. В последующем фиксации ребер не производят. Назначают обезболивающие препараты, отхаркивающие средства, бронхолитики. Срастание их происходит в течение 3 недель. Фиксацию ребер производят только при передних «реберных створках» под надкостничными швами или спицами, а также при «флотирующей груди» скелетным вытяжением за грудину или ребра, либо спицами. У тяжелых больных применяют длительную (2-3 нед) искусственную вентиляцию легких с положительным давлением кислорода на выдохе для расправления легкого, купирования дыхательной недостаточности и ацидоза. Кроме того, на «вздутом» легком происходит и фиксация флотирующих ребер.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ПРОЯВЛЕНИЯ И ТАКТИКА ПРИ НИХ

Первоначальная дифференциальная диагностика повреждений производится по рентгенограммам органов грудной клетки. Явными признаками травмы служат: коллапс легкого, гомогенное затемнение легкого со смещением средостения (при его смещении в сторону затемнения - патология в самом легком; при смещении в противоположную сторону - в плевральной полости), наличие частичного гомогенного затемнения в косто-диафрагмальном синусе с горизонтальной границей. Характер экссудата в плевральной полости определяется плевральной пункцией. Наличие пневмоторакса подтверждает поступление газа (при напряженном или клапанном пневмотораксе, выделение воздуха идет под давлением), при гемотораксе поступает кровь.

Повреждения пищевода, обычно, сопровождаются развитием медиастенита (боли за грудиной, дисфагии, лихорадочные состояния, развитие синдрома интоксикации). Ранения, связанные раневым каналом через плевральную полость, сопровождаются выделением жидкости (при подозрении на это больному дают выпить глоток раствора метиленового синего или индиго кармина) или пищеводного содержимого, что бывает крайне редко и определяется как казуистика.

"Средства применемые при нарушении свертываемости крови" - тут тоже много полезного для Вас.

Разрывы грудного лимфатичекого протока выявляются формированием хилоторакса. При пункции плевральной полости выделяется мутная, жирная жидкость с характерным запахом лимфы. Плевральная пункция с проведением лабораторного исследования экссудата является обязательным условием дифференциальной диагностики патологического процесса плевральной полости.

Тактика оказания квалифицированной помощи при наличии плевральных осложнений различна, зависит и от оснащенности больницы, и от научной ориентации, и от технических разработок, а также от квалификации медперсонала. Общепринятой тактикой при пневмотораксе является проведение плевральной пункции с полным удалением воздуха из плевральной полости. Если это не удается, производят торакоцентез с введением в плевральную полость 1-2 трубчатых дренажей и последующей аспираций через систему Боброва. Торакотомию с ушиванием раны легкого производят только при неэффективности активной аспирации в течение 2-3 дн. При гемопневмотораксе тактика, практически, такая же, но более настороженная, с ранним проведением торакотомии в случаях неэффективности консервативных мероприятий. Гемоторакс в чистом виде является патогномоничным признаком повреждения межреберной артерии и служит абсолютным показанием для проведения экстренной торакотомии и перевязки сосудов.

В зависимости от тяжести повреждения пищевода и длительности медиастенита, тактика используется различная. В большинстве случаев применяют гастростомию в сочетании с дренированием заднего средостения (медиастиностомия). Редко производят экстирпацию пищевода с дренированием средостения и наложением гастростомы.

При разрыве грудного лимфатического протока выполняют перевязку отводящего и приводящего его концов.

В 42-47% изолированной травмы груди и в 80-85% сочетанных повреждений формируются ушибы легких. Которые клинически и рентгенологически на третий день после травмы проявляются развитием пневмонита - альтеративное воспаление легочной ткани (иногда травматологи ложно определяют это состояние как посттравматическую пневмонию); экссудативного гемоплеврита с локализацией выпота в косто-диафрагмальном синусе или меж долевой борозде; гемоаспирации или ателектаза с развитием дыхательной недостаточности. Лечение этих повреждений сложное и должно проводиться только в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии.

В 5-7% травмы груди, особенно если удар наносится на передние отделы грудной клетки и грудину, формируются явные ушибы сердца ( клинически и по данным ЭКГ они схожи с инфарктом миокарда ). Лечение их производится однотипно с инфарктами, но без применения антикоагулянтов для предупреждения распространения кровоизлияния и ишемии. В 43-47% отмечаются скрытые ушибы сердца, которые выявляются только при специальных исследованиях. Такие пострадавшие также должны наблюдаться и лечиться в отделениях реанимации под контролем кардиолога. Выпотные гемоперикардиты отмечаются крайне редко.