Плацентарная недостаточность

Плацентарная недостаточность

Одной из основных систем, ответственных за формирование ус­ловий, необходимых для нормального развития плода, является фетоплацентарная система.

Различные осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания матери довольно часто приводят к раз­нообразным изменениям в плаценте, существенно нарушающим ее функцию, что в свою очередь отрицательно сказывается на состоя­нии плода, обусловливая развитие гипоксии и задержку роста.

В связи с этим изучение патогенеза гипоксии и гипотрофии плода, а также вопросов, связанных с первичной профилактикой и лечением несостоятельности фетоплацентарной системы, относят к числу ак­туальных задач перинатальной медицины.

Основным морфологическим субстратом фетоплацентарной сис­темы, обеспечивающим жизненно важные функции плода, является плацента.

Морфологические изменения в плаценте при основных видах акушерской патологии и экстрагенитальных заболеваниях до­статочно подробно изложены в литературе (З.П.Жемкова, О.И.Топ­чиева, 1973; Б.И.Железнов и соавт., 1973, 1975; М.В.Федорова, 1982; М.В.Федорова, Е.П.Калашникова, 1986; Г.М.Савельева и соавт., 1991; Т.Ю.Пестрикова, Г.В.Чижова, 1994; В.В.Абрамченко, 1994; В.Н.Серов и соавт., 1997).

Однако фетоплацентарную недостаточ­ность нельзя отождествлять только с морфологическими изменениями в ткани плаценты, ее следует рассматривать как следствие сложной реакции всей фетоплацентарной системы на патологические состоя­ния материнского организма, при которой происходят нарушения транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функ­ций плаценты.

Плацентарная недостаточность клинически проявляется острой или хронической гипоксией плода, которая нередко сопровождается задержкой его развития.

При недостаточности плаценты резервные возможности фетоплацентарной системы в целом и плода в частно­сти в значительной степени снижены.

Рекомендуемые материалы

В связи с этим нарушается способность развития адекватных защитно-приспособительных ре­акций при различных стрессовых ситуациях и экстремальных состо­яниях во время беременности и родов, особенно при сочетании ги­потрофии плода с хронической или острой гипоксией.

В литературе можно встретить несколько вариантов классификаций синдрома плацентарной недостаточности.

Наиболее рациональ­ным считается выделение острой и хронической недостаточности плаценты.

По клинико-морфологическим признакам различают так­же первичную и вторичную плацентарную недостаточность (М.В Федорова, Е.П.Кллашникова, 1986).

Первичная недостаточ­ность возникает при формировании плаценты в период раннего эм­бриогенеза и плацентации, проявляется анатомическими нарушени­ями строения, расположения, прикрепления плаценты, а также де­фектами васкуляризации и нарушением созревания хориона.

Клинически она проявляется картиной угрожающего прерывания беременности или самопроизвольным абортом в ранние сроки.

Вторичная плацентарная недостаточность развивается на фоне уже сформировавшейся плаценты под влиянием экзогенных по от­ношению к плоду факторов организма матери и наблюдается, как правило, во второй половине беременности.

Различают острую и хроническую плацентарную недостаточ­ность.

В развитии острой недостаточности плаценты первостепенную роль играет нарушение маточно-плацентарного кровообращения.

Чаще всего острая недостаточность проявляется обширными ин­фарктами и преждевременной отслойкой плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы, в результате которых быстро насту­пает гибель плода.

Хроническая плацентарная недостаточность является сравнитель­но частой патологией, проявляется нарушением трофической функции, а затем и гормональными расстройствами. Позже могут возникать признаки нарушения дыхательной функции плаценты.

В патогенезе этой патологии основное значение имеет хроническое расстройство маточно-плацентарной перфузии в сочетании с нару­шением плодово-плацентарной гемоциркуляции.

В возникновении хронической плацентарной недостаточности большое значение име­ют такие патологические состояния беременности, как поздние гестозы, угроза прерывания и перенашивание беременности, изосерологическая несовместимость, анемии беременных и экстрагенитальные заболевания.

По степени компенсации некоторые авторы выделяют относи­тельную и абсолютную плацентарную недостаточность.

При отно­сительной плацентарной недостаточности все функции плаценты нарушены, но компенсаторно-приспособительные изменения и ре­зервные возможности плаценты позволяют поддерживать жизнеде­ятельность и развитие плода.

При абсолютной недостаточности наступает гибель плода внутриутробно, еще до развития родовой деятельности.  

В   родах   декомпенсация   всех   адаптационных   возможностей плаценты и плода может наступить и при относительной плацентар­ной недостаточности.

По клиническим признакам различают компенсированную, субкомпенсированную и де компенсированную относительную плацен­тарную недостаточность.

При компенсированной плацентарной недостаточности состояние плода не нарушено.

При кардиотокографии признаки ги­поксии не выявляются даже при проведении функциональных проб. Только тонкие специальные методы исследования позволяют уста­новить нарушение отдельных функций плаценты (определение со­держания гормонов плаценты в крови матери, специфических фер­ментов плаценты, радиоизотопная плацентасцинтиграфия и т.д.).

При субкомпенсированной плацентарной недостаточ­ности состояние плода не нарушено при отсутствии различных ви­дов нагрузки на фетоплацентарный комплекс.

При проведении стрессового теста или тестов с различными видами нагрузки, а так­же при развитии родовой деятельности регистрируются признаки внутриутробной гипоксии плода.

При декомпенсированной плацентарной недостаточ­ности нарушение состояния плода определяется даже без проведе­ния функциональных проб и до развития родовой деятельности.

В таких случаях вопрос о целесообразности родоразрешения через ес­тественные родовые пути решается сугубо индивидуально с учетом всех факторов перинатального риска.

Наиболее часто родоразрешение проводят оперативным путем.

В зависимости от характера поражения плаценты W.Hopker, B.Ohlendorf (1979) различают три формы плацентарной недостаточ­ности:

1) плацентарно-мембранную — при снижении транспортной функции плацентарной мембраны;

2) клеточно-паренхиматозную в связи с нарушением клеточной активности (в основном функции трофобласта);

3) гемодинамическую.

Как правило, наблюдается со­четание этих форм патологии, однако основными в развитии недос­таточности функций плаценты являются гемодинамические и микроциркуляторные нарушения.

В настоящее время известно, что именно микрогемоциркуляторное русло маточно-плацентарного комплекса является тем отделом гемоциркуляции, на уровне которого реализуется транспортно-трофическая функция сердечно-сосудистой системы матери и плода во время беременности и в родах.

Тканевая перфузия, адекватная для нормального обеспечения клеточного метаболизма, требует опреде­ленного уровня микрогемоциркуляции, который устанавливается взаимоотношениями гидростатического давления, калибра малых сосудов и реологических свойств крови.

Нарушение этих параметров влечет за собой развитие циркуляторной гипоксии, нарушение проницаемости капилляров, стимуляцию анаэробных процессов, во­зникновение ацидоза и энергетического дефицита, что в конечном итоге обусловливает плацентарную недостаточность, гипоксию и гипотрофию плода.

Поэтому в отечественной и зарубежной литературе в последнее десятилетие большое внимание уделяется изучению микрогемоциркуляторных нарушений в маточно-плацентарном комплексе и их ро­ли в патогенезе различных акушерских осложнений.

Нами проведен ряд гистологических исследований биопсийного материала миометрия, полученного во время операций кесарева се­чения при нефропатиях и истинном перенашивании беременности, т.е. при таких видах акушерской патологии, которые, как правило, сопровождаются развитием фетоплацентарной недостаточности.

У 12 беременных получен материал из области плацентарной площад­ки (при placenta caesarea).

В контрольной группе (17 наблюдений) кесарево сечение произведено по поводу анатомически суженного таза, в связи с неправильным положением плода и в связи с миопией высокой степени.

Беременность у женщин контрольной группы протекала без осложнений.

Проведенные исследования показали, что во время физиологиче­ской беременности спиральные артериолы несколько расширены в области плацентарной площадки по сравнению с участками, не кон­тактирующими с плацентой, отмечается их выпрямление, укороче­ние и однородность калибров.

Отсутствуют участки стаза, агрега­ции и адгезии форменных элементов.

Плотность артериолярной се­ти более выражена в области плацентарной площадки, капилляры и венулы также несколько расширены, равномерно заполнены кро­вью.

Обнаруженные изменения микрогемоциркуляторного русла миометрия и эндометрия в области плацентарной площадки, по всей вероятности, способствуют более свободной гемоперфузии в меж­ворсинчатом пространстве в целях адекватного удовлетворения метаболических потребностей фетоплацентарного комплекса пита­тельными субстратами и кислородом.

При нефропатии и перенашивании беременности различия между сосудистыми структурами эндометрия и миометрия в области плацентарной площадки и вне ее менее выражены.

Спиральные артериолы, питающие межворсинчатые пространства, имеют более извитой ход и меньший калибр, чем при физиологической доношенной беременности.

В дистальных отделах многих из них обнаружены трофобластические элементы, частично или полностью обтурирующие просветы сосудов.

Этот факт согласуется с данными З.С.Ходжаевой (1983), De F. Wolf и соавторов (1980), по мнению которых отсутствие физиологических адаптационных изменений в спираль­ных артериолах (укорочение и выпрямление), а также окклюзионные васкулярные повреждения на уровне децидуально-миометриального соединения играют основную роль в развитии ишемических инфарктов в плаценте и гипоксии плода.

По данным радионуклидных исследований (Г.М.Савельева, 1981, 1984; К.Кааг, 1980), интен­сивность гемоперфузии в межворсинчатом пространстве при позд­них гестозах и перенашивании беременности может снижаться на 30—50 %.

Вероятно, причиной этого является повышенное сопроти­вление току крови, связанное с большей извилистостью, меньшим калибром и частичной окклюзией просветов спиральных артериол плацентарной площадки.

Но в таком случае, во избежание наруше­ний общей гемодинамики во всем маточно-плацентарном комплек­се, должны существовать компенсаторные механизмы, снижающие перфузионное давление в области плацентарной площадки и разгру­жающие кровоток в этой зоне.

При гистологическом исследовании различных участков мио- и эндометрия отмечены уплотнение капиллярной сети, повышенная извилистость капилляров и мелких венул, увеличение калибров со­судов емкостного отдела микрогемоциркуляторного русла, а также появление большего количества артериоловенулярных анастомозов.

Изменения подобного характера наблюдались не только в миометрии, но и на шейке матки при витальном ее исследовании путем кольпомикроскопии, что свидетельствует о тотальном увеличении емкости микрососудистой сети во всей матке.

Сопоставление этих фактов позволяет предположить, что часть крови, не поступившая в межворсинчатое пространство, в связи с изменениями спиральных артериол плацентарной площадки направляется в дополни­тельно образовавшиеся микрососудистые резервуары матки и частично шунтируется по артериоловенулярным анастомозам.

Параллельно с указанными сосудистыми изменениями в миометрии при поздних гестозах и перенашивании беременности практиче­ски всегда выявляются внутрисосудистая агрегация, адгезия фор­менных элементов крови и микротромбы на различных стадиях об­разования, резко замедляющие гемоперфузию.

Таким образом, микрогемоциркуляторные нарушения, выявлен­ные в матке при указанных видах акушерской патологии, несмотря на некоторую активацию компенсаторно-приспособительных про­цессов, в целом приводят к снижению эффективности гемоперфузии и нарушению трофических процессов, что в дальнейшем отражается на биоэнергетике сократительной функции миометрия и не может не влиять на маточно-плацентарную и плодово-плацентарную гемоциркуляцию.

Выяснение закономерностей развития микрогемоциркуляторных нарушений в плаценте имеет важное значение для понимания пато­генеза возникновения и развития плацентарной недостаточности при различных видах акушерской и экстрагенитальной патологии.

Параллельное использование гистологических методик и суправитальной контактной микроскопии плаценты без предварительной фиксации и окрашивания тканей (исследование проводили сразу после выделения последа) позволило уточнить некоторые моменты динамики развития патологии микрогемоциркуляции в плаценте.

Нами проведено комплексное исследование плацент, полученных как после окончания родов через естественные родовые пути, так и после операций кесарева сечения при таких видах патологии, как перенашивание беременности, поздние гестозы, анемии беременных II и III степени и при беременности, протекающей на фоне сахарного диабета.

Проведены детальный анализ и сопоставление результатов контактной и световой микроскопии плаценты с длительностью и степенью выраженности патологии, а также с клинической карти­ной течения родов в каждом конкретном случае.

На основании полученных данных нам удалось выявить определенную последова­тельность возникновения микрогемоциркуляторных нарушений в; плодовой части плаценты и выделить четыре основные стадии их развития.

Установлено, что при физиологической доношенной беременности и неосложненных родах в плаценте отсутствуют внутрисосудистые и периваскулярные нарушения.

Капилляры терминальных вор­син умеренно заполнены кровью, имеют правильную древовидную; структуру, а сосуды параваскулярной сети не напряжены, однородного калибра.

При развитии фетоплацентарной недостаточности различного генеза в зависимости от ее стадии определяются следующие измене­ния в микрогемоциркуляторном русле: I стадия — дополнительный групповой рост капилляров терминальных ворсин; II стадия имеет две фазы: фаза IIа — снижение кровенаполнения капилляров терминальных ворсин и расширение сосудов параваскулярной сети, фаза; IIб — резкое расширение капилляров терминальных ворсин и внутрисосудистые нарушения в параваскулярной сети.

Обе фазы отнесе­ны к одной стадии нарушений, поскольку они практически всегда сочетаются в пределах одной дольки плаценты, при этом одна из них превалирует; III стадия — развитие внутрисосудистых нарушений расширенных капиллярах ворсин, параваскулярный отек, геморра­гии, появление лакун и саккуляций, полная блокада параваскуляр­ной сети; IV стадия — беспорядочное расположение отдельных ка­пилляров, обширные бессосудистые зоны.

Сопоставление полученных нами данных с современными пред­ставлениями о регуляции микрососудистого кровотока позволяет в некоторой степени объяснить патогенетические механизмы разви­тия микрогемоциркуляторных нарушений в плаценте.

На определенном этапе развития беременности, вероятнее всего в период максимальной метаболической и функциональной активнос­ти, при отсутствии соответствующих физиологически адаптацион­ных изменений в области плацентарной площадки, при окклюзионных повреждениях или снижении оксигенации крови (при анемиях) возникает некоторое несоответствие между интенсивностью крово­тока в межворсинчатом пространстве и обменом веществ в плаценте.

Одним из основных известных механизмов функциональной адапта­ции плода к недостаточной оксигенации крови является гипер­стимуляция эритропоэза, что приводит к увеличению количества эритроцитов и, соответственно, вязкости крови (И. Теодореску Эксарку, 1981).

При возросших таким образом ОЦК и кислородной емкости крови плода возникает необходимость в адекватных объеме сосудистого русла и площади газообмена.

Эту функцию берет на се­бя плацента. Начинается дополнительный рост мелких резорбционных ворсин.

Структура ворсин остается прежней, древовидной, только они становятся более "пышными" (I стадия микрогемоциркуляторных изменений — морфологическая и функциональная компенсация).

Та­ким образом достигается стабилизация нового уровня соответствия между кровообращением и обменом веществ в плаценте.

До определенного предела компенсаторные процессы обеспечи­вают нормальные условия внутриутробного существования плода.

Однако обильный рост мелких резорбционных ворсин постепенно приводит к уменьшению объема межворсинчатого пространства, ухудшаются реологические свойства крови, омывающей большее количество ворсин, снижается скорость межворсинчатого кровото­ка и создаются оптимальные условия для отложения фибриноида.

По мнению З.С.Ходжаевой (1983), уровень газообмена в плаценте определяется в большей степени скоростью кровотока, чем диф­фузионными свойствами плаценты.

Все эти условия постепенно приводят к уменьшению оксигенации, гиперлактацидемии, истоще­нию запасов буферных систем, развитию метаболического ацидоза (табл. 8).

Наступает II стадия микрогемоциркуляторных нарушений в пла­центе — субкомпенсированная циркуляторная недостаточность.

Спазмируются прекапиллярные сфинктеры терминальных ворсин, в результате чего происходит уменьшение их кровенаполнения и ак­тивация обходного шунтирования через сосуды параваскулярной сети (фаза Па).

Как показали исследования П.Е.Лукомского (1970), прекапиллярные сфинктеры более чувствительны к ацидозу, чем по­сткапиллярные.

В плаценте эта закономерность, по всей видимости, сохраняется, с той лишь разницей, что приносящие сосуды несут ве­нозную кровь плода с более высоким содержанием ионов водорода и СО2, и порог чувствительности прекапиллярных сфинктеров дол­жен быть выше.

За счет миоэндотелиальных контактов на миоциты из крови передается воздействие метаболитов (ионов водорода, лактата и др.), небольшие концентрации которых вызывают спазм сфинктера, а нарастание ацидоза — паралитическую дилатацию (Л.М.Клячкин и соавт., 1981).

Таким образом, при спазме прекапил­лярных сфинктеров уменьшается кровенаполнение капилляров тер­минальных ворсин и возрастает объем шунтируемого кровотока в параваскулярной сети.

Не исключено, что эта сеть капилляров вы­полняет не только функцию клапанов сброса, как считают Н.Л.Гармашева (1967), И.Теодореску Эксарку (1981), З.С.Ходжаева (1983), I.Bonica (1967).

При контактной микроскопии мы обнаружили сосу­ды параваскулярной сети на поверхности стволовых ворсин в виде сеточки и у самого основания разветвлений терминальных ворсин.

При изучении гистологических препаратов отмечено, что большая часть этих сосудов находится на самой поверхности стволовых вор­син, непосредственно под синцитиальным покровом.

Таким обра­зом, создается подобие синцитиокапиллярной мембраны.

Возмож­но, эти сосуды также принимают участие в газообмене, как бы час­тично компенсируя недостаточный газообмен в терминальных ворсинах.

Меньшая часть капилляров параваскулярной сети обнару­жена в строме стволовых ворсин.

Они, очевидно, осуществляют транспортно-трофическую функцию, питая строму и, в частности, гладкомышечные элементы, поскольку проходящие здесь крупные сосуды (артериолы и венулы) имеют более толстую сосудистую стенку и не могут обеспечить адекватного питания.

Учитывая вышеизложенное, мы полагаем, что сосуды параваску­лярной сети выполняют роль полушунтов, т.е. кровь, прошедшая че­рез такие сосуды, поступает в вены частично обогащенной кислоро­дом.

Кроме того, усиление кровотока в сосудах, осуществляющих питание мышечных элементов стромы ворсин, обеспечивает опти­мальные условия для их сокращения.        

Описанные выше компенсаторные приспособления (полицитемия, увеличение ОЦК, повышение вязкости крови) повышают на­грузку на сердце плода.

Плацента же, по образному выражению Н.Л.Гармашевой (1967), является "периферическим сердцем плода", благодаря именно пульсирующим движениям ворсин, способству­ющим "перекачиванию" крови из артериального русла в венозное.

Необходимо также отметить, что до настоящего времени нервные окончания в строме ворсин не обнаружены, следовательно, регуля­ция осуществляется сугубо гуморальными факторами.

Улучшение кровоснабжения мышечных элементов стромы ворсин через сосуды параваскулярной сети способствует увеличению двигательной их активности и таким образом оказывает положительное влияние на плодово-плацентарную гемодинамику.

При дальнейшем нарастании ацидоза происходит паралитическое расслабление прекапиллярных сфинктеров, заметно изменяются реологические свойства крови, обнаруживаются агрегаты в сосудах параваскулярной сети, отмечается неоднородность их калибра.

В свою очередь капилляры терминальных ворсин расширяются, уве­личивается их кровенаполнение (фаза Пб).

В самом начале этой фа­зы в пределах одного котиледона можно наблюдать разнообразную картину: капилляры одних ворсин расширены, другие еще заполне­ны небольшим количеством крови, т.е. прекапиллярные сфинктеры выходят из строя не одновременно.

В конце этой фазы практически все капилляры терминальных ворсин расширены, внутри наблюда­ются агрегаты, появляется отек стромы.

H.Bacin и соавторы (1967) показали, что активация свертывания и усиление внутрисосудистого образования фибрина способствуют прилеганию его к стенкам капилляра, где он интенсивно расщепляется, так как фибринолитическая активность крови плода по сравнению с материнской повы­шена в 6—8 раз (Г.М.Савельева и соавт., 1986), а освобождающиеся при этом кинины вызывают расширение сосудов и способствуют увеличению проницаемости и переходу жидкой части крови через стенку капилляров.

На этой стадии, очевидно, наступает спазм пост­капиллярных сфинктеров, поскольку ацидоз достигает порога их чувствительности.

В результате повышается гидростатическое давле­ние в капилляре, также способствующее выходу жидкой части крови в периваскулярное пространство.

Все это в конечном итоге приводит к увеличению вязкости крови, снижению ОЦК и венозного возврата к сердцу плода.

Наступают гиповолемия и снижение УОС.

Именно на этой стадии микрогемоциркуляторных расстройств, по нашему мне­нию, гипоксия может клинически проявляться тахикардией плода.

Не исключено также, что различные функциональные пробы, основанные на регистрации увеличения ЧСС плода, базируются на этом механиз­ме, т.е. различные виды нагрузки (физическая, окситоциновый тест) вызывают в плаценте обратимый переход I или Па стадии микрогемоциркуляторных изменений во Пб стадию, при этом клинический регистрируется преходящая тахикардия плода.

Исключение составляют препараты, оказывающие непосредственное влияние на сердечную деятельность плода, — атропиновый тест.

В III стадии (декомпенсированной циркуляторной недостаточности) прогрессирующе возрастает патологическая агрегация формен­ных элементов крови.

В расширенных капиллярах терминальных вор­син обнаруживают крупные агрегаты, в некоторых местах — микро­тромбы.

Посткапиллярный сфинктер расслабляется, но соотношение градиента давления внутри капилляров и их диаметров становится недостаточным для продвижения крупных эритроцитарных агрега­тов.

Изменения в стенках капилляров способствуют появлению переполненных кровью лакун и саккуляций.

Появляются эритроцитарные экстравазаты.

Наступает частичная или полная блокада кро­вотока.

Утрачивается обычная древовидная структура ворсин.

Они становятся как бы распластанными, бесформенными.

На этой же стадии микрогемоциркуляторных нарушений в неко­торых плацентах удалось выявить прямые артериоловенулярные анастомозы, соединяющие артериолы и венулы стволовых ворсин.

Н.Л.Гармашева (1967), изучая сосудистое русло нормальной пла­центы, не обнаружила таких сосудистых структур.

С.И.Зубшгова, В.О.Зализняк (1969) при гистологическом исследовании плацент в случаях переношенной беременности обнаружили артериоловену­лярные анастомозы замыкающего типа и описали их гистологичес­кое строение.

Мы также при физиологической доношенной бере­менности практически не встречали в плацентах артериоловенулярных анастомозов, а при патологической беременности они имели место  только  при  тяжелых  микрогемоциркуляторных  расстрой­ствах, причем максимальное их количество отмечалось в случаях внутриутробной гибели плода.

На основании этого можно предпо­лагать, что истинные артериоловенулярные анастомозы образуются в плаценте только при тяжелой степени микрогемоциркуляторных нарушений, когда кровоток в сосудах параваскулярной сети уже блокирован, а в капиллярах терминальных ворсин развиваются яв­ления престаза.

В этом случае появление артериоловенулярных шунтов патогенетически оправдано, поскольку одной из основных их функций является мобилизация крови, депонированной выше анастомоза, и стимуляция венозного кровотока для обеспечения адекватного возврата к правым отделам сердца плода.

Но если учесть, что во всех органах и тканях (за исключением легких) функционирование артериоловенулярных шунтов способствует артериализации   венозной крови,   то в плаценте происходит прямо противоположный процесс — возврат венозной неоксигенированной крови к плоду.

Очевидно, с этим связано образование неболь­шого количества артериоловенулярных анастомозов — только в случае крайней необходимости.

А поскольку выявленные сосудис­тые структуры относятся к анастомозам замыкающего типа, то функционировать они должны периодически, так как большое их количество и длительное функционирование может способствовать более быстрому развитию гипоксии плода и привести к внутриут­робной его гибели.

В IV стадии микрогемоциркуляторных нарушений (стадии необ­ратимых структурных изменений, формирования ишемического ин­фаркта) контактно-микроскопическая картина следующая: редко встречающиеся, запустевшие и беспорядочно расположенные ка­пилляры, а также большие по площади зоны, лишенные сосудов.

Та­кой тип нарушений выявляется только в области плацентарных ин­фарктов, которые в различном количестве обнаруживаются в каж­дой плаценте.

Необходимо отметить, что при патологической беременности ча­ще всего встречаются I и II стадии микрогемоциркуляторных нару­шений в плаценте, а III стадия — декомпенсированной циркуляторной недостаточности — наблюдается, как правило, при осложнен­ных родах, завершающихся рождением плода с тяжелой степенью асфиксии.

На основании этого можно предположить, что декомпен­сация наступает в основном в процессе родов, когда при истощении компенсаторно-приспособительного потенциала система микрогемоциркуляции не может удовлетворить возросших метаболических потребностей фетоплацентарного комплекса.

При сравнении ре­зультатов контактно-микроскопических исследований различных участков одной и той же плаценты оказалось, что более тяжелые на­рушения происходят в центральных зонах.

Это согласуется с данны­ми гистологических исследований Е.П.Калашниковой и соавторов (1978), которые считают, что при повреждении плаценты перифери­ческие ее отделы служат резервной зоной, за счет которой поддер­живается жизнедеятельность плода при снижении компенсаторных механизмов в центральных участках.

Таким образом, реакцию системы микрогемоциркуляции в пла­центе мы считаем универсальной при развитии фетоплацентарной недостаточности любого генеза.

Такие патологические состояния, как поздние гестозы, перенашивание беременности, анемия, сла­бость родовой деятельности, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания матери и другие, несмотря на различные этиологичес­кие факторы и патогенетические механизмы, в конечном итоге при­водят к снижению гемоперфузии или оксигенации крови в межвор­синчатом пространстве, развитию метаболического ацидоза и ги­поксии плаценты и плода.

Все это определяет необходимость однотипной патогенетической терапии плацентарной недостаточно­сти, что в то же время не исключает дифференцированного назначе­ния лечения в каждом конкретном случае с учетом основного этио­логического фактора.

На основании проведенных исследований можно выделить три основные группы факторов, приводящих к развитию нарушений маточно-плацентарного кровотока и оксигенации крови в межворсин­чатом пространстве:

1.  Патологические состояния, приводящие к нарушению транс­порта кислорода к матке:

нарушение оксигенации материнской крови (сердечно-сосудис­тая и легочная патология у матери); гемическая гипоксия у матери (анемии беременных); циркуляторные нарушения генерализованного характера (гипотензия беременных, гипертоническая болезнь, поздние гестозы с преимущественно гипертензивным синдромом, генерализованная ангиопатия при сахарном диабете).

2. Циркуляторные расстройства собственно в маточно-плацентарном комплексе: патологические изменения спиральных артериол в области пла­центарной площадки как следствие перенесенных ранее воспали­тельных заболеваний эндометрия и абортов; окклюзионные повреждения устьев спиральных артериол в обла­сти плацентарной площадки (микротромбы из форменных элемен­тов крови, трофобластические эмболы) и периферический вазоспазм (характерны для гестозов и перенашивания беременности).

3.  Собственно плацентарные факторы: первичная плацентарная недостаточность вследствие нарушения развития и созревания плаценты (малая плацента, внехориальный, двудолевой послед, ангиомы и т.д.); инфекционно-токсические повреждения плаценты в поздние сроки.

Все вышеперечисленные факторы приводят к нарушению оксигена­ции или скорости материнского кровотока в межворсинчатом прос­транстве, гемоциркуляторным расстройствам в плодовом кровотоке плаценты, а затем — к нарушению газообмена, изменению активности дыхательных ферментов, снижению биосинтетических и трофических процессов, что в конечном итоге отражается на состоянии внутриут­робного плода или приводит к задержке его развития.

Диагностика плацентарной недостаточности.

Диагностика ос­трой плацентарной недостаточности основана на данных анамнеза, жалобах больной, клинических проявлениях и результатах дополни­тельных исследований (ультразвуковое сканирование, кардиотокографическое исследование).

Диагноз подтверждают результаты мак­ро- и микроскопического исследований плаценты после завершения родов.

Диагностика хронической плацентарной недостаточности значи­тельно сложнее.

Необходимость более ранней диагностики и определения задержки процесса внутриутробного развития плода требу­ет комплексного и систематического обследования беременных с использованием клинических, инструментальных, биохимических, гормональных и иммунологических методов.

Учитывая основные функции плаценты, можно выделить основ­ные направления диагностики плацентарной недостаточности: вы­явление нарушений транспортной, трофической, эндокринной, ме­таболической функций и состояния внутриутробного плода.

Диагностика нарушений эндокринной функции фетоплацентарного комплекса и плаценты.

Для выявления нарушений эн­докринной функции плаценты определяют концентрацию гормонов в крови матери и исследуют экскрецию гормонов или их метаболитов с мочой.

Определение содержания хорионического гонадотропина в сыво­ротке крови и в моче имеет диагностическое значение лишь в I три­местре беременности.

В более поздние сроки оно уже не отражает состояния плода и плаценты.

В III триместре беременности существенную информацию о сос­тоянии плода и фетоплацентарного комплекса в целом можно полу­чить путем определения содержания эстрогенов в крови и моче.

Ус­тановлено, что количество эстрогенов в организме беременной и их экскреция с мочой зависят не только от состояния плода и фермен­тативной активности его надпочечников, активности плацентарных ферментов и функционального состояния надпочечников и печени плода и матери, но и от состояния маточно-плацентарного кровооб­ращения.

В последнюю неделю перед родами уровень экскреции эс­трогенов с мочой составляет 23—24 мг/сут, содержание их в крови достигает 1000 нг/мл.

В соответствии с общепринятыми представле­ниями уровень экскреции эстрогенов с мочой, равный 10 мг/сут, указывает на наличие гипоксии плода.

При содержании эстрогенов в моче 5 мг/сут необходимо экстренное родоразрешение, так как имеется непосредственная угроза для жизни плода.

Содержание плацентарного лактогена непосредственно отражает функцию плаценты.

Определение его уровня в сыворотке крови рас­сматривается как перспективный метод диагностики плацентарной не­достаточности.

Ценность определения плацентарного лактогена обус­ловлена тем, что активность его не имеет суточных колебаний, не за­висит от уровня глюкозы в крови, период его нахождения в сыворотке крови составляет 15—30 мин, и концентрация этого гормона в крови коррелирует с массой плаценты.

При физиологически протекающей беременности содержание плацентарного лактогена в сыворотке крови матери равно 7—12 мкг/мл.

При ухудшении состояния плода и разви­тии плацентарной недостаточности оно снижается в 2—3 раза (З.СХоджаева, 1983; М.В.Федорова, Е.П.Калашникова, 1986).

Критическим для состояния плода считается уровень плацентарного лактогена, равный 4 мкг/мл и менее.

По мнению многих авторов, одновремен­ное динамическое определение содержания эстрогенов и плацентар­ного лактогена может явиться информативным дифференциально-диагностическим тестом для выявления различных нарушений фетоплацентарной системы, поскольку источники образования этих гормонов, как указывалось выше, различны.

Для более точной диагностики плацентарной недостаточности воз­можно сопоставление содержания плацентарного лактогена в крови и околоплодных водах.

Отношение концентрации гормона в крови к уровню его в околоплодных водах в норме колеблется в пределах от 9:1 до 14:1.

При умеренной плацентарной недостаточности этот по­казатель снижается до 6:1, при тяжелой — он ниже 6:1.

Изучение эндокринной функции плаценты позволяет существен­но улучшить диагностику состояния плода в различные сроки бере­менности и проводить антенатальную терапию или родоразрешение в интересах плода.

О функциональном состоянии фетоплацентарной системы и осо­бенно плаценты позволяют судить результаты теста с дегидроэпиандростерона сульфатом, который является непосредственным пред­шественником эстрогенов.

При нормальной функциональной актив­ности биосинтетических процессов в плаценте после внутривенного введения 50 мг препарата уровень экскреции эстриола существенно возрастает.

При недостаточности плаценты экскреция эстрогенов после введения препарата не увеличивается.

Считают, что по дли­тельности периода полураспада препарата можно судить и о величи­не маточно-плацентарного кровотока.

Меньшее диагностическое значение имеет определение содержания прогестерона в крови, поскольку длительность его нахождения в крови колеблется от 3 до 7 сут (М.В.Федорова, ЕП.Калашникова, 1986).

Хо­тя установлено, что при гипоксии плода уровень прогестерона в крови матери снижается. Тест экскреции прегнандиола (метаболита прогестерона) с мочой по своей диагностической ценности уступает методу определения уровня прогестерона в крови.

Концентрация этого гормона в крови в динамике нормально протекающей бере­менности в первые 8 нед ее составляет 70,1 нмоль/л, заметное уве­личение ее происходит после 12—18 нед беременности, к середине беременности концентрация гормона достигает 160,7 нмоль/л, а к 32-й неделе — 550,7 нмоль/л.

Максимальная концентрация гормо­на — 822,9 нмоль/л — наблюдается к 39—40-й неделе беременности.

Исследование секреции и экскреции гормонов фетоплацентарно­го комплекса у беременных имеет большое значение, но методы их определения трудоемки, требуют специального лабораторного обо­рудования, поэтому в практической деятельности широко применя­ют цитологические методы диагностики, в частности исследование кольпоцитограммы.

Многослойный плоский эпителий слизистой оболочки влагалища состоит из 5 слоев: поверхностного, интраэпителиального, промежу­точного, парабазального и базального.

Соответственно слоям влага­лищного эпителия встречаются 4 типа клеток:

1) поверхностные клетки полигональной формы с диаметром 35—60 мкм. Большое их количество свидетельствует о гиперэстрогенном состоянии органи­зма;

2) промежуточные клетки из интраэпителиального или проме­жуточного слоя, продолговатые клетки с диаметром 20—30 мкм, с ядром, имеющим нежную хроматиновую структуру. Увеличение их количества в мазке отражает лютеиновую фазу менструального цикла;

3) парабазальные клетки с диаметром 20—25 мкм, округлые, с крупным круглым ядром;

4) базальные клетки с диаметром 13— 20 мкм, с круглым ядром и темноокрашенной цитоплазмой. Харак­терны для гипогормональных состояний организма.

В ранние сроки беременности влагалищный мазок напоминает мазок в лютеиновой фазе менструального цикла: преобладают про­межуточные и поверхностные клетки.

После 20 нед беременности мазок приобретает вид, характерный для беременности.

При плацентарной недостаточности наблюдается тип мазка с преобладанием клеток глубоких слоев эпителия.

Таким образом, наибольшее диагностическое значение при разви­тии фетоплацентарной недостаточности имеет определение в крови беременных плацентарного лактогена и эстриола при условии сис­тематического исследования их в динамике беременности.

Диагностика нарушений метаболической функции плаценты.

К биохимическим методам исследования, используемым для оценки состояния плода и плаценты, относятся определение содер­жания в крови матери ферментов, продуцируемых плацентарной тканью: термостабильной фракции щелочной фосфатазы, окситоци­назы, гистаминазы.

При нарушении функции плаценты сначала наблюдается патологи­ческая высокая активность термостабильной фракции щелочной фос­фатазы в результате активации компенсаторно-защитных механизмов и усиления  метаболизма в  клетках плаценты. 

Затем  истощение функциональных резервов, снижение уровня обменных процессов приводят к снижению активности этого фермента в крови.

Таким образом, быстрое увеличение и последующее резкое снижение активности фермента свидетельствуют о дисфункции плаценты и являются прогностически неблагоприятными для состояния плода признаками.

Показатели активности окситоциназы более достоверно отражают функцию плаценты, чем показатели активности термостабильной ще­лочной фосфатазы.

Максимальная активность окситоциназы при сроке беременности 32 нед составляет более 6 ед., в родах — 7,8 ед.

Снижение ее до 4 ед. при сроке беременности более 32 нед указывает на значительное ухудшение состояния плода.

Особенно низкая активность окситоци­назы отмечается при внутриутробной гибели плода.

Согласно данным литературы, наименее изучена диагностическая ценность определения гистаминазы.

В диагностических целях определяют также активность фосфокиназы, катепсинов, гиалуронидазы, β-глюкуронидазы, которая во много раз возрастает при патологии беременности в связи с измене­ниями в плаценте.

Однако четких биохимических критериев диагностики плацентарной недостаточности на основании этих параметров _|:  пока не разработано.

В диагностике нарушений состояния плода при плацентарной недостаточности большую ценность имеет определение в крови беремен­ных специфических белков, продуцируемых плацентой и плодом: трофобластического β-гликопротеина (ТБГ), α-фетопротеина и α1-глобулина (1111-12).

Наибольшее диагностическое значение имеет определение ТБГ, поскольку его уровень в крови соответствует гестационному воз­расту и коррелирует с массой плода и плаценты.

Диагностика трофических нарушений.

Для оценки состояния фетоплацентарного комплекса используют ультразвуковую плацен-тографию и фетометрию.

Ультразвуковая плацентография позволяет определить расположение плаценты, преждевременную отслойку ее участков и некоторые изменения в виде кальциноза, кист и др.

Р.A Grannum и соавторы (1979) предложили классификацию ультра­звуковых изменений плаценты.

Ценную информацию о состоянии пла­центы дает плацентометрия, с помощью которой определяют величину ее поверхности, толщину и массу.

Толщина плаценты в течение бере­менности прогрессирующе увеличивается, достигая максимума к 36-й неделе, и несколько уменьшается к концу беременности (табл. 9).

Ис­тончение (до 20 мм) или утолщение (свыше 50 мм) плаценты свиде­тельствует о развитии плацентарной недостаточности.

Кроме плацентометрии, при ультразвуковом сканировании можно оценить степень зрелости плаценты.

Эхографически выделяют 4 степени зрелости плаценты в зависимости от плотности эхогенных структур:

0 — плацента однородной структуры с ровной хорионической пластиной;

1 — на фоне однородности структуры плаценты появляются небольшие эхогенные участки, хорионическая пластина становится извилистой;

П — эхогенные участки в плаценте более выражены, ижилины хорионической пластины проникают в толщу плаценты, но не доходят до базального слоя;

III — извилины хорионической пластины достигают базального слоя, образуя круги, плацента имеет выраженное дольчатое строение.

Таблица 9

Толщина плаценты в различные сроки беременности (В.Н.Демидов, 1981)

Выявление III степени зрелости плаценты в срок до 38—39 нед беременности свидетельствует о преждевременном ее старении и является признаком плацентарной недостаточности.

Ультразвуковые методы позволяют исследовать кровоток в магистральных сосудах плода, пуповины и в маточной артерии.

Поскольку плацентарная недостаточность проявляется, прежде всего, нарушением транспортно-трофической функции плаценты, то косвенным доказательством этой патологии служит диагностика внутриутробной гипотрофии плода.

Для правильной диагностики гипотрофии плода необходимо измерять одновременно несколько параметров: бипариетальный размер головки плода, диаметры груди и живота, длину бедра (табл. 10).

При отставании в развитии всех органов плода диагностируют симметричную (или пропорциональную) гипотрофию.

Если бипариетальный размер головки и длин бедра увеличиваются соответственно гестационному сроку, а диаметры груди и живота отстают в развитии, устанавливают диагноз асимметричной (или диспропорциональной) гипотрофии.

Таблица 10

Основные показатели ультразвуковой фетометрии, в зависимости от срока беременности (В.Н.Демидов, 1981)

При пла­центарной недостаточности, по данным многих авторов, чаще наб­людается асимметричная гипотрофия.

Для повышения эффективно­сти диагностики нарушений функции плаценты рекомендуют про­водить УЗИ в динамике.

Оценка состояния плода.

Более поздним проявлением наруше­ния транспортной функции плаценты является гипоксия плода. При­знаками гипоксии плода являются снижение двигательной активно­сти и частоты дыхательных движений плода.

УЗИ позволяет определить несколько биофизических параметров внутриутробного состояния плода, так называемый биофизический профиль.

Он включает в себя тесты, отражающие поведенческие ре­акции плода (дыхательные движения, мышечный тонус, движения тела, реактивность ЧСС при нестрессовой кардиотокографии) в комплексе с показателями объема околоплодных вод и степени зре­лости плаценты.

Для оценки состояния плода используют шкалу, предложенную A.M.Vintzileos (I987), — табл. 11.

Таблица 11

Для диагностики хронической гипоксии плода проводят оценку сердечной деятельности плода с помощью кардиомониторного наб­людения при использовании функциональных тестов.

Кардиотокография — наиболее распространенный метод оценки состояния плода.

Проводят мониторную регистрацию ЧСС плода одновременно с сократительной деятельностью матки и движения­ми плода.

В родах и при проведении стрессового теста с окситоцином используют шкалу W.Fischer (1976), при проведении нестрессо­вого теста — шкалу H.Krebs (1978).

За последние годы разработаны системы компьютерного анализа кардиотокограмм с автоматизиро­ванной оценкой полученных данных.

Особо важное значение при выборе тактики ведения родов имеет мониторное кардиотокографическое наблюдение в процессе родов.

Использование М-метода УЗИ в акушерстве позволило во второй половине беременности проводить эхокардиографию плода.

Опре­деляют такие показатели, как систолический и диастолический объ­емы желудочков сердца плода, УОС и массу миокарда.

Это один из наиболее информативных методов диагностики пороков сердечно­сосудистой системы плода и функционального состояния системы фетального кровообращения.

Такие методы, как прямая и непрямая электрокардиография пло­да, фоноэлектрокардиография, рН-метрия крови из предлежащей части плода, фетоскопия, используют в современных условиях зна­чительно реже из-за меньшей информативности и технических сло­жностей.

Исследование гемоциркуляторных нарушений

Ценным для диагностики недостаточности плаценты является оп­ределение интенсивности маточно-плацентарного кровообращения с помощью радионуклидов — радионуклидная сцинтиграфия.

Этот метод, еще не получивший широкого распространения, считается перспективным, хотя вопрос о безвредности его для матери и плода остается дискутабельным.

Радионуклидная плацентосцинтиграфия позволяет получить наи­более точные данные о маточно-плацентарном кровообращении на основании динамики поступления и распределения вводимого в пе­риферическую кровь альбумина человеческой сыворотки, меченно­го индием или технецием.

Исследование проводят с помощью гам­ма-камеры, снабженной вычислительной системой для обработки данных.

Ориентировочное представление о кровенаполнении матки и пла­центы и его изменениях при различных состояниях во время беременности позволяет составить тетраполярная реография.

Однако метод имеет существенный недостаток — он информативен при ло­кализации плаценты на передней стенке матки.

В последние годы благодаря внедрению в акушерскую практику ультразвуковых приборов, позволяющих оценивать показатели кро­вотока, открылись новые возможности для исследования кровообра­щения в системе мать—плацента—плод.

Ультразвуковая допплерометрия позволяет проводить топическую диагностику гемодинамических нарушений и в какой-то мере дифференцировать варианты плацентарной недостаточности.

Для характеристики маточно-плацентарного кровообращения проводят измерения объемной скорос­ти кровотока в маточных артериях, для суждения о плодово-плацентарном кровотоке исследуют эти же параметры в сосудах пуповины, аорте и внутренней сонной артерии плода.

Таким образом, диагностика гемоциркуляторных нарушений в маточно-плацентарном комплексе имеет важное научно-практичес­кое значение.

Непосредственное измерение маточной и плацентар­ной гемоперфузии возможно только в эксперименте на животных.

В практическом акушерстве возможно только прижизненное динами­ческое определение маточно-плацентарной гемоциркуляции, позво­ляющее судить о тяжести нарушений, прогнозировать исход заболе­вания для матери и плода, а также оценивать эффективность прово­димой терапии.

Перечисленные выше методы позволяют определить лишь органный кровоток или интенсивность кровотока во всем маточно-пла­центарном комплексе либо косвенно оценивать степень нарушении маточно-плацентарной гемоперфузии по изменению состояния вну­триутробного плода (кардиотокография) или нарушение гормоносинтезирующей функции фетоплацентарного комплекса.

Однако из­вестно, что расстройства в системе микрогемоциркуляции возника­ют раньше, чем другие виды нарушений.

При анализе данных литературы установлено, что система микрогемоциркуляции в зоне тканевых структур в большей мере подвержена местной регуляции, отвечающей изменением кровотока на меняющиеся потребности тканевого метаболизма.

Реакция всего микроциркуляторного русла какого-либо органа возникает одновременно с действием поврежда­ющего фактора, а изменения метаболизма, характеризующиеся раз­витием энергетического дефицита и снижением биосинтетических процессов, возникают уже вторично, после истощения функцио­нальных резервов системы микрогемоциркуляции (В.В.Куприянов, 1979; Г.И.Мчедлишвили, 1981; Я.Л.Караганов и соавт., 1982; A.M.Чернуха и соавт., 1984).

Доказано также, что система микрогемоциркуляции обладает большим запасом функциональной прочности (те же источники).

Поэтому методы диагностики, позволяющие оценивать изменения органного кровотока или нарушения функции органа, оказываются неинформативными или малоинформативными на ранних этапах, когда компенсаторные возможности системы микрогемоциркуля­ции еще позволяют обеспечить адекватную функциональным за­просам перфузию тканей.

Тем не менее, уже на этой стадии суще­ствует реальная возможность выявления морфофункциональных приспособлений микрогемоциркуляции, что позволяет в зависи­мости от степени и направленности изменений прогнозировать наступление декомпенсации при нарастании тяжести патологии и в условиях повышенной нагрузки — в родах (Б.М.Венцковский, 1984; Г.К.Степанковская, Б.М.Венцковский, 1985; В.Г.Жегулович, 1986).

По нашим наблюдениям, данные кардиотокографического иссле­дования не всегда были адекватны морфологическим проявлениям микрогемоциркуляторных нарушений в плаценте, а корреляционная зависимость оценки новорожденных по шкале Апгар в большей сте­пени соответствовала контактно-микроскопическим критериям циркуляторной гипоксии плаценты, чем результатам анализа кардиотахограмм.

Нарушения микрогемоциркуляторного гомеостаза в маточно-плацентарном комплексе предшествуют развитию и клиническим проявлениям гипоксии плода, следовательно, своевременная их диагностика и целенаправленная коррекция могут явиться резер­вом для снижения частоты перинатальной патологии и смертнос­ти при развитии фетоплацентарной недостаточности различного генеза.

В связи с этим необходимо было разработать метод при­жизненной диагностики микрогемоциркуляторных нарушений маточно-плацентарного комплекса, обладающий достаточной ин­формативностью и в то же время безопасный для матери и плода.

При его разработке мы исходили из того, что единственным отделом маточно-плацентарного комплекса, доступным визуальному динами­ческому контролю, является влагалищная часть шейки матки, и что кровообращение в шейке матки в какой-то мере отражает состояние кровообращения во всей матке (так как кровоснабжение шейки матки обеспечивается в основном шеечной ветвью a.uterina), а также допус­кали, что по кровообращению в матке можно, с некоторой долей веро­ятности, судить и о маточно-плацентарном кровотоке.

Для изучения периферической гемоциркуляции in vivo был ис­пользован метод контактной микроскопии влагалищной части шей­ки матки без окрашивания при помощи усовершенствованного нами кольпомикроскопа фирмы "Reichert" (Австрия), который позволил получить достаточно четкое изображение микрососудов субэпите­лиальной сети при увеличении в 175 раз.

Для того чтобы доказать наличие достоверной связи между изме­нениями микрогемоциркуляции в шейке матки и в других отделах маточно-плацентарного комплекса при физиологической и патоло­гической беременности, мы обследовали большой контингент жен­щин контрольной группы — с физиологической беременностью и с ра­зличными видами акушерской патологии, сопровождавшейся развити­ем   фетоплацентарной   недостаточности.  

С   помощью   комплекса анатомических, гистологических, электронно-микроскопических ме­тодик изучали биопсийный материал шейки матки и плаценты, полу­ченный при родоразрешении через естественные родовые пути, а так­же стенки матки и плаценты — при родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Непосредственно перед операцией или перед разви­тием родовой деятельности проводили кольпомикроскопию, а после выделения плаценты — суправитальную контактную микроскопию плаценты.

Сопоставление результатов проведенных исследований поз­волило установить, что при различной патологии во всех отделах ма­точно-плацентарного комплекса развиваются микрогемоциркуляторные изменения, характеризующиеся одинаковой направленностью.

На ранних этапах развития патологии превалируют сосудистые из­менения компенсаторного характера (уплотнение стенки, усиление из­вилистости сосудов, неоднородность калибра), затем преобладают внутрисосудистые расстройства с активацией артериоловенулярного шунтирования, и в дальнейшем наслаиваются изменения проницаемо­сти сосудистой стенки вплоть до нарушения ее целости, что свидетель­ствует уже о декомпенсации системы микрогемоциркуляции, приводя­щей к нарушениям трофики окружающих тканей.

Степени проявле­ний   микрососудистой   симптоматики   нарушений   в   различных отделах маточно-плацентарного комплекса были соизмеримы.

На основании полученных результатов исследований разработана шкала количественной оценки микрогемоциркуляторных нарушений маточ­но-плацентарного комплекса по данным контактной микроскопии шейки матки (табл. 12), которая основывается на классификации пато­логии микрогемоциркуляции, предложенной Л.Т.Малой и соавторами (1975, 1977).

Общая сумма баллов по каждому виду нарушений представляет; собой индекс микроциркуляции.

Величина индекса микроциркуля­ции находится в обратной коррелятивной связи с оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар.

Индекс микрогемоциркуляции, равный 5—10 баллам, дает осно­вание для выделения группы повышенного риска в отношении раз-: вития внутриутробной гипоксии плода.

Таблица 12

Шкала количественной оценки микрогемоциркуляторных нарушений (индекс микроциркуляции) маточно-плацентарного комплекса

Индекс микрогемоциркуляции, равный 10—20 баллам, свидетельствует о начавшейся внутриутробной гипоксии плода и необхо­димости проведения фармакологической коррекции.

Индекс микрогемоциркуляции свыше 20 баллов обычно указыва­ет на тяжелую гипоксию плода, что служит одним из показаний к немедленному родоразрешению в интересах плода.

Таким образом, разработанный нами способ оценки состояния микрогемоциркуляции маточно-плацентарного комплекса прост, достаточно объективен и абсолютно безвреден для матери и плода, что позволяет рекомендовать его для практического использования ^в родовспомогательных учреждениях.

Недостатком метода является то, что при кольпитах различной этиологии и эрозиях шейки матки индекс микроциркуляции отражает в большей мере локальную па­тологию, в связи с чем объективная оценка состояния микрогемоциркуляции маточно-плацентарного комплекса невозможна.

В целях выбора оптимальных критериев для прогнозирования фетоплацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода (СЗРП) нами проведен корреляционный анализ некоторых ди­агностических параметров у женщин с угрозой развития СЗРП и ги­поксии плода в сроке 28—34 нед беременности, а также массы тела новорожденных в срок своевременных родов и различной степени асфиксии.

Полученные данные представлены в табл. 13.

Таблица 13

Коэффициенты линейной корреляции Пирсона отдельных биохимических и клинических показателей в сроке 28—34 нед бере­менности с массой новорожденных после завершения срочных родов

Из приведенных данных следует, что для прогнозирования возникновения синдрома задержки развития плода и гипоксии плода наибольшее значение имеют показатели содержания трофобластического β-гликопротеина, плацентарного лактогена в крови матери, а из показателей фетометрии — средний диаметр живота плода.

В свою очередь оценка состояния плода по его биофизическому про­филю или данным кардиотокографии объективно отражает состоя­ние плода в момент исследования, но имеет значительно меньшее значение в плане прогнозирования возникновения СЗРП.

В настоящее время для лечения плацентарной недостаточности используют ряд медикаментозных и немедикаментозных способов воздействия на различные функции плаценты.

Коррекцию проводят в следующих основных направлениях: улучшение маточно-плацентарной гемоперфузии, в том числе и на уровне микроциркуляции; нормализация метаболических процессов в организмах матери и плода; улучшение газообмена между организмами матери и плода.

Коррекция основных функций фетоплацентарной системы долж­на проводиться на фоне лечения основной патологии беременности или экстрагенитальной патологии, которая привела к развитию плацентарной недостаточности.

Для улучшения кровообращения в маточно-плацентарном комплексе в последний триместр беременнос­ти следует использовать сигетин.

Причем при сроке беременности до 37 нед. сигетин необходимо сочетать с прогестероном во избежание ранней сенсибилизации миометрия к утеротоническим веществам.

Известно, что сигетин усиливает общий кровоток в маточно-плацентарном комплексе, а прогестерон способствует интенсивному росту сосудов.

Положительное влияние на маточно-плацентарный кровоток оказы­вают сосудорасширяющие и спазмолитические средства.

В клиничес­кой практике наиболее часто используют эуфиллин и β-симпатомиметики.

Следует, однако, отметить, что β-симпатомиметики из-за выра­женного их релаксирующего действия на миометрий не рекомендуют применять в последние 3 нед беременности, а для устранения побоч­ных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы матери необхо­димо параллельно назначать верапамил (изоптин, финоптин), который оказывает антиаритмическое действие.

Однако использование при лечении фетоплацентарной недостато­чности только этих медикаментозных средств в целях стимуляции маточно-плацентарного кровотока без целенаправленной коррекции микрогемоциркуляторных нарушений оказывается недостаточно эффективным.

Учитывая симптоматику микроциркуляторных рас­стройств, присущих фетоплацентарной недостаточности различного генеза, коррекцию вазоактивными препаратами рекомендуют про­водить в следующих направлениях:

1) для регуляции микрососуди­стого тонуса использовать препараты, сочетающие свойства ве­ществ группы теофиллина и никотиновой кислоты, — теоникол и компламин;

2) в целях коррекции нарушений эритроцитарного ге­мостаза применять дезагреганты: трентал, препараты гидроксиэтилкрахмала (рефортан), низкомолекулярные декстраны (реоглюман или реополиглюкин) и солкосерил;

3) для нормализации транска­пиллярного обмена использовать стабилизаторы проницаемости ка­пилляров — аскорутин и производное пиридина пармидин (продектин).

В последнее время широко используют дипиридамол (курантил), карбокромен (интенкордин) и кавинтон, особенно при наличии у матери сочетанной акушерской и сердечно-сосудистой патологии.

Следует отметить также дилатирующее действие на периферические сосуды дроперидола, который особенно эффективен при артери­альной гипертензии.

При диагностированной плацентарной недостаточности лечение вазоактивными препаратами начинают с их внутривенных инфузий; впоследствии применяют таблетированные препараты.

Применение метода кольпомикроскопии позволяет проводить дина­мический контроль за эффективностью вазокорригирующей терапии и индивидуально подбирать дозы и методы введения препаратов.

Для нормализации метаболических процессов и энергетического обмена используют эссенциале, фолиевую, глутаминовую кислоты, метионин, кокарбоксилазу, натрия сукцинат и препараты витаминов (С, В6, В12, Е) в общепринятых дозах.

Токоферола ацетат не рекомендуют применять в последние 3—4 нед беременности.

В целях улучшения газообмена можно рекомендовать оксигенотерапию и гипербарическую оксигенацию.

Однако мы рекомендуем прибегать к гипербарической оксигенации лишь при достижении срока беременности 37 нед, так как в нашей практике неоднократно были случаи наступления преждевременных родов после сеанса ее, хотя четких доказательств, что именно этот метод явился их причиной, нет.

Для лечения хронической плацентарной недостаточности начина­ют внедрять метод оксигенации трансфузионных сред с параллельным назначением триады антиоксидантов (унитиол, токоферола ацетат, аскорбиновая кислота).

Метод особенно эффективен при гипохромных железодефицитных анемиях у беременных.

В случаях плацентарной недостаточности, сопровождающейся клиническими проявлениями внутриутробной гипоксии плода, показано назначение прямых антигипоксантов (гутимин и амтизол), которые позволяют на 25—30% уменьшить общее потребление тканями кислорода.

Вопрос о целесообразности введения аминокислот, глюкозы, натрия гидрокарбоната в околоплодные воды остается дискутабельным, так же как и вопрос о применении абдоминальной декомпрессии в комплексной терапии плацентарной недостаточности.

Расширение представлений о патогенезе плацентарной недостаточности и совершенствование методов диагностики могут стать реальной основой для дальнейших изысканий, направленных на разработку рациональных методов терапии в целях снижения перинатальной заболеваемости и смертности, обусловленной этой патологией.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Иммунологические взаимоотношения организмов матери и плода в процессе беременности изучаются на протяжении многих лет.

Од­нако только в последние годы, благодаря прогрессу в области иммунологии, этим вопросам дано научное обоснование, хотя в целом j  проблема нуждается в дальнейшей углубленной разработке.

Иммунологические процессы при беременности в определенной ^;  мере исключительны: с одной стороны, в результате иммунологиче­ских взаимоотношений в организме матери вырабатываются иммунные факторы, обеспечивающие защиту и рост плода, с другой — ак­тивные иммунные тела материнского организма могут вызвать пов­реждение внутриутробного плода.

Проникновение в организм матери любых элементов тканей пло­да, имеющих индивидуальные специфические антигены (аллоантигены), побуждает ее иммунную систему к продукции антител на данные антигены, которые через плацентарный барьер могут попа­дать в кровоток плода.

Наиболее часто встречается изоиммунизация к эритроцитам плода.

Аллоантигенные свойства эритроцитов к нас­тоящему времени изучены достаточно глубоко, описано более 250 эритроцитарных антигенов.

Однако в акушерской практике ведущее значение имеют только некоторые из них.

Важнейшая система эри­троцитарных антигенов — система резус (Rh), которая представлена рядом аллелей D, C, E.

Резус-отрицательная кровь также имеет осо­бые антигенные свойства, в ней обнаружен фактор Нr, имеющий три разновидности — d, с, е.

В настоящее время описано около 36 возмож­ных генотипов системы Rh—Нr.

Наиболее часто встречаются D-, Е-, С-антигены.

В развитии иммунологического конфликта между мате­ринским организмом и организмом плода основное значение имеет фактор D (З.Ф.Васильева, В.И Шабалин, 1984).

Наиболее важной системой антигенов эритроцитов следует счи­тать систему АВО, антигены которой имеют ряд аллоспецифических вариантов.

Антигены данной системы начинают формироваться у плода на ранних стадиях эмбрионального развития, однако оконча­тельная их дифференцировка завершается в первые месяцы после рождения.

Эти антигены могут присутствовать не только в эритро­цитах, но и в структурах других клеток крови и тканей организма.

Сложными    антигенными свойствами отличаются лейкоциты.

Особой антигенной структурой обладают отдельные компоненты лейкоцитарной клетки (ядро, цитоплазма, оболочка), различные группы лейкоцитов (агранулоциты, гранулоциты, моноциты).

Уста­новлено, что в лейкоцитах присутствуют антигены системы АВО (JJ.Dausset, 1966), MN (П.И.Косяков, 1965), "Mac" (J.J.Dausset, 1978). В 1964 г. появилось сообщение о системе антигенов лейкоцитов чело­века, которая названа HLA (R.Rayne и соавт., 1964).

Исследование ра­спределения антигенов HLA показало, что наиболее богаты ими лим­фоциты.

HLA-антигены являются основным компонентом комплекса гистосовместимости. В последние годы они активно изучаются.

Анти­гены системы HLA могут составить у человека до 1008 различных фе­нотипов, а если учитывать и антигены системы АВО, то число феноти­пов составит 4032 (Р .А.Авдеева, 1971).

Тромбоциты также имеют сложный антигенный состав.

Наряду с антигенами, общими с эритроцитами (АВО, Ph—Hr, M, N и др.), в тромбоцитах представлены антигены систем HLA, PL, Ко (З.Ф.Ва­сильева, В.Н Шабалин, 1984).

Весьма сложен и антигенный состав сывороточных белков. В на­стоящее время достаточно подробно изучены аллоантигенные сис­темы иммуноглобулинов: Gm, Inv, Isf. Продолжается изучение анти­генного спектра плазмы крови.

Таким образом, как клеточные, так и плазменные компонент крови человека имеют сложную антигенную структуру.

Известно, что проникновение в кровоток матери любых элементов тканей плода, обладающих собственной антигенной структурой, приводит к образованию антител.

Иммунные антитела относятся к классам глобулинов М, G и А.

Различают полные (солевые агглютинины) и не-1 полные (агглютинирующие и блокирующие) антитела.

Первые относятся обычно к IgM, вторые — к IgG и IgA.

В развитии иммунологических повреждений плода основное значение имеют неполный антитела, поскольку они могут проникать через плаценту.

Полные антитела с большой молекулярной массой в значительно меньшем количестве проникают через плацентарный барьер и поэтому играют второстепенную роль в развитии патологии.

Тяжесть заболевания в основном зависит от вида антител, которые продуцирую иммунной системой организма матери.

В структуре иммунной патологии в акушерстве основное значение имеет иммунологический конфликт, вызванный эритроцитарными антигенами систем Rh—Hr и АВО.

Значительно реже конфликт возникает при сенсибилизации другими эритроцитарными антигенами.

Вследствие несовместимости организмов матери и плода по эритроцитарным антигенам развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Патогенез данного заболевания достаточно изучен.

Эритроциты плода, проникая в организм матери, побуждают ее иммунную систему к продукции антител, которые, проникая через плацентарный барьер, попадают в кровоток плода.

В результа­те образования неполных антител у плода наблюдаются распад эри­троцитов и других тканей, повреждение почек, эндотелия, ганглиев головного мозга.

При образовании полных антител (агглютининов) происходит агглютинационный тромбоз капилляров, приводящий к ишемическому некрозу тканей плода (З.Ф.Васильева, ЁН Шабалин, 1984).

Усиленный гемолиз эритроцитов влечет за собой повышение уровня непрямого билирубина в крови плода.

Поскольку функцио­нальная способность печени плода и новорожденного превращать неп­рямой билирубин в прямой ограничена, то уровень первого постоянно возрастает.

Клинически это проявляется желтушностью кожи.

Непря­мой билирубин токсичен и не выводится почками, он нарушает ткане­вый метаболизм, выключая дыхательные ферменты и процессы фосфорилирования.

В результате в печени нарушается синтез белков, что ведет к гипопротеинемии и усилению проницаемости сосудов, сниже­нию онкотического давления в плазме крови.

Данное обстоятельство, а также увеличенная печень, возникающая сердечная недостаточность, застой в большом круге кровообращения приводят к выпотеванию жидкости в ткани и полости — развивается анасарка.

При гипербилирубинемии поражаются подкорковые и стволовые ядра головного мозга, в результате чего развивается ядерная желтуха — билирубиновая энцефалопатия.

В последние годы установле­но, что в патогенезе гемолитической болезни плода и новорожден­ного имеет значение не только нарушение билирубинового обмена.

При разрушении эритроцитов, наряду с гемоглобином, являющимся источником билирубина, освобождается большое количество био­логически активных веществ, в том числе ферментов тромбогенеза и фибринолиза.

Под влиянием тромбопластических элементов у плода и новорожденного развивается ДВС-синдром и вследствие этого нарушается циркуляция крови, появляются кровоизлияния, нарушается трофика различных тканей — плаценты, печени, мозга плода (А.Г. Тлеув, Г.И. Рахимбердиева, 1983).

Большинство случаев иммунологического конфликта по эритроцитарным антигенам вызвано несовместимостью по фактору D (Rh).

Изосенсибилизация при АВО-несовместимой беременности, несмотря на большую активность антигенов А и В, встречается реже, тяжелые фор­мы этого заболевания весьма редки.

Очевидно, это связано с тем, что А- и В-антигены эритроцитов плода блокируются естественными α- и β-антителами матери.

При этом следует учитывать, что естественные α- и β-антитела обычно не проникают через плацентарный барьер и не поражают ткани плода (Л.С.Волкова; 1980).

Rh-фактору не сопутствуют естественные Rh-антитела.

Следует также иметь в виду, что А- и В-антигены эритроцитов плода к концу беременности еще окончательно не сформированы, поэтому АВО-сенсибилизация осо­бенно опасна для переношенных плодов.

Несовместимость по анти­генам АВО-системы в большей степени проявляется и чаще наблю­дается при резус-совместимой беременности, как правило, у жен­щин с резус-положительной принадлежностью крови.

Изоиммунизация эритроцитарными антигенами оказывает небла­гоприятное действие не только на плод, но и на течение беременно­сти.

В случаях иммунного конфликта часто наблюдаются невына­шивание беременности, тяжелые формы анемии беременных, позд­ние гестозы, осложнения родов.

Для диагностики гемолитической болезни плода и новорожденного необходим комплекс клинико-лабораторных исследований, проводи­мых в антенатальный и постнатальный периоды.

Наибольшие трудно­сти вызывает дородовая диагностика гемолитической болезни плода. Она предусматривает как установление факта сенсибилизации эритро­цитарными антигенами, так и определение степени поражения внутри­утробного плода антителами матери.

Эти два процесса не взаимосвяза­ны.

Выявление даже высокого титра антител не всегда сопровождается развитием гемолитической болезни новорожденного.

Серологическая диагностика сенсибилизации по системе Rh в настоящее время не вызывает затруднений.

Наиболее распространен­ными методами выявления анти-Ш1-антител являются прямая и не­прямая пробы Кумбса с применением антиглобулиновой сыворотки.

По мнению З.Ф.Васильевой, В.Н.Шабалина (1984), большое значе­ние в диагностике гемолитической болезни плода имеет иммуноло­гический тест на выявление в кровотоке матери резус-положитель­ных эритроцитов плода.

Величина титра антител имеет лишь относительное значение в от­ношении прогноза как развития гемолитической болезни новорож­денного, так и ее тяжести.

Обнаружение даже высокого титра анти­тел свидетельствует лишь о вероятности повреждения плода и раз­вития гемолитической болезни новорожденного.

Основным серологическим показателем АВО-сенсибилизации яв­ляются высокий титр анти-α- и анти-β-агглютининов, присутствие АВО-гемолизинов в сыворотке крови матери.

З.Ф.Васильева, В.Н.Шабалин (1984) считают, что на сенсибилизацию антигенами системы АВО указывает также превышение титра неполных антител по сравнению с титром полных антител.

По мнению авторов, АВО-гемолитическая болезнь новорожденного может развиваться уже при первой беременности, в большинстве случаев она протекает при; отсутствии типичных серологических признаков (отрицательная прямая реакция Кумбса).

Так, лишь у 3 из 132 больных детей установлена отчетливо положительная реакция Кумбса.

Значительное число детей, рожденных от АВО-сенсибилизированных матерей, не страдают гемолитической болезнью.

Авторы объясняют подобный факт тем, что значительная часть анти-А- и анти-В-антител задер­живается в плаценте, околоплодных водах, плазме крови плода и не достигает его эритроцитов.

В связи с недостаточной информативностью исследования тит­ра антител в крови матери в отношении прогноза развития гемоли­тической болезни новорожденных и степени ее тяжести постоянно ведутся работы, направленные на изыскание более достоверных ме­тодов диагностики.

Р.М. Зорина и соавторы (1986) рекомендуют использовать в этих це­лях комплекс иммунологических методов для изучения концентрации иммуноглобулинов, а также белков беременности в периферической крови матери.

Авторами установлено, что при изосенсибилизации к антигенам системы Rh практически не изменяется концентрация IgG.

При развитии гемолитической болезни новорожденного средней сте­пени тяжести и тяжелой отмечено повышение концентрации IgA и IgM, а также снижение уровня а2-гликопротеина, увеличение кон­центрации трофобластического β1-глобулина.

Прогностическое значе­ние имеет весь комплекс рекомендуемых исследований, проводимых неоднократно в динамике.

Л.М. Лопыревой и соавторами (1981) установлено снижение уров­ня IgG и повышение содержания IgM у сенсибилизированных жен-шин, родивших новорожденных с гемолитической болезнью.

Нами совместно с Л.Г. Мартыненко исследовано иммунологичес­кое состояние женщин с.0(1) группой крови, с резус-положительной принадлежностью ее, при физиологической и иммуноконфликтной беременности.

Определяли процентное содержание гемолизинов в сыворотке крови, титр анти-А- и анти-В-антител, содержание сыво­роточных IgA, IgM, IgG.

Обследованы 500 женщин, у 335 из них наблюдалось физиологи­ческое течение беременности, у 165 выявлен иммуноконфликт по системе АВО.

У 97 женщин наблюдалась гомоспецифическая бере­менность и у 403 — гетероспецифическая.

У 165 женщин родились дети с признаками гемолитической болезни.

Установлено, что в динамике нормально протекающей гомо- и гетероспецифической беременности у женщин, родивших детей без признаков гемолитической болезни, определялись анти-А- и анти-В-антитела в титре 1:6—1:127, гемолизины в разведении 2 % и 6 %.

Максимальные уровни их обнаружены в последние недели беремен­ности.

У 50,8 % женщин ни антитела, ни гемолизины не выявлялись.

У беременных данной группы установлены следующие уровни иммуноглобулинов: при гомоспецифической беременности IgA — (12,4±0,6) мкмоль/л, IgM — (1,2±0Д2) мкмоль/л, IgG — (86,8+3,8) мкмоль/л, при гетероспецифической беременности соответственно (13,9±0,8) мкмоль/л, (1 '8±0,8) мкмоль/л, (64,2±2,1) мкмоль/л.

Таким об­разом, при гомоспецифической беременности наблюдаются достоверно более низкие уровни IgG и более высокие — IgA и IgM (P<0,001).

При изучении этих же показателей у женщин с иммуноконфликтной беременностью, родивших детей с признаками гемолитической болез­ни, установлено следующее.

Уровень гемолизинов в сыворотке крови у них был повышен и составлял 10 %.

Иммунные анти-А- и анти-В-антитела обнаруживались в титрах от 1:1024 до 1:4096.

Наблюдалось достоверное снижение уровня IgG — до (53,3+0,07) мкмоль/л и достоверное увеличение уровней IgA и IgM.

При этом у женщин, родивших детей с тяжелой формой гемолитической болезни, содер­жание IgA составляло (15,5±1,8) мкмоль/л, IgM — (2,3+0,1) мкмоль/л. при рождении новорожденных с легкой формой гемоли­тической болезни эти показатели были равны соответственно (13,9±0,8) мкмоль/л и (1,8+0,8) мкмоль/л.

При исследовании уровня иммуноглобулинов в 1-е — 3-й сутки жизни новорожденных, родившихся от гомоспецифической бере­менности, установлены уровни, соответствующие таковым у здоро­вых детей.

При иммуноконфликтной беременности, особенно при развитии гемолитической болезни новорожденных, отмечено досто­верное снижение уровня IgG (P<0,01) и повышение уровней IgA и IgM; P<0,001 (табл. 14).

Таблица 14

Средний уровень иммуноглобулинов в периферической крови новорожденных в 1-е — 3-й сутки жизни

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что при,  развитии гемолитической болезни плода в периферической крови матери наблюдаются снижение уровня IgG и повышение уровней; IgM и IgA, содержание гемолизинов более 5 %, высокие титры анти-А- и анти-В-антител.

Л.И. Аброськин (1980) рекомендует для диагностики иммуноконфликта по системе Rh использовать иммунотромбоцитограмму: реакции тромбоагглютинации, тромбоцитолиза, непрямой тест Штеффена с тромбоцитами, ретракционный тест Экройда.

Исследование периферической крови матери не дает достаточного представления о состоянии плода.

В настоящее время признается целесообразным применение в этих целях исследований околоплод­ных вод, плаценты, оценка состояния плода с помощью ультразвуко­вых методов.                                                                   

Важным источником информации о состоянии плода является исследование околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза.

В настоящее время указанный метод сопряжен с меньшей опасностью, поскольку возможность определения локализации плаценты с помощью УЗИ полностью исключает риск ее повреждения.

Исследование околоплодных вод, по данным многих авторов, является одним из важных методов антенатальной диагностики гемолитической болезни.

При этом могут быть определены билирубиновый показатель (путем измерения оптической плотности околоплодных вод на спектрофотометре), группа крови плода, титр антител, содержание бел­ков и др.

Околоплодные воды получают с помощью амниоцентеза, который может быть произведен двумя путями: трансабдоминально или через канал шейки матки.

Предпочтение следует отдать первому способу.

Трансабдоминальный амниоцентез производят после опре­деления с помощью УЗИ локализации плаценты, от которой зависит место пункции.

Длину иглы выбирают в зависимости от толщины передней брюшной стенки.

Иглу вводят через кожу после предвари­тельной местной анестезии 0,25 % раствором новокаина.

При прохождении иглы в амнион появляется амниотическая жидкость; 10 — 15 мл ее отсасывают шприцем, после чего иглу удаляют.

После ам­ниоцентеза возможны  осложнения:   излитие  околоплодных вод, кровотечение,   развитие   хорионамнионита.  

Амниоцентез   может иногда индуцировать развитие родовой деятельности.

В связи с этим операцию следует выполнять строго по показаниям при сроке беременности не менее 33—34 нед.

И.Г. Мясникова (1981), В.М. Сидельникова (1989) рекомендуют; применять динамическое исследование оптической плотности били-

Рубина в околоплодных водах на спектрофотометре с учетом общего вида кривой, выводимой на графике.

Это дает возможность диаг­ностировать гемолитическую болезнь у плода и установить степень ее тяжести.

Авторам удалось в 93,3 % случаев поставить диагноз ге­молитической болезни в антенатальный период.

При величине опти­ческой плотности билирубина ниже 0,15 отн. ед. на волне 450 нм спектрофотометрическую кривую рассматривают как "нормальную", свидетельствующую об отсутствии у плода гемолитической болезни.

При показателе оптической плотности билирубина в делах 0,16—0,22 отн. ед. предполагается наличие у плода гемолитической болезни легкой степени; 0,23— 0,34 отн. ед. — средней степени тяжести; 0,35—0,7 отн. ед. — тяжелой формы.

Показатель оптической плотности билирубина выше 0,7 отн. ед. может свидетельствовать о развитии у плода универсального отека или его вну­триутробной гибели от гемолитической болезни.

Повторный амниоцентез позволяет вести динамическое наблюдение за состоянием плода и решать вопрос о пролонгировании беременности или досрочном ее прерывании.

Необходимо иметь в виду, что при оценке показателя оптической плотности билирубина могут быть ошибки, связанные с механическими погрешностями взятия околоплодных вод (случайное получение при амниоцентезе других жидкостей — мочи матери, асцитической жидкости из брюшной полости плода).

Ложные данные могут быть получены при наличии в околоплодных водах мекония или крови.

В целях антенатальной диагностики гемолитической болезни плода при резус-конфликте С.В. Маркитанюк (1981) исследовала в околоплодных водах уровень серотонина, титр анти-Rh-антител, показатель оптической плотности билирубина.

Автором установлено, что при развитии гемолитической болезни плода в околоплодных водах возрастают количество серотонина, показатель оптической плотности билирубина.

Наличие анти-Rh-антител в околоплодных водах обнаружено лишь в 3 из 30 случаев гемолитической болезни плода.

З.Ф.Васильева, В.Н.Шабалин (1984), напротив, считают, что обнаружение резус-антител в амниотической жидкости во всех слу­чаях свидетельствует о наличии тяжелой формы гемолитической болезни и является важным критерием для прогноза.

И.Н.Матвеева и соавторы (1980) изучали содержание альфа-фетопротеина в околоплодных водах у беременных с резус- и АВ0-изосенсибилизацией радиоиммунологическим методом.

По мнению авторов, повышение уровня альфа-фетопротеина в околоплодных во­дах при сроке  беременности более  34  нед свидетельствует о нарастании патологических изменений в печени плода и тяжести гемолитической болезни.

Степень тяжести анемического синдрома у плода при иммуноконфликтной беременности может быть установлена путем иссле­дования содержания биоэлементов (железа, меди, магния) в околоп­лодных водах, поскольку они участвуют в процессе гемолиза, отра­жают его течение (М.Ф. Дещенина и соавт., 1981).

Исследование плаценты при гемолитической болезни новорожден­ных свидетельствует о наличии в ней признаков компенсаторно-прис­пособительной реакции — увеличение числа ворсин, их утолщение и др. (Г.Н.Кривошеин, Т .П.Сидорова и соавт., 1985).

Авторы также счи­тают, что степень тяжести развивающегося заболевания плода при не­совместимости по антигенам систем AB0 и Rh отражает процентное содержание Х-полового хроматина в буккальном эпителии беремен­ных.

При тяжелой степени гемолитической болезни новорожденного процент Х-хроматинположительных ядер снижается, а после прове­денной десенсибилизирующей терапии увеличивается.

Новый этап пренатальной диагностики начался благодаря разра­ботке методов получения проб крови плода.

Имеется достаточно много сообщений о взятии крови плода путем чрескожной пункции пуповины — кордоцентеза (E.Amon и соавт., 1987; J.Mackenzie и со­авт., 1988; А.В.Михайлов и соавт., 1990).

Операцию производят под контролем УЗИ.

Она связана с определенными техническими труд­ностями, но дает возможность получить полную информацию о на­личии и степени тяжести гемолитической болезни плода.

Важным компонентом в комплексе мероприятий, направлен­ных на антенатальную диагностику гемолитической болезни но­ворожденного, являются УЗИ, которое без всякой опасности для последнего можно применять неоднократно в динамике.

УЗИ сле­дует проводить, начиная со срока беременности 20—21 нед и до родоразрешения. Основными признаками гемолитической болез­ни плода являются толщина плаценты более 50 мм, многоводие.

При фотометрии обнаруживается увеличение размеров живота плода, что свидетельствует об увеличении печени.

При тяжелой отечной форме гемолитической болезни размер живота плода на 15—25 % превышает размер его головки.

Наряду с этим у плода определяются асцит, двойные контуры головки.

Однако диагнос­тика легких форм гемолитической болезни плода, анемии у плода на основании параметров УЗИ не может быть проведена (K.Nicoloides и соавт., 1988).

Таким образом, для успешной антенатальной диагностики гемо­литической болезни плода необходимо проведение комплекса ис­следований как матери, так и плода.

Данные, полученные в процессе исследования, могут быть использованы для прогнозирования гемоли­тической болезни плода с помощью ЭВМ (МА. Шалимова, 1988).

Ме­тод позволяет с высокой долей вероятности предположить возник­новение иммуноконфликта, степень тяжести гемолитической боле­зни плода и таким образом определить тактику ведения бере­менности.

Выше нами освещены вопросы изоиммуноконфликта по эритроцитарным антигенам систем АВО и Rh—Hr.

Сенсибилизация други­ми, так называемыми малыми, антигенами эритроцитов развивается редко и не имеет большого практического значения.

Клиническая картина гемолитической болезни новорожденного, вызванной анти­телами редкого типа, не отличается от таковой при резус-конфлик­те.

Однако при осложненном анамнезе (привычное невынашивание) необходимо выявлять изосенсибилизацию по малым антигенам (Д.В. Умбрумянц, В.М. Сидельникова, 1985).

Диагностика гемолитической болезни новорожденного в постнатальный период успешна.

Кроме основных показателей (содержа­ние гемоглобина, билирубина в пуповинной крови, резус-принадле­жность и группа крови плода) учитываются результаты реакции Кумбса, характер морфограммы крови.

При тяжелой форме гемоли­тической болезни новорожденного наблюдаются не только высокий уровень билирубина, но и выраженная анемия, эритробластоз, гепатоспленомегалия.

Л.С.Персианиновым и соавторами (1981) предло­жена специальная шкала, которая позволяет определить степень тя­жести гемолитической болезни новорожденного.

В данной шкале учитываются: содержание в крови гемоглобина, билирубина, выра­женность отечного синдрома (табл. 15).

Таблица 15

Критерии степени тяжести гемолитической болезни новорожденных

Авторы считают также необходимым учитывать степень недоно­шенности и функциональной незрелости ребенка, поскольку в исхо­де заболевания большую роль играет степень зрелости функцио­нальных систем новорожденного.

Для прогноза важно изучение со­стояния ферментных систем печени путем определения урокиназы, гексакиназы, исследование дыхательных ферментов, ОЦК, гематокритного числа, системы свертывания крови, выделительной функции почек и др.

Профилактика и своевременное успешное лечение гемолитической болезни плода в антенатальный период до настоящего времени явля­ются сложной задачей.

Разработано достаточно много методов, напра­вленных на ограждение плода от патогенного влияния материнских антител и устранение последствий этого влияния, однако ни один из них не является достаточно эффективным.

В этих целях используют иммунобиологические, медикаментозные и другие методы.

Для неспецифической десенсибилизирующей терапии беремен­ных применяют: внутривенное введение 20 мл 40 % раствора глюко­зы с 300 мг аскорбиновой кислоты, 2 мл 1 % раствора сигетина, 100 мг кокарбоксилазы гидрохлорида; метионин — по 0,5 г 3 раза в сутки для улучшения функции печени; рутин.— по 0,02 г 3 раза в сутки для снижения проницаемости сосудов; оксигенотерапию; антианеми­ческое лечение; диазолин.

В целях улучшения микроциркуляции наз­начают ксантинола никотинат (теоникол) по 0,15 г 3 раза в сутки.

В.И.Калиничева и соавторы (1981) включали в комплекс выше­указанных препаратов фенобарбитал по 150 мг в сутки (в 2 приема) за 1— 2 нед до родов, в среднем за (12,3+1,03) дня Авторы отмечали снижение частоты гемолитической болезни новорожденных.

Пред­полагают, что фенобарбитал способствует пренатальной индукции печеночных ферментов.

В этих же целях, может быть применен зиксорин — по 100 мг 2 раза в сутки (на курс лечения 1000 мг).

Для иммунодепрессии при особо тяжелых проявлениях изосенсибилизации применяют преднизолон по 0,005 г ежедневно, начиная с 28 нед беременности, который подавляет синтез антител и аллергичес­кие реакции, снижает проницаемость сосудов (В.М.Сидельникова, 1986).

А.М.Созанский (1984) сообщает об успешном применении следу­ющего комплекса: контрикал и альбумин (связываются с непря­мым билирубином плода, переводя его в жирорастворимый ком­плекс); аминокапроновая кислота (влияет на комплекс антиген — антитело, предупреждает образование кинин-гормонов), гемодез (способствует дезинтоксикации организмов матери и плода); кальция хлорид (укрепляет плацентарный барьер, способствуя уменьше­нию проникновения через плаценту гемолизинов).

Автор считает нецелесообразным применение витаминов, поскольку они могут увеличить титр гемолизинов.

Весьма популярным методом десенсибилизирующего лечения яв­ляется аллотрансплантация беременной кожного лоскута.

В настоя­щее время имеются сообщения об усовершенствовании данного ме­тода. С.В.Хмиль и соавторы (1985) воздействовали на пересажен­ный лоскут лучами гелиево-неонового лазера — ЛГ-75.

Авторы отмечают, что данная методика способствует жизнедеятельности кожного лоскута, длительному его приживлению. Н.Чулиева, Г.Ходжаева (1982) считают целесообразным сочетание аллопластики ло­скута кожи с вливанием гемодеза и неспецифической десенсибили­зирующей терапией.

Авторам удалось добиться снижения перина­тальной смертности в 5,6 раза.

Механизм десенсибилизирующего действия аллотрансплантации кожного лоскута не вполне ясен.

Предполагается, что переса­женный лоскут играет роль отвлекающего иммунологического факто­ра (гуморальные антитела фиксируются на антигенах трансплантата).

Л.В.Тимошенко, С.В.Маркитанюк (1980) изучали обмен катехоламинов и серотонина у женщин с резус-конфликтной беременностью в процессе проведения терапии методом пересадки кожного лоскута.

Авторами отмечено, что при резус-конфликте активируется биосин­тез норадреналина и адреналина, повышается уровень диоксиминдальной кислоты, норметанефрина и метанефрина, серотонина.

Пос­ле аллопластики кожного лоскута уровень указанных соединений снижается.

З.Ф.Васильева, В.Н.Шабалин (1984) установили, что через 4—5 мес после подсадки кожного лоскута у сенсибилизированных жен­щин титр анти-Rh-антител значительно снижается.

При этом значи­тельно повышается активность антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.

Для лечения иммунологического конфликта в антенатальный пе­риод может быть применен плазмаферез.

Метод способствует эли­минации из организма матери плазменных иммуноглобулинов, а также других гуморальных факторов, участвующих в антителогенезе, с помощью плазмаэксфузии.

З.Ф.Васильева, В.Н.Шабалин (1984) считают метод плазмафереза весьма действенным и рекомендуют включать его в комплекс мероприятий по борьбе с гемолитической бо­лезнью плода.

Предполагается также применение в этих целях комби­нированного метода лейкоцитофереза с сорбцией иммунных антител.

А.С.Герасимчук (1983) сообщает об успешной экстракорпораль­ной элиминации резус-антител из крови изосенсибилизированных беременных усовершенствованным методом плазмафереза с допол­нительным отмыванием эритроцитов.

В последние годы для лечения заболеваний плода, связанных с иммунным конфликтом, применяют метод гемосорбции.

Первая по­пытка проведения гемосорбции на неспецифических углеродных сорбентах в комплексном лечении гемолитической болезни плода предпринята Н.С.Сергиенко и соавторами (1989).

Гемосорбцию включали в комплекс лечебных мероприятий, начиная с 12—31 нед (преимущественно с 24 нед) беременности.

Основным критерием эффективности проводимого лечения являлось рождение живого ре­бенка без признаков отечной формы гемолитической болезни.

По мнению авторов, гемосорбция является методом выбора у беремен­ных с выраженной сенсибилизацией, имеющих в анамнезе мертво­рожденных детей, погибших от отечной формы гемолитической болезни.

Ее необходимо начинать с 24—25 нед беременности при от­сутствии на эхограммах выраженных признаков гемолитической болезни плода.

Промежуток между процедурами гемосорбции не должен превышать 2 нед, за 1—2 нед до родоразрешения сорбционное лечение необходимо закончить.

В литературе имеются сообщения о применении у резус-сенсибилизированных женщин антилимфоцитарного иммуноглобулина, ко­торый широко применяют при аллотрансплантации органов и тка­ней.

Об успешном использовании данного препарата сообщают З.Ф.Васильева, В.Н.Шабалин (1981).

Антилимфоцитарный иммуно­глобулин был применен у 56 резус-сенсибилизированных женщин с крайне отягощенным акушерским анамнезом (многократные выки­дыши и внутриутробная смерть плода).

После курса терапии у 33 женщин беременность закончилась рождением доношенных детей, 2 из них умерли.

В настоящее время разработаны методы лечения тяжелых форм ге­молитической болезни плода в срок беременности до 32 нед путем внутриматочных переливаний плоду донорской крови.

Гемотрансфузии внутриутробному плоду проводят внутрибрюшинно (U.Chitkara и соавт., 1988) или в сосуды пуповины (K.Nicoloides и соавт., 1986; P.A.Grannum и соавт., 1988; А.В.Михайлов и соавт., 1990).

Для внутриматочных переливаний используют отмытые эритроци­ты крови 0 (I) группы резус-отрицательной принадлежности.

Опера­цию осуществляют под контролем ультразвуковой аппаратуры с ли­нейным пункционным датчиком.

Иглу вводят в брюшную полость плода между нижним краем печени и мочевым пузырем. При нали­чии асцитической жидкости ее медленно аспирируют, после чего вводят донорскую кровь.

А.В.Михайлов и соавторы (1990) предла­гают для введения донорской крови применять устройство для инфузий ПК-3, соединенное с пункционной иглой, шприцем объемом 5 мл, флаконом с донорской кровью и одноразовым шприцем объемом 50 мл, закрепленным в автоматическом перфузоре "Broun-VI".

Необходимый объем вводимых эритроцитов рассчитывают по фор­муле J.M.Bowman (1978), согласно которой объем (мл)= (срок бере­менности, нед, — 20) х 10.

В процессе операции проводят постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.

Для проведения внутрисосудистых внутриматочных переливаний может быть использована та же аппаратура.

Пупочную вену пункти­руют под ультразвуковым контролем в месте ее выхода из плаценты (R.X Berkowitz и соавт., 1988).

При этом получают 2—3 мл крови пло­да для исследования.

Уровень гематокритного числа в крови плода менее 0,25 является показанием к внутриматочному переливанию ему донорской крови (K.H.Nicoloides и соавт., 1986).

В процессе проведения операции также периодически определяют гематокрит-. ное число крови, полученной через ту же систему, промытую изото­ническим раствором натрия хлорида.

Внутриматочное переливание считается эффективным при повышении гематокритного числа до 0,35—0,45 (R.L.Berkowitz и соавт., 1987).

В дальнейшем за плодом необходимо регулярное кардиомониторное наблюдение, проведе­ние УЗИ для оценки регресса признаков гемолитической болезни плода (количества асцитической жидкости в брюшной полости пло­да, размеров живота, печени, селезенки плода, толщины плаценты).

По наблюдениям А.В.Михайлова и соавторов (1990), после внутриматочного переливания донорской крови у плода отмечается относитель­ное уменьшение объема печени, селезенки и в большинстве случаев толщины плаценты.

Тактика ведения беременности после внутриматочного переливания плоду донорской крови зависела от срока бе­ременности и динамики показателей тяжести течения гемолитичес­кой болезни.

При сохранении данных, свидетельствующих о тяже­лой форме заболевания, внутриматочные переливания плоду донорской крови производили каждые 7 дней.

При положительной динамике течения заболевания повторное внутриматочное перелива­ние откладывали на 2—3 нед либо производили досрочное родоразрешение при наличии жизнеспособного плода.

Нельзя не согласиться с мнением P.W.Soothill и соавторов (1987) о том, что проведение внутриматочных переливаний лишь при тя­желых осложнениях беременности затрудняет объективную оценку их эффективности совершенствование данной операции позволили шире использовать внутриматочные переливания крови плоду при лечении гемолитической болезни.

Таким образом, для лечения гемолитической болезни плода реко­мендуют множество способов, однако ни один из них не дает полной гарантии профилактики   и   излечения данной патологии.  

Отсутствие высокоэффективных методов антенатального лечения заставляет в ряде случаев вызывать преждевременные роды в целях укорочения времени воздействия антител матери на плод.

Однако при этом следует учитывать тот факт, что вследствие недоношенно­сти большое число детей умирает.

Выбор срока родоразрешения при наличии гемолитической болезни плода имеет очень большое значение, и в каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально.

Для определения степени тяжести гемолитичес­кой болезни плода необходим учет результатов комплекса исследо­ваний.

Для этого резус-сенсибилизированные женщины должны находиться на учете с ранних сроков беременности и быть под наблюдением акушера и иммунолога.

В I и II триместрах бере­менности (в 10, 24, 32 нед) показано десенсибилизирующее лече­ние в условиях отделения патологии беременных.

При сроке бере­менности более 24 нед показано динамическое изучение состояния плода, включающее ультразвуковые, кардиотокографические исследования, исследование околоплодных вод с помощью опи­санных выше методик.

Если при этом получены данные о тяжелой форме гемолитической болезни плода, беременность следует преры­вать, но не ранее, чем при сроке 30 нед.

Особенно тщательно необ­ходимо обследовать повторно беременных резус-сенсибилизированных женщин при наличии в анамнезе антенатальной гибели плода.

При более легкой степени гемолитической болезни плода бере­менность может быть пролонгирована на фоне соответствующей де­сенсибилизирующей терапии.

При этом необходимо динамическое наблюдение за состоянием плода, поскольку заболевание может бы­стро прогрессировать.

Как указывалось, несмотря на разработку большого количества методов профилактики и лечения гемолитической болезни плода, новорожденный нередко нуждается в специальном лечении. Разра­ботка эффективных методов терапии гемолитической болезни ново­рожденного актуальна до настоящего времени.

До последних лет ведущим методом лечения гемолитической бо­лезни новорожденного является метод заменного переливания кро­ви, который способствует выведению гемолизированных эритроци­тов и билирубина из организма новорожденного.

Показанием к пер­вому заменному переливанию крови является уровень билирубина более 68,42 мкмоль/л (4 мг%), наличие резус-положительного типа крови у ребенка, низкий уровень гемоглобина (менее 150 г/л) и гематокритного числа (0,4 и менее).

При этом необходим контроль по­часового прироста уровня билирубина.

Прирост за 1 ч, превышаю­щий 6,8 мкмоль/л (0,4 мг %), указывает на усиленный гемолиз и пониже­ние дезинтоксикационной функции печени и является одним из показаний к заменному переливанию крови у доношенного новорожденного.

У недоношенных и незрелых новорожденных показанием к заменному переливанию крови является содержание непрямого били­рубина в пуповинной крови, равное 59,9 ммоль/л (3,5 мг %) и более, и почасовой прирост билирубина, равный 5,1 ммоль/л (0,3 мг %) и более.

Показаниями к повторному заменному переливанию крови в 1— 2-е сутки жизни доношенного новорожденного является почасовой прирост билирубина, равный 6,8 ммоль/л (0,4 мг%) и более, и вели­чина этого показателя после первого заменного переливания крови у недоношенного — 5,1 ммоль/л (0,3 мг %) и более.

На 3-й, 4-е, 5-е сутки жизни заменное переливание крови произ­водят при повышении абсолютного уровня непрямого билируби­на до 300,7 ммоль/л (18 мг%) у доношенного и до 273,6 ммоль/л (16 мг%) у недоношенного новорожденного.

Для решения вопроса о выборе вида терапии при гемолитической болезни новорожденных и показаний к заменному переливанию крови может быть исполь­зована шкала Полачека.

Независимо от уровня билирубина появление признаков билирубиновой интоксикации (нарастающая вялость, снижение рефлексов, при­ступ апноэ) является показанием к заменному переливанию крови.

При гемолитической болезни новорожденного, вызванной резус-конфликтом, используют одногруппную резус-отрицательную кровь в количестве 150 мг/кг, заготовленную по рецепту 7 или 7 б, со сроком хранения не более 3 сут.

При тяжелой форме гемолитиче­ской болезни новорожденного, наличии отечного синдрома целесооб­разно уменьшить количество переливаемой крови до 70—80 мл/кг, по­скольку переливание большого количества крови может ухудшить состояние ребенка.

При выраженной анемии у новорожденных с желтушной формой гемолитической болезни более целесообразно переливать эритроцитарную массу в том же количестве.

При групповой несовместимости вводят эритроцитарную массу 0 (I) группы и одногруппную с кровью ребенка плазму или плазму АВ (FV) группы в соотношении 2:1.

Резус-принадлежность ее долж­на совпадать с таковой крови ребенка.

Наиболее часто для заменного переливания крови новорожденно­му используют пупочный метод.

В пупочную вену на глубину 5—7 см вводят полиэтиленовый пупочный катетер, через который сразу вы­текает кровь.

Если этого не происходит, то необходимо через него ввести 2 мл 0,25 % раствора новокаина для снятия спазма сосудис­той стенки.

При повышенном свертывании крови ребенка через ка­тетер вводят гепарин в дозе 0,1 мл/кг.

Заменное переливание крови надо производить медленно со ско­ростью 100—150 мл/кг в 1 ч. Учитывая наличие гиперволемии у таких новорожденных, особенно при отечном синдроме, объем выве­денной крови должен быть на 40—50 мл больше, чем введенной.

При быстром введении и выведении крови может наступить пере­грузка правых отделов сердца с развитием острой сердечной не­достаточности, для профилактики которой целесообразно ввести 0,2 мл 0,06 % раствора коргликона внутримышечно и постоянно проводить ингаляцию кислорода.

Начинать заменное переливание крови следует с выведения ее, которое чередуется с вливанием по 20 мл крови.

На каждые 100 мл донорской крови вводят по 2 мл 10 % раствора кальция глюконата и 8 мл 20 % раствора глюкозы.

В первой и последней порциях удаля­емой крови следует определить уровень билирубина.

Контроль за степенью обмена крови плода во время заменного переливания мо­жет быть осуществлен с помощью определения количества фетальных эритроцитов.

Г.М.Савельева и соавторы (1987) рекомендуют начинать опера­цию с выведения крови ребенка и введения плазмы в дозе 5—8 мл/кг или 10 % раствора альбумина в том же количестве за 20—30 мин до введения донорской крови для мобилизации билирубина из тканей в сосудистое русло и заканчивать операцию также введением 20—25 мл плазмы или 20—25 мл 10 % раствора альбумина.

После операции необходим тщательный контроль уровня билиру­бина, гемоглобина, эритроцитов, гематокритного числа и при нали­чии показаний повторные заменные переливания крови.

В комплекс лечебных мероприятий обязательно включают тера­пию, направленную на снижение интоксикации, обусловленной не­прямым билирубином.

До стойкого снижения уровня последнего проводят инфузионную терапию.

В этих целях применяют 10 % ра­створ глюкозы в дозе 8—10 мл/кг, 10—20 % раствор альбумина в дозе 5—8 мл/кг, плазму крови в дозе 8—10 мл/кг.

Общий объем жидкости не должен превышать 60—70 мл/кг.

Для улучшения мик­роциркуляции А.Г.Тлеу, Е.В.Рахимбердиева (1983) рекомендуют использовать гепарин.

При отечной форме гемолитической болезни новорожденного обязательно проводят дегидратационную терапию: 15 % раствор маннита по 10 мл/кг, фуросемид по 0,1 мг/кг.

После заменного переливания крови проводят антибактериаль­ную терапию в течение 5—7 дней с применением антибиотиков ши­рокого спектра действия.

В комплексе с заменным переливанием крови, особенно при тя­желой форме гемолитической болезни новорожденного, могут быть использованы другие виды терапии.

Общепринятым, эффективным и безопасным методом лечения гипербилирубинемии у новорожденных является фототерапия с по­мощью ламп дневного или синего (длина волны 460 нм) света.

Све­толечение проводят в непрерывном или импульсном режиме по ин­струкции для имеющегося типа лампы до исчезновения желтухи.

Uamanchi (1988) установил, что световая энергия снижает количе­ство билирубина не только в коже, но и в сыворотке крови.

Под дей­ствием фототерапии разрушается непрямой билирубин в поверхно­стных слоях кожи новорожденного.

Для повышения дезинтоксикационной функции печени назнача­ют: метионин (по 0,15 г 2 раза в сутки внутрь в течение 2—3 нед), витамины группы В (по 0,01 г в сутки тиамина хлорида, по 0,025 г никотиновой кислоты 2 раза в сутки внутрь, по 0,5 мл 2,5 % раствора пиридоксина гидрохлорида внутримышечно через день; по 0,005 мг цианокобаламина внутрь) или 250 мкг кобамида внутримышечно.

В качестве антиоксидантной терапии вводят по 0,2 мл 30 % раствора токоферола ацетата (витамина Е) внутримышечно.

Для улучшения билирубинсвязывающей функции печени назна­чают фенобарбитал или зиксорин по 10 мг 3 раза в сутки.

В.М.Сидельникова (1989) рекомендует при тяжелой форме гемо­литической болезни новорожденного назначать гидрокортизон по 0,001 г/кг внутримышечно в течение 5—6 дней или преднизолон по 0,0005—0,001 г/кг.

Затем в течение 3 дней применяют половинную дозу препаратов.

В целях улучшения проходимости желчи по жел-чевы водящим путям автор рекомендует применять 25 % раствор ма­гния сульфата по 1 чайной ложке 2 раза в сутки в течение 4—6 дней и грелку на область печени.

Имеются сообщения об успешном применении гемосорбции, ко­торая уменьшает концентрацию билирубина в крови при гемолитиче­ской болезни новорожденного (Г.М.Савельева, Н.С.Сергиенко, 1982).

Авторами применен метод карбогемоперфузии.

Установлено, что гемосорбция успешно устраняет ацидоз, гипербилирубинемию при ге­молитической болезни новорожденного (В.Ф.Серков и соавт., 1982). 

В целях реабилитации функций ЦНС, сердечно-сосудистой, ды­хательной и кроветворной систем с 4—5-го дня жизни рекомендуют проводить гипербарическую оксигенацию (Л.С.Персианинов и со­авт., 1981).

Учитывая отрицательное влияние гемолитической болезни на плод и новорожденного, целесообразна разработка мер профилакти­ки изосенсибилизации беременных.

В настоящее время подобную профилактику успешно проводят путем введения анти-Ю1-антител в ближайшие 22—24 ч после родов.

Поскольку при первой беремен­ности при нормально функционирующей плаценте возможности сенсибилизации к резус-фактору минимальны, а наибольшая вероятность попадания эритроцитов плода в кровоток матери создается в родах, то своевременное введение антисенсибилизирующей сыво­ротки препятствует развитию изосенсибилизации.

В этих целях вво­дят 300 мг (1,5 мл) анти-В-иммуноглобулина всем родильницам с резус-отрицательной принадлежностью крови, родившим детей с резус-положительной принадлежностью крови (рекомендации ВОЗ).

Такого количества антител достаточно для подавления сенси­билизации к резус-фактору при проникновении в кровоток женщи­ны с резус-отрицательной принадлежностью крови 10 мл резус-по­ложительных эритроцитов плода.

Однако следует иметь в виду, что трансплацентарное кровотечение может быть большим после кеса­рева сечения, ручного отделения плаценты, оперативного родоразрешения.

Учитывая трудности в определении трансплацентарного кровотечения, в таких ситуациях целесообразно вводить заведомо большие дозы анти-В-иммуноглобулина, так как введение недоста­точной дозы может даже усилить сенсибилизацию.

Считается также целесообразным введение анти-В-иммуноглобулина всем женщи­нам с резус-отрицательной принадлежностью крови после искус­ственных и самопроизвольных абортов, преждевременных родов, внематочной беременности.

На практике акушеры-гинекологи и педиатры чаще всего наблю­дают изосенсибилизацию беременных и гемолитическую болезнь новорожденных, связанную с несовместимостью по эритроцитарным антигенам систем AB0 и Rh—Нr.

Однако возможны и другие варианты несовместимости организмов матери и плода, например, по лейкоцитарным и тромбоцитарным антигенам.

Как указывалось выше, антигенная структура лейкоцитов весь­ма сложна, соответственно обширна группа антилейкоцитарных антител.

Практически во всех случаях беременности организмы матери и плода отличаются друг от друга по антигенам лейкоцитов и тромбо­цитов, поэтому возможность изосенсибилизации имеется всегда.

Основную роль при этом играет система HLA.

Многие авторы счи­тают, что лейкоцитарная изосенсибилизация является естественным процессом, наблюдающимся при каждой беременности.

Вместе с тем, в ряде случаев указанная сенсибилизация может вы­зывать различную патологию.

Высказывалось мнение (В.И. Говалло, 1977; И.И. Головистиков, 1979) о том, что патологическое влияние на плод возможно только при высокой степени изосенсибилизации лейкоцитарными антигенами.

Частота выявления антилейкоцитарных антител у женщин во вре­мя беременности, по данным различных авторов, составляет от 1,7 до 90 % и в значительной мере зависит от числа предшествовавших беременностей.

Титр лейкоагглютинирующих антител колеблется от 1:2 до 1:512 (И.И.Грищенко, В.В.Коваленко, 1978).

З.Ф.Васильева, В.Н.Шабалин (1984) установили, что с увеличе­нием числа беременностей частота сенсибилизации возрастает.

Так, в группе женщин с 1—2 беременностями анти-HLА-антитела выявлены у 18 % обследованных, а в группе с многократными бе­ременностями — у 53,7 %.

Авторами также установлено, что сте­пень иммуногенности антигенов системы HLA различна.

Наиболее высокую иммуногенность имеют некоторые антигены локуса HLA-В (В 7, В 35, В 27), у обладательниц которым показатель ее более чем в 2 раза выше, чем у остальных обследованных женщин.

Авто­ры объясняют этот факт тем, что локус В более тесно связан с локусом D и, следовательно, антигены В не только стимулируют гумо­ральную иммунологическую активность реципиента, но и являются маркерами клеточной сенсибилизации.

Процент выявления антилейкоцитарных антител зависит от то­чности воспроизводимого теста и количества используемых лей­коцитарных взвесей, поскольку при небольшом количестве серий лейкоцитов меньше шансов выявить специфические антитела (В.И.Говалло и соавт., 1973).

Вопрос о течении беременности и родов у женщин с лейкоци­тарной иммунизацией до настоящего времени окончательно не изучен.

Большинство авторов отмечают, что при изосенсибилизации лейкоцитарными антигенами чаще наблюдаются невына­шивание беременности, гестозы беременных, патологическое те­чение родов.

Роль антилейкоцитарных антител в патологии беременности и ро­дов прослеживается менее четко, чем роль антиэритроцитарных ан­тител.

Вместе с тем, присутствие подобных антител в крови бере­менных приводит к тем или иным осложнениям.

З.Ф.Васильева и соавторы (1978) считают, что при этом имеет значение, каким типом антигенов — "сильным" или "слабым" — иммунизирована беремен­ная.

В первом случае влияние иммунизации на течение беременности более выражено.

Авторами также установлено, что при высокой сенсибилизации антилейкоцитарные антитела вызывают определен­ные патологические изменения в организме плода и новорожденно­го в виде выраженной лейкопении.

Это может приводить к ранним инфекционным осложнениям, а также служить причиной врождён­ного агранулоцитоза.

Вопрос о частоте изосенсибилизации антигенами тромбоцитов, а также о течении беременности и родов при данном осложнении ос­тается малоизученным.

З.Ф.Васильева, Т.А.Бушмарина (1984) обна­ружили антитромбоцитарные комплементсвязывающие антитела у 5,4 % рожавших женщин, при этом лишь у 0,4 % выявлены специ­фические антитромбоцитарные антитела.

Наиболее часто выраба­тывались антитела к антигенам HLA-A2.

Частота сенсибилизации к тромбоцитам находилась в прямой зависимости от числа предыдущих беременностей: 1—2 беременности имели 3,2 % женщин, 3—8 — 8,6 %, более 8 — 15,2 % обследованных.

Авторы изучали также влияние антитромбоцитарных антител на течение и исход беременности.

Лишь у 20,4 % женщин, у которых выявлена сенсибилизация к тромбоцитам, беременность протекала нормально.

У 41,69 % наблюдался самопроизвольный выкидыш, у 24,7 % — угрожающий выкидыш, у 7,5 % — неразвивающаяся бере­менность, у 5,4 % — мертворождения.

Установлено, что сенсибилизация к тромбоцитам в некоторых случаях ведет к развитию у новорожденных неонатальной тромбоцитотоксической пурпуры.

Данное заболевание характеризуется тем, что в течение нескольких часов после родов у ребенка, внешне здорового, появляется кровоточивость слизистых оболочек или пурпура, количество тромбоцитов снижается до 200 х 10 ⁹/л.

В отличие от врожденной мегакариоцитарной гипоплазии содержание мегакариоцитов остается нормальным.

В крови матери, а нередко и ре­бенка обнаруживаются антитела к тромбоцитам (RJ. Beck и соавт., 1988).

Обычно признаки заболевания через некоторое время исчеза­ют, в ряде случаев требуется переливание отмытых тромбоцитов.

Несовместимость по тромбоцитарным антигенам может также явиться причиной смерти новорожденного.

Кроме описанных выше вариантов изосенсибилизации беремен­ных антигенами эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, возможна также "сочетанная" изоиммунизация.

В таких случаях беременность протекает особенно неблагоприятно, гемолитическая болезнь ново­рожденного имеет крайне тяжелое течение.

Частота сочетанной сенси­билизации возрастает с увеличением числа беременностей.

При этом величины титров антител различной специфичности не зависят друг от друга.

Так, при высоком титре анти-Rh-антител может наблюдаться низкий титр антилейкоцитарных и антитромбоцитар­ных антител и наоборот (G.Malinwond, W.Guolole, 1985).

Для лечения как лейкоцитарной, так и сочетанной изоиммунизации применяют практически те же методы, которые используют при сенсибилизации антигенами эритроцитов, с той поправкой, что пе­рерывы между курсами десенсибилизирующей терапии должны быть сокращены до 2 нед, поскольку титр антилейкоцитарных анти­тел восстанавливается быстрее, чем титр анти-Rh-антител (В.И.Грищенко, В.В.Коваленко, 1978).

Учитывая, что иммунная система активно участвует в патогенезе различных нарушений беременности, является ведущей причиной целого ряда заболеваний новорожденного, предупреждение аллосенсибилизации беременных и оказание им квалифицированной по­мощи является важной задачей.

Одним из ведущих моментов в сис­теме мероприятий по профилактике и лечению указанной патологии является организация работы женских консультаций по выявлению контингента женщин с потенциальной вероятностью изосенсибилизации.

В полной мере этим задачам отвечает система иммунологическо­го диспансерного наблюдения за определенным контингентом бере­менных, предложенная З.Ф.Васильевой и В.Ш. Шабалиным (1984).

В основу этой системы авторы предлагают положить деление наблю­даемых на группы и подгруппы.

В диспансерную группу А должны быть включены женщины, сенсибилизированные к фактору Rh (D), к эритроцитарным антиге­нам (А, В или прочим), к лейкоцитарным и тромбоцитарным антиге­нам, а также к антигенам сывороточных белков.

В группу В должны быть отнесены несенсибилизированные жен­щины с потенциальной вероятностью изосенсибилизации в процес­се беременности.

Это женщины с резус-отрицательной принадлеж­ностью крови, мужья которых имеют резус-положительную прина­длежность крови, а также женщины, кровь которых несовместима с кровью мужа по системе АВО.

Женщины первой группы должны наблюдаться в условиях лабо­ратории иммуногематологии квалифицированного родовспомога­тельного учреждения, второй — могут находиться под наблюдени­ем женской консультации, при обнаружении сенсибилизации у жен­щин этой группы они должны быть переведены в группу А.

Лекция "Внимание" также может быть Вам полезна.

Работа с беременными группы А включает проведение генетиче­ской консультации, десенсибилизирующей терапии, методику ко­торой следует подбирать индивидуально.

У них необходимо посто­янно контролировать титр антител в сыворотке крови.

За 1 мес до срока родов беременные данной диспансерной группы должны быть направлены в стационар.

После родов как можно раньше решает­ся вопрос о необходимости и способе лечения гемолитической бо­лезни новорожденного.

Важной задачей диспансеризации беременных группы В являет­ся направление их в квалифицированное родовспомогательное учре­ждение с рекомендацией о необходимости бережного родоразрешения в целях предупреждения повреждения маточно-плацентарного барьера и ограничения массивного перехода элементов крови плода в организм матери.

Необходимо также своевременное введение про­филактической дозы анти-Rh-иммуноглобулина.