Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) - особо опасное вирусное заболевание; характеризуется длительным инкубационным периодом, подавлением клеточного иммунитета, развитием вторичных инфекций (вирусных, бактериальных, протозойных) и опухолевых поражений, которые, как правило, приводят больных к гибели.

СПИД — важнейшая мировая медицинская, социальная и политическая проблема XX века.

Историческая справка. Болезнь впервые описана в 1981 г, когда в «Еженедельном вестнике заболеваемости и смертно­сти», издаваемом в США Центром по контролю за заболеваниями (CDC, Atlanta), появилось первое упомина­ние о СПИД. В нем говорилось о пневмоцистной пневмонии у мужчин-гомосексуалистов, не имеющих в анамнезе диагнозов врожденного или вторичного иммунодефицитов. Воз­будитель Pneumocystis canrii широко распространен на земном шаре среди людей и животных и не является па­тогенным для лиц с нормальной им­мунной системой. Впоследствии поя­вились сообщения о пациентах, у ко­торых наряду с пневмоцистной пнев­монией был диагностирован кандидоз. К августу 1981 г. имелась ин­формация уже о 111 таких больных. Кроме того, было описано редкое для данной возрастной группы забо­левание — саркома Капоши. Иссле­дователи пришли к выводу о пораже­нии иммунной системы неизвестной этиологии, что было подтверждено иммунологическими исследования­ми. Появился термин СПИД — син­дром приобретенного иммунодефи­цита, по-английски AIDS. Середину 1981 г. можно считать началом эпи­демии СПИД. Уже тогда были выяв­лены случаи заболеваний среди инъ­екционных наркоманов, больных ге­мофилией, реципиентов донорской крови, новорожденных от матерей из групп риска, сексуальных партнеров лиц, заболевших СПИД.

 ВИЧ- инфекция географически распространена повсеместно, но крайне неравномерно, ежегодно число  больных удваивается. Начавшаяся в конце 70-х годов пандемия ВИЧ-инфекции по оценочным данным ВОЗ и Программы ООН по СПИДу  к началу 2000 года унесла жизни 16,3 млн жителей земли. Еще 33,6 млн человек к этому времени были инфицированы ВИЧ. За последние 20 лет ВИЧ-инфекция медленно, но неуклонно проникала из первоначальных очагов США и Центральной Африки на все континенты и во все страны мира. Считается, что каждый сотый взрослый житель нашей планеты уже заражен ВИЧ. По данным ООН СПИД в ряде стран Центральной и Южной Африки до 15-20% взрослого населения заражено ВИЧ. Ведущий фактор, обеспечивающий биологическое «процветание» ВИЧ-инфекции, -  многолетнее малосимптомное носительство ВИЧ с не доказано и, безусловно, крайне редкой возможностью спонтанной санации биологического хозяина. В силу этого обстоятельства ВИЧ-инфицированный человек в течение многих лет остается источником ВИЧ-инфекции (чаще нераспознанным) и только потом неизбежно заболевает и   погибает от СПИДа.

Этиология. Возбудителем СПИДа является человеческий Т-лимфотропный вирус, относящийся к подсемейству лентиирусов семейства ретровирусов.

В 1983 г. в лаборатории Люка Монтаньи Инсти­тута Пастера в Париже был изолиро­ван человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус (LAV). Одновре­менно Роберт Галло и его сотрудники открыли Т-лимфотропный вирус 3 типа (HTLV3), который оказался идентичен первому. В итоге за ним закрепилось название вируса имму­нодефицита человека — ВИЧ (HIV). Он относится к подсемейству лентивирусов, семейства ретровирусов, РНК-содержащих, и имеющих фер­менты — обратную транскриптазу (ревертазу), интегразу, протеазу.

 С 1986 г. введено обозначение human immunodeficiency virus (HIV), или вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Ретровирусы содержат фермент - обратную транскриптазу. Вирусы можно культивировать в культуре клеток.

ВИЧ нестоек во внешней среде, чувствителен к внеш­ним воздействиям, практически пол­ностью инактивируется при нагрева­нии выше 56"С в течение 30 мин, по­гибает при кипячении через 1-3 мин, а также под воздействием дезинфици­рующих средств (3%-ный раствор перекиси водорода, 5%-ный раствор лизола, 70%-ный — этилового спир­та). Возможно его сохранение во внешней среде в жидкостях, содержа­щих вирус в высоких концентрациях, таких как кровь и сперма. Исследования показали, что вирус выживает в замороженной сыворотке до 10 лет. Губитель­ны для ВИЧ солнечное и искусствен­ное УФ-излучение, а также все виды ионизирующего излучения. В крови, предназначенной для переливания, вирус живет годы, в замороженной сперме несколько месяцев. Появи­лись данные о том, что ВИЧ теряет активность под воздействием защит­ных ферментов, содержащихся в слюне и поте.

У ВИЧ отсутствуют специальные механизмы коррекции генетических ошибок, поэтому он, как и другие лентивирусы, имеет выраженную наклонность к мутациям. Отмечено, что наиболее часты мутации ВИЧ, связанные с продукцией обратной транскриптазы. Как и все ретровирусы, вирус ВИЧ харак­теризуется высокой изменчивостью. Считается, что в организме человека по мере прогрессирования инфекции, от бессимптомной до манифестной, происходит эволюция вируса от ме­нее вирулентного к более вирулент­ному варианту.

Рекомендуемые материалы

Полный жизненный цикл вируса реализуется довольно быстро, всего за 1-2 суток; в день формируется до 1 млрд вирусных частиц. Поэтому за длительный период персистирования в организме может накапливаться значительное количество мутантных вариантов ВИЧ.

Эпидемиология. ВИЧ-1 инфекция – антропоноз. Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания, от бессимптомного вирусоносительства до раз­вернутых клинических проявлений.

          Инкубационный период длится от 2 недель до 6 месяцев. Антитела к ВИЧ появляются у большинства инфицированных к 6-му меся­цу от момента заражения. Диагностика ВИЧ-инфекции комплексная, включает результаты эпидемио­логических, клинических и лабораторных данных

Таким образом, исходя из современной теории и исторического опыта эпидемиологии, локализация ВИЧ в организме человека и пути выведения его во внешнюю среду теоретически не допускают существования воздушно-капельного и фекально-орального путей выведения его во внешнюю среду, так как выделение ВИЧ с мокротой, мочой и калом весьма незначительно, а также незначительно и число восприимчивых к ВИЧ клеток в желудочно-кишечном тракте и дыхательных путях. Передачи ВИЧ при укусах кровососущих насекомых не происходит.

Таким образом, исходя из локализации возбудителя, ВИЧ-инфекция может относиться к числу кровяных инфекций или инфекций наружных кожных покровов.

Пути передачи ВИЧ-инфекции: по­ловой, парентеральный, вертикаль­ный. Половой путь передачи реали­зуется при гетеросексуальных и го­мосексуальных половых контактах. Вероятность заражения повышается при воспалительных заболеваниях половых органов.

Парентеральный путь инфицирования встречается в основном среди инъекционных нар­команов. Факторами передачи ВИЧ при этом могут быть общие шприцы и иглы, наркотик, в который добав­ляется кровь. Инфицирование воз­можно при переливании зараженной крови, ее препаратов, использовании загрязненных кровью медицинских инструментов, не прошедших соот­ветствующую обработку. Факторами передачи вируса могут быть органы и ткани доноров, используемых для трансплантации. Если женщина зара­жена ВИЧ, то вероятность инфици­рования плода составляет около 50%. Ребенок может инфицировать­ся до, во время и после родов.

Кон­тактно-бытовой и воздушно-капель­ный пути передачи при ВИЧ-инфек­ции не встречаются.

Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая. В последнее время рассматривают возможность существования незначительных генетически отличающихся групп населения (чаще среди североевропеских народов) реже заражающихся при половых контактов. Существование этих групп связывают с  геном CCR5. Лица с гомозиготной формой по-видимому весьма устойчивы к заражению ВИЧ половым путем, а с гетерозиготоной несколько менее устойчивы.

В группы риска входят лица, получавшие множественные переливания крови и ее препаратов; наркоманы; гомосексуалисты; лица, имеющие многочисленных случайных половых партнеров.

Но в настоящее время основной контингент в России это инъекционные наркоманы.

Патогенез.

Как и при любой инфекции, патогенез ВИЧ включает два противоборствующих элемента – активное повреждающее действие возбудителя и ответные защитные реакции организма. К сожалению, результат этого противостояния оказывается в пользу вируса. Таким образом,  малоустойчивый во внешней среде возбудитель обеспечивает себе многолетнее выживание в организме хозяине, которое  обеспечивает его биологическое существование как вида.

Возбудитель СПИДа проникает в организм человека через микротравмы кожи (контакт с кровью) и слизистых оболочек полового тракта или прямой кишки. От момента инфицирования до появления первых симптомов инфекции проходит длительный инкубационный период.

При попадании ВИЧ в живую клетку РНК под воздействием ревертазы превращается  в  ДНК,  которая встраивается в ДНК клетки-хозяина, продуцируя новые вирусные части­цы-копии РНК вируса, оставаясь в клетке пожизненно. Ядро клетки ок­ружено оболочкой, содержащей гликопротеид gpl20, обуславливающий прикрепление вируса к клеткам ор­ганизма человека, имеющим рецеп­тор CD4. Этот рецептор несут в ос­новном клетки, циркулирующие в крови, лимфе и тканевой жидкости, а также относящиеся к неспецифи­ческим элементам нервной ткани. Новые вирусные частицы атакуют клетки, вызывая их гибель, нарушая их взаимодействие с другими клетка­ми, что ведет к прогрессирующим нарушениям иммунитета.

В основе патогенеза СПИДа лежит Т-лимфотропность вируса.

 Персистирование и накопление вируса происходит в лимфоидной ткани. Однако уже в этот период время от времени вирус проникает в кровь и может обнаруживаться в выделениях. Такие лица без выраженной симптоматики СПИДа могут быть источниками инфекции. С появлением клинической симптоматики вирусемия становится более интенсивной.

Большое количество циркулирующих в крови вирусных частиц определяет вероят­ность быстрого снижения количест­ва иммунных клеток. Учитывая чет­кую связь между развитием заболе­вания и снижением у больного коли­чества СД 4-лимфоцитов, ученые по­лагают, что их снижение является главной особенностью патогенеза СПИД. Нарушается также функция лимфоцитов хелперов/индукторов, что приводит к спонтанной актива­ции В-клеток и развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов. Как следствие, повышается концентрация циркули­рующих иммунных комплексов. В результате сдвигов иммунитета сни­жается сопротивляемость к вторич­ным инфекциям и опухолям. За счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредо­ванного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы и различ­ных клеток системы крови, сердеч­но-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. На процессы, обусловленные действием ВИЧ,  накладывается  широкий спектр процессов, вызываемых раз­вившимися вторичными заболевани­ями. Все это обуславливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.

Таким образом, очевидно, что инфицированный организм постоянно атакует огромное количество вирионов. Четкая связь между прогрессированием заболевания и уменьшением у больного количества клеток, несущих рецептор СД4, указывает, что уменьшение числа их является главной особенностью патогенеза заболевания. При этом динамика развития дефицита СД4 клеток прямо коррелирует с клиническим прогрессированием заболевания, что обусловлено гомологией поверхностного гликопротеида gp120 и СД4-рецептора, подходящих друг к другу как “ключ к замку”.

Типичные иммунологические феномены, возникающие у больных СПИДом следующие: исчезают ответ на митогены, пролиферативный ответ на растворимые антигены и аллогенные лимфоциты, продукция интерлейкина–2, активность натуральных киллеров, продукция цитотоксических лимфоцитов, способность распознавать растворимые антигены и отвечать на них. У больных СПИДом могут наблюдаться также гипергаммаглобуинемия как следствие поликлональной активации В-лимфоцитов, увеличение количества СД-8 клеток, лимфоцито- и тромбоцитопения и многие другие феномены. К иммунным феноменам, имеющим наибольшую диагностическую значимость в клинической практике, наряду с уменьшением количество клеток СД-4 относят снижение соотношения СД4/СД8, увеличение количества СД8 клеток, повышение уровня сывороточного b₂-микроглобулина, неоптерина, а также кислотолабильного интерферона.

Дефицит иммунитета приводит к активации латентной инфекции или присоединению так называемой оппортунистической (случайной) инфекции, вызванной условно-патогенными микроорганизмами. Именно эти болезни и приводят обычно к гибели больных в ближайшие 1-2 года после появления первых  клинических симптомов СПИДа. Снижение клеточного иммунитета может привести также к возникновению некоторых злокачественных новообразований: саркомы Капоши, лимфомы головного мозга. В качестве наслоившихся инфекций наиболее часто отмечаются пневмония, вызванная пневмоцистами, желудочно-кишечные и легочные формы криптоспороидоза, генерализованная токсоплазмозная инфекция, протекающая чаще в виде энцефалита, генерализованные проявления герпетической и цитомегаловирусной инфекций, микозов, бактериальных инфекций.

Клиническая картина.

ВИЧ-инфекция характеризуется многолетним течением, клинически связанным с прогрессирующим снижением иммунитета. Среднюю продолжительность жизни инфицированного человека оценивают сейчас в 12 лет.

Симптомы, течение.

Чаще инкубационный период составляет от 2 до 4 недель, хотя известны случаи, когда он продолжался от 6 дней до 6 недель (от 3 недель до 11 месяцев при уколах контаминированным медицинским инструментарием). От момента инфицирования до появления первых симптомов инфекции проходит длительный латентный (инкубационный) период - от 1 мес до 4-6 лет. Инкубационный период при классическом течении ВИЧ-инфекции завершается клинической манифестацией – острой первичной инфекцией. 

После инкубационного периода, продолжительностью от 2 недель до 6 и более месяцев, в 50-70% случаев наступает длящийся от нескольких дней до 2 месяцев период первичных клинических проявлений в виде лихорадочного состояния.

Для начального (продромального, неспецифического) периода характерны повышение температуры тела (выше 38 гр. С) с обильным потоотделением, симптомы общей интоксикации (вялость, депрессия, снижение работоспособности). Общие симптомы (лихорадка, фарингит, лимфаденопатия, артралгия, миалгия, сонливость и недомогание, анорексия и уменьшение массы тела), нарушения со стороны нервной системы (головная боль, боль в глазнице, усиливающаяся при движении глазных яблок, светобоязнь), дерматологические проявления (эритематозная, пятнисто-папулезная сыпь, алопеция, изъязвление слизистых оболочек).

 Типично также поражение желудочно-кишечного тракта (кандидоз полости рта, ротоглотки, иногда даже кандидозный эзофагит).

А также «респираторные»  симптомы (кашель в 30% случаев связанный с бактериальной пневмонией, иногда с пневмоцистной пневмонией.

Антитела к ВИЧ иногда обнаруживаются уже через 1 неделю после начала острых проявлений.

Характерным проявлением начального периода ВИЧ-инфекции является генерализованная лимфаденопатия. Лимофаденопатия является наиболее частым (не менее 70% случаев) симптомом. Наиболее типично увеличение подмышечных затылочных и шейных лимфатических узлов, но могут быть увеличены и другие группы.

Период латентной инфекции. После стихания первичных проявлений в большинстве случаев наступает период стабилизации, когда ежедневно продуцируются миллионы новый копий вируса и почти все они уничтожаются защитными силами макроорганизма. Этот латентный период длится долгие годы.

Течение ВИЧ-инфекции многие исследователи пытались отобразить с помощью клинических классифи­каций. В нашей стране принята сле­дующая классификация ВИЧ-инфек­ции (В. И. Покровский, 1989).

I. Стадия инкубации.

II. Стадия первичных проявлений:

А — острая лихорадочная фаза;

Б — бессимптомная фаза;

В — персистирующая генерализованная лимфоаденопатия.

Ш. Стадия вторичных заболеваний:

А — потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, ба­ктериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясы­вающий лишай, повторные фаринги­ты, синуситы;

Б — прогрессирующая потеря мас­сы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, волосатая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бак­териальные, грибковые, вирусные, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глу­бокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, ло­кализованная саркома Капоши;

В — генерализованные бактериаль­ные, вирусные, грибковые, протозой­ные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, дисссминированная саркома Калоши, поражения ЦНС различной этиологии.

IV. Терминальная стадия.

Для ВИЧ характерно поражение лимфатических узлов не менее чем в двух местах и на протяжении 3 мес и более. Лимфатические узлы могут увеличиваться до 5 см в диаметре и оставаться безболезненными, отмечается тенденция к их слиянию.

Стадия вторичных поражений.

Симптомокомплекс, родственный СПИДу.

А. Клинические признаки (на протяжении 3 мес и более):

1) немотивированная лимфаденопатия;

2) немотивированная потеря массы тела (более 7 кг или 10% массы тела);

 3) немотивированная лихорадка (постоянная или перемежающаяся);

4) немотивированная диарея;

5) немотивированный ночной пот.

Список «определенно индикаторных для СПИДа болезней включает:

¨ Кандидоз слизистых оболочек пищевода, трахеи, бронхов или легких.

¨ Внелогочный крипрококкоз.

¨ Криптоспоририоз с диареей, длящейся более 1 месяца.

¨ Цитомегаловирусные поражения других органов кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у детей старше 1 месяца.

¨  Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, вызывающим многоочаговые язвы, не заживающие более 1 месяца, или бронхит, пневмонит или эзофагит любой длительности.

¨ Саркома Капоши у больного моложе 60 лет.

¨ Лимфома мозга  (первичная) у больного моложе 60 лет.

¨ Пневмоцистная пневмония.

¨ Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

¨ Токсоплазмоз мозга у больных старше 1 месяца.

Манифестный период СПИДа (период разгара болезни) характеризуется преобладанием клинических проявлений вторичной (оппортунистической) инфекции.

Поражения кожи регистрируются у 90% больных в разные периоды. У больных развиваются различные кожные изменения - макулопапулезные элементы, себорейные дерматиты, экзема, устойчивая к стероидным препаратам. Бацилларный ангиоматоз. Микобактериоз кожи. Сифилитические поражения кожи. Вирусные инфекции (простой герпес, вирус папилломы человека). Контагиозный моллюск.

Грибковые поражения кожи. Дерматофития. Кожные поражения при системных микозах. Чесотка.  Саркома Капоши.

Типично также поражение желудочно-кишечного тракта. Иногда развивается эзофагит (боль при глотании, дисфагия, язвы пищевода), обусловленный чаще грибами кандида, а иногда вирусной инфекцией (герпетической, цитомегаловирусной). Энтерит проявляется болью в животе, диареей, при ректороманоскопии изменений не выявляется. Энтерит чаще обусловлен простейшими (лямблии, криптоспориды, изоспоры) и гельминтами (стронгилоидоз), реже цитомегаловирусами. Колит чаще обусловлен  шигеллами, сальмонеллами, кампилобактером, реже дизентерийными амебами и хламидиями. У гомосексуалистов иногда на первый план выступают признаки проктита, связанного с инфекцией гонококками, возбудителями сифилиса, реже цитомегаловирусной и герпетической инфекцией.

Почти у половины больных возникают поражения легких (легочный тип СПИДа), обусловленные чаще пневмоцистой. Пневмоцистная пневмония протекает тяжело, с летальностью 90-100%. Появляются боль в груди, усиливающаяся при вдохе, кашель, одышка, цианоз, рентгенологически выявляются множественные инфильтраты (облаковидные, ушичтые) в легочной ткани. Почти так же тяжело протекают поражения легких, обусловленные легионеллой и другими бактериальными  агентами. Легкие могут поражаться при генерализованной цитомегаловирусной инфекции. При формировании в легких абсцессов в их полостях дополнительно может развиваться инфекция, обусловленная грибами (чаще аспергиллез).  Туберкулез  является одной из причин смерти.

У 30% больных на первый план выступают поражения ЦНС (церебральная форма СПИДа). СПИД–дементный комплекс.  Чаще развивается картина энцефалита, обусловленного генерализованной токсоплазмозной инфекцией, реже цитомегаловирусной и герпетической. Признаки энцефалита могут сочетаться с признаками серозного менингита. Может развиваться также первичная или вторичная лимфома головного мозга.

При поражении желудочно-кишечного тракта основными проявлениями служат длительная диарея, потеря массы тела, картина энтерита, обусловленного криптоспоридиями и другими микроорганизмами. Иногда у больных СПИД ом на первый план выступают длительная лихорадка и симптомы общей интоксикации, лихорадка чаще неправильного (септического) типа, могут быть и очаговые проявления. Чаще это является следствием диссеминированного микобактериоза.

Примерно у 30% больных развивается саркома Капоши. В обычных условиях это редкое заболевание пожилых лиц с преимущественным поражением кожи нижних конечностей. У больных СПИДом она поражает многие группы лимфатических узлов, слизистые оболочки, кожу, протекает более агрессивно. Заболевание неуклонно прогрессирует.

Больные манифестными формами СПИДа погибают в течение ближайших 1-2 лет

Выделяют пять основных форм СПИДа:

1. Легочная форма: Этот тип заболевания проявляется гипоксемией, болями в груди, рассеянными легочными инфильтратами на рентгеновских снимках легких. Наиболее частая оппортунистическая инфекция - пневмоцистная пневмония. Реже поражения вызываются микроорганизмами aspergillus, легионеллами и цитомегаловирусами. Поражение бронхолегочного аппарата - это одно из самых постоянных и частых проявлений СПИДа. По данным патологоанатомических вскрытий у умерших от СПИДа более, чем в 60% отмечено поражение дыхательной системы.

2. Желудочно-кишечная (диспептическая) форма: У больных с этой формой СПИДа отмечают выраженную диарею, нарушения всасывания и стеаторею. У всех больных выявляются гистологические изменения биоптатов тощей и прямой кишок (атрофия ворсинок, гиперплазия крипт) с очаговой регенерацией клеток в области основания крипт. Как правило из оппортунистических инфекций выявляют кандидоз пищевода и желудка, криптоспоридиоз. Клинически отмечается чувство тяжести за грудиной, нарушение глотания. Поражения ЖКТ, как и легких являются одной из основных причин смерти при СПИДе.

3. Неврологическая форма (нейроСПИД): У трети больных выявляются изменения ЦНС, причем различают четыре основных варианта:

а) абсцесс токсоплазменной этиологии, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, криптококковый менингит, подострый цитомегаловирусный энцефалит;

б) опухоли (первичная или вторичная В-клеточная лимфома мозга);

в) сосудистые поражения центральной нервной системы и других систем (небактериальный тромботический эндокардит и церебральная геморрагия);

г) очаговые мозговые повреждения с самоограничивающимся менингитом.

Находящийся в нейроглии головного мозга вирус иммунодефицита человека может быть причиной прогрессирующей деменции у почти 1/3 больных СПИДом. Последняя может иметь место и без других признаков СПИДа. Она, как правило, развивается постепенно, с появлением тремора и замедленности движений, которые прогрессируют, до развития тяжелого слабоумия, потери речи, недержания мочи и кала и паралича конечностей. Поражения нервной системы служат непосредственной при чиной смерти у четверти страдающих СПИДом.

4. Диссеминированная форма: У части больных с развернутой клинической картиной СПИДа отмечается нефротический синдром с почечной недостаточностью, поражения органа зрения. Поражения кожи проявляются чаще всегосаркомой Капоши, васкулитами, ксеродермитами, опоясывающим лишаем, микозами. Могут иметь место и другие генерализованные инфекции.

Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а:

В общем перечне лабораторных исследований, обеспечивающих идентификацию ВИЧ-инфекции, основная роль принадлежит, несомненно, методам серологической диагностики, направленным на определение антител, а также антигенов возбудителя в крови и других биологических жидкостях организма. Уровень CD4, его изменение позволяют судить о глубине развив­шегося у больного иммунодефицита, служат критерием для определения вероятности возникновения вторич­ных заболеваний.. Вирусная нагрузка в настоящее время считается одним из наиболее важных критериев течения заболева­ния. Высокий показатель вирусной нагрузки является наиболее ранним признаком начинающегося прогрессирования заболевания и неблагопри­ятным прогностическим симптомом. Данный показатель используется для быстрой оценки эффективности про­тивовирусной терапии.

Лечение.

Основные задачи терапии ВИЧ-инфекции — предотвращение или макси­мальная отсрочка развития угрожающих жизни состояний.

Стратегия противоретровирусной терапии.

Применение первого противоретровирусного препарата  азидотимидина (тимазид, ретровир, зидовудин) уже к концу 80-х годов доказало, что иммунная система может восстанавливаться на фоне подавления ВИЧ.

Ингибиторы обратной транскриптозы ВИЧ бло­кируют передачу генной информации ВИЧ с РНК на ДНК. Известный с конца 80-х годов АЗТ (зару­бежные препараты зидовудин, ретровир) в России синтезируется по оригинальной технологии (тимазид) и остается базовым препаратом для лечения ВИЧ.

Вторая группа препаратов для лечения ВИЧ-ин­фекции (ингибиторы протеазы) блокирует сборку вирусной частицы. Среди ингибиторов протеазы в 1996 г. начали применять: индинавир (МК-639 -криксиван), саквинавир (RO-31-8959 - инвиразе), ритонавир (АВТ-538 - норвир); нельфинавир (AG-1343 — вирасепт).

В настоящее время исследователи рассматривают в жизненном цикле ВИЧ несколько «точек» возможного воздействия терапевтических агентов.

1. блокирование рецепторов, которыми ВИЧ прикрепляется к клетке.

2. Достоверный клинический эффект получен при попытке блокировать процесс сборки провирусной ДНК с одноцепочечной РНК с помощью обратной транскриптазы. Впервые эффект такого подхода был показан на препаратах, получивших название «аналоги нуклеозидов».

3. Другая группа ингибиторов обратной транскриптазы – ингибиторы «ненуклеозидной природы». Они не встраиваются в цепочку ДВН ВИЧ, подобно нуклеозидам.

4. Воздействие на процесс интегрирования вирусной ДНК в ДНК пораженной клетки, в котором принимают участие вирусный фермент интеграза. Однако ингибиторы интегразы находятся пока еще в стадии доклинической разработки.

5. Считается, что в начале сборки новой частицы ВИЧ на него могут эффективно воздействовать интерфероны.

6. Удачными оказались поиски агентов, угнетающих процесс сборки вирусной частицы, в котором участвуют фермент протеаза. Противоретровирусная терапия оказалась недостаточно эффективной при попытках лечения пациентов с уровнем СД-4-клеток менее 0,05*10⁹/л, так как иммунная система в данном случае не всегда восстанавливалась.

Современ­ные антиретровирусные препараты можно разделить на три группы.

1. Нуклеозидные ингибиторы об­ратной транскриптазы вируса (зидо-вудин, диданозин, зальцитабин, ста-вудин, ламивудин, абаковир).

2. Ненуклеозидные ингибиторы об­ратной транскриптазы (ифавиренц, делавирдин,невирапин).

3. Ингибиторы протеазы вируса (индинавир, саквинавир, ритонавир, нельфинавир).

Обратная транскриптаза и протеаза — это ферменты вируса, необхо­димые для его репликации. Соответ­ственно подавление этих ферментов приводит к замедлению размножения ВИЧ.

Профилактика.

Общие меры профилактики регламентируются указом Президиума Верховного Совета СССР от 25.08.87 г. "О мерах профилактики заражения вирусом СПИД". Больных размещают в отдельных боксах, уход за ними осуществляет специально закрепленный инструктированный персонал. Взятие крови и других материалов, а также обработку их проводят в резиновых перчатках. При попадании инфекционного материала на кожу ее обрабатывают 70% спиртом или 1 %.раствором хлорамина. Лабораторная посуда, содержащая кровь и другие материалы, должна быть специально маркирована. Ведутся работы по созданию специфической вакцины.

Диспансерное наблюдение. После постановки диагноза ВИЧ-инфекции больных ставят на учет в центре по профилактике и борьбе со СПИДом по месту жительства. Цель планового обследования – своевременное выявление угрозы прогрессирования болезни. Интервалы между плановыми обследованиями целесообразно измерять в неделях.

Противоретровирусные препараты, разрешенные к применению в России на 1 октября 1999 года.

Борьба с ВИЧ-инфекцией в учреждениях здравоохранения.

Так как кровь и прочие жидкие среды организма могут переносить ВИЧ и другие возбудители инфекционных болезней, медицинские работники всегда должны обращаться с кровью и другими жидкостями организма как, если бы они были инфицированными.

Мытье рук. Руки и другие части тела, загрязненные кровью или жидкостями организма, необходимо тщательно вымыть водой с мылом. Руки также необходимо вымыть сразу после снятия защитных перчаток.

Перчатки и другие принадлежности. При прямом контакте с кровью и содержащимися в организме жидкостями медицинским работникам следует надевать перчатки соответствующего качества. В случае отсутствия перчаток необходимо использовать другие методы во избежания прямого контакта с кровью, например пинцет, марлю, полотенце. Если перчатки не одноразовые, их необходимо снять, промыть, дезинфицировать или стерилизовать после каждого пациента. Когда существует вероятность повреждения острым инструментом (при мытье), рекомендуется надевать специальные прочные перчатки и обращаться с инструментами с особой осторожностью.

Во время процедур, допускающих разбрызгивание крови (хирургические операции, родовспоможение) глаза, нос и рот должны быть защищены повязкой или маской и очками; следует надевать халат или передник.

Укол иглой и другие повреждения острым предметом. Следует предусмотреть риск укола иглой или других повреждений острыми предметами, с которыми всегда следует обращаться с крайней осторожностью. Работа с острыми предметами должна быть сведена к минимуму. Во избежание укола иглой следует избегать всяческих манипуляций с ней, в частности при удалении колпачка, сгибания, поломки, отделения от шприца, если он одноразовый. После использования иглы и другие острые инструменты нужно поместить в прочные контейнеры, расположенные как можно ближе к месту использования, и обращаться с ними как с инфицированными материалом.

Изоляция. Если все описанные меры предосторожности предприняты, необходимость в изолировании пациентов с ВИЧ-инфекцией отпадает, за исключением тех случаев, когда изоляция показана по поводу других инфекций.

Предупредительные мероприятия при аварийной ситуации:

Все рабочие места должны быть обеспечены дезинфицирующими растворами и аптечками, в которые входит 70° спирт, йод, перевязочный материал, марганцевокислый калий и соответствующее количество дистилированной воды для его розведения 1:10000.

Необходимо предусмотреть неснижающийся запас дезинфицирующих средств.

О каждой аварийной ситуации следует срочно поставить в известность заведующего подразделением.

При попадании заразного или подозрительного на заразный ВИЧ материала на халат, одежду, это место немедленно обрабатывают одним из дезрастворов, потом обеззараживат перчатки, снимают халат, и замачивают в одном из дезрастворов (кроме 6% перекиси водорода, нейтрального гипохлорида кальция).

Обувь обрабатывают двукратным протиранием тряпкой, смоченной в одном из дезрастворов.

Кожу рук и других частей тела под загрязненной одеждой протирают 70° спиртом.

При попадании заразного материала на лицо его тщательно моют с мылом, глаза промывают водой или раствором марганцевокислого калия в розведении 1:10000.

При попадании зараазного материала в рот, ротовую полость полоскают 70° спиртом.

При нарушении целостности кожных покровов (порезы, уколы) с травмированной поверхности выдавливают кровь, кожу обрабатывают 70° спиртом, потом йодом.

Меры предосторожности медицинских работников при особых ситуациях

По рекомендациям ВОЗ и Международного общества внутренней медицины (ISIM)

Вакцинация от гепатита В всех, кто имеет хотя бы кратковременный контакт с кровью.

Медицинские работники должны относится к крови и другим жидким средам организма как к потенциально зараженным, одевать перчатки при всех непосредственных контактах с ними. Заменять перчатки после каждого пациента. Каждая больница должна сама регулировать рекомендации по использованию перчаток персоналом, смотря по категории пациента, местной эпидситуации и травматичности вмешательства.

Персонал с кожными заболеваниями или наличием травматических повреждений кожи не должен вступать в прямой контакт с пациентами и материалами, которые могут быть заражены, или же эти люди должны всегда носить перчатки.

Во время процедур, при которых могут образоваться брызги крови, нос и рот следует защитить маской, глаза очками, следует надеть халат и фартук.

После процедур высокой степени риска (парентеральные процедуры, контакт с поврежденными слизистыми и кожей) необходимо тщательно вымыть руки с хирургическим очищающим раствором. При его отсутствии - мытье рук водой с мылом, высушивание и обработка 70% этиловым спиртом. После процедур со средней и низкой степенью риска (контакт с неповрежденными слизистыми и кожей) - достаточно обычного мытья рук с мылом.

Инъекции и процедуры, связанные с повреждением кожи и слизистых проводить строго по показаниям. Одноразовые инструменты следует использовать только один раз. Инструменты многоразового использования обязательно стерилизовать (не следует применять химическую дезинфекцию для шприцев и игл).

Ещё посмотрите лекцию "1.6 Анализ плоского напряженного состояния" по этой теме.

Для предупреждения уколов иглами не следует вновь надевать колпачки на использованные иглы, снимать иглы с разовых шприцев, так как при этом увеличивается риск травматизации. После использования острые инструменты следует поместить в не прокалываемые контейнеры и обращаться с ними как с зараженным материалом.

ВИЧ инактивируется с помощью методов, разработанных для подавления вируса гепатита В. Методами выбора являются методы дезинфекции и стерилизации, основанные на нагревании.

Инструменты, используемые для проведения процедур высокой степени риска обязательно стерилизовать после каждого контакта с больным. Инструменты для процедур средней степени риска (дыхательные контуры, клинки ларингоскопов, влагалищные зеркала, гибкие эндоскопы и др.) желательно подвергать дезинфекции и стерилизации высокой интенсивности (6% р-р перекиси водорода и др.). Предметы, соприкасающиеся с неповрежденной кожей (низкая степень риска), следует подвергать дезинфекции хлорамином, гипохлоритом натрия, или промывать водой с мылом.

Все рабочие места должны быть обеспечены дезинфицирующим раствором и аптечкой (70% спирт, иод, перевязочный материал, кристаллы марганцовокислого калия и дистиллированная вода для его разведения 1:10000). Необходимо предусмотреть неприкосновенный запас дезинфицирующих средств.

При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование - загрязненное место заливают дезинфицирующим раствором, затем протирают ветошью, также смоченной в дез. р-ре. Использованную ветошь сбрасывают в емкость с дез. р-ром или в бак для последующего автоклавирования.

При взятии крови и проведении лабораторно-диагностических исследований:

• кровь и другие жидкие среды организма любого больного должны считаться потенциально инфицированными, в связи с чем. При проведении всех видов лабораторных исследований необходимо строгое соблюдение противоэпидемического режима и правил обеззараживания материала, предусмотренного соответствующими инструкциями для микробиологических, вирусологических и др. лабораторий;
• все лица, имеющие дело с образцами крови и жидких сред организма должны быть в хирургических халатах, защитных очках, шапочках (косынках), резиновых перчатках, масках, сменной обуви. Имеющиеся на руках повреждения, царапины необходимо закрывать напальчниками или лейкопластырем;
• при проведении исследований для обработки перчаток и рук используют 70° этиловый спирт и др. дезсредства;
• все образцы крови и жидких сред организма должны помещаться в пенал или контейнер хорошей конструкции с надежной крышкой для предотвращения проливания во время транспортировки. При сборе образцов надо соблюдать осторожность, чтобы не испачкать внешнюю часть контейнера и лабораторный бланк, сопровождающий образец. Не допускается использование промокающих контейнеров;
• контейнеры должны быть изготовлены из материалов, которые легко дезинфицируются (металл, пластмасса и т.д.);
• для манипулирования со всеми жидкостями должны использоваться автоматические пипетки, шланги, груши, дозаторы. Отсасывание ртом категорически не допускается;
• в лаборатории на рабочих местах должны постоянно находиться дезинфицирующие растворы, а также аптечки для оказания первой помощи после контакта с кровью (70° раствор этилового спирта, спиртовый раствор йода, сухая навеска марганцевокислого калия, дистилированная вода (из расчета 1:10000);
• лабораторная посуда и оборудование, контактировавшее с кровью и другими выделениями больного, считаются потенциально инфицированными. Поверхность рабочих столов и все предметы, соприкасающиеся с исследуемым материалом (пипетки, пробирки, меланжеры, ампулы, предметные и покровные стекла, центрифуги и др.) должны быть обеззаражены;
• после окончания работ исследуемый материал убирают со стола, резиновые перчатки, стол обрабатывают дезраствором. После снятия перчаток руки обрабатывают 70° спиртом, затем моют с мылом;
• на рабочем месте запрещается принимать пищу, пить, курить, пользоваться косметикой.