Хирургическая инфекция в травматологии

Начальник кафедры военной травматологии и ортопедии
доктор медицинских наук профессор
генерал-майор медицинской службы В.М. ШАПОВАЛОВ

ЛЕКЦИЯ № ____

по военной травматология и ортопедии

на тему: «Хирургическая инфекция в травматологии »

СОДЕРЖАНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Боевые повреждения конечностей. - Москва , ГЭОТАР, 1996.  - 126 с.

2. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Миннуллин И.П., Рухляда Н.В., Фомин Н.Ф., Шаповалов В.М. Взрывные поражения. - СПб., Фолиант. – 2002. – 625 с.

3. Шаповалов В.М. Физические методы обраьотки гнойных ран конечностей: Дис. … канд. мед. наук. – Л., 1981. – 295 с.

4. Шаповалов В.М.,  Овденко А.Г. Огнестрельный остеомиелит. - СПб.: Морсар АВ, 2000. – 143 с.

5. Указания по военно-полевой хирургии. - М.: Б.и., - 2000 г.

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

1. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Боевые повреждения конечностей. - Москва , ГЭОТАР, 1996.  - 126 с.

2. Шаповалов В.М.,  Овденко А.Г. Огнестрельный остеомиелит. - СПб.: Морсар АВ, 2000. – 143 с.

3. Указания по военно-полевой хирургии. - М.: Б.и., - 2000 г.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

Введение

Лечение гнойных ран, в том числе хронического остеомиелита, несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние годы, продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем в хирургии, о чем свидетельствуют материалы многочисленных Всесоюзных и Всероссийских съездов хирургов, в том числе только что состоявшейся в Москве (30 октября – 1 ноября 2002 года) Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии: проблема современной медицины», на которой было учреждено Всероссийское общество по хирургической инфекции.

Социальная значимость проблемы вытекает из того, что гнойными заболеваниями и остеомиелитом страдает в основном наиболее работоспособная часть населения, при этом более половины (по данным МСЭК) признаны инвалидами и находятся на государственном обеспечении. В значительной степени это обусловлено высоким уровнем травматизма, увеличением доли тяжелых травм опорно-двигательного аппарата и ростом числа посттравматических остеомиелитов, а также расширением показаний к оперативным методам лечения, прежде всего – различным видам погружного металлического остеосинтеза, нередко выполняемым без должных к тому показаний. В настоящее время больные хроническим остеомиелитом, заполняя около 20% коечного фонда отделений гнойной хирургии, переносят неоднократные, порой безрезультатные, оперативные вмешательства, а стоимость лечения и содержания их исчисляется миллиардами рублей.

За последнее десятилетие проблема остеомиелита рассматривается многими авторами как общебиологическая. Основные трудности в решении важных вопросов лечения гнойных заболеваний большинство исследователей усматривает прежде всего в видовом изменении гноеродной микробной флоры и нарастании ее антибиотикорезистентности.

Особенно актуальной является проблема профилактики и лечения гнойных осложнений после огнестрельных ранений. Из опыта Великой Отечественной войны известно, что по отношению к раненым с нарушением целости кости огнестрельный остеомиелит встречался в 21,9% наблюдений и в 50-60% сопутствовал огнестрельным переломам длинных трубчатых костей.

Достаточно сказать, что свыше 22% военнослужащих с этим заболеванием было уволено из армии как в годы Великой Отечественной войны, так и во время войны в Афганистане. Значительная часть больных с последствиями военной травмы до наших дней продолжает оставаться пациентами хирургических стационаров и нуждается в радикальном лечении.

Остановимся на принципиальных особенностях развития раневой инфекции в хирургии боевых повреждений опорно-двигательного аппарата.

Материалом для данной лекции послужили данные ретроспективного анализа течения раневого процесса, результатов лечения и военно-медицинских исходов у 638 раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, получивших ранения в Афганистане, 712 раненных в конечности, получивших ранения в Чечне, а также 262 раненых с огнестрельным остеомиелитом, лечение которых было проведено в отделении костной гнойной хирургии клиники военной травматологии и ортопедии академии.

Частными задачами исследования были:

1. Определение характера и тяжести повреждений, общего состояния раненых, у которых течение раневого процесса осложнилось нагноением огнестрельной костно-мышечной раны.

2. Установление основных патогенетических факторов, влияющих на развитие гнойных осложнений.

3. Выявление ранних признаков гнойных осложнений, а также определение изменений в параметрах гомеостаза при развитии нагноения ран.

4. Разработка научно обоснованной комплексной программы лечения раненых с осложненным течением раневого процесса.

Частота и инфраструктура боевых повреждений конечностей в
локальных войнах в Афганистане и Чечне

Изучение боевых повреждений конечностей в локальных войнах в Афганистане и Чечне показало, что их доля колеблется от 54 до 70%, а в отдельных боевых операциях и более.

Вместе с тем следует отметить значительную частоту сочетанных (до 25%) и множественных ранений (до 26%), как правило, при подрыве боевой техники на фугасах. Изолированные огнестрельные переломы наблюдались менее чем у половины раненых.

Изучение инфраструктуры огнестрельных переломов, полученных военнослужащими показало, что преобладали переломы костей голени (42,1%), почти в два раза реже наблюдали переломы бедренной и плечевой костей (23,8% и 22,3% соответственно); переломы костей предплечья составили 11,8%. На всех сегментах доминировали диафизарные переломы, внутрисуставные переломы были выявлены у 17,3% военнослужащих. Частота ранений крупных суставов была практически одинаковой: коленного – у 24,0% военнослужащих, локтевого – у 22,3%, тазобедренного – у 19,0%, плечевого – у 17,4%. Несколько реже отмечали ранения голеностопного и  лучезапястного суставов (в 9,9% и 7,4% соответственно).

Исследование характера переломов показало, что 76,4% огнестрельных переломов, полученных при ранениях современными видами оружия, носили оскольчатый (35,1%) или раздробленный (41,3%) характер.

Первичные дефекты костей были зарегистрированы у 7,1% военнослужащих, из них у 48,7% были выявлены дефекты на протяжении более 3 см диафиза, а у 30,6% - более 5 см. Обширные раны и первичные дефекты мягких тканей (до 200 см²) были отмечены у 21,3% раненых, ограниченные раны (до 20 см²) – у 45,3%.

У 12,1% раненых с огнестрельными переломами наблюдались повреждения крупных магистральных артерий и у 18,5% - повреждения нервных стволов. Чаще повреждения артерий диагностировали при огнестрельных переломах костей предплечья (24,4%), почти в два раза реже – при переломах костей голени (12,1%) и бедренной кости (11,8%).

Согласно разработанных хирургами ВМедА критериев тяжести повреждений и тяжести состояния (шкала ВПХ-ОР) у большинства военнослужащих преобладали тяжелые (85,4%) и крайне тяжелые ранения (5,5%). Шок был зарегистрирован у 65,0% раненных в конечности. При этом более высокие степени шока были выявлены у раненых с тяжелыми множественными и сочетанными ранениями.

Несмотря на то, что характер и тяжесть повреждений, а также военно-медицинские исходы у раненных в конечности в период войн в Афганистане и Чечне были приблизительно одинаковыми, частота гнойных осложнений у раненых отличалась. Так, если эти показатели в Афганистане составляли 38 % после огнестрельных и 60 % после минно-взрывных ранений, то в Чечне эти показатели были 25 и 40% соответственно.

Медико-статистический анализ данных показал, что наиболее достоверно причины столь существенных отличий отражает система организации лечебно-эвакуационных мероприятий для конкретных условий боевых действий.

Подтверждением тому является ретроспективная оценка лечебно-эвакуационных мероприятий в Афганистане среди афганских и советских военнослужащих (табл. 1). Анализ показал, что система этапного лечения раненых в афганской армии практически отсутствовала. 73% раненых в конечности не получили даже первой врачебной помощи, остальным она была оказана в виде наложения асептической повязки на рану. Этап квалифицированной медицинской помощи также отсутствовал. Раненные в конечности поступали в ЦВГ МО РА через 2-5 суток, при этом 60 и даже 80% - с гнойными осложнениями огнестрельных ран.

Таблица 1

Зависимость частоты развития гнойных осложнений у раненых в конечности от средних сроков оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации в Афганистане и Чечне

Сравнительный анализ влияния организации лечебно-эвакуационных мероприятий на характер течения раневого процесса среди военнослужащих российских войск в Афганистане и Чечне показал, что сроки оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации в Афганистане в 2 раза превышали аналогичные показатели в Чечне. Это было связано с тем, что санитарные потери, как правило, возникали при проведении рейдовых операций, при передвижениях в колоннах, т.е. на значительном удалении от лечебных учреждений. Несмотря на то, что противошоковые мероприятия и интенсивная терапия при поступлении в лечебные учреждения проводились в достаточном объеме, частота гнойных осложнений при огнестрельных ранениях конечностей достигала 38%.

При проведении контртеррористической операции в Чечне сроки оказания медицинской помощи были максимально сокращены за счет приближения сил и средств медицинской службы к районам боевых действий, усиления гарнизонных госпиталей, расположенных на границе с Чечней специалистами групп усиления, что позволило не только реализовать принцип ранней специализированной помощи, но, самое главное, – реализовать так называемый «биологический» принцип этапного лечения, когда биологические закономерности течения раневого процесса были синхронизированы по времени с эффективными мероприятиями по спасению жизни и предупреждению развития общих и местных осложнений.

Основные патогенетические факторы, влияющие на развитие гнойных осложнений повреждений опорно-двигательного аппарата

Более углубленное изучение факторов, повлиявших на развитие гнойных осложнений показало, что помимо фактора разрушения тканей сегмента (огнестрельного повреждения) наиболее значимыми были факторы кровопотери, своевременной коррекции гомеостаза (т.е. «факторы неотложной помощи») и устранения анатомических последствий ранения («фактор окончательного лечения»). Фактор кровопотери, будучи универсальным, выступает в роли единого патогенетического механизма, объединяющего многие известные причины осложнений (такие, например, как наличие шока,  размеры ран, травматичность операций, их количество и т.д.). Именно кровопотеря и вызванные ею реакции организма лежат в основе ведущего патофизиологического процесса – гипоксии – пускового механизма большинства общих и местных осложнений.

Исследования показали, что при значительной кровопотере частота гнойных осложнений достигает 57,4%, а при малой или вовремя компенсированной – только 29,0% (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика раневого процесса у раненых с огнестрельными

переломами в зависимости от уровня гемоглобина при оказании КМП, %

Также было установлено, что у раненых, поступивших на этап КМП в состоянии шока частота развития остеомиелита при изолированных переломах составила 6,9%, множественных – 9,3%, сочетанных – 20,3% (табл. 3).

Таблица 3  

Частота возникновения огнестрельного остеомиелита в зависимости от

вида ранения

Клинико-экспериментальные исследования последних лет, проведенные сотрудниками кафедры, показали что гипоксия тканей (особенно мышечной), возникающая на почве микроциркуляторных расстройств в зоне огнестрельного ранения определяет динамику раневого процесса. В частности, гипоксия тканей сопровождается выходом свободной жидкости в интерстициальное пространство. При этом увеличивается объем мышц и повышается гидростатическое давление в костно-фасциальных и фасциальных футлярах. Дальнейшее снижение перфузии тканей углубляет их гипоксию, приводя к возникновению ишемических некрозов.

В загрязненных микроорганизмами ранах параллельно происходит селекция пато­генной микрофлоры и ее накопление до критического уровня (10⁶ микробных тел на 1 г ткани). Микробные токсины, воздействуя на страдающие от гипоксии клетки, вызывают их цитолиз и высвобождение большого количества биологически активных веществ, которые усугубляют нарушение местного кровотока и гипоксию тканей. Таким образом, замыкается порочный круг, приводящий к прогрессированию некротических процессов в огнестрельных костно-мышечных ранах.

Начальная фаза раневого процесса при огнестрельном переломе характери­зуется 4-мя периодами нарушений периферического кровотока:

—  I и II (1—2 час после ранения) — спазм сосудистой сети поврежденного сегмента на травму и системная реакция «централизации кровообращения»;

—  III (4—10 час после ранения) — повышение давления внутри костно-фасциальных футляров;

—  IV (18—36 час) — связан с развитием инфекционного процесса.

В зонах компенсированной ишемии инфекционный процесс, как правило, локализуется и отграничивается; некомпенсированной - особенно у ослабленных раненых, — прогрессирует, что проявляется флегмонами, параоссальными гнойными затеками, анаэробным целлюлитом вплоть до сепсиса и септического шока.

В любом из них порочный круг может быть разорван путем проведения целенаправленной коррекции регионарного кровообращения и микроциркуляции. Было установлено, что в такой коррекции нуждается каждый раненый с огнестрельным переломом.

Исследования также показали, что не менее важным фактором, способствующим возникновению осложнений были дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи раненным в конечности как войсковыми врачами, так и на госпитальном этапе оказания помощи.

Основные дефекты оказания медицинской помощи раненным в конечности были сгруппированы в три группы:

1. О р г а н и з а ц и о н н ы е.

- перемещение раненых из одного лечебного учреждения в другие внутри этапа квалифицированной медицинской помощи;

-  недостаточная подготовка санитарных инструкторов и слабая общехирургическая подготовка молодых врачей;

- отсутствие медицинской информации о выполненных раненому лечебных мероприятиях, что нарушало преемственность этапного лечения

2.Д и а г н о с т и ч е с к и е.

- недооценка реальной кровопотери и обезвоживания у раненных в конечности

- неполное рентгенологическое обследование раненых

- грубые дефекты первичного клинического обследования (особенно при ранениях предплечья и кисти)

3.Л е ч е б н о – т а к т и ч е с к и е.

- выполнение вмешательств на конечностях до выведения раненых из шока без инфузионной подготовки

- недостаточная первичная коррекция кровопотери

- многочисленные ошибки при выполнении первичной хирургической обработки на этапе квалифицированной медицинской помощи (чрезмерная радикальность, отказ от декомпрессивных остеотомий, удаление костных отломков, оставление салфеток с глухим швом раны и др.)

Для нас, хирургов, наиболее значимыми были погрешности и ошибки, связанные с проведением первичной хирургической обработки костно-мышечных ран, а также с нарушением принципов сберегательного лечения раненных в конечности. Опыт лечения раненых в Афганистане позволил сформулировать концепцию сберегательного лечения. Она включает:

- раннее и эффективное лечение шока и раневой болезни;

- коррекцию нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции.;

- экономное иссечение мягких тканей с иссечением лишь разрушенных частей;

- сохранение всех костных осколков;

- выполнение декомпрессивной фасциотомии;

- первичный функционально-стабильный остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

Проведенные научные исследования зависимости течения раневого процесса от содержания хирургических мероприятий показали, что при соблюдении сберегательных принципов лечения частота гнойных осложнений уменьшилась в 3 раза (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика раневого процесса у раненых с огнестрельными переломами длинных костей в зависимости от содержания хирургического лечения, %

Таким образом, схема патогенеза гнойных осложнений в т.ч. огнестрельного остеомиелита может быть представлена следующим образом (рис.1).

Рис.1. Схема патогенеза огнестрельного остеомиелита

Диагностика гнойных осложнений повреждений опорно-двигательного аппарата

Диагностика гнойных осложнений, в том числе остеомиелита, у раненых в конечности представляет собой сложный и многогранный процесс, тем более, что до сих пор не существует объективных критериев, указывающих на переход раневого процесса от нагноения к развитию остеомиелита. Диагностика требует комплексного подхода и включает клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические, рентгенологические и ряд инструментальных методов исследования (табл. 5).

Таблица 5

Диагностика огнестрельного остеомиелита

Важное значение придавали топической диагностике очага поражения с использованием общеклинических приемов, а также углубленного рентгенологического исследования (обзорной рентгенографии, рентгенографии с прямым увеличением, томографии, фистулографии, компьютерной и магнитно-ядерной томографии, ангиографии, сцинтиграфии).

На ранних стадиях развития гнойных осложнений наиболее информативными были исследования цитокинового звена иммунитета. Было выявлено, что уровень провоспалительных цитокинов (в частности ИЛ_{(интерлейкин)} – 1 α; ИЛ – 1 β; ИЛ – 8; ФНО _{(фактор некроза опухоли)} – α) повышается в 2 – 5 раз по сравнению с нормой в сыворотке крови, и в десятки раз – в раневом отделяемом, за 5 – 6 дней до появления изменений в клинической картине крови (нарастания СОЭ, лейкоцитоза, сдвига формулы белой крови влево) (табл. 6).

Таблица 6

Уровень цитокинов в сыворотке крови и в отделяемом из раны при нормальном и осложненном (нагноением) течении раневого процесса

Такая ранняя диагностика давала необходимый резерв времени для усиления медикаментозного воздействия на очаг поражения, выполнения ревизии, дренирования раны, стабилизации костных отломков.

При исследовании микробного пейзажа была установлена сменяемость микрофлоры огнестрельной раны в зависимости от периода раневой болезни. Так, если первичная микрофлора огнестрельной раны была представлена, в основном, грамположительными микроорганизмами, то уже через 1 – 2 суток в ране, подвергнутой первичной хирургической обработке, обнаруживали ассоциации, состоящие из первичной флоры и отдельных колоний «госпитальных» микроорганизмов. Еще через 3 – 4 суток после ПХО из раны высевали преимущественно «госпитальные» штаммы вирулентных бактерий: антибиотикорезистентные энтеробактерии, стафилококки, неспорообразующие анаэробы и др. (табл. 7).

Таблица 7

Сменяемость микрофлоры современной огнестрельной раны

Что касается общеклинических и биохимических показателей крови, то у всех раненых с гнойными осложнениями, поступивших в клинику имели место анемия, гипоальбуминемия и гипопротеинемия, что свидетельствовало о неадекватном восполнении кровопотери на предыдущих этапах медицинской эвакуации.

Принципы комплексного лечения больных с гнойными осложнениями огнестрельных ранений конечностей

30 летний опыт работы единственного в Вооруженных Силах отделения костной гнойной хирургии нашей клиники убедительно доказал, что лечение больных с гнойными осложнениями, в том числе огнестрельным остеомиелитом должно быть комплексным и включать:

1. Коррекцию гомеостаза.

2. Подавление патогенной микрофлоры.

3. Санацию гнойного очага и реконструктивно-восстановительные операции.

Коррекция нарушений гомеостаза включала борьбу с интоксикацией, анемией, гипоксией тканей, улучшение регионарного кровотока и повышение резистентности организма (табл. 8).

Таблица 8

Схема коррекции гомеостаза

С целью улучшения регионального кровотока, помимо восполнения кровопотери и ОЦК применяли лекарственные комплексы, устраняющие сегментарный ангиоспазм и улучшающие реологические свойства крови. 

Для пассивной иммунизации применяли гипериммунную плазму, гамма глобулин, иммуноглобулин (табл. 9). Для активной - наряду с общепринятыми препаратами использовали аутовакцину, приготовленную из раневого отделяемого раненого, достигая в процессе вакцинации повышения титра антител в 8 раз. С целью иммунокоррекции с успехом применяли ВИЛОН - бипептид, являющийся последним представителем группы препаратов, воздействующих на вилочковую железу.

Таблица 9

Средства иммунотерапии гнойных осложнений

Для подавления патогенной микрофлоры антибактериальную терапию проводили как путем внутримышечного и внутривенного введения препаратов, так и путем региональной внутриартериальной и эндолимфатической перфузии в течение 10 – 14 дней.

Антибиотики применяли в острой стадии заболевания и при обострении хронического процесса. При этом мы придерживались следующих принципов антибиотикотерапии:

1. Раннее начало (3 – 6 часов после ранения).

2. Повторные паравульнарные блокады с антибиотиками (в период развития микрофлоры в ране).

3. Подбор антибактериальных препаратов с учетом данных антибиотикограммы.

4. Сочетание местного, внутривенного, внутриартериального и эндолимфатического способов введения.

5. Комбинация антибиотиков и пенетрантов (растворы диоксидина, фуригина и др.).

  Общая продолжительность антибиотикотерапии при остром процессе составляла 21 день, при хроническом – 45 суток.

В разработке стратегии и тактики хирургического лечения огнестрельного остеомиелита главенствующая роль принадле­жит радикальной санации остеомиелитического очага, пласти­ческому заполнению его хорошо кровоснабжаемыми тканями, полноценному дренированию, иммобилизации. В ряде наблю­дений приходится прибегать к резекции пораженных костей на протяжении с восстановлением длины конечности, а также реконструктивно-восстановительным операциям повышенной ка­тегории сложности с применением микрохирургической техни­ки. Для повышения качества санации гнойно-некротического очага доказана высокая эффективность физических методов санации, таких как промывание обработанных полостей пульсирую­щей струей антисептических растворов под давлением, вакуумирование, ультразвуковая кавитация, активное дренирование, использование поверхностно активных веществ, препаратов серебра, сорбентов, перфторуглеродов, ГБО и лазеротерапии.

Хирургическое лечение раненых с острым огнестрельным остеомие­литом и параоссальными гнойными затеками должно быть направлено на купирование гнойного процесса, что достигается полноценным вскрытием гнойных очагов с адекватным дренированием, лучше в сочетании с длительным постоянным орошением раны и надежной иммобилизацией конечности. Своевременно начатое и адекватно проводимое лечение позволило добиться выздоровления у 70,9% раненых с гнойными осложнениями огнестрельных ранений конечностей.

Восстановительные операции можно проводить только после нормализации общего состояния пострадавшего, ликви­дации острого гнойного процесса или после перехода его в хроническую стадию.

В хронической стадии тактика хирургического лечения определяется фазой процесса, локализацией остеомиелитического очага, консолидацией перелома наличием ложного сустава или дефекта кости, а также состоянием покровных тка­ней, степенью нарушения иннервации и кровообращения ко­нечности.

Опыт лечения больных в стадии хронического остеомиелита позволил  предложить следующую рабочую классификацию (В. М. Шаповалов, 1983 г.) (табл. 10):

Таблица 10

Классификация хронического огнестрельного остеомиелита

Наиболее типичные оперативные вмешательства при различных формах огнестрельного остемиелита представлены в таблице 11.

Таблица 11

Стандарты оперативного лечения

хронического огнестрельного остеомиелита

При локальном огнестрельном остеомиелите хирургическая тактика заключается в санации гнойного очага и адекват­ном дренировании. При необходимости выполняют некрсеквестрэктомию, краевую резекцию, реже мышечную или кожно-фасциальную пластику.

При распространенном огнестрельном остеомиелите выполняют некрсеквестрэктомию и мышечную либо костную пластику; моно-, би- или полилокальный остеосинтез аппаратами Илизарова, резекцию кости на протяжении и несвободную костную пластику.

Ещё посмотрите лекцию "Отравления, вызываемые ядами животного происхождения" по этой теме.

Заключение и выводы

Таким образом, социально-медицинскую и биоло­гическую значимость проблемы лечения больных с гнойными осложнениями ранений конечностей и в том числе огнестрель­ным остеомиелитом невозможно переоценить. Это подтверждается многочисленными исследованиями оте­чественных и зарубежных авторов, указывающих на необхо­димость дальнейшего совершенствования организационно-лечебных мероприятий по комплексной реабилитации данной категории пострадавших.

Однако, несмотря на значительные успехи, достигнутые за послед­ние годы, лечение больных с гнойными осложнениями ранений и травм продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем в хирургии. Многочисленные исследования последних лет показали, что лечение гнойных осложнений должно носить комплексный, патогенетически обоснованный характер, а программа лечения должна быть индивидуальной и уникальной для каждого конкретного пациента. И подтверждением тому служит опыт клиники Военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии, убедительно свидетельствующий, что соблюдение указанных принципов лечения позволяет добиться хороших анатомических и функциональных результатов лечения более чем у 90% раненых и пострадавших.

Начальник кафедры военной травматологии и ортопедии

профессор генерал-майор медицинской службы                    В.М.ШАПОВАЛОВ              

«___» _________ 2003 г.