Методы обследования гинекологических больных

Методы обследования гинекологических больных

Обследование гинекологических больных включает сбор анамне­стических данных (опрос) и объективное исследование.

Знакомство с больной начинают с изучения паспортных данных, среди которых особое внимание обращают на возраст больной, про­фессию, место работы, семейное положение, условия труда и быта.

Многие гинекологические заболевания специфичны для опреде­ленного возраста.

Так, в детстве (в возрасте до 8 лет) нередко возникают вульвовагиниты.

Период полового созревания может сопровождаться нарушением становления менструальной функции.

В зре­лый  репродуктивный   период  часто  возникают  воспалительные заболевания внутренних половых органов, осложнения беременности и родов.

В перименопаузальный период бывают дисфункциональные маточные кровотечения, чаще встречаются предраковые и раковые заболевания половой системы, в старческом возрасте — опущение и выпадение половых органов.

Профессия, условия труда и быта больной иногда являются причиной тех или иных заболеваний и могут способствовать возникно­вению рецидива.

Рекомендуемые материалы

Интенсивные занятия спортом, нерациональное питание, работа с органическими растворителями могут быть при­чиной нарушения менструального цикла, хронической ановуляции, бесплодия.

Полноценное питание в детском возрасте способствует пра­вильному развитию девочки-подростка, своевременному появлению менструаций, а в дальнейшем и нормальной репродуктивной функций.

Вредные привычки (курение и др.), соблюдение жесткой диеты в целях достижения "модной" фигуры могут привести к нарушениям менструальной и репродуктивной функций.

Опрос больной следует начинать с выяснения основных жалоб.

При этом задают необходимые в этом случае вопросы: как и когда возникли эти жалобы, каков характер симптомов, как они связаны с разного рода деятельностью и состоянием больной, наблюдаются ли периоды ремиссии и обострения заболевания и с чем они связаны. Кроме основных жалоб, выделяют и сопутствующие, которые уда­ется установить после дополнительных наводящих вопросов.

Ос­новными у гинекологических больных являются жалобы на боль внизу живота, кровотечение из половых путей, нарушение репро­дуктивной функции и др.

Гинекологический анамнез

Менструальная функция является важнейшей функцией репродуктивной системы женщины и свиде­тельствует как о полноценности самой системы, так и о здоровье женщины в целом.

Собирая анамнез, уточняют: время появления пе­рвой менструации (менархе), установились ли менструации сразу или через какой-то промежуток времени, продолжительность менс­труального кровотечения, ритмичность появления менструаций, бо­лезненность, изменились ли менструации после начала половой жи­зни, родов, абортов, характер менструаций во время настоящего за­болевания, когда была последняя менструация и ее особенности.

Репродуктивная (детородная) функция.

Выяснение характера ре­продуктивной функции женщины имеет важное значение для распо­знавания гинекологических заболеваний.

Вначале уточняют, когда после начала половой жизни возникла беременность, количество бе­ременностей, их течение и исходы.

Особое внимание обращают на осложнения беременности, родов и послеродового периода, харак­тер лактации.

Выясняют число абортов, при каких сроках беремен­ности производилось ее прерывание, были ли осложнения во время . и после аборта.

Половая функция.

Для оценки половой функции женщины уто­чняют время начала половой жизни, наличие или отсутствие поло­вого влечения и полового удовлетворения.

Известно, что половое влечение, половое чувство и половое удовлетворение характеризуют зрелость сексуальной функции женщины.

Ознакомление с половой функцией женщины включает сведения о болезненности половых сношений, возможных выделениях после полового акта, особенно кровянистых, характере применяемых противозачаточных  средств.

Секреторная функция.

Качественное и количественное изменение секрета, выделяющегося из половых путей женщины, может явиться критерием их патологического состояния.

Патологические выделения  из половых органов женщины называются белями.

Бели могут быть связаны с патологией различных отделов половых органов (вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные бели).

Общее объективное исследование.

Объективное исследование больных начинают с общего осмотра.

Производя внешний осмотр больной, обращают внимание на конституциональные особенности организма.

Изучение конституциональных типов позволяет получить предварительное представление о состоянии функции нервной, эндокринной и других систем организма.

Наряду с нормальным телосложением принято различать гиперстенический, астенический, инфантильный и интерсексуальный типы. (ЛН. Василевская и соавт., 1985).

Для гиперстенического (пикнического) типа характерны средний эст, незначительная длина ног по сравнению с длиной туловища.

Подкожная основа развита хорошо.

Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изменены.

Астеническому типу присуща анатомическая и функциональная слабость всей мышечной и соединительнотканной систем.

У женщин астенического типа отмечаются расслабление мышечного и соединительнотканного аппаратов тазового дна и промежности, не­редко длительные, обильные и болезненные менструации.

При инфантильном типе наблюдается как общий (универсальный), так и половой (генитальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития.

Женщины такого типа телосложения имеют небольшой рост, недоразвитые молочные железы, общеравномерносуженный таз, нередко страдают нарушением менструальной  и продуктивной, функций.

Интерсексуальный тип характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков.

Жен­щинам этого типа телосложения присущи физические и психичес­кие признаки, свойственные мужскому организму (выражены гирсутизм, гипопластичность половых органов).

При осмотре кожи обращают внимание на ее эластичность, цвет и пигментацию.

Эластичная бархатистая кожа свидетельствует о нор­мальной или повышенной эстрогенной насыщенности организма.

Сухая, шершавая, бледная кожа бывает при гипофункции щитовид­ной железы, снижении уровня яичниковых гормонов, выраженном авитаминозе.

Депигментация, как и гиперпигментация, связана с на­рушением функции эндокринных желез.

Депигментация кожи иног­да обусловлена снижением продукции гормона меланостимулина (при нарушении функции гипофиза).

Гиперпигментация отмечается при недостаточности функции коркового вещества надпочечников (аддисонова болезнь).

Наличие пигментных пятен позволяет также сделать предположение о дисфункции печени.

Важное клиническое значение имеет оценка состояния волосяно­го покрова.

Оволосение у женщин в области лобка и в подмышеч­ных ямках считается нормальным.

Степень выраженности его зави­сит от гормональной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.

Чрезмерное оволосение тела называется гипертрихозом.

Наб­людается выраженное оволосение в характерных для женского орга­низма местах.

Под гирсутизмом понимают усиленное оволосение по мужскому типу (рост волос на лице, в области околососковых кружков, по средней линии живота).

Вирилизм характеризуется появлением у женщин мужских при­знаков, вызванных действием андрогенов.

Степень развития подкожной основы и характер ее распределения в значительной степени зависят от функции эндокринных желез.

Для поражения гипоталамической области характерно так называемое фартучное ожирение. Жировая ткань в избытке откладывается в обла­сти тазобедренных суставов ("галифе"), верхней трети плеч.

При син­дроме Кушинга жировая клетчатка располагается на лице, туловище, спине и животе.

Климактерическое ожирение характеризуется отложе­нием жировой клетчатки на плечах, в области VII шейного, I и II груд­ных позвонков, а также на груди, животе, бедрах.

После общего осмотра оценивают состояние внутренних органов по системам с помощью методов перкуссии, пальпации, аускультации.

Осмотр и пальпация молочных желез.

Молочные железы явля­ются частью репродуктивной системы, гормонально-зависимым ор­ганом, поэтому их исследованию необходимо уделять достаточно внимания.

Осмотр и пальпацию молочных желез производят в поло­жении больной стоя, а затем лежа на спине.

Для пальпации в поло­жении стоя больная должна положить руки на голову, расслабиться и несколько наклониться вперед.

При осмотре молочных желез оп­ределяют их конфигурацию, сглаженность контуров, наличие де­формаций, цвет околососкового кружка и соска.

Резко выраженная пигментация околососкового кружка свидетельствует об эстрогенной насыщенности, бледно-розовый цвет — о недостаточной эстрогенной насыщенности.

Деформация, симптом площадки, ретракция соска являются при­знаками опухоли (Л.Н.Сидоренко, 1991).

При пальпации молочных желез в положении лежа на спине боль­ную просят положить кисть на лоб.

Пальпацию производят путем последовательного легкого поглаживания обеих молочных желез от периферии к центру.

В результате ориентировочной пальпации ус­танавливают уплотненные участки.

Затем производят более глубо­кую пальпацию отдельных участков молочных желез.

Исследование рекомендуют делать по квадрантам: верхний внутренний, верхний наружный, нижний внутренний, нижний наружный.

При этом паль­пацию выполняют легким прикосновением подушечек пальцев и начинают с зоны наиболее эластичных и менее выраженных уплот­нений, постепенно перемещая пальцы в сторону более уплотненно­го участка.

В процессе пальпации следует неоднократно возвра­щаться к наиболее уплотненному участку в целях определения его формы и консистенции.

Если обнаружено несколько уплотненных участков, то тщательной пальпации подвергается каждый из них.

В конце пальпации легким нажатием в радиальном направлении дву­мя пальцами определяют наличие выделений из сосков.

Выделения могут быть прозрачными, молозивоподобными, светло- или темно-зелеными, розоватого цвета и кровянистыми.

Выделения коричне­вого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокаче­ственный процесс или папиллярные разрастания в протоках молоч­ной железы.

Жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений.

Выделение молока или моло­зива позволяет установить диагноз галактореи-аменореи.

При нали­чии выделений выполняют цитологическое исследование.

В послед­нюю очередь производят тщательную пальпацию области подмы­шечных ямок для исследования лимфатических узлов.

Специальные (гинекологические) исследования.

Осмотр на­ружных половых органов.

Обращают внимание на степень и харак­тер оволосения в области лобка и больших половых губ, степень развития малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, нали­чие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи), состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании).

При раздвигании половой щели осматривают вульву и вход во вла­галище, учитывая при этом окраску (бледность, цианоз), характер секрета, наличие патологических процессов (воспаление, кисты, изъязвления и др.), состояние наружного отверстия мочеиспуска­тельного канала и выводных протоков бартолиниевых желез, форму девственной плевы или ее остатков.

Исследование с помощью зеркал производят непосредственно по­сле осмотра наружных половых органов.

Самоудерживающееся створчатое зеркало (Куско, Трела) вводят в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрывают и фиксируют в таком положе­нии с помощью замка. Осматривают шейку матки, а при выведении зеркала и стенки влагалища.

Более бережным является применение зеркала Симпса.

Зеркала позволяют более тщательно осматривать влагалище и шейку матки.

При исследовании зеркалами определяют окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер се­крета, величину и форму шейки матки, а также наличие патологиче­ского процесса.

Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами или только указательным пальцем одной руки (при узком влагалище).

Перед исследованием наружные половые органы обра­батывают антисептиком.

Пальцами другой руки разводят половые губы.

Указательный и средний палец правой руки бережно вводят во влагалище, большой палец направляют к симфизу, мизинец и безымянный пальцы прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность.

В ходе влагалищного исследования определяют состояние тазово­го дна путем надавливания на мышцы промежности со стороны вла­галища и ощупывания (расслабление, гипотрофия или атрофия мышц), указательным и большим пальцами прощупывают область расположения больших вестибулярных желез, со стороны передней стенки влагалища прощупывают мочеиспускательный канал (уплот­нение, болезненность), а при наличии признаков воспаления из него берут выделения для исследования, определяют состояние влагали­ща: объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, свищи, пороки развития), выделяют особенности свода влагалища (глубина, подви­жность, болезненность).

Детально исследуют влагалищную часть шейки матки: ее величину (гипертрофия, гипоплазия), форму (кони­ческая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами),  поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная при беременности, плотная при раке, стар­ческом склерозе), положение по проводной оси таза (направлена кпереди, кзади, влево или вправо, поднята кверху или опущена), со­стояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, попере­чная щель, зияние), подвижность шейки (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно под­вижная при воспалительных процессах, запущенном раке).

Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование.

Бимануальное комбинированное влагалищно-брюшностеночное исследование является основным видом гинекологического исследования, так как позволяет получить важную информацию о состоянии внутренних половых и соседних с ними органах.

Исследование начинают с матки. Оба (или один) пальца внутренней руки вводят в переднюю часть сво­да влагалища. Шейку матки несколько отодвигают кзади.

В это время наружную руку мягкими, не форсированными движениями опускают в малый таз, по направлению к внутренней руке.

Внутренняя рука, все больше выпячивая в сторону брюшной полости переднюю часть сюда, постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкиванием продвигает его к наружной руке, пока матка не окажется между обеи­ми руками и может быть детально обследована.

Если тело матки отклонено кзади, то пальцы внутренней руки ра­сполагают в задней части свода, а наружную руку погружают глуб­же в направлении крестца.

В норме матка расположена в малом тазу по проводной оси, на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестца.

Дно матки обращено кверху и кпереди (anteversio), не выходит за пределы пло­скости входа в малый таз, шейка матки обращена книзу и кзади.

Ме­жду шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди (anteflecsio), располагающийся на уровне межспинальных остей.

Матка взрослой женщины имеет грушевидную форму, сплющенную в переднезаднем направлении.

Поверхность матки ровная.

При пальпа­ции матка безболезненна, легко смещается во всех направлениях.

Физиологическое уменьшение матки наблюдается в постклимакте­рический период.

Из патологических состояний, сопровождающих­ся уменьшением матки, следует отметить инфантилизм и атрофию при искусственном климаксе, синдромах истощения яичников, ре­зистентных яичников, галактореи-аменореи и др.

Увеличение раз­меров матки наблюдается при беременности, опухолях матки (фиб­ромиома, саркома и др.).

Консистенция матки в норме тугоэластическая, при беременности матка мягкоэластическая, размягчена, при фибромиоме — плотная.

В некоторых случаях матка может флюкту­ировать, что характерно для гемато- и пиометры.

Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию ее придат­ков (яичников и маточных труб).

Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от боковых углов матки к боковым стенкам таза.

Неизмененные маточные трубы обычно не прощупываются, яич­ники могут быть найдены при достаточном опыте.

Они определяются сбоку от матки в виде небольших миндалевидных образований разме­рами 1,5x2,5x3 см.

При пальпаторном исследовании даже неизменен­ный яичник бывает слегка болезненным. Размеры яичников увеличи­ваются перед овуляцией и во время беременности.

Бимануальное влагалищное исследование позволяет установить наличие и характер патологических процессов в придатках матки.

Гидросальпинкс прощупывается в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого, болезненного образова­ния.

Пиосальпинкс менее подвижен, чаще фиксирован спайками.

Нередко при патологических процессах положение маточных труб изменяется.

Околоматочная клетчатка (параметрий) и серозная оболочка мат­ки (периметрии) пальпируются только при наличии в них инфиль­тратов (опухолевых или воспалительных), спаек, рубцов и др.

Неизмененные связки матки при бимануальном исследовании не определяются.

Круглые связки прощупываются при беременности и в случае возникновения в них миом, кардинальные (основные) связ­ки определяются при наличии рубцовых изменений после перене­сенного параметрита.

Достаточно легко прощупываются крестцово-маточные связки, особенно при наличии в них инфильтрации, лим­фангита, рубцовых изменений.

Затем получают дополнительные, более детальные сведения о со­стоянии свода влагалища.

После завершения бимануального исследования обязательно ос­матривают выделения, оставшиеся на пальцах.

Прямокишечно-влагалищное и комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование.

Прямокишечно-влага­лищное исследование применяют при наличии патологического про­цесса в стенке влагалища, кишке или во влагалищно-прямокишечной перегородке.

Перед исследованием желательно опорожнить прямую кишку с помощью клизмы.

Указательный палец внутренней (чаще правой) руки вводят во влагалище, а средний палец, предварительно смазанный вазелином, — в прямую кишку.

Таким образом легко опре­деляются рубцы, инфильтраты и другие изменения в стенке влагали­ща, кишке; клетчатке, располагающейся между ними.

При комбинированном прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании дополнительно используют наружную (левую) ру­ку, как при влагалищном исследовании.

Таким образом становится до­ступным одновременное (со стороны влагалища и кишки) исследова­ние влагалищно-прямокишечной перегородки, окружающей клетчатки, шейки матки, задней поверхности матки, малодоступной при обычном влагалищном исследовании, а также придатков матки.

Прямокишечное и прямокишечно-брюшностеночное исследова­ния проводят в тех случаях, когда осмотр через влагалище невозмо­жен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные пора­жения влагалища, аномалии развития, стенозы), а также дополни­тельно к влагалищно-прямокишечному исследованию при опухолях половых органов, особенно при раке шейки матки, в целях уточне­ния степени распространения процесса, при воспалительных заболе­ваниях для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки и т.д., при наличии патологических выделе­ний из прямой кишки (кровь, слизь, гной), трещинах, ссадинах и др.

Перед исследованием необходимо опорожнить или очистить пря­мую кишку.

Исследование проводят на гинекологическом кресле.

При прямокишечном (прямокишечно-брюшностеночном) исследо­вании определяют наличие опухолей, полипов, стриктур и других процессов в прямой кишке.

Далее пальпируют матку, крестцово-маточные связки, тазовую клетчатку, придатки матки.

Инструментальные методы исследования.

Зондирование поло­сти матки производят в условиях асептики и антисептики для оп­ределения проходимости канала шейки матки, длины и конфигура­ции полости матки, наличия в ней опухоли, шероховатостей (поли­пов), перегородки, перед некоторыми операциями (выскабливание слизистой оболочки полости матки и др.).

Противопоказаниями являются острые и под острые воспалительные заболевания влагали­ща, матки и ее придатков, распадающаяся раковая язва на шейке матки, подозрение на беременность.

Перед зондированием обязательно проводят исследование выде­лений из мочеиспускательного, шеечного каналов и задней части свода влагалища для определения степени чистоты и характера ми­крофлоры.

Исследование проводят на гинекологическом кресле после опоро­жнения мочевого пузыря.

Предварительно проводят бимануальное влагалищное исследование.

Наружные половые органы и шейку ма­тки обрабатывают раствором антисептика, как перед другими гине­кологическими операциями.

Шейку матки обнажают зеркалами и переднюю губу ее захватывают пулевыми щипцами.

Подтягивая шейку матки пулевыми щипцами, выпрямляют ход шеечного канала и полости матки.

Удерживая зонд тремя пальцами правой руки (большим, указательным и средним), вводят зонд в шеечный канал, а затем — в полость матки.

У перешейка ощущается небольшое со­противление.

У дна матки зонд встречает препятствие.

Целесообра­зно отдельно измерять длину шейки и полости матки.

Во избежание перфорации матки не следует применять какое-либо усилие, мани­пулировать следует осторожно, обходя препятствия.

Биопсия шейки матки.

Биопсия — это прижизненное взятие неболь­шого объема ткани для микроскопического исследования в диагностиче­ских целях.

В зависимости от способа забора материала различают био­псию аспирационную, пункционную, эксцизионную.

Аспирационная биопсия — это биопсия содержимого полых органов или полостей орга­низма, осуществляемая путем аспирации через иглу шприца или с помо­щью специальных инструментов.

При пункционной биопсии материал для исследования получают путем пункции.

Эксцизионная биопсия осу­ществляется путем иссечения кусочка ткани.

Биопсию шейки матки производят для морфологической верифи­кации предполагаемого клинического диагноза. Различают отдель­ные виды биопсии из шейки матки (П.С.Русакевич, 1998).

Простая (неприцельная) биопсия может быть одиночной или мно­жественной.

При одиночной неприцельной биопсии материал для исследования берут с поверхности эктоцервикса (наиболее подозри­тельные видимые участки) под визуальным контролем.

При множественной неприцельной биопсии забор материала произ­водят из четырех квадрантов шейки матки (соответственно расположе­нию 3, 6, 9 и 12 ч на циферблате) под визуальным контролем.

При пункционной биопсии материал берут с помощью толстой иглы из нескольких участков.

В случае прицельной биопсии материал берут из наиболее подозрительных участков шейки матки после расширенной кольпоскопии.

Ее целесообразно производить во вторую фазу менструального цикла, поскольку установлено, что клеточный состав стромы шейки матки и характер секреции эпителия генитального тракта зависят от возраста и фазы цикла (П.С. Русакевич, 1998).

Больная подлежит предварительному комплексному клинико-лабораторному обследо­ванию, как при обычных гинекологических операциях.

Исследова­ние проводят в условиях асептики и антисептики, на гинекологиче­ском кресле.

Шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пуле­выми щипцами, иногда по обе стороны от участка, подлежащего биопсии.

На границе здоровой и пораженной ткани скальпелем вы­резают клиновидный участок.

Следует отметить, что использование скальпеля для забора ткани является идеальным способом. Иногда биопсию производят с помощью конхотома (диатермической пет­ли).

Однако при этом часто теряется архитектоника тканей.

Почти неприемлемо иссечение участка тканей петлей электроножа.

Изме­нения в тканях, возникающие под действием электрического тока, часто затрудняют точную морфологическую диагностику.

После ис­сечения ткани шейки матки скальпелем на рану накладывают кетгутовые швы.

После взятия материала конхотомом или петлей диатермокоагулятора влагалище тампонируют с раствором антикоагулян­та (аминокапроновая кислота, фибрин, гемостатическая губка и др.).

Полученный материал фиксируют в 10 % растворе формальдегида и отправляют на гистологическое исследование.

Согласно современ­ным требованиям онкогинекологии, биопсия из шейки матки во всех случаях должна быть прицельной.

Круговая биопсия — это циркулярное удаление тканей шейки ма­тки в области наружного маточного зева с захватом шеечного кана­ла в пределах 1—1,5 см.

Производят специальным скальпелем или наконечником Роговенко и электроножом.

Конизация — разновидность круговой биопсии.

Иссечение произво­дят в пределах непораженного эпителия эктоцервикса (если процесс не переходит на стенки влагалища) на глубину 2—2,5 см по ходу канала шейки матки. Выполняют как острым путем, так и путем электроконизации.

Конизация носит как диагностический, так и лечебный характер.

Конусовидная биопсия показана в следующих случаях (В.В.Запорожан, М.Р.Дегельский, 1996): поражение не визуализируется при кольпоскопии при положительных данных цитологии; неудовлетворительная кольпоскопия при подозрительных на cancer in situ данных биопсии или цитологии; определение cancer in situ при эндоцервикальном кюретаже; расхождение данных цитологии и гистологии в образцах биоптата; мик­роинвазия или подозрение на инвазию в образцах биоптата; данные биопсии свидетельствуют об аденокарциноме шейки матки in situ.

Раздельное (фракционное) диагностическое выскабливание слизи­стой оболочки полости матки производят при маточных кровотечениях для установления их причины и характера: органического или функционального, а также перед оперативным вмешательством для определения его объема.

Противопоказанием являются острые и подострые воспалительные процессы гениталий.

Больная предварительно подвергается комплексному клинико-лабораторному иссле­дованию, как для выполнения любой гинекологической операции.

Выскабливание производят при строгом соблюдении правил асепти­ки и антисептики под общей или парацервикальной анестезией.

По­сле зондирования полости матки и расширения шеечного канала до № 7—8 расширителей Гегара кюреткой № 2 производят выскабливание стенок шеечного канала, затем, собрав соскоб,— стенок полости матки.

Выскабливание слизистой оболочки полости матки производят, по­следовательно обходя все стенки и область трубных углов по часовой стрелке.

Полученный материал (соскоб из шеечного канала и полости матки) раздельно фиксируют (чаще в 10 % растворе формальдегида) и направляют на гистологическое исследование.

Пункцию брюшной полости через заднюю часть свода влага­лища производят в диагностических целях для определения харак­тера экссудата (транссудата) в брюшной полости или в лечебных це­лях — для введения лекарственных препаратов.

Показания для данного исследования возникают при подозрении на прервавшуюся внематочную беременность, апоплексию яичника, воспалении внут­ренних половых органов.

Пункцию производят на гинекологичес­ком кресле в условиях асептики и антисептики.

Влагалищную часть шейки матки обнажают с помощью зеркал.

Заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и кверху.

Ого­ленную заднюю часть свода влагалища дополнительно обрабатывают антисептиком и в место предполагаемого прокола вводят 0,25 % ра­створ новокаина.

В толщу задней части свода на глубину 1,5—2 см вводят толстую пункционную иглу.

Наблюдают за характером отделя­емого из просвета иглы.

Обратным ходом шприца извлекают содержи­мое брюшной полости.

Полученный пунктат выливают в стерильную пробирку и дают макроскопическую оценку: кровь с микросгустка­ми— нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника; гной — гнойный перитонит, пиосальпинкс, пиовар.

Материал необходимо от­править на бактериологическое и бактериоскопическое исследования, в полость ввести антибиотик (антисептик); экссудат, транссудат (асцитическая жидкость) — послать на цитологическое, бактериологичес­кое и бактериоскопическое исследование.

Эндоскопические методы исследования.

Кольпоскопией назы­вают визуальное исследование шейки матки, влагалища и наружных половых органов с помощью кольпоскопа, состоящего из биноку­лярной оптической системы с осветителем, позволяющей рассмат­ривать объекты под увеличением в 10—30 раз.

Современные кольпоскопы оснащены дополнительными цветными фильтрами (зеле­ный, фиолетовый, голубой, желтый) для более полной оценки характера эпителиального покрова и сосудистой сети.

Целью кольпоскопического исследования является изучение особенностей на­ружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью оп­тической системы под увеличением для повышения информативно­сти клинических и цитологических данных.

Метод основан на выявлении различий рельефа и сосудов в неизмененном и поражен­ном патологическим процессом эпителии.

Задачами кольпоскопии являются: первичный и вторичный онкологический скрининг; опре­деление характера и локализации патологического процесса на шей­ке матки, влагалище, вульве; обоснование необходимости дополни­тельных морфологических (цитологический, гистологический) ме­тодов исследования; определение места и метода забора материала для дополнительного исследования (биопсия, конизация шейки мат­ки); определение метода лечения выявленной патологии, оценка эф­фективности проводимой терапии, диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска развития патологии шейки матки, вла­галища и наружных половых органов, а также с фоновыми и предопухолевыми состояниями в целях своевременного лечения и профи­лактики визуальных форм гинекологического рака.

Кольпоскопию производят до бимануального исследования или дру­гих манипуляций. Больную укладывают в гинекологическое кресло.

С большой осторожностью, чтобы не травмировать слизистую оболочку, шейку матки обнажают влагалищными зеркалами и протирают тампо­ном.

Кольпоскоп устанавливают на оптимальном фокусном расстоянии (20—25 см) от изучаемой поверхности и включают освещение.

Пучок света направляют на шейку матки.

Передвигая головку кольпоскопа, до­биваются четкого изображения слизистой оболочки.

Шейка матки имеет сферическую поверхность, поэтому, изучая различные участки влагалищной части шейки матки, следует поль­зоваться микровинтом.

Осмотр шейки матки можно производить по часовой стрелке либо вначале осматривать переднюю, а затем зад­нюю губу.

Различают кольпоскопию простую (обзорную), расширенную, цветную (хромокольпоскопия) и люминесцентную.

При простой кольпоскопии осматривают шейку матки после удаления отделяе­мого с ее поверхности, без обработки какими-либо веществами.

Об­зорную (простую) кольпоскопию выполняют в начале исследова­ния, она является сугубо ориентировочным исследованием.

При простой кольпоскопии определяют форму и величину шейки матки, ее поверхность, наличие старых разрывов и их характер, осо­бенности наружного зева, границу плоского и цилиндрического эпите­лия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого ри­сунка, оценивают характер выделений, берут анализ для цитологичес­кого, бактериоскопического, бактериологического исследований.

Для более детального исследования прибегают к расширенной кольпоскопии.

Она безболезненна, безвредна, отнимает немного времени, ее можно проводить повторно.

Расширенная кольпоскопия предполагает использование особых маркеров для обработки шейки матки, что позволяет наблюдать ряд эпителиальных и сосудистых тестов.

Для лучшей визуализации кольпоскопической картины применяют цветные фильтры: голубой и желтый — для изучения эпителиального покрова, зеленый — для выявления сосудистой сети.

Проводят ее после простой кольпоско­пии.

На влагалищную часть шейки матки наносят 3 % раствор уксу­сной кислоты.

В результате действия уксусной кислоты происходит коагуляция как внеклеточной, так и внутриклеточной слизи, возни­кает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловид­ного слоя, сокращаются подэпителиальные сосуды, уменьшается кровоснабжение тканей.

Действие проявляется через 30—60 с после нанесения раствора на влагалищную часть шейки матки и продол­жается 3—4 мин.

Для получения сосудосуживающего эффекта мо­гут быть применены адреналина гидрохлорид и норадреналина гидротартрат.

Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет ва­жное диагностическое значение.

Известно, что стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия.

Поэтому вновь об­разованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицатель­ная реакция).

Нормальные сосуды, в том числе сосуды при воспали­тельных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужаются и ис­чезают из поля зрения.

Расширенная кольпоскопия позволяет охарактеризовать эпители­альные и сосудистые тесты.

Анализ характера рельефа шейки матки, границы пораженного участка, окраски тканей, сосудистых изменений, реакции на 3 % ра­створ уксусной кислоты позволяют правильно оценить кольпоскопическую картину и характер патологического процесса.

Определенную вспомогательную роль играет проба Шиллера с раствором Люголя.

Под действием раствора Люголя зрелый много­слойный сквамозный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-коричневый цвет — нормальное состояние шейки матки (проба отрицательная).

При поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена, и обработанный участок выглядит более све­тло окрашенным (йоднегативным), а проба считается положитель­ной. Йоднегативными являются следующие эпителиальные струк­туры шейки матки: призматический (цилиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий; участки дисплазии; элементы рака.

Кроме того, не окрашиваются участки истонченного сквамозного эпителия вследствие резкого уменьшения толщины промежуточного слоя, клетки которого богаты гликогеном, и воспа­ленная слизистая оболочка.

Проба Шиллера дает возможность точ­но определить локализацию и границы патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер.

Модификацией расширенной кольпоскопии является хромокольпоскопия.

Хромокольпоскопия — окраска влагалищной части шей­ки матки различными красителями с последующим кольпоскопическим исследованием.

Смоченный красителем тампон прикладывают к шейке матки на 2—3 мин.

Весьма показательной является проба с метиленовым синим.

Не­измененный многослойный сквамозный эпителий окрашивается в светло-синий цвет, очаги дисплазии и раннего рака — в интенсивно синий, а эктопированный призматический эпителий и участки ис­тинной эрозии не окрашиваются.

Высокоспецифичной является гематоксилиновая проба (А.Б.Деражне, 1960).

При этой пробе неизмененный многослойный сквамо­зный эпителий становится нежно-фиолетовым, призматический эпителий без метаплазии окрашивается в нежно-синий цвет, участки лейкоплакии выглядят бледно-белыми, участки малигнизации окра­шиваются в интенсивно-синий цвет.

Применение хромокольпоскопии позволяет наряду с уточнением патологического процесса определить наружные границы пораже­ния.

Кольпомикроскопия — это прижизненное гистологическое иссле­дование слизистой оболочки шейки матки с помощью оптического прибора, позволяющего осматривать поверхность под увеличением в 160—280 раз.

Благодаря этому можно осмотреть эпителиальный покров и подэпителиальные сосуды на глубине 70 мкм.

Метод поз­воляет изучить структуру тканей без нарушения целости ее клеток.

Перед осмотром шейку матки промывают изотоническим раство­ром натрия хлорида.

Для окрашивания применяют 0,1 % раствор толуидинового синего или гематоксилин.

При люминесцентной кольпомикроскопии в качестве маркера шейки матки применяют ра­створ акридина оранжевого.

Тубус кольпомикроскопа подводят вплотную к слизистой оболочке эктоцервикса.

Исследуют особен­ности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия.

Метод недостаточно информативен для оценки состояния эндоцервикса и при ряде патологических состояний (стеноз влагалища, некротические изменения и геморрагический синдром со стороны тканей шейки матки).

В отличие от гистологического метода невозможно провести дифференциальную диагностику карциномы in situ и инвазивного рака, так как для этого информации о морфологии поверхностного слоя эпителия недостаточно.

Гистероскопия — эндоскопический метод, применяемый в гинекологии для исследования внутренней поверхности матки, контроля эффективности проводимой терапии, проведения оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки.

Гистероскопия бывает диаг­ностической и лечебно-диагностической, ее производят в плановом i ургентном порядке.

Противопоказания к гистероскопии такие же, как и к любым другим внутриматочным вмешательствам.

В настоящее время гистероскопию производят с использованием сред, газа, реже с помощью модели Silander с баллоном.

Газовая гистероскопия является высокоинформативной, позволяет производить внутриматочную коагуляцию эндометриоидных ходов, устьев маточных труб в целях стерилизации, рассечение синехий, прицельную биопсию.

Однако при значительной деформации шейки матки, когда невозможно в должной мере герметизировать полость матки создать необходимое давление, качество исследования значительно снижается.

Опасность газовой эмболии не позволяет производить ис­следование при метроррагиях или после лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки полости матки.

При поражении миометрия раковой опухолью повышение внутриматочного давления может привести к разрыву стенки матки.

Жидкостная гистероскопия позволяет производить лечебно-диаг­ностические манипуляции в полости матки (удаление крупных по­липов эндометрия и подслизистых миоматозных узлов, рассечение перегородок и синехий в полости матки, коагуляцию устьев маточ­ных труб и эндометриоидных ходов, извлечение внутриматочной спирали, инородных тел из полости матки).

При всех методиках гистероскопии исследование начинают с об­щего обзора стенок полости матки.

Обращают внимание на рельеф слизистой оболочки стенок матки, состояние эндометрия, осматривают устья маточных труб.

При необходимости, в зависимости от разрешающих возможностей применяемой методики гистероско­пии, под визуальным контролем производят биопсию, пересечение синехий, удаление фиброматозных узлов, катетеризацию и бужирование маточных труб и т.д.

При извлечении гистероскопа осматри­вают канал шейки матки.

Лапароскопия — исследование органов брюшной полости путем

их осмотра с помощью эндоскопа, вводимого в брюшную полость через переднюю брюшную стенку.

Лапароскопию производят как в плановом, так и в ургентном порядке.

Показания к лапароскопии в гинекологии могут быть:

а)  диагностическими — установление причины острой тазовой боли (прогрессирующая или прервавшаяся внематочная беремен­ность, апоплексия яичника, воспаление придатков, аппендицит, раз­рыв или перекрут кисты яичника, лейомиома, разрыв или перфора­ция пиосальпинкса и др.);

установление причины хронической тазовой боли (эндометриоз, опу­холи, спаечная болезнь, перекрут кисты, хроническая эктопическая бере­менность), острые и хронические инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, туберкулез, актиномикоз), хронический аппендицит, дивертикулит);

уточнение характера аномалий развития половых органов, диагноза поликистозных яичников, проходимости маточных труб и выявление уровня окклюзии (проводят одновременно с хромопертубацией);

б) терапевтическими — сальпингостомия при эктопической бере­менности; стерилизация; лечение эндометриоза (фульгурация, ла­зерная вапоризация); разъединение спаек; сальпингонеостомия при тубоовариальных абсцессах, пиосальпинксах; удаление экспульсированной в брюшную полость ВМС; миомэктомия; резекция яични­ков, удаление кист; забор яйцеклетки для фертилизации in vitro, трансплантация гаметы в маточную трубу.

Противопоказания к лапароскопии: а) абсолютные — обструкция кишечника; генерализованный перитонит; огромные тазовые или абдоминальные образования; массивный гемоперитонеум при нес­табильности деятельности сердечно-сосудистой системы; примене­ние антикоагулянтов непрямого действия; в случае противопоказа­ний к общей или местной анестезии;

б) относительные — тяжелые заболевания сердца и легких; выра­женный спаечный процесс в брюшной полости; ожирение и др.

Рентгенологические методы исследования.

Обзорную рентге­нографию таза проводят в целях выявления обызвествления опухо­лей внутренних половых органов и определения качества подготов­ки больных к рентгенологическому исследованию.

Вечером накану­не исследования и утром в день исследования больной ставят очистительную клизму.

При запорах до очистительной клизмы ре­комендуют назначение слабительных. Обзорную рентгенографию выполняют в задней прямой проекции при горизонтальном или нак­лонном положении по Тренделенбургу.

Гистеросалъпингография (метросальпингография) — рентгено­графическое исследование матки и маточных труб после введения рентгеноконтрастного вещества.

Показаниями к гистеросальпингографии являются: аномалии и пороки развития половых органов; опухоли и опухолевидные образования матки и придатков; подозрение на туберкулез гениталий; генитальный эндометриоз; бесплодие и др.

Гистеросальпингография противопоказана при инфекционных заболеваниях; общих и местных воспалительных процессах; воспалительных заболеваниях женских половых органов в острой и подострой стадиях; 3—4-й степени чистоты влагалища; предположении о наличии беременности; повышенной чувствительности к рентгеноконтрастным веществам.

Для выполнения гистеросальпингографии используют водорастворимые (верографин, кардиотраст и др.) или (реже) жирораствори­мые (йодолипол) рентгеноконтрастные вещества. Более информативной является телевизионная рентгенологическая гистеросальпингография, позволяющая наблюдать процесс контрастирования стенок полости матки и маточных труб в динамике и производить по коду исследования рентгеновские снимки.

Ангиогистеросальпингография — рентгенологический метод исследования внутренних половых органов с одновременным контрастированием сосудов таза, полости матки и маточных труб.

Иссле­дование показано в трудных случаях дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных образований матки и ее придатков.

Противопоказаниями к ангиогистеросальпингографии являются об­щие и местные инфекционные процессы, острые и подострые воспа­лительные заболевания женских половых органов, маточная бере­менность, 3—4-я степень чистоты влагалища.

Лимфография — рентгенологический метод прижизненного иссле­дования лимфатической системы.

Метод показан при наличии у больной рака половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки, опухолей дру­гой локализации, необходимости уточнения стадии распространения опухолевого процесса; для контроля радикальности проведенной опера­ции; при подозрении на рецидив злокачественной опухоли после ранее проведенного лечения; для контроля за эффективностью лучевой и хи­миотерапии, выявления причины лимфостаза.

К противопоказаниям от­носятся общее тяжелое состояние, декомпенсированное состояние жиз­ненно важных систем, инфекционные заболевания, непереносимость рентгеноконтрастных веществ.

Радионуклидная лимфография — метод исследования лимфати­ческой системы путем лимфотропного (подкожного или внутрикожного — непрямая лимфография) или эндолимфального (прямая лим­фография) введения радиоактивных веществ в регионарные области с последующим их сканированием.

Она позволяет оценить состоя­ние лимфатических коллекторов, распознать метастатическое поражение лимфатических узлов, контролировать эффективность луче­вой и химиотерапии, своевременно диагностировать рецидив забо­левания.

Тазовая флебография — метод рентгеноконтрастного исследования венозной системы таза. В зависимости от места введения рентгенокон­трастного вещества различают внутрикостную, внутриорганную и внутривенную тазовую флебографию.

Внутрикостная тазовая флебография основана на способности ко­стного мозга быстро всасывать рентгеноконтрастные вещества и транспортировать их в венозную систему малого таза, так как вено­зный ток крови начинается в синусах красного костного мозга.

В крупных венах таза нет клапанов, поэтому они компактно заполня­ются контрастным веществом.

Стенки вен тонкие и податливые, они раньше, чем артерии, деформируются при непосредственном расп­ространении опухолевого процесса или давлении на них увеличен­ных лимфатических узлов.

Внутриматочную флебографию осуществляют посредством инъек­ции в мышцу матки водорастворимых рентгеноконтрастных веществ.

При внутривенном способе флебографии таза контрастное веще­ство вводят путем пункции бедренной вены.

Компьютерная томография — рентгенологический метод, поз­воляющий получать изображение поперечного сечения тела без наложения объектов друг на друга.

Исследование применяют для топической диагностики опухолей матки и придатков, дифференци­альной диагностики солидных и кистозных образований, регистра­ции экстракапсулярного роста, определения распространенности опухолевого процесса путем выявления метастазов, инфильтратов, пораженных лимфатических узлов.

Компьютерная томография по­зволяет выявить образования диаметром около 2 см.

Цитологическое исследование.

Цитологический метод получил широкое признание в медицине, особенно в онкогинекологии, бла­годаря возможности распознавания рака в начальной (преклинической) стадии, доступности, безболезненности, безопасности получе­ния материала, быстрой постановке диагноза, высокой достовернос­ти результатов.

Это исследование широко используют в клинической практике для морфологического подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных образований различных ло­кализаций, определения гистологической формы опухоли, степени дифференцировки опухолевых клеток, зоны и глубины распростра­нения опухолевого процесса, состояния Х-хроматина гормонозависимых опухолей, определения гормонального статуса женщины и выбора метода гормональной терапии, определения радикальности и абластичности предпринимаемых хирургических вмешательств, выявления индивидуальной чувствительности злокачественной опу­холи к химиопрепаратам, выбора соответствующих лекарственных препаратов, оценки результатов лечения, исключения рецидива опу­холи, прогнозирования течения заболевания (К.П.Ганина и соавт., 1984).

. Для цитологического исследования используют материал биоп­сии, послеоперационные препараты, серозный выпот, влагалищный и маточный секреты, "отпечатки" тканей, а также другие секреты и экскреты организма.

По способу получения материала выделяют пункционную (изуче­ние пунктатов), эксфолиативную (исследование секрета и экскрета), экскохлеационную (изучение соскобов, снятых тампонами, острыми предметами с очагов поражения) и аспирационную (исследование аспиратов) цитологию.

Наиболее часто цитологическое исследование используют в гинекологической практике для диагностики, дифференциальной диагностики, определения метода лечения, контроля эффективности лечения и диспансерного наблюдения при патологии шейки матки.

Различают скрининговое (при массовых профилактических осмот­рах) и прицельное (во время кольпоскопии) цитологическое исследо­вание шейки матки.

Цитологический скрининг осуществляется у всех женщин в возрасте старше 20 лет или с началом половой жизни.

Цитологическое исследование выполняют во второй половине овариально-менструального цикла.

Мазки берут до бимануального исследования, проведения расширенной кольпоскопии, пробы Шил­лера.

Эффективность исследования в значительной мере зависит от того, насколько правильно взят клеточный материал и приготовле­ны мазки.

Тактику взятия цитологического материала во многом оп­ределяют клинические данные и возраст женщины.

При визуально неизмененной шейке матки у женщин в возрасте до 40 лет цитоло­гический мазок берут легким соскобом со всей поверхности эктоцервикса и из устья шеечного канала. При наличии патологических из­менений на шейке матки клеточный материал берут непосредствен­но с места поражения.

В таком случае цитологическое исследование будет прицельным.

Предложено много способов взятия материала для цитологичес­кого исследования: стеклянной, изогнутой под углом пипеткой с грушей (пипеточный метод по Папаниколау); марлевым или ватным тупфером; шпателем Эйра (металлическим, пластиковым); ложеч­кой Фолькмана; проволочной петлей; спинкой скальпеля; обратной стороной пинцета; краем шлифовального предметного стекла; ней­лоновой щеткой; палочкой с намотанной марлей или ватой; отпечатки посредством укороченного предметного стекла; смывы (ороше­ние влагалища изотоническим раствором натрия хлорида); пункция кюретаж с помощью желобоватого зонда или подобного ему пред­мета из шеечного канала; путем аспирации шприцем Брауна содер­жимого эндоцервикса и (или) полости матки; с помощью губок из желатина, целлюлозы, поролона или пенополиуретана.

Каждый ме­тод имеет свои достоинства и недостатки.

Принято считать, что правильно взятый влагалищный мазок у здоровой женщины должен содержать сквамозный и небольшое ко­личество призматического эпителия.

Наличие только призматичес­кого или только сквамозного эпителия делает его неполноценным, а незначительное количество клеток в мазке или присутствие послед­них с резко выраженными дистрофическими изменениями — неп­ригодным для анализа.

При микроскопии препаратов учитывают четыре главных цитоморфологических критерия (К.П.Ганина и соавт., 1984):

клеточный (форма и величина клеток, ядер, ядрышек, ядерно-цитоплазматический и ядрышково-ядерный индексы, структура интерфаз­ного хроматина, окрашиваемость, сохранность ядра и цитоплазмы);

функциональный (наличие в цитоплазме кератогиалина, слизи, пигментных зерен, капель жира, вакуолей, содержание нуклеиновых кислот, интенсивность и цвет флюоресценции, устойчивость РНК клеток к воздействию сине-фиолетовых лучей и др.);

структурный (расположение клеток разрозненное, а также в виде пластов и структур, напоминающих железы, сосочки, розетки, тяжи, колбочки, пучки; реакция клеток на колебательную пробу);

фон цитологического препарата (детрит, мелкие белковые зерна, белковый секрет, слизь, жировые вакуоли, кристаллы гематоидина, холестерина и др.).

В методических рекомендациях ВОЗ (1988 г.) предложена следу­ющая терминология для оформления цитологического диагноза.

Неполноценный материал (указать причину).

Нет патологически измененных клеток.

Метаплазия.

Патологические изменения клеток, характерные для доброкачественной атипии:

воспалительные изменения;

трихомонадное поражение;

вирусное поражение;

грибковое поражение;

лучевое поражение;

ороговение;

атипическая метаплазия;

прочие.

Патологические изменения клеток, характерные для дисплазии:

легкая дисплазия;

умеренная дисплазия;

тяжелая дисплазия.

Патологические изменения клеток, характерные для злокачественной опухоли:

для внутриэпителиального рака (cancer in situ);

для инвазивного плоскоклеточного рака;

для аденокарциномы;

тип не определяется.

Согласно определению ВОЗ, дисплазия — это патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального слоя появляют­ся клетки с различной степенью атипии.

Диспластические изменения, нарушение дифференцировки могут возникать как в много­слойном плоском эпителии влагалищной части шейки матки, так и участках плоскоклеточной метаплазии и в железах эндоцервикса. отологическими критериями, позволяющими установить степень дисплазии, являются выраженность клеточных признаков: анизонуклеоз, глыбчатое расположение ядерного хроматина, дискератоз в тетках глубоких слоев эпителия и анизонуклеоз, многоядерность и вакуолизация в клетках поверхностных слоев.

При вовлечении в диспластический процесс эндоцервикальных желез в цитограммах обнаруживаются плотные или овальные с гладкими контурами скопления из диспластических клеток, грани­цы которых выражены нечетко.

По периферии клетки уплощены, в центре — вытянуты параллельными рядами или закруглены.

В связи с тем что тяжелую степень дисплазии считают прямым предшественником рака, при установлении цитологического диаг­ноза дисплазии необходимо выполнение кольпоскопии с прицель­ной биопсией и обязательным исследованием канала шейки матки.

Цитологическая картина при микроинвазивном раке мало отлича­ется от цитограмм внутриэпителиального рака, в связи с чем их объ­единяют в группу цитограмм ранних форм рака.

Характерным для этих форм считают наличие клеточного фона дисплазии, стромальной реакции, выражающейся в присутствии гистиоцитов, клеток ти­па фибробластов и фиброцитов, лимфоидных элементов и призма­тических клеток.

Однако при внутриэпителиальном раке в мазках присутствуют клетки нормального эпителия, клетки, характерные для дисплазии, и клетки с признаками злокачественности.

В отличие от инвазивного рака "злокачественные" клетки можно отнести к од­ному клону (высокодифференцированные, промежуточного типа или низкодифференцированные).

Цитологическое исследование влагалищных мазков является так­же одним из важных методов функциональной диагностики.

Метод основан на том, что гормоны яичников вызывают циклические изменения в слизистой оболочке влагалища.

Гормональную интерпре­тацию проводят на основании оценки клеточных элементов в мазке и количественного их соотношения.

Ультразвуковая диагностика.

Метод эхографического исследо­вания, основанный на способности органов и тканей по-разному от­ражать ультразвуковые волны вследствие их различного акустическо­го сопротивления.

Ультразвуковая диагностика широко внедрилась в клиническую практику благодаря безопасности, информативности и относительной несложности метода.

В гинекологической практике УЗИ используют для диагностики аномалий развития, заболеваний и опухолей матки, придатков.

В зависимости от особенностей ис­пользуемого датчика различают трансабдоминальную и трансвлагалищную эхографию.

Трансвагинальная эхография значительно по­вышает диагностические возможности исследования, так как скани­рование осуществляется при непосредственном соприкосновении эхопреобразователя и исследуемого органа; при этом нет необходи­мости в наполненном мочевом пузыре; ожирение и спаечный про­цесс в малом тазу не влияют на визуализацию матки и придатков; двуручная манипуляция при влагалищном сканировании облегчает дифференциальную диагностику опухолевых заболеваний.

Трансабдоминальное сканирование органов малого таза, в отли­чие от эхографического исследования других органов, требует опре­деленной подготовки.

Для лучшей визуализации внутренних поло­вых органов исследование проводят при наполненном мочевом пу­зыре после предварительного опорожнения кишечника.

При адекватном наполнении мочевой пузырь вытесняет из малого таза петли тонкой кишки. Оптимальным является наполнение мочевого пузыря, когда он перекрывает дно матки. УЗИ обычно проводят в положении больной лежа на спине.

Для наилучшего акустического контакта преобразователя со сканирующей поверхностью кожу жи­вота смазывают специальным гелем.

Обычно исследование начинают с серии обзорных сканограмм. позволяющих определить степень наполнения мочевого пузыря, рас­положение основных структур малого таза (В.Н.Демидов, Б.И.Зы­кин, 1990).

Сначала определяют положение матки, оценивают характер конту­ров и внутреннюю структуру.

На продольных сканограммах матка изо­бражается как грушевидное, а на поперечных — как овоидное образо­вание, имеющее средний уровень эхогенности.

Затем определяют раз­меры матки.

Длину и толщину измеряют при продольном, а ширину — при поперечном сканировании. Размеры матки у лиц детородного воз­раста колеблются в широких пределах.

По данным В.Н.Демидова и Б .И.Зыкина (1990), у здоровых женщин длина тела матки составляет в среднем 52 (40—59) мм, толщина — 38 (30—42) мм, ширина тела — 51 (46—62) мм.

Длина шейки матки колеблется в пределах 20— 35 мм.

Особое внимание уделяют исследованию срединного маточного эха (М-эха).

При выявлении М-эха определяют его размеры, форму, локализацию, эхогенность, звукопроводимость, оценивают внутрен­нее строение и состояние контуров.

В первые дни после менструа­ции М-эхо либо не определяется либо выделяется в виде гиперэхогенной полоски толщиной 1—2 мм.

В поздней пролиферативной фа­зе гиперэхогенная полоска имеет толщину 4—8 мм.

В ранней секреторной фазе толщина М-эха может достигать 10 мм.

Между гиперэхогенной зоной и миометрием появляется эхонегативная поло­ска толщиной 2 мм, соответствующая базальному слою эндометрия.

В поздней секреторной фазе толщина срединных маточных струк­тур может достигать 15 мм, а эхонегативной полоски — 3 мм.

В целях обнаружения патологии эндометрия его исследование производят только в первые несколько дней после окончания менс­труации.

Для установления патологии матки исследование, напро­тив, производят в ближайшие дни перед менструацией, т.е. когда М-эхо наиболее выражено.

Осмотр придатков матки начинают с визуализации яичников.

В основном яичники располагаются сбоку от матки, но нередко опре­деляются кзади от нее или в непосредственной близости от одного из углов.

Если они обнаруживаются, то измеряют три их размера, а в ряде случаев и объем.

Размеры яичников оценивают с учетом их возрастной нормы.

Об­ращают также внимание на их форму, внутреннее строение и харак­тер контуров.

В норме на сканограммах яичники выявляются как об­разования овальной формы, имеющие средний уровень эхогенности.

Внутреннее строение является однородным и обычно характеризу­ется множеством точечных эхонегативных структур.

В ряде случаев в их паренхиме определяются небольшие кистозные включения или жидкостное образование (фолликул), диаметр которого не превыша­ет 3 см.

О наличии патологического процесса в яичниках могут сви­детельствовать увеличение объема одного из них по сравнению с другим более чем на 1/4, деформация контура и более круглая его форма.

С внедрением в клиническую практику эхографии появилась воз­можность проследить за формированием фолликула, определить его размеры и установить время овуляции.

Эхография является одним из основных методов в программах IVF (in vitro fertilisation).

Неизмененные маточные трубы эхографически визуализируются редко.

Иногда на поперечных эхограммах удается обнаружить линейные трубчатые образования, отходящие в стороны от дна матки и напоминающие маточные трубы.

Значительно повышает информативность УЗИ маточных труб и матки динамическая эхогистерография.

Под эхографическим кон­тролем в матку вводят эхоконтраст (эховист).

По мере наполнения полость матки несколько расширяется и появляется возможность визуализации ее стенок.

Удается выявить внутриматочные перего­родки, подслизистые фиброматозные узлы, полипы эндометрия и др.

Контрастное вещество поступает в маточные трубы, а затем и в брюшную полость.

Появление жидкости в позадиматочном прос­транстве является непрямым, но надежным признаком проходимос­ти маточных труб, по крайней мере одной из них.

Влагалище определяется на продольных сканограммах в виде трубчатой структуры низкой эхогенности и небольшого диаметра, которая под небольшим углом соединяется с шейкой матки.

На по­перечных сканограммах влагалище имеет вид резко уплощенного овоида.

Толщина стенок влагалища составляет 3—4 мм.

В центре влагалища определяется срединная эхогенная линия, являющаяся отражением соприкасающихся слизистых оболочек передней и зад­ней стенок влагалища.

УЗИ является ценным методом, позволяющим получать важную информацию о состоянии внутренних половых органов у гинеколо­гических больных, а также проводить онкологический скрининг среди женщин.

ОСТРЫЙ   ЖИВОТ

Острый живот — это клинический симптомокомплекс, развиваю­щийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, который угрожает жизни и требует неотложной помощи.

Термин "острый живот" является собирательным понятием, объ­единяющим группу заболеваний, различных по этиологическому признаку и патогенезу, поэтому диагноз острого живота является далеко не точным, так как при этом отсутствует указание, в каком именно органе произошла катастрофа.

Среди хирургических заболеваний картину острого живота могут вызывать острый аппендицит, перфоративная язва желудка и две­надцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, разрывы се­лезенки и других органов.

Однако наиболее часто острый живот наблюдается при перитоните, внутрибрюшном кровотечении и на­рушении проходимости пищеварительного канала.

К гинекологическим заболеваниям, которые укладываются в сим­птомокомплекс острого живота, относятся внематочная беремен­ность, разрыв яичника или его опухоли, перекрут ножки опухоли яичника или фиброматозного узла, острые воспалительные заболе­вания внутренних половых органов.

Основу последних составляют пельвиоперитонит и разлитой гинекологический перитонит.

Несмотря на многообразие причин, которые вызывают картину ос­трого живота, клиническая картина имеет много общих признаков.

Основным и постоянным признаком острого живота является боль.

Она может возникать внезапно (например, при разрыве плодовместилища в случае внематочной беременности, при перекруте ножки опухоли яичника) или нарастать постепенно (при воспалении придатков матки).

В некоторых случаях боль носит схваткообраз­ный характер (при трубном аборте, рождении подслизистого фибро­матозного узла).

При воспалительном процессе боль чаще всего по­стоянная и ее интенсивность зависит от выраженности воспалитель­ного процесса.

Боль, обусловленная гинекологическим заболеванием, чаще всего локализуется внизу живота, в надлобковой, подвздошных и поясни­чной областях.

К общим симптомам перитонита, кроме болевого фактора, отно­сится ослабление брюшного дыхания, а при разлитом перитоните больная щадит брюшную стенку и она перестает участвовать в акте дыхания.

Отмечается выраженная ригидность передней брюшной стенки.

Этот симптом определяется путем пальпации живота всей ладонью, а не кончиками пальцев, так как в последнем случае может происхо­дить рефлекторное сокращение брюшной стенки и появляется лож­ное ощущение ее ригидности.

Ригидность передней брюшной стенки хорошо выражена при пельвиоперитоните, а также при перитоните на почве воспалитель­ных процессов внутренних половых органов.

Этот симптом также определяется при перекруте ножки опухоли яичника.

В то же время при внематочной беременности ригидность передней брюшной стенки может отсутствовать.

Для перитонита характерен симптом Щеткина—Блюмберга.

Пер­куссия живота сопровождается выраженной болезненностью, кото­рая появляется на раннем этапе заболевания.

Метеоризм очень характерен для разлитого перитонита в связи с нарушением перистальтики кишечника.

Для перитонита характерно наличие жидкости в брюшной полос­ти, которая скапливается в отлогих местах брюшной полости и оп­ределяется путем перкуссии передней брюшной стенки и при УЗИ.

Ранними признаками перитонита являются отсутствие стула и за­держка отхождения газов, что обусловлено парезом кишечника и во­спалением висцеральной брюшины.

Нередко при перитоните различного генеза возникает икота, ко­торая зависит от раздражения диафрагмального нерва, вызывающе­го сокращение диафрагмы.

При явлениях острого живота, обусловленного перитонитом, час­то отмечаются повышение температуры тела и учащение пульса.

Для гинекологического перитонита характерно расхождение между температурой тела и частотой пульса.

Частый пульс при субфебрильной или нормальной температуре тела является ранним симпто­мом перитонита.

При тяжелом течении перитонита наблюдаются высокая температура тела и частый пульс слабого наполнения.

При массивном кровотечении в брюшную полость, например при внема­точной беременности, температура тела понижена, пульс частый, слабого наполнения.

Перитонит всегда сопровождается лейкоцитозом, сдвигом лейко­цитарной формулы влево, увеличением процентного содержания палочкоядерных лейкоцитов, а для воспалительных процессов при­датков матки характерна также увеличенная СОЭ.

Острый живот в гинекологической клинике наиболее часто вызы­вает нарушенная внематочная беременность.

Внематочная беременность

Все случаи прикрепления плодного яйца вне полости матки относят к внематочной беременности.

Это за­болевание в большинстве случаев требует неотложной помощи в связи кровотечением в брюшную полость и геморрагическим шоком.

Некоторые авторы различают проксимальные варианты внематочной беременности, когда плодное яйцо прикрепляется выше полости матки, и дистальные — при формировании плодовместилища в шейке матки или перешеечно-шеечной локализации.

Дистальные варианты внематочной беременности сопровождаются наружным кровотечением из половых путей.

К проксимальным вариантам внематочной беременности относится трубная беременность, с локализацией беременности в одном из участков маточной трубы, которая встречается в 99,5 % всех случаев эктопической беременности, а также в яичнике, на брюшине и в различных органах брюшной полости, на которые приходится 0,5 %.

За последние годы отмечается явная тенденция к увеличению часто-внематочной беременности, что связано с увеличением числа случаев воспалительных процессов внутренних половых органов, реконс­труктивными операциями на маточных трубах, использованием жен­щинами внутриматочных и гормональных контрацептивов и др.

Внематочная беременность составляет от 0,8 до 2,44 случая на 100 родов (И.М.Грязнова, 1963; S.Dorfinan, 1987, и др.).

Наиболее частыми причинами внематочной беременности явля­ются перенесенный воспалительный процесс в маточных трубах, аборты, воспаление придатков матки, бесплодие, инфантилизм, при котором маточные трубы удлинены, извилисты, с недостаточно раз­витым мышечным слоем, спастическое сокращение маточных труб, опухоли половых органов и др.

Клиника внематочной беременности весьма различна и зависит в основном от ее характера (прогрессирующая или нарушенная бере­менность).

Вместе с тем, во всех случаях внематочной беременности в организме женщины можно обнаружить те же признаки и измене­ния, что и при маточной беременности.

К ним относятся прекраще­ние менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой оболочки влагалища, рыхлость тканей половых органов, увеличение матки, не соответствующее сроку беременности, появление сомни­тельных признаков беременности.

Прогрессирующая ненарушенная внематочная беременность ди­агностируется довольно трудно из-за отсутствия типичных признаков и убедительной симптоматики.

Все же наличие современных методов диагностики помогает поставить правильный диагноз еще до прерывания беременности.

Следует отметить, что прогрессирую­щая внематочная беременность развивается не более 4—6 нед.

Крайне редко бывают случаи более длительного ее существования, и исключительно редко внематочная беременность может прогрес­сировать почти до сроков доношенной беременности.

Диагностировать прогрессирующую внематочную беременность в сроках после 8 нед легче, так как именно в это время уже обнаруживается отставание размеров матки от характер­ных для предполагаемого срока беременности, можно пропальпировать утолщенную маточную трубу.

Уточнение диагноза проводят только в условиях стационара.

При наличии соответствующих условий необходимо произвести уль­тразвуковое сканирование, определить наличие в моче или крови хорионического гонадотропина и выполнить лапароскопию.

Если в стационаре отсутствуют возможности для проведения ука­занных диагностических мероприятий, то необходимо динамическое наблюдение за больной на протяжении такого периода, пока не станет ясной локализация плодного яйца при выполнении очень осторожного влагалищного исследования.

Если больная не заинтересована в бере­менности, то можно произвести диагностическое выскабливание сли­зистой оболочки матки с последующим гистологическим исследова­нием удаленной ткани.

Больная с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность должна находиться в условиях стациона­ра, так как в любое время может возникнуть необходимость в проведе­нии ургентного хирургического вмешательства.

Клиника и симптоматика нарушенной внематочной бе­ременности зависят от характера нарушения беременности.

Это связано с тем, что слизистая оболочка и мышечный слой маточной тру­бы очень тонкие и не приспособлены для развития плодного яйца.

То же наблюдается и при развитии беременности в яичнике или в брюш­ной полости.

Поэтому ворсины растущего хориона очень быстро ра­зрушают окружающие ткани при эктопической беременности, и плодное яйцо отслаивается; если оно локализуется в маточной тру­бе, то кровь при этом попадает в брюшную полость.

Чаще всего плод­ное яйцо попадает в брюшную полость с кровью и погибает, но в очень редких случаях может прикрепиться к любому участку в брюшной по­лости и продолжает развиваться по типу вторичной внема­точной беременности.

Если плодное яйцо отслаивается от маточной трубы частично, то кровь поступает в брюшную полость периодически, что клинически проявляется болевым синдромом из-за раздражения брюшины, анемией и даже развитием шока.

Подобный вид прерывания внематочной беременности называется трубным абортом и чаще возникает тогда, когда плодное яйцо прикрепляется в ампуле маточной трубы.

Если плодное яйцо развивается в интерстициальной ткани или истмической части маточной трубы, то прерывание беременности чаще происходит по типу разрыва маточной трубы в результате того, что рост ворсин быстро разрушает слизистую оболочку и мышечный слой маточной трубы, что приводит к перфорации ее стенок и деструкции сосудов, сильно развитых в связи с беременностью.

При этом происходит прерывание беременности по типу разрыва маточной тру­бы, что сопровождается массивной кровопотерей в брюшную полость.

Реже трубной беременности встречается яичниковая, прерывание которой наступает в более ранние сроки.

При этом происходит на­ружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся массивным

кровотечением.

Еще реже встречаются внематочная беременность с локализацией в рудиментарном роге матки, в добавочной маточной трубе, в матке и маточной трубе, двусторонняя трубная беременность и др.

Неотложная помощь в гинекологии наиболее часто связана с нарушенной трубной беременностью по типу разрыва маточной трубы или трубного аборта.

Для этих заболеваний характерны ос­трое начало на фоне общего благополучия, задержка менструации на 1 день и более, внезапное возникновение боли в нижних, преиму­щественно боковых отделах живота.

Боль часто иррадиирует в пря­мую кишку, подлопаточную область (френикус-симптом, возникаю­щий в результате раздражения нервных окончаний диафрагмы из­лившейся кровью). Нередко наблюдаются потеря сознания, тошнота, икота, задержка мочеиспускания (иногда оно может быть учащенным).

Характерны позывы на акт дефекации, иногда бывает жидкий стул.

Температура тела, как правило, не повышена, редко субфебрильная, пульс частый, слабого наполнения, АД снижено и прогрессирующе падает.

Отмечается умеренное вздутие живота, больная щадит переднюю брюшную стенку, перкуссия и пальпация живота резко болезненны, особенно на стороне трубной беременно­сти, симптом Щеткина — Блюмберга положительный, при перемене положения тела боль усиливается и может повторно наступить об­морочное состояние.

Общее состояние больной прогрессирующе и резко ухудшается, развивается геморрагический шок, степень тяже­сти которого зависит от скорости и интенсивности кровотечения, а также от исходного состояния больной.

Все эти симптомы уклады­ваются в картину острого живота.

При влагалищном исследовании, которое следует проводить ос­торожно, без излишних усилий, чтобы не вызвать болезненности и усиления внутреннего кровотечения, можно обнаружить темные не­значительные кровянистые выделения из матки, цианоз, а при мас­сивном внутреннем кровотечении — бледную слизистую оболочку влагалища и влагалищной части шейки матки, слегка увеличенная матка легко смещается ("плавающая матка"), придатки увеличены с одной стороны, там же выпячены боковая и задняя части свода вла­галища, пальпация которых сопровождается резкой болезненнос­тью.

Если симптоматика слабо выражена и у врача возникают сом­нения в правильности диагноза, то вполне оправдана диагностичес­кая пункция прямокишечно-маточного пространства через заднюю часть свода влагалища.

Как уже отмечалось выше, предварительное исследование нали­чия хорионического гонадотропина в моче или в крови (гравимунтест), а также ультразвуковое сканирование дают ценную информа­цию для постановки диагноза внематочной беременности.

Дифференциальная диагностика внематочной нарушенной бере­менности по типу разрыва маточной трубы или трубного аборта представляет большие трудности.

Хотя можно отметить, что для раз­рыва маточной трубы более характерно острое и внезапное начало, в то время как для нарушенной беременности по типу трубного аборта типично медленное течение, периодическое возобновление болевого синдрома.

Несмотря на нечеткость симптомов на ранних этапах трубного аборта, данное состояние всегда таит в себе боль­шую опасность развития массивного внутреннего кровотечения.

Таким образом, данные анамнеза, наличие таких симптомов, как боль, кровянистые выделения из влагалища на фоне задержки менс­труации, объективные данные исследования позволяют своевре­менно диагностировать внематочную беременность.

Следует от­метить, что диагностика внематочной беременности по типу раз­рыва маточной трубы в большинстве случаев не представляет затруднений, так как картина острого живота при нормальной или субфебрильной температуре тела и нарастающей анемии не вызы­вает сомнений.

Диагноз же внематочной беременности по типу трубного аборта поставить иногда довольно трудно из-за неярко выраженной симптоматики.

Необходимо проводить дифференци­альную диагностику с начавшимся абортом с маточной локализа­цией плодного яйца, апоплексией яичника, острым воспалением придатков матки, некробиозом субсерозного фиброматозного уз­ла матки, перекрутом ножки опухоли яичника, острым аппенди­цитом.

Для дифференциальной диагностики трубного и маточного абор­тов приводим таблицу отличительных признаков этих заболеваний, предложенную И.Л.Брауде и А.Д.Аловским (1945).

Таблица 32 Дифференциальная диагностика трубного и маточного абортов

К этому нужно добавить, что при УЗИ в теле матки обнаружива­ют плодное яйцо, если речь идет о маточной беременности.

Дифференциальная диагностика трубного аборта и апоплексии яичника представляет значительные трудности из-за сходства симптома­тики.

В пользу апоплексии яичника говорит отсутствие задержки мен­струации и объективных признаков беременности.

Важными диаг­ностическими признаками являются определение хорионического гонадотропина, а также данные лапароскопии.

Вместе с тем, при на­личии картины внутреннего кровотечения выполнять эти исследова­ния нецелесообразно, так как в этом случае показано срочное чрево­сечение.

Много одинаковых симптомов имеется при трубном аборте и обос­трении воспалительного процесса в придатках матки.

Это в значительной степени связано с тем, что при внематочной беременности в анамне­зе имеются указания на перенесенные воспалительные заболевания при­датков матки.

Общими симптомами при воспалительном процессе придатков матки и трубном аборте являются боль внизу живота, нару­шение менструальной функции, кровянистые выделения из влагалища из-за нарушения функции яичников при воспалении и отхождение деци-дуальной оболочки при трубном аборте, увеличение придатков матки в обоих случаях.

Характерны также субфебрильная температура тела, пульсация сосудов при влагалищном исследовании.

Большое значение в дифференциальной диагностике трубного аборта и воспаления придатков матки имеют тщательно собранный анамнез и наблюдение за больной в динамике.

Различие этих двух нозологических форм состоит в том, что при воспалении придатков матки, как правило, не отмечается задержки менструации.

При внематочной беременности тело матки обычно несколько увеличено, размягчено, при воспалении придатков матка редко бывает увеличенной, консистенция ее плотная.

При воспали­тельном процессе придатки увеличены и имеют более плотную кон­систенцию и довольно очерченную конфигурацию, но малую подви­жность.

При трубном аборте придатки мягкой консистенции, тестоваты на ощупь, с неясными контурами.

Задняя часть свода влагалища при воспалении придатков обычно не выпячена; выпячи­вание ее характерно для внематочной беременности.

Большое значение для установления правильного диагноза имеют гравимунтест, лапароскопия, а также пункция через заднюю часть свода влагалища, которая при внематочной беременности дает цен­ную информацию.

Внематочную беременность нужно дифференцировать с перекру­том ножки опухоли яичника.

Перекрут ножки опухоли яичника чаще всего происходит внезапно, реже — медленно, постепенно.

Диагноз острого живота при перекруте ножки опухоли яичника основан на данных анамнеза (имеется указа­ние на наличие опухоли яичника), наличии резкой боли внизу живота, отдающей в ноги и поясницу (иногда боль носит приступообразный характер), тошноты, рвоты, задержки стула, плохого отхождения газов.

Появляются выражение испуга на лице, холодный пот, учащается пульс, может наступить болевой шок.

Температура тела вначале бывает нормальной, затем субфебрильная.

Живот обычно вздут, иногда обнаруживается выбухание одной его половины, где располагается опухоль яичника, при пальпации определяются ригидность перед­ней брюшной стенки и симптом раздражения брюшины.

При влага­лищном и ректальном исследованиях определяется опухоль в обла­сти придатков, которая при смещении вызывает резкую боль, тело матки и придатки с противоположной стороны обычно не изменены.

Следует обратить внимание на то, что бимануальное влагалищное исследование часто бывает затруднено из-за напряжения передней брюшной стенки в связи с раздражением брюшины.

Очень ценную информацию можно получить при лапароскопии, а также УЗИ и исследовании хорионического гонадотропина.

Для некроза фиброматозного узла в отличие от внематочной бере­менности характерно наличие фибромиомы матки в анамнезе, увели­чение размеров матки при выполнении влагалищного исследования, ее болезненность, наличие бугристой поверхности, особенно при субсерозном расположении узлов, отсутствие выпячивания задней части свода влагалища, увеличения придатков матки, уровня хорионическо­го гонадотропина в крови и моче.

При некрозе фиброматозного узла в крови определяются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы вле­во.

Информативными являются УЗИ и лапароскопия.

Очень часто внематочную беременность приходится дифферен­цировать с острым аппендицитом.

Появление приступообразной бо­ли в правой подвздошной области, рвота и симптом раздражения брюшины, которые могут быть при правосторонней трубной бере­менности, требуют исключения острого аппендицита.

Приводим таблицу отличительных особенностей этих нозологи­ческих форм по М.С.Малиновскому и А.Д. Аловскому (1953).

В настоящее время для дифференциальной диагностики исполь­зуют лапароскопию, хотя не все клиницисты считают этот метод бе­зопасным.

Несмотря на то что при лапароскопии всегда удается от­дифференцировать внематочную беременность от острого аппенди­цита, Н.Д.Селезнева (1976), Э.К. Айламазян, И.Т.Рябцева (1997) и другие считают, что эндоскопию следует проводить как завершаю­щий этап обследования.

Большое значение для установления правильного диагноза имеет определение хорионического гонадотропина, который при аппенди­ците отсутствует, а также УЗИ.

Что касается врачебной тактики при внематочной беременности, то она однозначна.

Как только установлен диагноз, необходимо про­извести хирургическое вмешательство.

Характер оперативного вмешательства определяется: степенью кровопотери, общим состоянием больной, локализацией плодного

Внематочная беременность

1. Признаки беременности налицо

2.  Кровяные мажущиеся выделе­ния, резкая схваткообразная боль, часто сопровождающаяся обмороч­ным состоянием, тошнота и рвота слабо выражены.или отсутствуют, температура тела нормальная или субфебрильная, редко выше 38 °С

3.  Напряжение мышц передней брюшной стенки слабо выражено, часто совсем отсутствует, френикус-симптом налицо или отсут­ствует

4. Характерный габитус больной, резкая бледность лица, нередко об­морочное состояние, синюшность губ и ногтей

5.  Лейкоцитоза нет. Картина крови обычная для вторичной анемии

6.  Матка часто увеличена, задняя часть свода влагалища опущена, выпячена, в ней часто определяет­ся тестоватость или через боко­вую часть свода пальпируется низ­ко расположенная, малоподвиж­ная, нередко болезненная опухоль

7.  Показатели СОЭ, как при маточной беременности

8.  При пункции задней части сво­да влагалища получают жидкую кровь

9.  Наблюдается отхождение децидуальной оболочки

Аппендицит

1. Признаков беременности нет

2. Кровянистые выделения отсутствуют. Боль не такая острая, тошнота и рвота более резко выражены, лихорадка

3. Напряжение мышц передней брюшной стенки всегда выражено, особенно справа. Симптомы Щеткина—Блюмберга, Ровзинга положительные. Френикус-симптом, как правило, отсутствует

4. Больная находится чаще в состоянии возбуждения (покрасневшее лицо)

5.  Обычно наблюдается лейкоцитоз. Картина красной крови не изменена

6.  Матка и придатки в норме. Свод свободный. Инфильтрат располагается 'значительно выше, над паховой связкой, и обычно через влагалище трудно достигается и не ограничивает подвижности матки

7. СОЭ увеличена

8.  При пункции задней части свода влагалища кровь отсутствует

9.  Децидуальная оболочка не отходит

яйца, наличием патологических изменений в беременной и противо­положной маточных трубах, возрастом больной и ее желанием иметь беременность в будущем.

При разрыве маточной трубы и массивной кровопотере при труб­ном аборте большое значение в оказании срочной помощи имеют фактор времени, а также хорошая организация работы, четкость, бы­страя реакция и правильно проводимые мероприятия как анестезио­логом-реаниматологом, так и акушером-гинекологом.

В первую очередь нужно вывести больную из шока и при относительной ста­билизации состояния выполнить лапаротомию.

При массивной кро­вопотере нужно быстро выполнить операцию, поэтому удаляют бе­ременную маточную трубу.

После остановки кровотечения путем наложения зажимов на маточный конец трубы и мезосальпинкс темп операции может быть более замедленным, и оперирующий врач должен приступить к реинфузии путем забора крови из брюш­ной полости.

Следует помнить, что реинфузия крови возможна толь­ко при остром кровотечении, когда кровь не изменена, от момента кровотечения прошло не более 12 ч, и нет признаков инфекции.

Кровь для реинфузии набирают из брюшной полости, процежива­ют через 8 слоев стерильной марли и помещают в емкость со 100— 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

После выведения больной из шока можно продолжать операцию.

При этом отсекают маточную трубу и зажимы заменяют лигатурами.

Операцию сальпингэктомии производят также при отсутствии массивного внутреннего кровотечения, когда имеются значитель­ные изменения беременной маточной трубы, а также при старой внематочной беременности с наличием деструктивных изменений в маточной трубе.

При поражении яичника последний резецируют.

Органосохраняющие операции выполняют при наличии следую­щих условий: удовлетворительное состояние больной при неболь­шой кровопотере, а также состояние больной, которое не препят­ствует при последующей беременности донашиванию плода и ро­дам; желание женщины сохранить репродуктивную функцию.

Органосохраняющие операции требуют высокой квалификации хи­рурга и хорошей хирургической техники.

В некоторых учреждениях при прогрессирующей внематочной бе­ременности и отсутствии большой кровопотери с успехом применяют лапароскопию.

При этом используют препараты, которые приводят к резорбции плодного яйца в маточной трубе, не вызывая повреждения ее слизистой оболочки.

К таким препаратам относятся метотрексат и стероидные препараты антипрогестеронового действия.

К редким формам внематочной беременности относят интерстициальную трубную, яичниковую, в рудиментарном роге матки и брюшную (первичную и вторичную).

Интерстициальная беременность чаще всего прерывается в сроке после 12—14 нед и до возникшей катастрофы обычно не диагности­руется, так как ее течение очень напоминает обычную маточную бе­ременность.

Интерстициальная беременность прерывается по типу наружного разрыва маточного отдела трубы, сопровождается выра­женным болевым синдромом, наступившим внезапно, потерей соз­нания, острой массивной кровопотерей.

Окончательный диагноз ставят на операционном столе.

Геморрагический шок, как правило, сопутствующий этой патологии, требует от гинеколога и анестезио­лога-реаниматолога быстрого вмешательства, четких и адекватных мероприятий.

Оперативное вмешательство состоит в иссечении угла беременной матки с маточной трубой и тщательном ушивании раны матки.

Яичниковая беременность встречается очень редко и может лока­лизоваться на поверхности яичника и внутри фолликула.

Прогрессирующая яичниковая беременность почти никогда не диагностируется, а прерывание ее сопровождается внутренним кро­вотечением различной степени.

При помощи традиционных мето­дов обследования можно поставить диагноз нарушенной беремен­ности, а локализацию ее устанавливают путем лапароскопии или ча­ще во время лапаротомии (с последующим гистологическим исследованием макропрепарата).

Лечить яичниковую беременность можно только хирургическим путем.

Объем оперативного вмешательства определяется степенью повреждения яичника (от резекции до полного удаления придатков матки).

Как казуистика встречается беременность в рудиментарном роге матки.

Прогрессирующая беременность в рудиментарном роге мат­ки почти никогда не диагностируется.

Правда, в пользу этого состо­яния свидетельствуют несоответствие размеров матки и срока бере­менности, отклонение матки в сторону и наличие опухолевидного образования с перетяжкой между ним и телом матки.

Информатив­ными являются данные УЗИ и лапароскопии.

Чаще диагностируется нарушенная беременность в рудиментар­ном роге матки, причем диагноз обычно устанавливают во время операции, которая предпринимается по поводу внутреннего крово­течения и болевого синдрома.

Операция состоит в удалении рудиментарного рога матки с мато­чной трубой и наложении швов на боковую стенку матки.

Брюшная беременность, которая может быть первичной или вторичной, встречается крайне редко.

Первичная прогрессирующая беременность практически не диаг­ностируется и протекает клинически по типу нарушенной трубной беременности.

Вторичная брюшная беременность в основном возникает в связи с имплантацией плодного яйца, попавшего в брюшную полость по­сле разрыва маточной трубы или трубного аборта.

Чрезвычайно редко брюшная беременность может донашиваться до больших сроков, что представляет огромную опасность для жизни больной.

Плод при этом чаще бывает нежизнеспособным, с наличием уродств и пороков развития, хотя описаны случаи, когда во время опе­рации извлекали доношенных жизнеспособных младенцев.

Характерными для вторичной внематочной беременности явля­ются очень болезненные шевеления плода, неправильное положе­ние плода, прощупывание мелких его частей непосредственно под брюшной стенкой, смещение шейки матки в сторону.

При УЗИ не прослеживаются стенки матки вокруг плодного пузыря.

Следует от­метить, что все эти признаки не являются достаточно информатив­ными и правильный диагноз поставить трудно.

Лечение брюшной беременности независимо от ее срока состоит в хирургическом вмешательстве, объем которого определяют толь­ко во время операции.

Чаще всего плодное яйцо имплантируется на брюшине в маточно-прямокишечном углублении.

При брюшной беременности малых сроков плодное яйцо удаляют и в области его прикрепления накладывают несколько швов на кровоточащие сосу­ды.

Технически сложной является операция при больших сроках брюшной беременности, когда ворсины хориона внедряются глубо­ко в окружающие ткани.

Объем хирургического вмешательства в этих ситуациях очень большой (иссечение плацентарной площадки после удаления плодного яйца, экстирпация матки, резекция киш­ки, удаление большого сальника и др.).

Для успешного проведения . таких операций необходимо участие не только гинеколога, но и хи­рурга.

Апоплексия (разрыв) яичника

Сопровождается нарушением це­лости его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Встречается у 0,5—2,5 % гинекологических больных.

Беременность, менструация, половое возбуждение всегда вызыва­ют гиперемию органов малого таза и могут вызвать апоплексию яи­чника.

Незначительное кровотечение в яичник при разрыве фолли­кула наблюдается при овуляции и редко сопровождается какими-ли­бо клиническими симптомами.

При некоторых нарушениях нейровегетативной и эндокринной систем повышается секреция лютеинизирующего гормона гипофиза, что усиливает физиологичес­кое кровоизлияние в яичник и может привести к его апоплексии.

Развитию последней способствуют застойная гиперемия, варикоз­ное расширение или склероз сосудов, а также склеротические изме­нения в строме яичника.

Изменение сосудов и ткани яичника явля­ется результатом предшествующего патологического процесса, ча­ще всего воспаления придатков матки, нередко связанного с аппендицитом.

Кровотечение из яичника предшествует образованию гематомы в его тканях, которая вызывает резкую боль, обуслов­ленную повышением внутриовариального давления.

Затем может произойти разрыв ткани яичника.

Даже при небольшом отверстии (не более 1 см) развивается значительное кровотечение. Кровотече­ние может начаться из отверстия, оставшегося после предыдущей овуляции.

При микроскопическом исследовании выявляют харак­терные для апоплексии яичника очаги кровоизлияний в его ткани.

Наиболее часто они наблюдаются в корковом веществе.

Апоплексии яичника предшествуют травма, физическое перенапряжение, бурное или прерванное половое сношение.

Однако апоплексия может про­изойти и в состоянии полного покоя и даже во сне.

Апоплексия яичника может наблюдаться в различные фазы менс­труального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела.

Источником кровотечения является желтое тело или его киста.

Не исключена во­зможность разрыва желтого тела во время беременности.

Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20—35 лет.

Чаще поражается правый яичник.

Заболевание сопрово­ждается внутрибрюшным кровотечением и болью.

В зависимости от того, какой из симптомов преобладает, выделяют анемическую, бо­левую и смешанную формы заболевания.

Заболевание начинается остро.

Внизу живота внезапно появляет­ся очень сильная боль, которая локализуется, как правило, на сторо­не поражения.

Боль часто иррадиирует в прямую кишку, бедро или поясницу.

При осмотре обнаруживают напряжение передней брюш­ной стенки, резко выраженный симптом раздражения брюшины.

При перкуссии в брюшной полости может определяться жидкость.

Наличие ее подтверждается также УЗИ.

При обильном кровотече­нии отмечают френикус-симптом, развивается коллапс.

Приступ не­редко сопровождается тошнотой и рвотой, а также обморочным со­стоянием.

Температура тела остается нормальной.

При влагалищном исследовании при наличии небольшой гемато­мы пальпируют увеличенный, резко болезненный яичник шаровид­ной формы и мягкой консистенции.

При более сильном кровоизлия­нии пальпируют образование, которое напоминает кисту яичника.

Матка, как правило, не увеличена.

При значительном кровоизлия­нии в брюшную полость и раздражении брюшины пальпация матки и ее придатков затруднена.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и осмотра больной.

Большую помощь в диагности­ке оказывают такие методы, как УЗИ, лапароскопия, пункция через заднюю часть свода влагалища.

Анемическую форму апоплексии яичника часто принимают за трубную беременность, болевую — за аппендицит.

Окончательный диагноз устанавливают, как правило, на операционном столе.

Апоплексия яичника развивается внезапно, на фоне полного бла­гополучия, чаще в середине менструального цикла.

В отличие от трубной беременности, задержки менструации и признаков бере­менности у больной нет.

Наружное кровотечение, как правило, от­сутствует, реакция на хорионический гонадотропин отрицательная.

В отличие от аппендицита температура тела нормальная или субфебрильная, нарастания лейкоцитоза не отмечается, признаки раздра­жения брюшины возникают позднее, чем при аппендиците.

Апоп­лексия яичника нередко сочетается с трубной беременностью, острым аппендицитом. Возможна также двусторонняя апоплексия яичников.

Поэтому во время операции обязательно производят осмотр обоих яи­чников, маточных труб и червеобразного отростка.

Прогноз при своевременной операции благоприятный.

Лечение оперативное.

При значительном кровотечении в неясных случаях показана операция — чревосечение, резекция или ушивание яичника.

Яичник следует удалять только при массивном кровоизли­янии.

При разрыве желтого тела яичник ушивают, не производя ре­зекцию, иначе беременность прервется.

Перекрут опухолей придатков матки

Чаще всего встречается перекрут ножки опухоли яичника, хотя может произойти перекрут ножки любой опухоли половых органов женщины (фиброматозного узла, маточной трубы и даже неизмененного яичника).

Причины перекрута внутренних половых органов женщины не всегда ясны.

Для возникновения перекрута большое значение имеет внезапная остановка вращающегося туловища больной при физиче­ской работе, во время танцев, при резком повороте в кровати и др.).

Перекрут опухоли может наступить во время беременности и в пос­леродовой период.

Во время перекрута ножки опухоли нарушаются кровообращение, пи­тание опухоли, в результате чего возникают характерные симптомы.

Клиническая картина в значительной степени зависит от быстроты перекрута и его степени.

Перекрут может произойти на 180°, 360° и быть многократным.

Если перекрут происходит медленно, то вначале нарушается ток крови по тонкостенным, венозным сосудам, а по арте­риям кровь продолжает поступать, в результате чего в опухоли образу­ется венозный застой.

Опухоль увеличивается в размерах, в ней прои­сходят кровоизлияния, она приобретает темно-красный, а затем кори­чневый цвет.

При прогрессировании перекрута опухоли нарушается также артериальный кровоток и наблюдается некроз опухоли, что при­водит к перитониту, если не оказана своевременная помощь.

Для постановки диагноза важным является анамнез с указанием на наличие опухоли придатков матки, боли внизу живота, отдающей в ноги и поясницу.

Иногда боль носит приступообразный характер, появляются тошнота, рвота, задержка газов и стула.

Появляется бе­спокойство, во время боли выступает холодный пот, учащается пульс, температура тела вначале нормальная, затем становится субфебрильной.

Живот при осмотре вздут, часто определяется выбуха­ние на больной стороне, при пальпации определяются ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, т.е. возникает картина острого живота.

При бимануальном влагалищном или ректальном исследовании в области придатков матки пальпируется опухолевидное образование шаровидной формы, тугоэластической консистенции, резко болез­ненное.

Придатки с противоположной стороны и матка не измене­ны.

В большинстве случаев бимануальное влагалищное исследова­ние затруднено из-за напряжения и болезненности передней брюш­ной стенки вследствие раздражения брюшины.

Большую помощь в диагностике перекрута опухоли придатков матки оказывают УЗИ и исследование крови в динамике (нарастание лейкоцитоза и сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли придатков матки нужно проводить с нарушенной внематочной беременностью, острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, острым воспа­лением придатков матки, асцитом, острым многоводием и перепол­ненным мочевым пузырем.

Во всех случаях для дифференциальной диагностики необходимо тщательно собрать анамнез.

При перекруте ножки опухоли придатков нет признаков беремен­ности в отличие от внематочной беременности; отсутствуют также темные кровянистые выделения из влагалища, отрицательная реак­ция на хорионический гонадотропин, данные УЗИ указывают на на­личие опухоли в области малого таза.

Информативной также являет­ся пункция через заднюю часть свода влагалища.

Что касается дифференциальной диагностики с острым аппенди­цитом, то здесь особое значение приобретает тазовое расположение червеобразного отростка с наличием характерного симптомокомплекса.

Заболевание начинается так же, как и обычный аппендицит, но болезненность в правой подвздошной области может отсутство­вать.

Боль локализуется над лобком и слева от него.

Характерны дизурические явления и задержка мочи.

Правильной диагностике по­могает влагалищное исследование, при котором определяется опу­холь придатков матки, а также УЗИ.

При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли придатков матки и острой кишечной непроходимостью следует помнить, что оба этих состояния начинаются внезапно остро.

Боль бывает очень сильной, больная стонет, может наступить шоковое состояние, пульс частый, слабого наполнения, появляется бледность кожи.

При острой кишечной непроходимости наблю­даются местный метеоризм, неравномерное вздутие живота, его симметрия.

В результате сокращения мышц кишки удается пропальпировать уплотненный ее участок вследствие невозможности продвижения кишечного содержимого.

Газы при этом не отходят, стул отсутствует, бывают тошнота и рвота.

Указанные симптомы, а также данные влагалищного исследования и УЗИ, которые исклю­чают опухоль половых органов, помогают поставить правильный диагноз.

Трудности представляет дифференциальная диагностика между заворотом толстой кишки и перекрутом ножки опухоли придатков матки.

Чаще всего встречается заворот сигмовидной ободочной кишки, который наступает внезапно, хотя ему иногда предшествуют колика и послабление стула.

Основным симптомом заворота сигмо­видной ободочной кишки является значительный метеоризм, внача­ле местный, который соответствует контурам перекрученной и растянутой толстой кишки.

Боль напоминает схватки.

Отсутствует стул, газы не отходят, рвоты чаще не бывает.

Сигмовидная ободоч­ная кишка иногда может самопроизвольно раскрутиться, и наступа­ет выздоровление.

Перекрут ножки опухоли придатков необходимо дифференциро­вать с острым воспалением внутренних половых органов.

Здесь большое значение имеет анамнез с указанием на наличие воспале­ния половых органов.

Кроме того, при влагалищном исследовании воспалительная опухоль локализуется возле угла матки, образуя с ней общий конгломерат плотной консистенции, матка часто ограни­чена в подвижности или совсем неподвижна, болезненна.

Перекрученная ножка опухоли яичника имеет более правильную форму, четкие контуры, тугоэластическую консистенцию.

При остром животе на почве острого воспаления придатков матки отмечаются высокая температура тела, высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в то время как в начальной стадии перекрута ножки опухоли яичника обычно не бывает.

Более точную информацию дает УЗИ.

При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли яичника и почечной коликой следует учитывать на­личие почечнокаменной болезни и пиелонефрита.

Для почечной ко­лики характерен следующий симптомокомплекс: острая боль, кото­рая сначала появляется в области поясницы, а затем распространяет­ся кпереди по ходу мочеточников, отдает в наружные половые органы, иногда сопровождается позывами к мочеиспусканию.

Сим­птом Пастернацкого положительный, при исследовании первой пор­ции мочи можно обнаружить свежие эритроциты, а затем — выще­лоченные (при мочекаменной болезни) и лейкоциты (при пиелонеф­рите).

Подтверждают диагноз данные УЗИ.

Перекрут ножки большой опухоли яичника иногда приходится дифференцировать с асцитом или многоводием при беременности.

При асците характерно притупление перкуторного звука, которое перемещается в зависимости от положения тела больной.

При опухо­лях живот имеет более круглую форму, при асците он распластан.

При беременности имеются признаки, характеризующие бере­менность, прослушивается сердцебиение плода.

Перекрут ножки опухоли яичника надо отличать от переполненного мочевого пузы­ря.

Поэтому влагалищное исследование необходимо проводить только после опорожнения мочевого пузыря при помощи катетера.

Перекрут ножки опухоли придатков матки представляет большую опасность для жизни больной.

При подозрении на это состояние больная должна быть срочно госпитализирована, а при подтвержде­нии диагноза немедленно оперирована.

Операция заключается в чревосечении и удалении перекрученной опухоли.

Не рекомендуют раскручивать ножку опухоли во избежание эмболии и распростране­ния инфекции.

При перекручивании придатков матки (маточной трубы или маточной трубы вместе с яичником) наблюдается та же симптоматика, что и при перекруте опухоли яичника. Наблюдается картина острого живота, кото­рая вынуждает к срочному хирургическому вмешательству.

Некроз фиброматозного узла.

Частота некроза при фибромио­мах матки, по данным литературы, составляет до 7 % (Е.М. Вихляева, Л.Н.Василевская, 1981; И.С.Сидорова, 1985, и др.).

Некроз прои­сходит в результате нарушения кровоснабжения опухоли в связи с перекрутом, перегибом, сдавлением фиброматозных узлов.

У жен­щин при беременности некроз фиброматозного узла возникает вследствие нарушения гемодинамических процессов.

При этом про­исходит снижение кровотока в матке, особенно в интерстициальных узлах, повышается сосудистый тонус, в основном мелких сосудов, наступает затруднение венозного оттока, снижается скорость крове­наполнения артериального и венозного русла сосудов опухоли мат­ки.

В фиброматозных узлах отмечаются дистрофические процессы: отек, очаги некроза, гиалинового перерождения, дегенерация, кровои­злияние.

Они возникают как в результате перекрута узла, так и вслед­ствие венозного застоя, множественного тромбообразования в меж­мышечных узлах опухоли матки.

Этому способствуют рост и увели­чение матки при беременности.

Различают сухой, влажный и красный типы некроза фиброматозного узла.

При сухом некрозе процесс развивается медленно, посте­пенно образуется сморщенная некротизированная ткань с пещеристыми полостями.

При влажном некрозе происходит омертвение ткани с образованием различного размера кистовидных полостей.

При красном некрозе обычно отмечается нарушение кровообращения в капсуле опухоли и по периферии, и некротизированная ткань прио­бретает красный цвет.

Вначале некроз протекает асептично, затем присоединяется ин­фекция, которая проникает гематогенным или лимфогенным путем.

Присоединение инфекции чревато развитием перитонита.

Некроз фиброматозного узла сопровождается острой болью в жи­воте, высокой температурой тела, повышением лейкоцитоза.

При влагалищном исследовании выявляется фибромиома матки, одна из которой резко болезненна.

Данные УЗИ позволяют уточнить диагноз в сомнительных случаях.

Лечение больных с некрозом фиброматозного узла проводят только в стационаре.

Тактика лечения определяется возрастом больной.

Во всех случаях показано хирургическое вмешательство.

Женщинам в возрасте старше 40 лет, особенно рожавшим, показаны операция экс­тирпации матки с маточными трубами, дренирование брюшной полос­ти и антибактериальная терапия в послеоперационный период.

В редких случаях, когда имеется некроз субсерозного фиброматозного узла на тонком основании, у женщин, которые заинтересованы в последующей беременности, допустимы консервативная миомэктомия с дрениро­ванием брюшной полости и антибактериальная терапия после опе­рации.

Если некроз фиброматозного узла наступил во время беременно­сти, то лечение начинают с консервативных методов (спазмолитиче­ские, улучшающие реологические свойства крови, токолитические препараты в сочетании с антибактериальной терапией и десенсиби­лизирующими средствами (И.С.Сидорова, 1985).

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2—3 дней показано хи­рургическое лечение.

Консервативную миомэктомию выполняют только при наличии субсерозных узлов.

Если во время операции об­наружено нарушение кровоснабжения интрамуральных фибромато­зных узлов, то показано удаление беременной матки.

В послеопера­ционный период после энуклеации фиброматозных узлов показана интенсивная токолитическая терапия и лечение, направленное на предупреждение инфекционных осложнений.

Перфорация матки

Чаще всего происходит при искусственном аборте, но может возникнуть и при удалении остатков плодного яйца в случае самопроизвольного или криминального аборта, во время диагностического выскабливания слизистой оболочки полости матки, гистероскопии, при введении внутриматочных контрацептивов.

Перфорация матки может наступить на любом этапе операции: при зондировании, во время расширения шеечного канала, при опорожне­нии полости матки.

Перфорация может быть неосложненной, без пов­реждения соседних органов, и осложненной, с травмированием кише­чника, мочевого пузыря, сальника, придатков матки и др.

Самым редким и легким является повреждение стенок матки во время зондирования, так как оно не сопровождается внутренним кровотечением и ранением смежных органов.

Чаще матка травмиру­ется при расширении шейки матки, и перфорационное отверстие обычно локализуется в надвлагалищной части шейки матки, пере­шейке и нижнем сегменте матки. При этой локализации перфорации чаще наблюдается внутреннее кровотечение или гематома между листками широкой связки матки.

Перфорации расширителями Гегара способствует резкий перегиб тела матки кпереди или кзади.

Наиболее частые и опасные виды перфорации матки возникают во время неправильных манипуляций кюреткой и абортцангом.

В этих случаях перфорационное отверстие располагается в верхних отделах матки и рана может иметь различные размеры, особенно, если осложнение своевременно не распознано и врач продолжает проводить дальнейшие манипуляции.

Перфорацию матки можно заподозрить, если инструмент внезап­но уходит на большую глубину в брюшную полость, не встречая со­противления со стороны стенок матки.

В этом случае необходимо приостановить манипуляцию и, не извлекая инструмента из матки, попытаться прощупать конец его через брюшную стенку.

Бывают случаи нераспознанной перфорации матки во время операции.

При этом установлению диагноза помогает динамическое наблюдение за больной после операции выскабливания слизистой оболочки полос­ти матки.

Признаки внутреннего кровотечения или перитонеальные симптомы являются основанием для соответствующего обследова­ния и постановки правильного диагноза.

При установленном диагнозе перфорации матки во всех случаях показано чревосечение, объем которого зависит от размеров перфо­рационного отверстия.

Если размер перфорационного отверстия небольшой, то через не­го производят выскабливание слизистой оболочки полости матки, затем иссекают края перфорационной раны и послойно ушивают ее края.

При наличии больших или множественных повреждений стен­ки матки, особенно с образованием гематом в околоматочной клет­чатке, производят надвлагалищную ампутацию матки или даже ее экстирпацию.

Если одновременно с перфорацией матки обнаруживается травма смежных органов (мочевого пузыря, кишки), то необ­ходимо прибегнуть к помощи соответствующих специалистов, ко­торые владеют техникой операции на поврежденных органах.

Диагноз перфорации матки при введении контрацептива устано­вить трудно.

Подозрением на перфорацию является резкая боль, ко­торая возникла во время введения ВМК или же сильная схваткообразная боль внизу живота, не прекращающаяся после введения ВМК на протяжении нескольких дней.

Если Вам понравилась эта лекция, то понравится и эта - Предварительный анализ осуществимости проекта.

Вторичную или запоздалую перфо­рацию матки можно заподозрить, если после введения ВМК спустя длительный период времени отмечается постоянная нерезкая боль в нижних отделах живота, отсутствует нить во влагалище.

Характер­ные признаки внутреннего кровотечения появляются нечасто, сим­птомы раздражения брюшины могут наблюдаться, но возникают поздно, при влагалищном исследовании нет четкой картины, которая характеризует перфорацию.

В этих случаях неоценимую информа­цию дают УЗИ, гистеро- и лапароскопия.

После постановки диагноза перфорации матки и внедрения ВМС за ее пределы показано хирургическое вмешательство.

Во время опера­ции удаляют ВМС, тщательно осматривают матку, и если нет выражен­ных воспалительных изменений в миометрии, то орган сохраняют.

При обнаружении некротических и воспалительных изменений в мио­метрии, наличии пролежней ставят вопрос об удалении матки.