Статические деформации опорно-двигательного аппарата

Старший преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии

кандидат медицинских наук
полковник медицинской службы О. РИКУН

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

на тему: «Статические деформации опорно-двигательного аппарата»

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

СОДЕРЖАНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Абельдяев В.Д. Патологическая перестройка костей голени и стопы у военнослужащих // Автореф. дис.…канд. мед. наук. –  Л., 1977. – 19 с.

2. Огородников В.И. Клинико-рентгенографические и функциональные особенности опорно-двигательного аппарата при статической недостаточности и способы ее коррекции // Автореф. дис….канд. мед. наук. – Л., 1988. – 22 с.

3. Петров В.М. Экспертиза лиц призывного возраста с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы // Автореф. дис….канд. мед. наук. – Уфа, 2001. – 18 с. 

4. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия. -  Л.; Изд-во ВМедА,  1985. – 600 с.

5.  Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы.- М.; Медицина.- 1995.- С.215-235.

6. Трегубов С.Л. Основы ортопедии. – М.; Изд, 2-е, Медгиз, 1939. – 275 с.

7. Фридланд М.О. Курс ортопедии. Руководство для врачей и студентов. – М., Изд. 3-е, Медгиз,  1940. – 387 с.

8. Шаповалов В.М., Надулич К.А., Дулаев А.К., Ястребков Н.М. Деформации позвоночника. Учебное пособие. – СПб, Морсар АВ, 2000. – 93 с.

9. Bernarz P.A., Manoli A. Modified Lapidus procedure for the treatment of hypermobile Hallux Valgus // Foot and Ankle. – 2000. – Vol.21, №10. – Р. 816-821.

10. Hansen S.N.jr. Functional reconstruction of the foot and ankle. – Lippincott Williams and Wilkins, 2000. – 525 р.  

11. Lapidus P.W. Operative correction of the metatarsus varus primus in Hallux Varus // Surg. Gynec.Obst. – 1934. -  Vol.58, - Р. 183-191.

12. Lapidus P.W. The anterior bunion correction from 1931 to 1959 // Clin. Ortop. – 1960. – Vol.12, - P. 119-135.

13. Mann R.A. The great toe // Orthop. Clinics of North Amer. – 1989. – Vol.20, - P. 519-533.

14. Scranton P.E., McDemott J.E. Prognostic factors in bunion surgery // Foot and Ankle. – 1995. – Vol.16, - P. 698-704.

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

         4, 5, 8.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ проблемы деформаций опорно-двигательной системы человека для военно-медицинской службы МО РФ определяется двумя аспектами: функциональным и косметическим. Увечный человек по обоим аспектам ограниченно годен или вообще не годен к службе в ВС РФ.

Большинство ортопедических заболеваний связано с теми или иными деформациями опорно-двигательной системы, включающими искривления, контрактуры, патологические установки, нарушения формы и размеров конечностей и их сегментов. Можно смело сказать, что их лечение является главной задачей ортопедии, как отрасли медицины.

ПОНЯТИЕ О ДЕФОРМАЦИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА.

С этиологической точки зрения все деформации можно разделить на две большие группы: врожденные и приобретенные.

Врожденных деформаций относительно немного, но в силу своей функциональной и косметической очевидности, именно они  долгое время определяли предмет ортопедии, как отрасли медицины. Слово «ортопедия», введенное в обиход в 1741 году Николасом Андри состоит из двух корней «ортос» - по- гречески означающее прямой и «пайс» - дитя. Изначально ортопеды занимались главным образом исправлением искривлений у детей, поскольку применявшиеся ими примитивные методы лечения позволяли расчитывать на успех коррекций лишь детского пластичного организма.

Различают две группы врожденных деформаций. В основе первой лежат дефекты зародышевой клетки с патологией чаще всего на хромосомном уровне (хондродистрофия, несовершенный остеогенез, и т.д.). Эти заболевания могут передаваться по наследству. Вторая группа врожденных дефектов связана с нарушением внутриутробного развития (избыточное количество околоплодной жидкости, перенесение матерью инфекции, давление на плод амниотическими перетяжками, пуповиной, внутритазовыми опухолью или экзостозом). Наиболее часто встречающимися у детей очевидными врожденными деформациями опорно-двигательной системы являются косолапость, врожденный вывих бедра и кривошея.

На сегодняшний день основную массу ортопедической патологии составляют деформации приобретенные. В самом простом виде механизм их возникновения представляет собой несоответствие между внешними силами, воздействующими на ОДС, и внутренними, им противостоящими, характеризующимися прочностью костной ткани, капсульно-связочного аппарата и силой мышечно-сухожильных комплексов.

Наиболее часто встречающимся и простым в понимании возникновения является посттравматический вид приобретенных деформаций вследствие стрессового одномоментного воздействия, сопровождающийся переломом кости или повреждением сустава у взрослого человека.

Более сложен механизм возникновения посттравматических деформаций у детей, связанный с одной стороны с наличием потенциальных возможностей их самокоррекции растущим организмом, а с другой – с опасностью развития вторичных искривлений при повреждении эпифизарных зон роста костей и статических нарушений.

Особым видом приобретенных деформаций являются дефекты ОДС на почве вялых и спастических параличей вследствие первичного поражения центральной и периферической нервной системы. Травма, в том числе родовая, инсульт, опухоль, нейроинфекция, повреждая двигательные центры или нервные проводники, вызывает мышечный дисбаланс, ведущий к патологическим установкам, контрактурам, нарушениям статики и динамики.

Деформации ОДС могут возникать на почве эндокринных нарушений, хронических инфекций и системных заболеваний, нарушающих прочность костей или извращающих остеогенез (рахит, туберкулез, сифилис, остеомиелит, ревматоидный артрит).

Наиболее сложным по механизму возникновения, наименее понятным, а потому и особо актуальным для ортопедии является статический вид приобретенных деформаций. На сегодняшний день под статическими деформациями подразумевают такие типичные деформации ОДС, которые возникают у внешне физически здоровых людей под влиянием гравитационной нагрузки. С современных позиций в развитии этой патологии, как правило, принимают участие три группы факторов: врожденная предрасположенность, изменения в общем физическом статусе организма человека и нарушения в распределении физической нагрузки на ОДС. При этом целесообразно говорить о ее так называемой статической недостаточности, которая может проявляться различной степени выраженности анатомическими изменениями скелета, носящими название статических деформаций или патологической перестройки кости, и в начальном периоде носить скрытый характер. По данным диссертационного исследования Огородникова В.И. (1988) статическая недостаточность стоп является наиболее часто встречающейся патологией ОДС человека, поражающей до 23% взрослого населения страны.

С демографической точки зрения выделяют две большие группы взрослых людей, в наибольшей степени страдающих от статической недостаточности. В первую  относят молодых людей, призванных на действительную службу в ряды Вооруженных Сил. Манифестация данной патологии у них связана с общим увеличением физической нагрузки, специфической перегрузкой отдельных сегментов ОДС и нарушением компенсаторных механизмов при определенном изменении в психологическом статусе молодых солдат. Во вторую группу попадают люди среднего и пожилого возраста, преимущественно женского пола, обычно страдающие избыточным весом на фоне естественных гормональных и прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений со стороны костей (остеопороз), суставов (остеоартроз) и мышечно-сухожильных комплексов (слабость, потеря эластичности).

Так как статические деформации возникают в первую очередь под влиянием гравитационной нагрузки, у человека  они локализуются в нижних конечностях и позвоночнике (плоскостопие, варусно-вальгусные деформации области коленных суставов, сколиоз, кифоз).

 Эти деформации вызывают три вида нарушений, обусловливающих жалобы пациента. Во-первых, косметический дефект, во-вторых, понижение функциональных резервов деформированного органа и, в-третьих, вторичные дистантные изменения, связанные с нарушением статики (осанки) и биомеханики первично пораженного сегмента.

 По данным результатов работы ВВК ряда регионов РФ в конце 90-х годов в структуре хирургической патологии лиц призывного возраста поражения опорно-двигательной системы в виде ее заболеваний и пороков составила в среднем 24,7% (Петров В.М.2001). В последнее время отмечена тенденция к ее росту среди молодых людей призывного возраста, освобождаемых от службы в ВС. При этом наибольшую группу составляют лица с декомпенсированными заболеваниями позвоночника и стоп, относящихся к категории статических деформаций.  В 99,3% отмечено сочетание этой патологии.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СТАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ПРИЗЫВНИКОВ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ (Петров В.М.2001).

Сколиоз--------------------------------------------------------------4,5%

Кифоз-----------------------------------------------------------------6,7%

Варусная деформация шейки бедренной кости-------------1,4%

Варусная деформация коленных суставов-------------------5,4%

Вальгусная деформация коленных суставов-----------------1,7%

Плоскостопие------------------------------------------------------77,1%

Таким образом, наиболее часто встречающимися статическими деформациями у мужчин призывного возраста являются плоскостопие (77,1%), заболевания позвоночника (11,2%) и деформация коленных суставов во фронтальной плоскости (7,1%).

СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ.

Повышенная склонность стопы человека к статическим деформациям связана в первую очередь с ее расположением, удерживающим в вертикальном положении вес всего тела, а отчасти с элементами атавизма. В процессе эволюции  существенно изменилась функция стопы. Из органа хвата и опоры у приматов у человека она превратилась исключительно в орган опоры и движения, а нагрузки на нее возросли в несколько раз. Можно сказать, что и на сегодняшний день его стопа все еще находится в активной фазе перестройки и адаптации, а потому и наиболее подвержена различной степени аномалиям и деформациям.

Стопа состоит из 26 костей и 20 суставов, разделенных на три отдела и образующих три свода: два продольных и поперечный.

Задний отдел составляют пяточная и таранная кости, а также связывающий их подтаранный сустав. Средний отдел включает ладьевидную, три клиновидные и кубовидную с двумя поперечными суставами стопы (проксимальный сустав Шопара и дистальный сустав Лисфранка). Передний отдел представлен пятью плюсневыми костями, пальцами и плюсне-фаланговыми суставами.

Пяточная, кубовидная, IY и Y плюсневая образуют наружный свод или латеральную колонну. Пяточная, таранная, ладьевидная, три клиновидных, I, II и III плюсневые кости - внутренний свод или медиальную колонну. В топографической анатомии, помимо сводов и колонн, выделяют пять лучей, соответствующих с I по Y плюсневым костям и соответствующим пальцам. Центральной продольной осью и средней колонной стопы является II луч.

С точки зрения биомеханики стопа несет четыре основные функции: опорную, рессорную, толчковую и балансировочную. Наружный продольный свод стопы выражен слабо и выполняет, главным образом, функцию опоры и балансировки, внутренний продольный свод выражен хорошо и обеспечивает амортизирующую или рессорную функции. Толчковая функция обеспечивается поперечным сводом и пальцами.

В сохранении продольных и поперечного сводов стопы основное значение имеют форма суставных поверхностей сочленяющихся костей, мышцы, связки и подошвенный апоневроз. Они подразделяются на активный и пассивный поддерживающий аппараты. В активном аппарате, контролирующим внутренний продольный свод, ведущая роль принадлежит задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышцам, в пассивном - подошвенной пяточно-ладьевидной ("рессорной") и таранно-пяточной межкостной связкам, а также большеберцово-ладьевидной порции дельтовидной связки. Поперечный свод в первую очередь определяется степенью стабильности первого плюсне-клиновидного сустава. 

Статические деформации стопы проявляются ее уплощением и проявляются снижением высоты сводов и дислокациями на уровне многочисленных суставов, являющихся ее наиболее уязвимыми местами. Они же в наибольшей степени и страдают от таких деформаций, в то же время представляя удобные места для корригирующих и стабилизирующих хирургических вмешательств. Чаще всего страдают первый плюсне-клиновидный, Шопаров и подтаранный суставы. Однако следует учитывать, что ликвидация любого сустава, неизбежно изменяет биомеханику стопы в целом, вызывая перегрузку смежных сочленений. Наиболее значимыми для нормальной биомеханики стопы являются  голеностопный, подтаранный, таранно-ладъевидный и со второго по пятый плюсне-фаланговые суставы. Наименее значимыми - плюсне-предлюсневые и межпредплюсневые.

В зависимости от локализации основной деформации принято выделять два вида плоскостопия: продольное и поперечное. При первом первично страдает задний отдел стопы, при втором – передний. Нередко, особенно в запущенных случаях, наблюдается тотальная статическая деформация стопы в виде комбинированного продольно-поперечного плоскостопия.

ПРОДОЛЬНОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ.

Принятые в справочной медицинской литературе клинические и рентгенографические показатели нормального внутреннего продольного свода стопы весьма относительны. Его эластичная изменчивость, обусловленная гипермобильностью суставов, не следует рассматривать однозначно как показатель патологии. Простое уплощение продольного свода является нормой для детей первой декады жизни, а во взрослом возрасте встречается у каждого 4-5 человека, скорее свидетельствуя о пониженной способности стопы противостоять статическим и динамическим перегрузкам с угрозой в дальнейшем при истощении компенсаторных механизмов привести ее к патологической прогрессирующей плоско-вальгусной деформации. Ригидная поло-варусная стопа с точки зрения биомеханики является еще менее благоприятной формой.

О плоскостопии, как патологии, можно говорить лишь при комплексе объективных структурно-анатомических и соответствующих им функциональных нарушений, а также наличии типичной симптоматики. При рассматриваемом патологическом плоскостопии с неблагоприятным прогнозом происходят качественные изменения в распределении опорной нагрузки веса тела, сопровождающиеся латеральным отклонением вектора вертикальной нагрузки, в норме проходящего через большеберцовую таранную и пяточную кости. Клинически это проявляется постепенно увеличивающейся эверсией (подворот кнаружи) всего подтаранного комплекса, вальгусным отклонением пяточной кости, опущением продольного свода, отведением и супинацей переднего отделов стопы, сопровождающих ее латеральную, а затем и тыльно-латеральная перитаранную дислокацию. В наибольшей степени от такой хронической нестабильности страдают подтаранный и Шопаров суставы. Вторичные анатомические  изменения проявляются несотоятельностью пяточно-ладьевидной или «рессорной» связки, сухожилия задней большеберцовой мышцы, импрессией суставных поверхностей пяточно-кубовидного сустава с укорочением латеральной колонны стопы, а также вальгусно-отводящей деформацией подтаранного и таранно-ладъевидного суставов.

Функционально-анатомическое уплощение внутреннего продольного свода стопы без нарушения конгруэнтности в подтаранном и таранно-ладьевидном суставах а также соосности сегментов конечности (голени и стопы) у людей молодого возраста, обычно не требует специального лечения. При появлении жалоб, свидетельствующих о перегрузке, целесообразно на время уменьшить нагрузку, подобрать удобную обувь и заказать ортопедическую стельку.

Плоскостопие у детей связано с врожденной предрасположенностью, избыточным весом, ранним вставанием на ножки и слабостью их мышечно-сухожильного и капсульно-связочного аппаратов ОДС. Основой лечения является индивидуальное ортезирование (применение ортопедических стелек или ортопедических туфель), обеспечивающее правильную постановку стопы путем устранения вальгусного компонента деформации. Надо привести к норме вес ребенка, назначить массаж и ЛФК. Не следует ограничивать его  физическую активность.

Уплощение внутреннего продольного свода и деформация стопы, развивающиеся у взрослого человека средних лет и старше, сопровождающееся структурными изменениями в ОДС и определенной симптоматикой, связывают главным образом с дегенеративно-дистрофическими процессами в сухожилии задней большеберцовой мышцы и декомпенсацией стабилизирующих механизмов. Обычно страдают люди, которым "за сорок". Учитывая это обстоятельство, правильнее трактовать большинство случаев такого вида деформации стопы не столько как "статическое", сколько как "дегенеративно-дистрофическое" плоскостопие в результате хронической перегрузки в условиях прогрессирования возрастных инволютивных изменений в стабилизирующем продольный свод аппарате. Такая же ситуация может возникнуть и у молодых людей с качественно нормальной, но в силу, чаще всего диспластических причин, количественно ослабленной опорно-двигательной системой. При повышенных статико-динамических нагрузках в непривычной обуви, чаще всего у солдат и курсантов первых месяцев службы, возникает синдром хронической перегрузки стопы, проявляющийся плоскостопием либо патологической перестройкой костей стопы и голени, сопровождающийся типичной симптоматикой.

При несостоятельности задней большеберцовой мышцы, связанной с функциональным или дегенеративным удлинением либо полным разрывом ее сухожилия, возникает мышечно-сухожильный дисбаланс, при котором малоберцовая группа мышц (прежде всего короткая малоберцовая мышца) "перетягивают" стопу в латеральном направлении на уровне подтаранного и Шоперова суставов. Опорная нагрузка и избыточный вес тела усугубляют эверсию и отведение стопы.

В развитии такой статико-дистрофической деформации стопы выделяют четыре стадии дисфункции задней большеберцовой мышцы, которые принципиально схожи с четырьмя клиническими формами плоскостопия, описанными С.Ткаченко в своем учебнике. Первая - продромальная, при которой пациент предъявляет жалобы на боль по медиальной поверхности стопы, а объективно без видимой деформации выявляется легкая слабость ее активной подошвенной флексии и инверсии. Вторая стадия характеризуется нестабильностью в подтаранном и таранно-ладьевидном суставах при возможности восстановлении правильного взаимоотношения в них. Больной жалуется на боль по медиальной и латеральной поверхностям стопы в проекции этих суставов. Внешне при опорной нагрузке стопа имеет типичную плоско-вальгусной установку. Прогрессирует ослабление активной подошвенной флексии и инверсии (подворот внутрь). В третьей стадии плоско-вальгусная деформация стопы приобретает фиксированный характер, а в ее суставах появляются деформирующие изменения. В четвертой стадии в дополнение к изменениям, характерным для третьей, дегенеративный процесс и вальгусная деформация поражают уже и голеностопный сустав.

Так как статические деформации стопы обычно характеризуется медленно прогрессирующим течением, их лечение включает широкий спектр консервативных и оперативных методов, соответствующих стадии процесса, возрасту пациента, его функциональным запросам и возможностям лечебного учреждения. При остром болевом синдроме, независимо от стадии деформации, начитают с иммобилизации стопы гипсовой повязкой до уровня коленного сустава с тщательно отмоделированным продольным сводом и корригированным положением пятки на срок от 4-х до 6-ти недель. Физиопроцедуры и медикаментозная терапия направлены на купирование острого реактивного воспаления. В зависимости от самочувствия больному разрешается дозированная опорная нагрузка. При переходе процесса в хроническую стадию или изначально подостром его течении можно сразу назначать ношение ортопедической обуви и ограничения физической нагрузки. Однако, часто в связи с необратимостью дегенеративно-дистрофического изменений тканей стопы, такое ортезирование носит долгосрочный и, к сожалению, паллиативный характер.

Оперативное лечение показано при безуспешности консервативного либо отказе пациентов от ортезирования. Большинство существующих операций можно объединить в три группы: операции только на мягких тканях, операции одновременно на мягких тканях и костях и операции на суставах.

Операции только на мягких тканях показаны лишь в первой стадии заболевания при отсутствии прогрессирующих деформаций. Основным вмешательством при функциональной несостоятельности задней большеберцовой мышцы является ее замещение длинным сгибателем пальцев путем транспозиции сухожилия на ладьевидную или медиальную клиновидную кости.

При второй стадии, характеризующейся нестабильностью пока еще малоизмененных подтаранного и Шопарова суставов, помимо такой сухожильной пересадки выполняются операции на костях. Возможны удлинение летеральной колонны стопы в виде расклинивающего артродеза пяточно-кубовидного сустава или поперечной околосуставной остеотомии переднего отростка пяточной кости с внедрением между отломками губчато-кортикального трансплантата и варизирующая (медиализирующая) остеотомия бугра пяточной кости.

Вторая стадия с выраженными деформирующими изменениями подтаранного и Шопарова  суставов и третья стадии, характеризующаяся ригидной плоско-вальгусной деформацией с застарелыми подвывихами в них, требует уже более радикальной корригирующей стабилизации стопы в виде подтаранного или трехсуставного артродеза.

При четвертой стадии с вовлечением в деформацию помимо стопы и голеностопного сустава приходится вмешиваться на четырех сочленениях одновременно, несмотря на то, что к пантаранному артродезу из-за серьезных нарушений биомеханики нижней конечности обращаются лишь в исключительных случаях. Чаще ортопедическому хирургу приходится решать вопрос в пользу артодеза голеностопного сустава или суставов стопы в зависимости от степени деструкции каждого из них.

ПОПЕРЕЧНОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ.

По аналогии с простым уплощением продольного свода, затрагивающим задний и средний отделы стопы, расширение или распластанность ее эластичного переднего отдела на уровне головок плюсневых костей вовсе не следует расценивать как патологическое состояние, именуемое поперечным плоскостопием. Широкий передний отдел, обусловленный врожденной гипермобильностью первой плюсневой кости и слабостью глубоких межплюсневых связок, является лишь фактором, предрасполагающим к статической деформации, в развитии которой важное значение придается его хронической перегрузке вследствие ношения грубо деформирующей стопу узкой модельной женской обуви с острым носком и высоким каблуком. Проявляющееся типичной симптоматикой поперечное плоскостопие обычно развивается у женщин в среднем возрасте и бывает связано с дегенеративно-дистрофическими нарушениями в суставах, связках и сухожилиях, а также декомпенсацией динамических стабилизаторов - мышц. Мужчины, носящие с ортопедической точки зрения более рациональную обувь, реже страдают этой патологией. Однако высокая степень врожденной предрасположенности, носящей по большей части наследственный характер, избыточный вес и тяжелая физическая нагрузка могут вести к развитию поперечного плоскостопия и у мужчин среднего возраста, а также молодых женщин.

Стопа, втиснутая в узкую обувь с острым носком и высоким каблуком, извращенно реагирует на опорную нагрузку. Большой палец находится в насильственно приведенном положении под вторым и третьим пальцами, которые, в свою очередь, смещаются в тыльном направлении, приобретая типичный молоточкообразный внешний вид. Высокий каблук ведет к увеличению нагрузки на передний отдел стопы, усугубляя искривление пальцев. Деформированные таким образом нерациональной обувью и мышечно-сухожильным дисбалансом пальцы вызывают подошвенную протрузию головок второй и третьей плюсневых костей. Со временем под влиянием хронической перегрузки компенсаторные возможности капсульно-связочного и мышечно-сухожильного аппаратов стопы утрачиваются, и наступает декомпенсация. Капсула, коллатеральные связки и мышечно-сухожильные комплексы по медиальной поверхности первого и подошвенной поверхности второго, реже третьего, плюсне-фаланговых суставов удлиняются и ослабевают, а оппозиционные структуры, укорачиваются и теряют эластичность. Деформация приобретает фиксированный характер. Типичное поперечное плоскостопие, как ортопедическое заболевание, проявляется следующими основными компонентами:

Отклонением первой плюсневой кости кнутри (отведение от средней линии стопы).

Пронацией и отклонением большого пальца стопы кнаружи (приведение к средней линии стопы и внутренняя ротация).

Нарушением нормального взаимоотношения головки первой плюсневой кости и сесамовидных костей большого пальца в виде подвывиха и даже вывиха первой.

Формированием экзостоза и бурсита по тыльно-медиальной поверхности головки первой плюсневой кости.

Молоточкообразной деформацией малых пальцев стопы и их тыльно-латеральным подвывихом, форсированным подошвенным сгибанием второй и, реже, третьей плюсневых костей с формированием локальной омозолелости или "натоптыша" под их головками.

Деформирующим артрозом плюсне-фаланговых суставов.

Метатарзалгией.

Чаще всего проявляется вся гамма деформаций, реже - такие отдельные патологические компоненты, как отклонение большого пальца кнаружи с экзостозом в области головки первой плюсневой кости (Hallux valgus), остеоартроз, тугоподвижность и подошвенно-сгибательная контрактура первого плюсне-фалангового сустава (Hallux rigidus) или молоточкообразное искривление малых пальцев.

Степень поперечного плоскостопия рассчитывается достаточно просто. За основной показатель принимают выраженность отклонения первой плюсневой кости кнутри от центральной продольной оси стопы, которая соответствует положению второй плюсневой кости, как базисного механизма данного вида статической деформации. На рентгенограмме стопы, выполненной в прямой проекции, стоя с акцентированной опорной нагрузкой на ее передний отдел, прочерчивают две прямые линии, соответствующие продольным осям первой и второй плюсневых костей. Угол пересечения этих линий называется первым межплюсневым углом, величина которого и определяет степень поперечного плоскостопия. В норме этот угол не должен превышать 9 градусов. Первой степени плоскостопия соответствует его увеличение до 10 град., второй - до 15 град., третьей - до 20 градусов. Угол более 20 градусов указывает на четвертую степень поперечного плоскостопия. Вторым, и менее значимым показателем деформации переднего отдела стопы, именуемой поперечным плоскостопием, является угол наружного отклонения большого пальца относительно продольной оси первой плюсневой кости или угол Hallux valgus. Этот угол образуется при пересечении двух линий, соответствующих продольным осям основной фаланги большого пальца и первой плюсневой кости. В норме он не должен превышать 15 градусов. Отклонение до 20 градусов соответствует первой степени деформации, до 30 - второй, до 40 - третьей и свыше 40 - четвертой.

Статические деформации могут не беспокоить человека, но чаще вызывают у него широкий спектр жалоб функционального и косметического характера.

Ортопедо-протезное направление в лечении поперечного плоскостопия доминировало в классической ортопедии начала двадцатого века. В настоящее время его рассматривают лишь как вспомогательное там, где хирургическое лечение невозможно или нерационально (дети с незаконченным процессом формирования скелета, пожилые и старые люди с невысокими функциональными и косметическими запросами), или как временное защитное пособие после хирургических коррекций.

Ортопедо-хирургическое направление является основным в лечении не только тяжелой и средней, но и легкой степеней поперечного плоскостопия, сопровождающихся симптоматикой, не купируемой функциональными ограничениями и доступными консервативными мероприятиями (ФТО, ЛФК, ортезирование).

Арсенал хирургических методов включает операции на различных тканях стопы. Коррекция патологической биомеханики при поперечном плоскостопии состоит, прежде всего, в восстановлении нормальной опороспособности первого луча, напрямую зависящей от его стабильности.

Вмешательства только на мягких тканях в виде капсуло-лигаменто-тенотомий, укорочений, удлинений и пересадок сухожилий (напр. опер. McBride) в настоящее время применяются крайне редко из-за высокой степени вероятности рецидивов и получения иных патологических вариантов мышечно-сухожильного дисбаланса (напр. Hallux varus).

Комплексный современный подход к лечению этой непростой патологии предусматривает  различные комбинации операций на костях, суставах и мягких тканях с последующим временным индивидуальным ортезированием оперированной стопы.

В нормальной биомеханике человеческой стопы среди 20-ти суставов первый плюсне-клиновидный не относится к функционально значимым, но при поперечном плоскостопии его роль является ведущей в развитии всей цепочки патологических изменений. С этой точки зрения корригирующий артродез такого неполноценного сочленения является патогенетически обоснованным, простым и надежным методом лечения патологии не только первого луча, но и всей стопы в целом. Однако относительно длительные сроки сращения кости на этом уровне, в среднем составляющие 8 недель, обычно ограничивают применение данного метода случаями выраженной недостаточности первого плюсне-клиновидного  сустава, проявляющейся  грубыми деформациями переднего отдела стопы и очевидной нестабильностью первой плюсневой кости. Гипермобильный первый луч является одним из основных признаком ювенильной формы поперечного плоскостопия, проявляющейся типичным обезображиванием переднего отдела стопы уже в подростковом возрасте. Эта форма деформации имеет неблагоприятные функциональные перспективы, так как сопровождается быстрым прогрессированием и развитием уже к 35-40 годам всей гаммы патологических изменений, характерных для поперечного плоскостопия IV степени. Артродез первого плюсне-клиновидного сустава с уменьшением первого межплюсневого угла до 4-5 градусов и стабилизацией продольного свода стопы был впервые выполнен Г.Альбрехтом в Ортопедической клинике Военно-медицинской академии в 1910 году.

Альтернативным артродезу первого плюсне-клиновидного сустава вмешательством является корригирующия остеотомия первой плюсневой кости на уровне ее проксимальной трети. Как и при артродезе коррекция состоит, во-первых, в приведении и, во-вторых, в подошвенной флексии этой кости. Существует несколько вариантов такой остеотомии, различия между которыми состоят главным образом в форме пересечения кости и методе фиксации ее отломков после коррекции деформации. Наиболее популярными на сегодняшний день являются клиновидная («открытая» и «закрытая»), шарнирная (по R.Mann’y) и шевронная (по G.Sammarco) остеотомии с фиксацией спицами и кортикальными винтами. Однако, во-первых, сроки сращения плюсневой кости на таком уровне не намного отличаются от таковых после артродеза плюсне-клиновидного сустава, а, во-вторых, сохранение последнего при остеотомии резко увеличивает риск частичного либо полного рецидива деформации. Уменьшить риск рецидива можно дополнительной реконструкцией несостоятельной глубокой межплюсневой связки, располагающейся между головками первой и второй плюсневых костей.

Менее травматичны и более просты в техническом исполнении остеотомии первой плюсневой кости на уровне ее дистального отдела. После такого пересечения головка первой плюсневой кости вместе с первым плюсне-фаланговым суставом приближается к головке второй плюсневой кости, уменьшая тем самым величину первого межплюсневого угла и степень поперечного плоскостопия. В среднем смещение в латеральном направлении головки первой плюсневой кости на 1 мм ведет к уменьшению угла на 1 градус. Основным недостатком таких дистальных остеотомий является естественная ограниченность величины поперечного смещения головки 5-6 мм с уменьшением  первого межплюсневого угла на 5-6 градусов. Учитывая же, что в оптимальном варианте операция должна вести в уменьшению первого межплюсневого угла в раннем послеоперационном периоде до 4-5 градусов, получается, что дистальные корригирующие остеотомии первой плюсневой кости целесообразно проводить лишь при поперечном плоскостопии I степени.

Операции на мягких тканях первого луча стопы у взрослых являются обязательным, но лишь дополнительным пособием. Восстанавливают мышечно-сухожильный баланс большого пальца путем укорочения сухожилия его отводящей мышцы и медиальной коллатеральной связки первого плюсне-фалангового сустава с одной стороны и латерального релизинга с отсечением от основной фаланги сухожилия приводящей мышцы с другой.

Фиксированный латеральный подвывих большего пальца (hallux valgus) сопровождается прогрессирующей деструкцией и грубыми нарушениями биомеханики первого плюсне-фалангового сустава. На определенном этапе уже невозможно рассчитывать на приемлемое восстановление его функции даже после успешной коррекции деформации. Артродез в положении тыльного сгибания от 15 до 30 градусов и латеральной девиации от 5 до 15 градусов стабилизирует первый луч, косвенно позволяя уменьшить порочное отведение первой плюсневой кости и распластанность всего переднего отдела стопы.

В сложном комплексе деформаций стопы, присущем поперечному плоскостопию, второе место принадлежит патологии второго луча, ключевым сочленением которого является плюсне-фаланговый сустав.

МОЛОТОЧКООБРАЗНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ.

Нормальное положение пальцев стопы определяется их собственными статическими стабилизаторами и динамическим мышечно-сухожильным балансом.

Главными структурами, защищающими суставы, являются их статические стабилизаторы: капсула, коллатеральные связки и дистальные отделы подошвенного апоневроза, распространяющегося до уровня оснований проксимальных фаланг пальцев. Однако при поперечном плоскостопии, под воздействием хронической перегрузки (ношение обуви на высоком каблуке), в результате травм, воспалительных заболеваний (полиартрит) или возрастных изменений они, подвергаясь дегенеративно-дистрофическим изменениям, утрачивают свою анатомическую целость и функциональную состоятельность. Вместе с ними страдают и собственные короткие мышцы стопы, обеспечивающие в сложной системе стабилизации пальцев подошвенную флексию основных фаланг и тыльную экстензию средних и дистальных. Незащищенные пальцы попадают под воздействие таких внешних факторов как нерациональная обувь и мышечный дисбаланс, обусловленный доминированием длинных сгибателей и разгибателей пальцев, берущих начало на голени. Возникает типичная молоточкообразная деформация малых пальцев стопы, основным проявлением которой является прогрессирующее тыльное разгибание в плюсне-фаланговом и сгибание в проксимальном межфаланговом суставах, ведущее к нестабильности и подвывиху основной и средней фаланг. Со временем дислокация пальцев усугубляется, приобретая фиксированный характер, а изменения в суставах становятся необратимыми.

Лечение молоточкообразных пальцев предусматривает не только коррекцию их грубых деформаций, но и восстановление опороспособности второго луча, принимающего на себя в норме до 25% нагрузки, приходящейся на передний отдел стопы. В идеале стремятся восстановить активное участие 2-3 пальцев в осуществлении толчковой функции стопы. Выбор метода хирургической коррекции зависит от стадии патологического процесса в суставах и окружающих мягких тканях. При нефиксированной деформации и отчетливой нестабильности стремятся восстановить мышечно-сухожильный баланс пальцев путем сухожильной пластики. Обычно "Z"-образно удлиняют сухожилие длинного разгибателя пальца и пересаживают сухожилие длинного сгибателя пальца с дистальной фаланги на тыльную поверхность головки основной (операция Girdlestone). Альтернативу сухожильной пластике представляет укорочение второй плюсневой кости в пределах 5-8 мм путем ее косой остеотомии по Weil’у, ослабляющее деформирующее влияние сухожилий длинных мышц, берущих свое начало на голени. При фиксированной деформации и контрактуре эти вмешательства дополняют поперечным рассечением тыльно-боковых отделов капсулы (релизингом) плюснефалангового и закрытой редрессацией межфаланговых суставов. Длительно существующие грубые ригидные деформации и необратимые изменения в суставах стопы оправдывают выполнения укорачивающих резекций плюсне-фалангового или межфаланговых суставов с временной фиксацией корегированного луча спицами.

СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА ВО ФРОНТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ.

Коленные суставы человека испытывают значительные гравитационные нагрузки, в связи с чем считаются второй по частоте областью опорно-двигательной системы, подвергающейся статическим деформациям. С учетом особенностей биомеханики искривления возникают во фронтальной плоскости. В норме продольные оси бедренной и большеберцовой костей при пересечении образуют угол, открытый кнаружи, который в среднем у мужчин составляет 7, а у женщин 10 градусов. Традиционно искривление конечности под углом, открытым кнаружи, превышающим физиологический, называется Genu valgum, а кнутри Genu varum. Однако если в начале прошлого века большинство таких деформаций взрослых людей возникало в детском возрасте и было связано прежде всего с рахитом (по данным Шморля у детей от двух до четырех лет рахитические изменения находили в 90%), то ныне они преимущественно встречаются у людей пожилого и старческого возраста и обусловлены инволютивными дегенеративно-дисторофическими процессами. Эти демографические изменения, а также внедрение в широкую клиническую практику современных «высоких» хирургических технологий существенным образом изменили отношение ортопедов к данной патологии.

Сегодня редко можно встретить молодых людей  с выраженной двусторонней деформацией такой локализиции, которую можно отнести к категории статической патологии ОДС. Значительно чаще вальгусно-варусные деформации области коленного сустава односторонни, носят посттравматический характер и связаны с неправильно сросшимися переломами мыщелков либо травмой эпифизарных зон роста бедренной либо большеберцовой костей. Выраженные деформации области коленного сустава у лиц призывного возраста могут служить причиной их ограниченной годности или негодности к службе в Вооруженных Силах РФ. Однако традиционные методы хирургического лечения такой патологии у молодых людей без выраженных деформирующих изменений со стороны сустава, позволяют расчитывать на полноценную коррекцию и практически полное восстановление анатомии и функции аномальной конечности. Ортопедические хирурги проводят корригирующую остеотомию на уровне метафиза, применяя типичные методики пересечения кости (шарнирная либо клиновидная с иссечением или внедрением треугольного трансплантата). С учетом особенностей биомеханики коленного сустава и всей нижней конечности обычно Genu valgum корригируют надмыщелковым пересечением бедренной, а Genu varum – подмыщелковой остеотомией (чаще всего выше бугристости) большеберцовой костей.

Значимая с точки зрения  статики нижней конечности варусно-вальгусная деформация коленного сустава на почве дегенеративно-дистрофического процесса характеризуется столь выраженными и необратимыми изменениями суставных поверхностей, что требует однозначно радикального решения в виде его замены на искуственный или ликвидации путем артродезирования в функционально удобном (выгодном) положении.

СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Искривление позвоночника во фронтальной плоскости называют сколиозом, искривление в сагиттальной плоскости, превышающем физиологические величины – кифозом. С увеличением степени бокового искривления послепенно возникают ротация позвоночного столба и его кифотическая деформация. Значительные искривления позвоночника могут приводить к сердечно-сосудистым, дыхательным и неврологическим осложнениям, следствием которых могут быть инвалидность и даже ранняя смерть.

СКОЛИОЗ

Согласно статистическим данным боковое искривление позвоночника обнаруживают у 1,9-12,0% населения. Лечение сколиоза представляет сложную и трудоемкую задачу, поскольку при данном заболевании врач, как правило, имеет дело только с последствиями и внешними проявлениями грозного и тяжелого недуга – сколиотической болезни. Причины этого заболевания до настоящего времени достоверно неизвестны. Поэтому раннее выявление и симптоматическое лечение сколиоза способны сократить число тяжелых осложнений, не решая проблемы в целом.

Наиболее полно современным представлениям о патогенезе сколиотической болезни отвечает положение А.Мовшовича, которое объединяет наиболее значимые теории развитие сколиоза в частности и статические деформации в целом. Положение предполагает наличие трех основных факторов, от сочетания и взаимодействия которых зависит течение заболевания. Первый фактор – первично-патологический (диспластический), нарушающий нормальный рост позвоночника (врожденные патологические изменения в спинном мозге, позвонках, ребрах или приобретенные изменения после перенесенного полиомиелита). Второй фактор – создающий общий патологический фон организма (обменно-гормональный), например, эндокринные и гормонально-обменные нарушения, и обусловливающий проявление первого фактора. Третий фактор – статико-динамический, который вследствие неравномерного распределения нагрузки на позвоночник способствует прогрессированию деформации и формированию структурных изменений позвонков. Согласно этой теории, воздействие на организм всех трех факторов вызывает развитие прогрессирующего сколиоза, приводящего к возникновению значительных структуральных деформаций позвоночника. Сочетание первого и третьего факторов приводит к непрогрессирующему или медленно прогрессирующему сколиозу. Изолированное действие третьего фактора (чисто статическое действие) вызывает нарушение осанки или боковое искривление позвоночника без выраженной торсии позвонков.

На ранних стадиях развития сколиоза боковое искривление в определенном отделе позвоночника может наблюдаться в чистом виде. В этот период на рентгенограммах не отмечается каких-либо структурных изменений тел, дужек, отростков позвонков и межпозвонковых дисков. Применение в этом периоде заболевания консервативных корригирующих методов (вытяжение позвоночника, корсетное лечение) способно легко исправить деформацию позвоночника. Такие сколиозы называют функциональными.

О структуральном сколиозе говорят в тех случаях, когда по мере прогрессирования деформация приобретает стойкий характер и трудно поддается коррекции. При этом элементы позвонков, позвоночник и грудная клетка претерпевают анатомические, структурные изменения.

Обычно пациенты молодого возраста с незначительными искривлениями позвоночника жалоб не предъявляют, но длительно существующая деформация приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям в позвоночных сегментах, образующих дугу искривления. Согласно статистике, 70% пациентов в возрасте 37-40 лет с деформацией 20-55 градусов предъявляют жалобы на постоянную боль в спине различной интенсивности. При тяжелых же деформациях могут появляться жалобы на затрудненное дыхание и одышку, связанные с уменьшением жтзненной емкости легких.

Клинические проявления сколиоза, выражающиеся прежде всего в искривлении линии остистых отростков и асимметрии различных частей туловища, зависят от степени, локализации и характера деформации.

После обследования пациента, одним из самых важных является заключение о вероятности прогрессирования деформации. От этого  во многом зависит выбор адекватного метода лечения. Следует отметить, что самое существенное нарастание деформации позвоночника приходится на период роста человека. В дальнейшем темпы ее увеличения значительно снижаются. Выделяют следующие факторы риска прогрессирования деформации у подростков:

1. Женский пол. Известно, что незначительное искривление позвоночника одинаково часто встречается у детей обоего пола, однако тяжелые формы деформации преобладают у девочек.

2. Возраст, в котором впервые была обнаружена деформация. Чем раньше возникло искривление, тем значительнее риск прогрессирования деформации. В особую группу риска попадают дети с деформацией, выявленной в дошкольном возрасте.

3. Величина впервые обнаруженного искривления. При величине угла до 20 град. прогрессирование деформации происходить лишь у 20%, при 30 град. – у 60%, при 50 град. – у 90-100%.

4. Степень зрелости костного скелета, определяемой по признаку Риссера.

5. Локализация и форма искривления. Наибольшей склонностью к прогрессированию обладают деформации, расположенные в грудном отделе и более доброкачественно протекают поясничные искривления.

6. Не  достигшие половой зрелости дети, рост которых превышает среднестатисти                    ческие показатели, часто обнаруживают склонность к прогрессированию деформации. Нарастание искривления позвоночника значительно замедляется при завершении роста костного скелета. Далее в среднем увеличение деформации составляет 1-2 градуса в год и связано с дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночных сегментах, входящих в дугу деформации.

Для оценки величины деформации позвоночника по рентгенологическим и клиническим признакам в нашей стране используют классификацию В.Чаклина, в которой выделено четыре степени сколиоза:

Первая степень характеризуется незначительным боковым отклонением позвоночника во фронтальной плоскости, заметным в вертикальном положении больного и не исчезающим полностью в положении лежа. Определяется асимметрия мышц на уровне первичной дуги, которая более заметна при наклоне больного. Имеется легкая асимметрия надплечий и лопаток при грудной локализации и треугольников талии при поясничной. На рентгенограмме, выполненной в положении лежа, намечаются признаки торсии. Угол статической деформации, измеренный по методу Cobb, составляет 5-10 градусов.

Вторая степень – боковое искривление позвоночника отчетливо заметно, намечается реберный горб, деформация больного частично фиксирована и ее величина практически не изменяется. При рентгенографии обнаруживают признаки структурального сколиоза с наличием торсии, а иногда и клиновидной деформации позвонков на вершине первичной дуги сколиоза. Определяется формирование компенсаторной дуги. Угол искривления позвоночника 11-30 градусов.

Третья степень – визуально обнаруживают отклонение корпуса пациента в сторону основной дуги искривления, сколиотическая деформация позвоночника фиксирована, коррекции поддается незначительно. Реберный горб, определяемый в аксиальной проекции, имеет высоту до 3 см. Угол искривления 31-60 градусов.

Четвертая степень клинически проявляется выраженным фиксированным кифосколиозом со значительным отклонением туловища в сторону, опущением реберной дуги до соприкосновения с гребнями подвздошных костей и даже погружением их в полость таза. Компенсаторные дуги и выраженный поясничный лордоз фиксированы. Нарушения со стороны сердца и легких. Угол основного искривления 61-90 градусов и более.

Поскольку при сколиозах в большинстве случаев установить объективную причину заболевания не удается, целесообразно говорить лишь о предупреждении их прогрессирования. Принципы  лечения сколиотических дефоормаций позвоночника в последние годы подверглись значительному изменению. В настоящее время при определении показаний и выборе метода лечения ортопеды тщательно оценивают не только величину и форму деформации, но и характер ее прогрессирования. По современным представлениям, если величина искривления не превышает 20 град. и деформация не прогрессирует, специфическое лечение не назначают, ограничиваясь наблюдением за пациентом. В этот период детям рекомендуют, в первую очередь,исключить статические положения, вызывающие боковой наклон туловища (неправильная посадка за партой, постоянное ношение портфеля в одной руке и др.) и выполнять упражнения по самоконтролю за осанкой. Вопрос о целесообразности лечения принимают в тех случаях, когда величина деформации превышает 20-25 град. или отмечается ее прогрессирование на 10 град. с момента начала наблюдения. Обязательно при выборе того или иного метода лечения учитывают пол, возраст пациента и локализацию искривления.

         В настоящее время «корсетный» метод является основным в комплексе консервативного лечения больных со сколиозом. Показанием к назначению лечения с применением различных видов жестких корсетов служит величина деформации позвоночника 25-40 град. у пациентов с незавершенным ростом костной ткани. Начало современной эпохи корсетных технологий связано с предложением в 1946 году шейно-грудо-пояснично-кресцового корсета Milwaukee. Однако следует отметить, что применяемые в настоящее время корсеты еще далеки от совершенства и способны лишь в незначительной степени корригировать ротационный компонент деформации. Важным условием лечения является соответствие размера корсета растущему телу ребенка. В связи с этим замены корсетов после контрольной рентгенографии в положении стоя производят раз в 6-12 месяцев. Эффективность корсетного лечения можно предсказать уже через 1-2 месяца после его начала. Если за это время величина деформации не уменьшилась на 5 град., то вероятность значительного прогрессирования искривления и последующего оперативного лечения достаточно высоки. Максимальная эффективность корсетных технологии достигается иммобилизацией позвоночника в течение 23 часов в сутки с перерывом лишь на время физических упражнений и туалета тела. Основными причинами нарушения режима иммобилизации являются эмоциональный и физический дискомфорт пациентов, связанный с постоянным ношением довольно громоздкой конструкции. Учитывая это квалифицированная псифотерапевтическая помощь должна являться неотъемлимой частью консервативного лечения больных сколиозами. Условиями прекращения корсетного лечения служат: у девочек наличие в течение 2-х  лет регулярного менструального цикла и признак Риссера 4, а у мальчиков признак Риссера 5.

         Лечебную гимнастику при сколиозе следует рассматривать как одно из составляющих комплекса медицинских мероприятий. Она оказывает благотворное влияние на организм, активизируя обменные процессы и улучшая трофику тканей. Самостоятельная коррекция положения туловища, особенно перед зеркалом, является важной частью программы лечебной физкультуры.

         Консервативное лечение сколиотических деформаций позвоночника проводят в течение длительного времени (до завершения костного роста скелета) и нередко в течение 24 часов в сутки. Оптимальные условия для жизнедеятельности ребенка в процессе лечения удается создать в условиях специализированной щколы-интерната. В этих школах учитывается специфика пациентов с деформациями позвоночника: дети учатся лежа на специальных топчанах, проводятся занятия ЛФК по специальным программам, обеспечивается психотерапевтическая помощь и непрерывное динамическое наблюдение за больными.

      Оперативное лечение сколиотических деформаций показано в следующих случаях:

-Наличие любой деформации, превышающей 50 град.

-Наличие прогрессирующей деформации, превышающей ;) град. у лиц с незавершенным костным ростом.

-Сколиотические деформации, сопровождающиеся неврологическими нарушениями и стойким болевым синдромом.

 - Деформации грудной клетки, обусловливающие выраженные косметические дефекты.

Цель хирургического лечения – стойкое восстановление формы и баланса позвоночника, с минимальным риском неврологических осложнений, достигаемое постоянной иммобилизацией позвоночных сегментов, входящих в дугу искривления. В настоящее время каждое оперативное вмешательство на позвоночнике заканчивается тем или иным видом спондилодеза (заднего или переднего). Поскольку эффективность операций на мягких тканях невысока, в настоящее время они утратили самостоятельное значение и являются элементом хирургических вмешательств на задних отделах позвоночника.

КИФОЗ

     Кифоз – искривление позвоночника в сагиттальной плоскости, превышающее физиологические величины. В норме величина физиологического кифоза в грудном отделе позвоночника составляет 20-40 градусов, а его вершина соответствует уровню 6-7 грудных позвонков.

     Несмотря на широкую вариабельность причин, непосредственные механизмы, вызывающие патологический кифоз почти всегда аналогичны. Это, как правило, снижение высоты переднего отдела одного (нескольких) позвонков или нарушение структуры и функции позвоночно-связочного комплекса. Наиболее частыми формами кифоза, выделяемыми по этиологическому признаку, являются:

- Постуральный (функциональное нарушение осанки).

-  Юношеский кифоз (остеохондропатия апофизов позвонков, болезнь Шойерманна-Мау).

-  Врожденный кифоз.

-  Нарушение формирования позвонков (задние полупозвонки, задний клиновидный позвонок).

-  Нарушение сегментации позвоночника (блокирование передних отделов тел позвонков).

-  Посттравматический кифоз (в т.ч. спондилит Кюммеля).

-  Прочие (воспалительные заболевания позвоночника, рахитический, нейрогенный, остеопоротический, связанный с опухолями позвоночника и спи нного мозга и др.

     Постуральное функциональное нарушение осанки является одним из самых распространенных видов кифоза. Оно возникает в подростковом возрасте (как правило, в период «скачка роста») вследствие того, что ребенок часто занимает нерациональное статическое положение с наклоном туловища вперед. Часто постуральный кифоз возникает у детей, опережающих сверстников в росте. Кифотическая деформация имеет округлую форму, легко исчезает при разгибании позвоночника и не сопровождается структурными изсменениями позвонков. Своевременно назначеннок консервативное лечение, направленное на тренировку мышц-разгибателей спины, обычно позволяет исправить осанку. Лишь в отдельных случаях пациентам показано ношение полужесткого корсета.

     Юношеский кифоз или болезнь Шойермана-Мау обычно формируется 3-5 клиновидно измененными позвонками. В зависимости от локализации выделяют два типа заболевания:  грудной (прогрессирующий, обычно безболезненный) и грудопоясничный, возникающий в результате повторных травм, избыточных нагрузок на позвоночник во время «скачка роста» и нередко протекающий с болевым синдромом. Характерным признаком юношеского кифоза является его ригидность. Рентгенографическая картина болезни проявляется наличием трех или более клиновидно измененных позвонков, причем степень деформации каждого из них должна превышать 5 градусов. Высота межпозвонковых дисков в пределах дуги искривления снижена, определяется неровность контуров замыкательных пластинок деформированных позвонков и протрузии межпозвонковых дисков в их тела (грыжи Шморля).

     При юношеском кифозе с умеренной (до 50 град.), медленно прогрессирующей деформацией позвоночника пациентам показано консервативное лечение, основной составляющей которого является лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц-разгибателей спины.

     Пациентам с незавершенным ростом и прогрессирующей деформацией позвоночника, составляющей от 50 до 70 град., проводят корсетное лечение.

     Хирургическое лечение показано пациентам с кифотическими деформациями подвоночника, превышающими 70 градусов. Кроме того, оперативное лечение применяют при деформациях меньшей степени (от 55 град.), бурно прогрессирующих, несмотря на полноценную консервативную терапию. Нередко показанием к операции служит наличие у пациента грубого косметического дефекта. Вид оперативного лечения зависит от величины и ригидности деформации, а также наличия сопутствующих неврологических нарушений.

     Если деформация не сопровождается неврологическими расстройствами и при функциональной экстензионной рентгенографии уменьшается до 50-55 градусов, коррекция и стабилизация искривления могут быть достигнуты операцией задней фиксации позвоночника в сочетании с задним  спондилодезом.

В лекции "Формализация экономического эффекта" также много полезной информации.

     В случаях выраженных ригидных кифотических искривлений, а также при наличии у пациентов спинальных нарушений, необходимо выполнять комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника. На передних отделах выполняют сегментарную вертебротомию на протяжении 4-6 сегментов, коррекцию деформации осуществляют контракторами, устанавливаемыми на задние отделы позвоночника. При достижении достаточной коррекции проводят передний межтеловой спондилодез с аутотрансплантатами из крыла подвздошной кости пациента.

Старший преподаватель кафедры военной

травматологии и ортопедии

полковник медицинской службы

О. Рикун

«___» _________ 2003 г.