Серозные менингиты, вызванные энтеровирусами коксаки и есно
Серозные менингиты, вызванные энтеровирусами коксаки и есно
Эти инфекционные заболевания нервной системы, характеризующиеся острым развитием гипертензионно-гидроцефального и менее выраженного менингеального синдрома, имеют обычно благоприятное течение.
Вирусы Коксаки подразделяются на две подгруппы: Коксаки А, насчитывающие 24 и Коксаки В - 6 серотипов.
Несколько позднее были выделены новые цитопатогенные вирусы, которые отличались как от вирусов полиомиелита, так и вирусов Коксаки. Выделялись они преимущественно от здоровых лиц, и, так как вначале было неясно, какие клинические синдромы вызывают новые вирусы, они получили название ЕСНО (первые буквы слов еnteric суtopathogenic human orphans — человеческие цитопатогенные вирусы-сиротки).
В настоящее время заболевания, вызванные вирусами Коксаки и ЕСНО, регистрируются во всех странах мира. Установлено, что они могут вызывать целый ряд клинических форм: серозные менингиты, энцефалиты, менингомиелиты, энцефаломиокардит новорожденных, полиомиелитоподобные, сапоподобные заболевания, эпидемическую миалгию, диарею, экзантему, миокардиопатии, геморрагический конъюнктивит, «малую болезнь».
Этиология. Вирусы Коксаки и ЕСНО относятся к группе энтеровирусов, куда входят также вирусы полиомиелита I, II и III типа. Название «энтеровирусы» обусловлено частым выделением всех возбудителей этой группы из кишечника. Особенностью большинства энтеровирусов является также выраженная нейротропность. По современной классификации, энтеровирусы входят в семейство Picornaviride.
Размеры энтеровирусов составляют в среднем 28 нм, вирусы устойчивы во внешней среде, в фекалиях при комнатной температуре сохраняются в течение нескольких недель, а при замораживании — несколько лет. Устойчивы к действию антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, 70 % этилового спирта, 5 % лизола. При низкой температуре не гибнут в течение 2 мес. в сточных и речных водах. Быстро погибают при кипячении, ультрафиолетовом облучении, под действием препаратов, содержащих активный хлор, формальдегид.
В первые 3—4 дня болезни энтеровирусы могут быть выделены из крови, на 1—2 нед. изолируются из носоглоточных смывов, СМЖ, наиболее часто выделяются из кала, особенно в первые 3 нед. заболевания.
Эпидемиология. Основным резервуаром энтеровирусов являются больные клинически выраженными или латентными формами заболевания, а также здоровые вирусоносители, которые очень распространены. Средняя длительность пребывания энтеровирусов в кишечнике составляет около 5 мес. Заболевание может также передаваться с инфицированной водой и пищей; определенную роль в эпидемическом процессе играют домашние животные, мухи.
Рекомендуемые материалы
Энтеровирусной инфекции подвержены люди любого возраста, но наиболее часто болеют дети (от 30 до 80 %). Инфицирование может происходить воздушно-капельным или фекально-оральным путем, в отдельных случаях - трансплацентарно. Спорадические заболевания, вызванные энтеровирусами, наблюдаются в течение всего года; наряду с этим отмечаются эпидемические вспышки с выраженной сезонностью.
Энтеровирусным менингитам присущь ряд эпидемиологических особенностей - это летне-осенняя сезонность, высокая контагиозность и массовость заболеваний, преимущественное поражение детей дошкольного и школьного возраста. Полагают, что во время эпидемий ведущую роль играет капельный путь передачи, при спорадических случаях - фекально-оральный. Для лиц разного возраста характерны различные проявления энтеровирусной инфекции. Так, для новорожденных наиболее типичны энцефаломиокардиты, у детей первых месяцев жизни чаще развиваются энтеровирусные диареи, у детей 1-3 лет - паралитические формы (так называемые полиомиелитоподобные заболевания), у дошкольников и младших школьников - серозные менингиты.
У взрослых энтеровирусная инфекция чаще протекает по типу «малой болезни», «эпидемической миалгии».
Патологическая анатомия. Морфологические изменения у людей известны по немногим данным о новорожденных, погибших от энцефаломиокардита, энцефалитов, вызванных вирусами Коксаки В и энтеровирусом-71. У новорожденных и детей первых месяцев жизни наблюдались в нервной системе - отек, полнокровие и инфильтрация мозговых оболочек; дегенеративные, воспалительные и дистрофические изменения нервных клеток по типу очагового или диффузного энцефалита.
У детей, умерших от энцефалита, вызванного вирусами Коксаки В, гистологически были обнаружены острейшие диффузные и некротические изменения ганглиозных клеток коры, подкорковой области и покрышки мозгового ствола, диффузный периваскулярный и перицеллюлярный отек, диффузная слабо выраженная реакция глии, изменения в среднем мозге, гиперемия и отек мягких мозговых оболочек, нарушения кровообращения во внутренних органах.
Патоморфологические изменения, выявленные у детей, погибших от менингоэнцефалита и энцефалита, вызванного энтеровирусом-71, характеризовались поражением крупных клеток серого вещества мозга, циркуляторными расстройствами, пролиферацией микроглии. Воспалительные изменения отмечались также в мягких мозговых оболочках, т. е. гистологическая картина была очень близка к изменениям, типичным для острого эпидемического полиомиелита.
Патогенез. При воздушно-капельном пути заражения вирус попадает в организм через носоглотку; при фекально-оральном — через кишечник. Далее происходит его размножение в месте внедрения (носоглотка или пищеварительный тракт), откуда вирус проникает в кровь, развивается виремия. В 1-2 % случаев из крови вирус проникает в ЦНС, где в зависимости от уровня поражения возникает тот или иной клинический синдром - менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, полиомиелитоподобные заболевания. У новорожденных, в связи с особенностями их возрастной реактивности - неспособностью к ограничению патологического процесса - возможна генерализация энтеровирусной инфекции - развитие энцефаломиокардита.
Клиника. Серозные менингиты относятся к числу наиболее частых проявлений энтеровирусной инфекции. Они могут быть вызваны вирусами Коксаки А2, 4, 9, 10, всеми серотипами вирусов Коксаки В; вирусами ЕСНО 1-11, 13-22, 24, 25, 27, 29, 30, 31; энтеровирусом-71. Заболевания возникают как спорадически, так и в виде эпидемических вспышек.
Для энтеровирусных менингитов характерно острое начало болезни - температура внезапно поднимается до высоких цифр – 38-39°С, реже не превышает уровня субфебрильной; в 8 - 25 % случаев температурная кривая может быть двухволновой. Ведущим в клинической картине является остро развивающийся гипертензионно-гидроцефальный синдром. Головная боль распирающая, обычно локализуется в лобно-височных, реже — в затылочных областях, иногда может быть диффузной. Избыточное количество СМЖ вызывает раздражение ядер блуждающих нервов и рвотного центра, в результате чего возникают повторные, иногда многократные, так называемые «мозговые», рвоты - рвоты «фонтаном», не связанные с приемом пищи и не приносящие больным облегчения. Описанная триада симптомов — лихорадка, головная боль и рвота - составляет основу клинической картины энтеровирусных менингитов. В то же время собственно менингеальные симптомы как бы отступают на второй план - они могут появляться не сразу, а на 2-й, 3-й день, выражены обычно умеренно, кратковременны, нередко диссоциированы, т. е. часто выявляется не весь комплекс менингеальных симптомов, а лишь отдельные из них. В 15-30 % случаев возможно полное отсутствие менингеальных симптомов, в то время как определяются четкие воспалительные изменения в СМЖ — так называемые «ликвороположительные менингиты», по М. Б. Цукер. Внутричерепная гипертензия может проявляться также оживлением сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон, кратковременными головокружениями, быстро возникающими изменениями на глазном дне (расширение вен, стертость границ сосков зрительных нервов), изменениями на краниограммах (усиление пальцевых вдавлений, выраженный сосудистый рисунок), изменениями на ЭЭГ, эхо-ЭГ и РЭГ.
В первые дни болезни в 30-40 % случаев отмечается также очаговая микросимптоматика: легкая слабость лицевых или глазодвигательных мышц, девиация языка, пирамидные знаки, умеренная атаксия, интенционный тремор. Эти симптомы обычно нестойки и исчезают по мере снижения внутричерепного давления, что свидетельствует против истинного поражения мозгового вещества и может быть объяснено нарушениями внутричерепной гемо- и ликвородинамики. Это подтверждается и данными исследованиями РЭГ и эхо-ЭГ.
У детей младшего возраста заболевание иногда начинается генерализованными судорожными припадками, у более старших - сопровождается нарушениями сознания, делирием. Некоторые больные сонливы, вялы; другие, напротив, возбуждены. Характерен внешний вид - гиперемия щек, бледный носогубной треугольник, сухие губы, инъецированные склеры. Язык сухой, часто обложенный; у большинства больных - гиперемия и зернистость задней стенки глотки, дужек, мягкого неба. У части детей в зеве - пузырчатые высыпания (герпангина). У 13-70% детей во время различных эпидемических вспышек наблюдаются кратковременные кореподобные, краснухоподобные, скарлатиноподобные сыпи - эпидемическая экзантема, характерная преимущественно для ЕСНО-инфекции. В других случаях отмечаются боли в мышцах ног, спины, грудной клетки, иногда очень сильные схваткообразные боли в животе, дающие основание заподозрить «острый живот» — эпидемическая миалгия, характерная для Коксаки-инфекции. Сочетание менингита с другими проявлениями энтеровирусной инфекции облегчает этиологический диагноз.
СМЖ при энтеровирусных менингитах всегда прозрачная, бесцветная, вытекает частыми каплями или струей. Давление повышено, достигает 30-40 см вод. ст.; число клеток, преимущественно лимфоцитов, увеличено до 0,1-0,5 109/л. Следует иметь в виду, что в первые дни болезни цитоз может быть смешанным или даже нейтрофильным, но со 2 - 3-го дня обычно сменяется лимфоцитарным. Содержание белка нормальное, иногда повышенное, но чаще сниженное - так называемый «разведенный» белок; уровень сахара и хлоридов не изменен. В крови - небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, умеренное повышение СОЭ, к началу 2-й недели - эозинофилия. Во время вспышек отмечаются также заболевания, при которых, несмотря на лихорадочное начало и четко выраженный менингеальный синдром, ликвор не изменен, хотя и вытекает под повышенным давлением. В этих случаях следует говорить о менингизме.
Лихорадочный период при энтеровирусных менингитах обычно длится 2 - 3 дня, реже - до 6 дней; уже через 2 - 3 дня прекращаются рвоты и уменьшаются головные боли. Менингеальные симптомы сохраняются до 7 -10 дней, санация СМЖ наступает на 2 - 3-й неделе и лишь в редких случаях позже. В отдельных случаях возможны рецидивы энтеровирусных менингитов.
Энцефалиты и менингоэнцефалиты энтеровирусной природы наблюдаются значительно реже менингитов. Они могут быть вызваны вирусами Коксаки А 2, 7, 9, Коксаки В 2, 3, 4, 5, 9, ЕСНО 2, 8, 9, возможно — 3, 4, 7, 11, 14, 18, 22 [Ворошилова М. К., 1979], энтеровирусом-71. Заболевание обычно начинается остро с появления лихорадки, иногда - двухволновой и выраженных в различной степени общемозговых симптомов - головная боль, рвота, вялость, сонливость, реже - возбуждение. У большинства больных сразу определяются и очаговые симптомы, реже они присоединяются позднее. Симптоматика энтеровирусных энцефалитов весьма полиморфна. В зависимости от локализации процесса выделяет стволовые, мозжечковые и полушарные варианты энтеровирусных энцефалитов. Описаны энтеровирусные энцефалиты с психическими расстройствами, нарушениями эмоционально-аффективной сферы, эпилептическими припадками.
Стволовая локализация процесса может вести к различным клиническим проявлениям. При поражении ядер черепных нервов, расположенных в области продолговатого мозга (IX, X, XII), течение болезни очень тяжелое - нарушается речь, глотание; при вовлечении дыхательного и сосудодвигательного центров появляются расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Эти формы могут сочетаться с поражением серого вещества спинного мозга, что ведет к развитию вялых параличей мышц туловища и конечностей, т. е. возникает клиническая картина, очень трудно отличимая от бульбоспинальных форм эпидемического полиомиелита. При более высоком уровне стволового поражения страдают глазодвигательный и отводящий нервы — возникают страбизм, расстройства конвергенции, птоз. У отдельных больных эти симптомы сочетаются с вегетативными расстройствами (гиперсаливация, сальность лица), повышенной сонливостью, замедленностью движений или гиперкинезами — в этих случаях развивается картина заболевания, очень близкая к описанной при эпидемическом энцефалите Экономо. При поражении подкорковых узлов, что чаще отмечается у детей раннего возраста, наблюдаются изменение мышечного тонуса по типу «зубчатого колеса», различного характера гиперкинезы. Мозжечковая локализация процесса в тяжелых случаях ведет к резкому нарушению статики и динамики; в более легких случаях появляются одно- или двусторонняя дисметрия, интенционный тремор, атаксия, скандированная речь; эти расстройства могут сочетаться с пирамидными нарушениями. Для полушарных поражений наиболее характерны судорожные припадки - общие или локальные, иногда с последующим развитием параличей или парезов соответствующих конечностей. У детей младшего возраста припадки нередко носят характер тонических с явлениями опистотонуса и периодическими нарушениями дыхания, что указывает на заинтересованность красных ядер. В процесс могут вовлекаться также и другие мезэнцефальные отделы мозга, в этих случаях течение болезни очень тяжелое: упорная гипертермия, длительное бессознательное состояние, частые, с трудом купируемые судороги. Вирусы группы ЕСНО чаще вызывают корковые и мозжечковые формы, в то время как возбудителями подкорково-стволовых форм чаще являются вирусы Коксаки А7 и В3 и 5. Стволовые формы с бульбарным синдромом характерны для энтеровируса-71.
Менингоэнцефаломиокардит новорожденных - редкое, но очень тяжелое заболевание, возникающее в виде небольших вспышек в родильных домах. В настоящее время известно, что энцефаломиокардит новорожденных вызывают вирусы Коксаки В1, 2, 3, 4, 5. Заражение может произойти от матери (внутриутробно или во время родов), от персонала, соседей по палате. Длительность периода инкубации - до недели. Первые признаки болезни: вялость, сонливость, отказ от еды. Температура чаще высокая, появляются одышка, цианоз, тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение его границ, напряжение родничков, подергивания отдельных мышц, общие тонико-клонические судороги. В СМЖ выявляется обычно лимфоцитарный цитоз.
Полиоэнцефаломиелит вызывается энтеровирусом-71. У подавляющего большинства вирус вызывает серозные менингиты, а в 21,2% случаев - спинальные и бульбарные параличи. Наиболее тяжело заболевание протекало у детей раннего возраста - отмечалось острейшее начало болезни с подъемом температуры, беспокойством, нарастающими расстройствами дыхания; в дальнейшем в большинстве случаев развивалась кома и в период от нескольких часов до 2 сут. наступал летальный исход от паралича дыхания. У детей первого года жизни преоблюдают бульбарные симптомы; периферические параличи наблюдаются у каждого второго ребенка, погибает каждый пятый. Патоморфологически определяется картина некротического полиоэнцефаломиелита. В ряде случаев наблюдаются параличи лицевых мышц, связанные с поражением ядра лицевого нерва, нистагм, атаксия, полиомиелитоподобные параличи; исход благоприятный.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика энтеровирусной природы серозного менингита возможна лишь при сопоставлении клинико-эпидемиологических данных с результатами вирусосерологического обследования. Необходимо детально уточнить эпидемическую ситуацию, учесть время года, возраст заболевшего. Возникновение в летне-осенний период в детском учреждении повторных заболеваний с подобной картиной сразу же должно наводить на мысль об их энтеровирусной природе.
Серозные менингиты энтеровирусной этиологии следует дифференцировать от нейротоксикоза при гриппе или других респираторых инфекциях, иногда - от бактериальных менингитов (менингококкового, туберкулезного). При уточнении серозного характера воспалительного процесса мозговых оболочек не всегда просто установить его природу.
Лабораторная диагностика. Для вирусологического исследования используются носоглоточные смывы, фекалии и СМЖ; при летальных исходах - секционный материал. В силу широкой циркуляции энтеровирусов среди здорового населения выделение вируса из фекалий или носоглотки еще не свидетельствует о его этиологической роли. Необходимо серологическое исследование сывороток крови, взятых в первые дни болезни и спустя 2 - 3 нед. Для серодиагностики применяют главным образом реакцию нейтрализации (РН), реже - РТГА; диагностически достоверным считается не менее чем 4-кратный прирост антител.
Лечение. Больные энтеровирусными менингитами и энцефалитами должны обязательно быть госпитализированы, что необходимо как для правильной диагностики, так и для обеспечения соответствующего режима и лечения. Постельный режим должен соблюдаться до нормализации СМЖ. Назначается облегченная диета с высоким содержанием витаминов и некоторым ограничением соли и жидкости.
Некоторые авторы рекомендуют лечение нуклеазами, которые хорошо проходят через гематоэнцефалический барьер и, действуя на нуклеиновые кислоты вируса, не повреждают клеток макроорганизма. Рекомендуется проведение двухнедельного курса рибонуклеазы внутримышечно в следующих дозах; детям до 1 года по 3 мг; 2 - 3 лет - по 5 - 9 мг, 6 лет - по 10 - 14 мг, 11 -15 лет - по 20 мг 6 раз в сутки.
Назначение антибиотиков и других химиопрепаратов при неосложненных формах серозных менингитов не рационально, так как они могут усиливать аллергизацию организма, подавляют иммунные реакции и утяжеляют течение заболевания.
В подавляющем большинстве случаев лечение энтеровирусных менингитов ограничивается патогенетической терапией, включающей противовоспалительные, дегидратационные, десенсибилизирующие препараты, а также средства, направленные на нормализацию обменных процессов в головном мозге. В качестве препаратов противовоспалительного действия рекомендуется применение салицилатов. Дегидратация обеспечивается люмбальной пункцией и внутримышечным введением 25 % раствора магния сульфата – 2-7 мл в зависимости от возраста в течение 5 -10 дней. Эффективен также диакарб детям до 3 лет по 0,1-0,15 г, 3 - 7 лет - по 0,15-0,25 г, старше 7 лет - по 0,25 - 0,35 г 1 раз в сутки 10 -15 дней с однодневным перерывом через каждые 3 дня; глицерол (50% раствор глицерина) по 1 чайной или десертной ложке 3 раза в сутки 10-12 дней; при выраженном гипертензион-ном синдроме может быть использован лазикс (фуросемид) из расчета 0,001-0,002 г/кг массы тела внутрь или внутримышечно, а в тяжелых случаях - маннитол - 0,15-1,5 г сухого вещества на 1 кг массы внутривенно. Десенсибилизирующее действие оказывают антигистаминные препараты - димедрол, супрастин, тавегил, обладающие также определенным седативным и противовоспалительным действием, которые назначаются в возрастных дозах.
При затяжном течении менингитов или при вовлечении в процесс вещества мозга (менингоэнцефалит) может быть проведен короткий курс гормональной терапии; преднизон или преднизолон из расчета 2-3 мг/кг в течение 1-2 нед.
Учитывая выявленные в остром периоде менингитов существенные сдвиги в обмене ГАМК, для коррекции ее обмена рекомендуется включение в комплексную терапию менингитов препарата ГАМК - пантогама по 0,1 - 0,5 г или производного витамина В6- пиридитола по 0,04-0,1 г в зависимости от возраста 3 раза в день в течение месяца. Обладая высокой специфичностью центрального действия, указанные препараты способствуют более быстрому восстановлению нарушенных нейропсихических процессов. Сходные результаты дает также применение пирацетама (ноотропила) по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки в течение 1 - 1 1/2 мес.
После выписки из стационара все дети подлежат диспансерному наблюдению невропатолога поликлиники в течение 2-3 лет.
Если Вам понравилась эта лекция, то понравится и эта - Управление инновационными проектами.
Наличие церебрастенического синдрома требует тщательного соблюдения режима труда и отдыха, освобождения ребенка от дополнительных нагрузок, предоставления добавочного выходного дня в течение учебной недели. При наличии очагов хронической инфекции необходима их санация, ибо каждое обострение инфекции способствует усилению явлений церебрастении. Следует проводить общеукрепляющее лечение: с этой целью назначаются поливитамины с увеличенным содержанием аскорбиновой кислоты, фитин, кальция глицерофосфат, липоцеребрин в течение 4-8 нед. Из тонизирующих средств рекомендуются настойка китайского лимонника, заманихи, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня в течение 1 - 1 1/2 мес. При раздражительной слабости - отвар корня валерианы или травы пустырника; при выраженных невротических реакциях - транквилизаторы (мепробамат, элениум, ноофен, пантогам, глицин, седуксен - дозы в зависимости от возраста, 2 - 3 раза в день). Эффективно также применение препаратов, влияющих на тканевой обмен - глутаминовой кислоты, аминалона, пиридитола, пантогама, пирацетама.
При гипертензионном синдроме рекомендуются полупостельный режим, умеренное ограничение соли. В основе лечения должно быть проведение дегидратационной терапии - диакарб, гипотиазид, глицерол, 25 % раствор магния сульфата в возрастных дозах. Одновременно проводится рассасывающая терапия: лидаза – 10-15 инъекций, экстракт алоэ или стекловидное тело - 20 -30 инъекций ежедневно или через день.
Прогноз и исходы. Непосредственные исходы серозных менингитов, вызванных энтеровирусами, как правило, благоприятны. К периоду выписки из стационара дети, перенесшие серозные менингиты, не могут считаться полностью здоровыми, а являются реконвалесцентами, в связи с чем нуждаются в щадящем режиме.
У 35-36 % детей наблюдаются проявления церебрастении, у 10-12 % - различные неврозоподобные состояния, реже - у 5-7 % — развивается гипертензионно-гидроцефальный синдром. Если больные с церебрастенией и невротическими проявлениями не соблюдают необходимого режима и не получают лечения, эти явления могут затягиваться иногда до 2-3 лет и более. Психические и физические перегрузки, интеркуррентные инфекции способствуют обострению церебрастении
Энцефалиты и менингоэнцефалиты обычно заканчиваются благоприятно, однако в некоторых случаях возможны как стойкие последствия, так и летальные исходы. Прогноз определяется локализацией патологического процесса и возрастом детей. Наиболее благоприятны исходы энтеровирусных энцефалитов с мозжечковой локализацией (некоторые авторы даже описывают их под названием «доброкачественная мозжечковая атаксия, вызванная энтеровирусами»). При поражении области моста мозга возможен остаточный парез лицевых мышц, при полушарных поражениях — стойкие пирамидные парезы или параличи. Поражение подкорковых и стволовых отделов мозга у детей раннего возраста может вести к формированию эпилепсии, задержке психофизического развития. Особенно опасны стволовые формы с бульварной локализацией, летальность при которых достигает 30 %. Наиболее неблагоприятны в прогностическом отношении энцефалиомиокардиты новорожденных, заканчивающиеся гибелью около 75 % больных; при благоприятном течении через 2-3 нед. наступает выздоровление без остаточных явлений.
Профилактика. Профилактика энтеровирусных менингитов основывается на проведении общих противоэпидемических мероприятий, осуществляемых при капельных, кишечных и респираторно-вирусных инфекциях. Ведущим фактором при этом становятся раннее выявление и госпитализация больных. Дети, у которых подозревается любая из клинических форм энтеровирусной инфекции, должны быть изолированы. Для детей, контактировавших с больными, устанавливается карантин сроком на 14 дней, в течение которого проводятся ежедневный осмотр и измерение температуры тела. После изоляции больного производится заключительная дезинфекция в помещении, где он находился. В палатах или боксах, в которых содержатся больные, проводятся текущая дезинфекция 3 % раствором хлорамина, ультрафиолетовое облучение, тщательное проветривание. Осуществляются все меры, необходимые при капельных инфекциях (ношение марлевых масок, максимальное разобщение групп в детских учреждениях, отмена массовых мероприятий среди детей) и кишечных (строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима, обработка выделений больного и остатков пищи, борьба с мухами).
