Септические состояния, полиорганная недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых и детей

2020-06-032021-03-09zzyxelСтудИзба

СЕПТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ.

Кондрашенко Е.Н
Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН

Актуальность проблемы сепсиса: 1) Стоимость лечения одного пациента: от 40 до 80 тысяч долларов США.

2) Реабилитационное лечение больных, перенесших сепсис и выживших: до 150 тысяч долларов США.

3) Очень высокая летальность:

a. Нозокомиальный сепсис – 35- 40%

b. Терапевтический сепсис – 40 – 50%

c. Хирургический сепсис (абдоминальный, травматологический, урологический, гинекологический и т.д.) – 50 – 80%

Сепсис – тяжелое инфекционное заболевание организма, вызываемое разнообразными микробами и их токсинами. Характеризуется своеобразной реакцией организма с однотипной клинической картиной, несмотря на различие вызвавших его возбудителей. Специфических патологоанатомических изменений при сесписе нет, однако отмечается комплекс изменений, сочетание которых характерно для этого заболевания. Он протекает с изменением реактивности организма, которые приобретают свойства, характерные для аллергических реакций, то есть проявления неадекватного иммунологического ответа на внедрения во внутреннюю среду организма чужеродного агента. Таким образом по другому сепсис можно определить так: Сепсис представляет собой тяжелейшую форму генерализованной инфекции, являющуюся следствием несостоятельности защитных реакций организма. В механизмах его возникновения и патогенезе в определенные периоды на первый план могут выступать различные факторы: снижение фагоцитоза, обусловленное недостаточностью или потреблением антител, появление в крови блокирующих субстанций и вторичный иммунодефицит, смена или присоединение другого возбудителя, интоксикация и поражение внутренних органов, нарушение в свертывающей системе крови и др.

Рекомендуемые материалы

Тест с ответами по теме Организация паллиативной помощи (паллиативная помощь)

Продукты пчеловодства, их использование в медицине

Медицина

FREE

Дневник практики на подстанции скорой помощи

Сердечно-лёгочная реанимация у детей

Медицина

Иммунологические критерии инфекционного процесса:

Рассмотрим два варианта реакции организма на внедрение инфекционного агента:

I Если микробная нагрузка адекватная (как пример, возьмем вакцинацию):

1) Повышается продукция лизоцима – происходит лизис микробов до полисахаридов

2) Происходит выброс биологически активных веществ – простагландинов, лейкотриенов, свободных кислородных радикалов – это приводит к повышению проницаемости сосудов

3) Начинается секреция противовоспалительных интерлейкинов: фактора-некроза опухолей, интерлейкина- 1, интерлейкина- 6

4) Начинается фагоцитоз чужеродных агентов – это приводит к презентации чужеродного антигена иммунной системе.

5) Активируется система комплемента – запуск альтернативного пути фрагментации бактерий

6) Происходит активация Т-хэлперов 1 типа под влиянием интерлейкина –1

· Начинается синтез рецепторов интерлейкина 2 – начинается пролиферация Т лимфоцитов (Т киллеров, NK- клеток – клеточный иммунитет).

· Секреция Интерлейкина 12 приводит к выработке TNF, происходит активация макрофагов.

7) В- лимфоциты, под влиянием интерлейкина 6 превращаются в плазмоциты, которые продуцируют специфические иммуноглобулины, которые запускают систему комплемента по классическому пути

8) Происходит активация Т хэлперов 2 типа, которые, в свою очередь секретируют противовоспалительные интерлейкины

9) Снижается активность Т хэлперов 1 типа и В лимфоцитов.

В результате суммарно эффекта противовоспалительных факторов достигается равновесие с медиаторами воспаления, что приводит к выздоровлению организма

Что же происходит с иммунным ответом при чрезмерной микробной нагрузке:

1) Несответствие возможностей фагоцитарной системы натиску микробной нагрузки. Фактор некроза опухолей, простагландины, лейкотриены, свободные кислородные и перекисные радикалы и другие противовоспалительные биологически активные вещества сохраняются более 48 часов, тем самым продолжительно воздействуют на эндотелий сосудов.

2) Постоянно сохраняется очень высокая концентрация системы комплемента.

3) В ишемизированных клетках происходит синтез белков теплового шока, в результате чего нарушается нормальное функционирование Т- лимфоцитов (теряют ориентацию, усиливается их апоптоз (гибель).

4) Избыток простагландинов Е2 тормозит продукцию интерлейкинов2, а в результате этого снижается активность т-лимфоцитов, резко снижается синтез специфических иммуноглобулинов

5) В результате всего этого избыток противовоспалительных цитокинов приводит к эндотоксиновой толерантности моноцитов.

6) И все это в комплексе приводит к разбалансировке всех звеньев иммунореактивности.

Сепсис может быть первичным или вторичным, осложняя уже имеющиеся местные гнойные процессы. Определенных сроков инкубационного периода при этом заболевании нет. Вначале можно обнаружить входные ворота, наличие первичного очага, однако в процессе развития, влияние этого очага на течение септического процесса может стать малозаметным.

Длительность течения септического процесса различна – от нескольких часов (молниеносный), до нескольких лет (хронический).

Для хирургического сепсиса характерно наличие очага, требующего хирургического воздействия (абсцесс, флегмона, эмпиема плевры, наличие синуситов, кариозных зубов, длительно функционирующего дренажа, катетера в центральной вене или артерии, длительно стоящая ВМС и т. д.). Источником общей гнойной инфекции может быть любой воспалительный очаг! В редких случаях, когда источник сепсиса установить не удается, говорят о криптогенном сепсисе. Сепсис может развиваться при наличии воспалительных очагов любой величины, однако чаще встречается при обширных гнойных процессах.

Причиной септической реакции организма могут быть как микробы, так и их токсины. Несомненное влияние на развитие этой реакции оказывают продукты распада тканей при инфекционно-токсическом их разрушении.

ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА.

Примерно в половине случаев, в которых удается микробиологически диагностировать возбудителя при сепсисе, вызывающие его микроорганизмы, оказываются грамотрицательными бактериями. Чаще всего это Е.coli, Klebsiella, Enterobacter , Serratia, Pseudomonas aerugenosa и Proteus. Летальность при сепсисе, вызванном Pseudomonas aerugenosa, остается самой высокой. За этим возбудителем следуют по нисходящей Klebsiella, Proteus, Е.coli, Serratia, Enterobacter. При г- возбудителе сепсиса, сопровождающемся высокой летальностью, центральную патогенетическую роль, роль триггера, в запускании сепсиса, как такового и его грозного, а иногда, и фатального проявления - септического эндотоксического шока, играет бактериальный эндотоксин (липополисахарид - ЛПС). Экзотоксины грам + бактерий не является таким агрессивным к организму (обычно иммунная система без особых проблем инактивирует их экзотоксины). Бактериальный эндотоксин является комплексным компонентом клеточной стенки г- бактерий. Эндотоксины различных видов г- бактерий имеют общую структуру: антигенные и сахаридные цепи привязаны к гидрофобному липиду А, который обладает собственно повреждающим действием. Эта общая структура и ее локализация на стенке бактериальной клетки приводит к тому, что эндотоксин распознается иммунной системой (уже нарушенной в процессе травмы, операционного стресса, колонизации условно патогенной флоры в процессе стрессовой ситуации для организма). Распознавание антигена является одновременно также инициатором каскада медиаторов и высвобождения проявляющих повреждающее действие цитокинов. Эндотоксин высвобождается в процессе физиологической гибели, вызванной антибиотиками, комплементом или фагоцитозом. Огромным резервуаром эндотоксинов является кишечник. В условиях гипоперфузии слизистой кишечника, нарушения пищеварения, инфекции или после абдоминальных хирургических вмешательств эндотоксин может проникать в систему кровообращения одновременно с транслокацией бактерий кишечника. Эндотоксинемия и г-бактериемия осложняют течение основного заболевания, усиливают эффекты экзотоксинов, обусловливают полиорганную недостаточность. Эндотоксин связывается при посредстве ЛПС-связывающего протеина с CD-14-рецепторами макрофагов и полиморфоядерных гранулоцитов, являясь триггером ответной реакции хозяина на нагрузку эндотоксином. От этого решающим образом зависит, будет ли возбудитель элиминирован или реакция окажет повреждающее действие на организм-хозяин. Клинически эта реакция проявляется как сепсис. Именно поэтому нейтрализация или элиминация эндотоксина находится в центре исследований при терапии г-сепсиса. Учитывая всю тяжесть влияния септического каскада на организм, необходимо акцентировать внимание на профилактике сепсиса.

Профилактика грам-отрицательного сепсиса включает комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского порядка, с одной стороны, снижающих риск экзо- и эндогенного инфицирования, а с другой - усиливающих механизмы противоинфекционной защиты больного.

Снижение риска инфицирования.

I. Снижение риска контаминации и колонизации:

A. строжайшая асептическая дисциплина

B. сокращение предоперационного периода и пребывания больного в ОИТ.

II. Подавление нозокомиальной и колонизационной флоры:

A. антибактериальная профилактика

B. селективная деконтаминация ротоглотки и кишечника

C. рациональная тактика применения антибиотиков.

Усиление неспецифической защиты иммунитета.

1) нормализация гемодинамики и метаболизма

2) полноценное энтеральное (зондовое) и парэнтеральное питание

3) нормализация функции ЖКТ

4) иммунотерапия.

Антибактериальная профилактика (АП).

АП показана при высоком риске обсеменения микроорганизмами во время операции или у больных с повышенной опасностью развития послеоперационных осложнений. Смысл АП заключается в том, чтобы в период риска обсеменения содержание препарата в тканях превышало минимальную подавляющую концентрацию, создающую антибактериальное действие.

Селективная деконтаминация кишечника.

СДК - метод дезинфицирования ЖКТ с использованием антибактериальных препаратов селективного спектра действия. Задачи СДК - предотвращение избыточной колонизации условно-патогенных грамотрицательных аэробов в ротоглотке и кишечнике, что является профилактикой эндогенного инфицирования. Пероральное введение неабсорбируемых препаратов (полимиксина, тобрамицина и амфотерицина или нистатина) подавляет размножение псевдомонад, энтеробактерий, в т.ч. протеев, и грибов, сохраняет колонизационную резистентность на адекватном уровне за счет сохранения собственной облигатной микрофлоры ЖКТ, которая имеет низкий патогенный и высокий защитный потенциалы. Основные показания для применения СДК - критические состояния, ПОН, длительная ИВЛ, назогастральная и назоинтестинальная интубация, обширные ожоги, сепсис, послеоперационный период у больных с высоким риском. К основным факторам, определяющим эффективность антибактериальных препаратов при СДК, относятся:

1) минимальное всасывание из просвета ЖКТ

2) преимущественное действие практически на весь спектр условно-патогенной микрофлоры кишечника

3) бактерицидный механизм действия

4) низкая инактивация в ЖКТ.

Положительные эффекты СДК: 1) предотвращение патологической колонизации аутофлоры и госпитальных штаммов; 2) снижение частоты и тяжести инфекционных осложнений - нозокомиальной пневмонии, ангиогенного и абдоминального сепсиса; 3) уменьшение продолжительности курса системной антибиотикотерапии; 4) предотвращение селекции мультирезистентных штаммов энтеробактерий, псевдомонад и грибов.

Обязательным условием всех антимикробных профилактических мер является динамический микробиологический контроль со сменой режимов профилактики при изменении чувствительности нозокомиальной флоры к антибактериальным препаратам.

Лечение грамотрицательного сепсиса.

I. Предупреждение и устранение запускающих факторов:

A. активная и радикальная хирургическая тактика (опорожнение гематом, гнойников, релапаротомии и т.д.)

B. лечение синдрома кишечной недостаточности

C. ранняя нормализация микроциркуляции и транспорта О2 (системного и спланхнического) - DO2 > 600мл/мин/кв.м (важно в кишечнике, чтобы предупредить транслокацию бактерий)

D. радикальная антибиотикотерапия

E. антитела к эндотоксину

F. пассивная иммунизация

II. Блокада медиатоза

A. подавление синтеза медиаторов

B. снижение чувствительности к медиаторам

C. удаление медиаторов - экстрокорпоральная детоксикация

III. Устранение вторичных звеньев патогенеза

A. лечение ДВС - синдрома

B. предупреждение и блокада ПОЛ

C. блокада тканевых гормонов

D. ранняя метоболическая поддержка - энтеральное и парентеральное питание

E. протезирование функций органов -коррекция гемодинамики

-респираторная поддержка

-экстрокорпоральная детоксикация.

Принципы хирургического лечения.

Принцип радикального оперативного лечения основан на полной, адекватной и ранней ликвидации или отграничении всех основных, дополнительных и потенциальных источников эндогенной интоксикации как микробного, так и дисметаболического характера

Лечение синдрома кишечной недостаточности.

Синдром кишечной недостаточности является не только важным компонентом, но и основным фактором патогенеза инфекционно-токсического шока и ПОН. Под этим термином подразумевается нарушение двигательной, секреторной и всасывательной функции кишечника. С развитием пареза и задержки продвижения кишечного содержимого происходят резкое увеличение количества и изменение структуры микрофлоры, интенсивное размножение условно-патогенных микроорганизмов, активация гнилостных и бродильных процессов, что приводит к избыточному образованию высокотоксичных веществ. Повреждение кишечной стенки вследствие ее перерастяжения, нарушений микроциркуляции и непосредственного воздействия токсичных веществ на слизистую оболочку приводит к нарушению барьерной функции кишки и проникновению токсинов, а затем и самих микроорганизмов как в кровоток, так и в просвет брюшной полости. Этот эндотоксикоз ведет к активации медиаторов системной воспалительной реакции (медиатозу) и играет важную роль в развитии септической полиорганной недостаточности и инфекционно-токсического шока.

Пути лечения синдрома кишечной недостаточности:

1. Поддержание нормальной микроэкологии ЖКТ

а) селективная деконтаминация ЖКТ

б) оптимальная системная антибиотикотерапия

2. Коррекция нарушений функций ЖКТ

а) дренирование ЖКТ

б) энтеросорбция

в) раннее энтеральное питание

г) восстановление моторики кишечника

1) оптимизация транспорта О2 и микроциркуляции

2) коррекция содержания ионов калия в энтероците

3) стимуляция кишечника

3. Коррекция метаболического дистресс- синдрома

а) оптимизация транспорта О2 и микроциркуляции.

Особое значение имеет устранение увеличенного внутрикишечного давления, связанного с патологической секвестрацией в просвете кишечной трубки критических объемов жидкости и газов. В такой ситуации активное дренирование ЖКТ преследует цель активного удаления кишечного содержимого, обеспечивая тем самым эффект интестинальной декомпрессии. Снижение внутрикишечного давления обеспечивает восстановление процессов кровообращения в стенке кишечника и нормализацию его моторной, барьерной и метаболической функции. Учитывая данные о патогенезе синдрома функциональной недостаточности ЖКТ с максимальной выраженностью нарушений в тонкой кишке, абсолютно показанным является преимущественное дренирование всей тонкой кишки либо проксимальных ее отделов. Нет единого мнения в отношении выбора метода дренирования тонкой кишки. Большинство хирургов отдает предпочтение закрытым методам, когда зонд проводится в кишечник антеградно, но также используются и открытые методы дренирования (через гастро-, энтеро-, аппендико-, цекостомы). Особое значение в профилактике и лечении синдрома кишечной недостаточности при сепсисе имеет своевременное назначение синтетического соматостатина (стиламин или сандостатин). Этот препарат не только эффективен в лечении панкреатита, желудочно-кишечных кровотечений и свищей, но и является системным энтеропротектором и адаптогеном пищеварительной системы.

Энтеросорбция.

Несмотря на многие положительные стороны методов энтеральной детоксикации и деконтаминации, применяемых на сегодняшний день (назоинтестинальная интубация, кишечный лаваж, селективная деконтаминация кишечника), их эффективность недостаточна. С этой точки зрения вопрос о необходимости и выборе методов энтеросорбции как способе интракорпоральной детоксикации приобретает исключительную важность и актуальность.

Антибактериальная терапия.

Недостаточность механизмов антимикробной защиты при сепсисе требует полной гибели микробных штаммов и, следовательно, назначения антибиотиков с бактерицидным типом действия (В-лактамы, аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептиды), хотя и существует потенциальный риск повышения концентрации эндотоксина и цитокинов. Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры, что чрезвычайно важно для его эффективности. Это обстоятельство имеет особое значение у пациентов с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 часов может закончится неблагоприятным исходом. Т.е. для принятия решения о начале антибактериального лечения не обязательно иметь гемокультуру, достаточно одной клиники.

Выбор средств эмпирической антимикробной терапии обычно определяется следующими факторами:

1. вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам

2. заболевание, лежащее в основе, или локализация очага инфекции и иммунный статус пациента

3. фармакокинетика антибиотиков

4. оценка соотношения стоимость/эффективность

Эмпирическая АБТ должна по возможности перекрывать весь спектр возбудителей инфекции. Наиболее часто это достигается комбинированной АБТ. Кроме того, доводом в пользу применения комбинированной АБТ является снижение вероятности развития антибиотикорезистентности во время лечения и наличие синергизма, что позволяет добиться быстрого подавления флоры. При этом следует учесть, что сепсис в большинстве случаев требует длительной антибактериальной терапии, при которой необходима по меньшей мере 2-3-х кратная смена режима назначения препаратов, т.е. сохранение двух- трехступенчатого резерва. Наиболее оправдано при стартовой АБ терапии использование цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами и метронидазолом. Последний обладает высокой активностью против большинства анаэробов и в этом плане ничем не уступает, а по переносимости превосходит такие антибиотики, как линкомицин и клиндамицин. При указанной комбинации особое значение приобретает выбор аминогликозидного антибиотика среди препаратов II поколения (гентамицин) и III поколения (тобрамицин, амикацин), которые различаются не столько по противомикробной активности, столько по токсичности. Все они эффективны при тяжелых инфекциях, вызванных разными штаммами г- бактерий, включая Е.coli, Klebsiella, Proteus, Serratia. Тобрамицин и особенно амикацин активны в отношении Pseudomonas aeruginosa, причем оба препарата сохраняют эффективность против синегнойной палочки на фоне ее толерантности к гентамицину и другим аминогликозидам. Цефалоспорины III поколения в отличие от ЦП II поколения обладают более выраженным эффектом в отношении г- аэробов и (или) анаэробов. Так, цефтазидим (фортум) выделяется высокой активностью in vitro против синегнойной палочки и устойчивостью к в-лактамазам, продуцируемым г-флорой, он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако в настоящее время в крупных клинических центрах России наблюдается нарастание резистентности Pseudomonas aeruginosa к цефтазидиму. Побочные эффекты являются одним из основных недостатков комбинаций антибактериальных средств, поскольку само по себе бактерицидное действиетвие, особенно его суммирование при одновременном назначении нескольких препаратов, затрагивает и процессы жизнедеятельности макроорганизма. Появление антибиотиков ультраширокого спектра действия с высоким индексом бактерицидности - карбопенемов (тиенам, меронем), ЦП IV поколения - кейтена, фторхинолона - офлоксацина (таривид), создало предпосылки для моноантибиотикотерапии сепсиса. Наиболее изученным представителем группы карбопенемов является тиенам. Спектр антимикробного действия тиенама in vitro включает большинство клинически значимых г+ и г- аэробных и анаэробных возбудителей. Он действует синергически с антибиотиками-аминогликозидами против некоторых изолятов Pseudomonas aeruginosa. Тиенам обладает рядом свойств, выгодно отличающих его от других в-лактамов:

¨ выраженный постантибиотический эффект против г-бактерий;

¨ подавление высвобождения эндотоксина бактериями;

¨ низкая частота приобретенной устойчивости

¨ отсутствие перекрестной резистентности с пенициллинами и цефалоспоринами

¨ отсутствие подавляющего действия на иммунную систему

¨ малая концентрация в ЖКТ, что исключает развитие дисбактериоза в кишечнике.

Активность тиенама против широкого спектра патогенных микроорганизмов делает его особенно эффективным для монотерапии полимикробных и смешанных аэробно-анаэробных инфекций, для первичной терапии до определения бактериальных возбудителей. Он эффективен во многих случаях при инфекциях, устойчивых к ЦП II-III поколений, аминогликозидам, пенициллинам широкого спектра действия. Как известно, эндотоксин является одним из основных факторов, вызывающих гемодинамические расстройства, вплоть до инфекционно-токсического шока при г-сепсисе. Тиенам, значительно снижая высвобождение эндотоксина бактериями, блокирует эндотоксемию и связанные с ней нарушения кровообращения. Тиенам не является средством «глубокого» резерва, но его как и другие карбапенемы, следует применять по тщательно выверенным показаниям. Такая тактика может предупредить развитие устойчивости микроорганизмов. Новым представителем карбапенемовых антибиотиков является меронем. Он относительно устойчив к инактивирующему действию почечной дегидропептидазы и не требует комбинирования его с ингибитором этого фермента циластатином. Как и другие карбапенемовые АБ, меронем имеет очень широкий спектр антимикробного действия и по данным in vitro превосходит их по активности в отношении кишечной группы. Меронем является препаратом I очереди в особой клинической ситуации: послеоперационный период, полиорганная недостаточность, необходимость сочетания с СДК, резистентность к другим препаратам и как препарата резерва при многоступенчатой антимикробной терапии. Другим препаратом широкого спектра действия является кейтен. Широкий спектр действия кейтена в отношении г- и г+ аэробов дает возможность его эффективного первоочередного применения, но лишь в комбинации с антианаэробным препаратом (метронидазол или клиндамицин). Активность кейтена в отношении энтерококков делает его препаратом выбора в лечении суперинфекции, вызванной этими микроорганизмами. Это особенно важно после терапии аминогликозидами.

В случаях, где удалось идентифицировать микрофлору, выбор антимикробного препарата становится прямым. Возможно использование монотерапии с помощью антибиотиков, имеющих узкий спектр действия.

Иммунотерапия сепсиса.

Концептуальная смена патофизиологического понимания септического синдрома находит свое отражение также в изменении терапевтического подхода, который теперь, помимо антимикробных мер, включает нейтрализацию токсинов и иммунную модуляцию разрегулированных защитных реакций. Разработка новых агентов для терапии сепсиса основывается на положении, что нейтрализация бактериальных токсинов или потенциально повреждающих медиаторов иммунной системы может излечить септический процесс или по крайней мере замедлить его. Эти новые терапевтические стратегии направлены против различных элементов гипервоспалительного каскада, к которому относятся бактериальные токсины, такие как эндотоксин или следующие за ним медиаторы (фактор некроза опухоли и интерлейкин-1). Для этого в экспериментах на животных и в клинических исследованиях использовали в качестве терапевтических средств моноклональные или поликлональные антитела против токсинов, моноклональные антитела против медиаторов, антагонисты медиаторов или иммуноглобулины.

Антиэндотоксинная терапия:

Основываясь на патогенетическом значении эндотоксина, в экспериментальных и клинических исследованиях были испытаны и испытываются многочисленные антиэндотоксинные терапевтические средства. Антитела против поверхностных боковых цепочек проявляют серотипспецифическую комплементзависимую бактерицидную активность. Все же клиническое применение этих агентов против поверхностных боковых цепочек эндотоксина ограничено их серотипспецифичностью. Это привело к исследованию антител, направленных против ядра эндотоксина и против липида А, т.к. эти антитела проявляют перекрестную реактивность против различных г- бактерий. Был проведен ряд клинических исследований с поликлональными антисыворотками (анти-J5-сыворотка), однако, они не показали никаких преимуществ в отношении выживаемости. Поэтому были разработаны моноклональные антитела против эндотоксина, чтобы обеспечить возможность специфической антиэндотоксинной терапии. Были исследованы мышиные моноклональные специфические антилипид А-IgM-антитела Е5 и человеческие моноклональные специфические антилипид А-IgM-антитела НА-1А. Однако, выживаемость пациентов с сепсисом, септическим шоком и системной г- инфекцией также не повысилась. Тем самым остается недоказанным гипотеза, что антитела против ядра эндотоксина являются защитными. Несмотря на разочаровывающие результаты, это не значит, что эндотоксин не является подходящей целью для терапии сепсиса.

Антицитокиновая терапия:

В основе антицитокиновой стратегии лежит представление, что у некоторых пациентов восполительные реакции развиваются потому, что у них, вероятно, отсутствуют нормальные механизмы контроля воспаления. Супрессия цитокинов, возможно, м.б. опасной, если имеется тяжелая инфекция. Было проведено мультицентрическое 3- фазовое исследование с мышиными моноклональными анти-ФНО-антителами у пациентов с сепсисом или септическим шоком. В исследуемых группах было получено снижение смертности, однако оно было недостоверно. А при применении рекомбинантного человеческого димерного ФНО-рецептора смертность была выше, чем в контрольной группе. В рондомизированном двойном слепом 3-фазном мультицентрическом исследовании с антагонистами рецепторов ИЛ-1 также не было установлено достоверного снижения смертности. Т.о. для анти-ФНО- и анти-ИЛ-1-агентов до сих пор не было показано, что они могут улучшить клиническое течение и степень выживаемости при сепсисе и септическом шоке; более вероятно, что они м.б. потенциально повреждающими. Отсутствующая эффективность антицитокиновой терапии в проведенных клинических исследованиях и даже негативные эффекты ФНО-антагонистов оставляют сомнения в полезности этого терапевтического подхода.

Терапия иммуноглобулинами.

Внутривенноеввелдение ИГ эффективны благодаря связыванию и нейтрализации микробных антигенов, нейтрализации токсинов, благодаря блокаде связывания вирусов и бактерий с целевой клеткой и в результате их активности как опсонинов, инициирующих схватывание и деградацию патогенов фагоцитирующими клетками. Иммуноглобулиновые препараты содержат также нейтрализующие антитела против суперантигенов, таких как стафилококковые токсины, которые, как полагают, играют важную роль при дисрегуляции иммунитета. Эпизоды г-бактериемии и сепсиса ассоциируются с высокой смертностью. Т.к. прогресс в антимикробной терапии не оказал решительного влияния на летальность в септическом шоке, то в последние десятилетия были предприняты некоторые другие терапевтические попытки, например пассивная иммунизация поликлональными или моноклональными антиэндотоксинными антителами и IgM- или IgG- иммуноглобулиновыми препаратами. Экспериментальные и клинические данные в большей мере свидетельствуют о большем антитоксическом и защитном действии поликлонального IgM по сравнению с IgG-препаратом. Показано, что способность IgM-антител агглютинировать микроорганизмы, такие как, например сальмонеллы, в 10 раз выше, чем у IgG. IgM гораздо эффективнее уничтожал микроорганизмы, т.к. он в 100-400 раз сильнее активировал комплемент, чем IgG. При опсонизации микроорганизмов IgM был в 1000 раз эффективнее, чем IgG. Исходя из этого, попытались улучшить антибактериальную активность стандартных ИГ повышением доли IgM и с конца 80-х годов в распоряжении клиницистов имеется препарат пентаглобин, содержащий 75% IgG, 12% IgM и 12%IgА. Наряду с уже упомянутыми механизмами действия, свойственными IgG и IgM (элиминация бактерий, нейтрализация токсинов), было обнаружено, что происходит также модуляция генерализованных воспалительных процессов в результате подавления агрессивных неспецифически активированных фрагментов комплемента. При использовании IgM-обогощенного препарата пентаглобина было показано, что он содержит титр антитела против множества г-бактерий и защищает подопытных животных от смерти, обусловленной эндотоксинемией и г-бактериями.

Экстракорпоральная детоксикация.

После выполнения радикальной санации очагов инфекции, устранения гиповолемии, восстановления периферической микроциркуляции, ликвидации гипоксии, решения вопросов по обеспечению оптимальной АБТ, калорической поддержки, иммунокоррекции и отсутствии грубых расстройств в системе гомеостаза в лечении сепсиса с ПОН м.б. использованы методы экстракорпоральной детоксикации: гемофильтрация (ГФ), гемосорбция (ГС), плазмоферез (ПФ).показана их эффективность в плане удаления из кровотока и тканей дистальных компонентов эндотоксикоза: азотистых шлаков, билирубина, аммиака, гистамина, серотонина, избытка плазминогена, калликриина, фибриногена, протромбина. Отмечено снижение лейкоцитоза, ЦИК, пула средних молекул. Использование постоянной ГФ позволяло удалять компоненты комплемента С-3а, С-5а, повышать коэффициент РаО2/FiO2 (индекс оксигенации), снижать уровень молекул адгезии (эндотелин-1) и значительных количеств TNF-a и IL-1b. В основе детоксицирующих эффектов ГС лежит нормализация ультраструктуры гепатоцита с последующим восстановлением детоксицирующей и синтетической функции печени. Сеансы ГС улучшают периферическое кровообращение и реологические свойства крови, что ведет к поступлению эндотоксинов в кровоток из тканевых депо и ускорению процессов элиминации. Для больных сепсисом характерны элементы иммуносупрессии, наиболее выраженной в случае присоединения СПОН. Аутотрансфузии УФ-облученной крови (АУФОК) увеличивает число циркулирующих моноцитов, повышает концентрацию лизоцима в крови и индекс бласттрансформации Т-лимфоцитов, инициирует цитокиновый каскад с последующей активацией иммунной системы. ГБО - метод, широко используемый в ИТ. У больных с эндотоксикозом ГБО способна снижать уровень билирубина и креатинина, восстанавливать синтез мочевины и глутамина, уменьшать гипергидратацию легких и проявления печеночной энцефалопатии. Следует помнить о риске возникновения гемодинамических нарушений, возможности кровотечений, усугубления иммунологической недостаточности. Вероятность развития осложнений тем выше, чем тяжелее состояние пациента и чем больше число систем в состоянии функциональной недостаточности. Поэтому решение об использовании какого-либо метода ЭД должно быть обосновано. Включение НЭХО в комплекс терапии способствовало более быстрой нормализации некоторых параметров гомеостаза, регрессу гиперкоагуляционного синдрома, но не повлияло на выживаемость и длительность пребывания в ОРИТ. Возможно методы ЭД дали бы лучшие результаты при их использовании до возникновения ПОН. Но реальная ситуация заключается в том, что более 80% пациентов поступает в ОРИТ уже с проявлениями органной дисфункции.

Профилактика и лечение ДВС синдрома.

Схема профилактики микротромбоза:

1) устранение гипоксии любого происхождения

2) полное энергообеспечение, т.е. восстановить перфузию тканей

3) обеспечение пластическим материалом

4) через 6-8 ч. после операции в/в аспизол 5-7 мг/кг веса 1-2 р/сут

5) курантил + эуфиллин + папаверин

6) через 10-12 ч. после операции к этому комплексу под контролем ВСК добавить гепарин п/к 2,5 тыс. Ед.* 6 р/сут

7) в конце 1-х сут. Все то же но доза гепарина 5 тыс. Ед.* 6 р/сут.

8) + антитромбин-3 (криоплазма вместе с гепарином по 5 тыс. Ед. на каждые 300-500 мл)

лечение:

1-8) профилактика

9) фибринолитическая терапия: ранее применяли активаторы плазминогена (перхода в плазмин) но при критическом состоянии его уровень резко снижен, поэтому урокиназа не подходит; фибринолизин ( плазмин) растворяет микротромбы:

n профилактическая доза: 2 р/сут 10 тыс. Ед. + 5 тыс. Ед. гепарина

n лечебная: 4 р/сут. По 10 тыс. Ед. + 20 тыс. Ед. гепарина, а остальные 10 тыс. Ед. гепарина - исходя из суточной дозы 30 тыс. подкалывать.

Капать до достижения эффекта. Максимальная доза 20 тыс. * 4 р/сут. Фибринолизина + 40 тыс. Ед. гепарина.

Антиоксидантная терапия.

Анализ полученных сотрудниками Московского научно-исслед. Онкологического института им. П.А. Герцена данных позволяет судить, что в критических ситуациях нарушения антиоксидантной защиты выражаются прежде всего в снижении активности каталазы - наиболее хорошо изученного компонента антиоксидантной системы, что, вероятно, является отражением токсического действия на эритроциты. При этом отмечено одновременное компенсаторное повышение активности менее изученных компонентов этой системы - церулоплазмина (ЦП) и лактоферрина (ЛФ), значительная антиоксидантная активность и высокая концентрация которых вносит существенный вклад в поддержании окислительно-антиокислительного баланса организма. При сепсисе и других тяжелых критических состояниях активация ПОЛ сменяется угнетением, а повышение активности ЦП - снижением, что отражает истощение естественных окислительно-антиокислительных механизмов. Дольше всего в этих условиях сохраняется активность ЛФ, которая, однако недостаточна для устранения глубоких нарушений, требующих экзогенного введения мощных антиоксидантов. В связи с этим у данной категории больных, кроме унитиола, а-токоферола, в-каротина, аскорбиновой кислоты, является перспективным применение биосовместимых антиоксидантов ЦП и лапрота (ЛФ). Применение этих препаратов оказывает выраженние противовоспалительное и детоксицирующее действие, активизирует антиоксидантную защиту. Ценность этих препаратов дополняется присущими им антибактериальными свойствами.

Респираторная поддержка.

Адекватная и своевременная РП - один из стержневых моментов лечения сепсиса. В последние годы наряду с известными аргументами в ее пользу ( поддержание кислородного транспорта, уменьшение работы дыхания) был получен еще один: в условиях гипоксии резко увеличивается скорость реакции септического каскада. Метод РП зависит от степени повреждения оксигенирующей функции легких и наличия дисфункции со стороны других органов и систем.

Восстановление адекватной тканевой и органной перфузии.

Показано, что выживаемость при сепсисе коррелирует с величиной общего потребления кислорода: поддержание ПО2 на значениях выше 190 мл/мин/м2 предупреждает развитие или способствует регрессу СПОН. Одна из ведущих причин низкого ПО2 при сепсисе - снижение периферической экстракции кислорода, обусловленное повреждением эндотелия, интерстициальным отеком, микротромбозами капиллярного русла. В этой связи повышение сердечного выброса без увеличения числа функционирующих капилляров не может обеспечить подъема ПО2. Восстановлению адекватной тканевой и органной перфузии способствует применение низкомолекулярных декстранов, гепарина, трентала - 10-20 мл/сут., допамина - 0,5-3 мкг/кг/мин, добутрекса - 2,5-5 мкг/кг/мин.

Инфузионная терапия.

Инфузионная терапия при сепсисе способствует решению нескольких задач:

n Восстановлению адекватной тканевой и перфузии

n Коррекции гомеостатических расстройств

n Снижению концентрации токсичных субстанций и медиаторов септического каскада.

В то же время, развивающееся нарушение контрактильности миокарда и увеличение сосудистой проницаемости делают необходимым проведение гемодинамического (ЦВД, ДЗКЛА, МОС), газового (РаО2, SaO2) и биохимического (альбумин крови) мониторинга для снижения риска ятрогенного повреждения легких. Так, установленною, что при септическом шоке транскапиллярные потери альбумина могут возрастать более, чем в 4 раза. В силу значительной вариабельности степени повреждения эндотелия и состояния лимфодренажа в легких однозначно определить величину оптимальной преднагрузки затруднительно. Однако представляется, что величина ЦВД должна быть по крайней мере на уровне нижней границе нормы - 5-6 см вод. ст. При отсутствии полноценного инвазивного мониторинга, помимо ЦВД и ДЗКЛА, следует ориентироваться на параметры, характеризующие газообменную функцию легких - РаО2 и РаО2/FiO2, динамику рентгенологической картины. Наличие клинико-инструментальных доказательств сердечно-сосудистой недостаточности служит основанием для применения инотропной поддержки. Качественный состав инфузионной программы зависит от степени гиповолемии, фазы ДВС-синдрома, уровня альбумин крови, тяжести РДСВ. Плазмозаменители (декстраны, желатиноль, гидроксиэтиламидоны) показаны при выраженном дефиците ОЦК, сочетающемся с артериальной гипотензией. Переливание альбумина имеет преимущества перед искусственными плазмозаменителями при снижении уровня альбумина менее 25-30 г/л. Применение криоплазмы показано при дефиците антитромбина-III или плазменных факторов коагуляции. В случае коагулопатии потребления с развитием кровотечения ее доза может достигнуть двух и более литров в сутки. Использование сухой плазмы должно быть исключено в силу ее несбалансированности и возможности усугубления ДВС-синдрома.

Нутритивная поддержка.

Развитие СПОН при сепсисе, как правило, сопровождается появлениями гиперметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур ( аутоканнибализма), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усугубляет эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом лечения. Минимальная величина суточного калоража - 50-60 ккал/кг. Акцент необходимо сделать на энтеральном питании специальными смесями (иншур, изокал, оволак и др.). данные смеси сбалансированы по основным питательным компонентам, высококалорийны, содержат добавки микроэлементов и витаминов. На энтеральный путь должно приходиться до 80% вводимого калоража. Включение энтерального питания в комплекс ИТ предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.

Синдром полиорганной недостаточности. Почечно-печеночная недостаточность.

При всех видах шоковых состояний, за исключением нейрогенного шока, нарушается нормальная деятельность практически всех органов. В современной литературе это явление принято именовать синдромом полиорганной недостаточности. Возможно, более правильно и точно говорить о тотальной дисфункции органов, поскольку в ряде случаев на определенных этапах развития шока наблюдается не только недостаточность, но и гиперфункцию органов (например, при гипердинамической фазе септического шока). Непосредственными обстоятельствами (и условиями), определяющими выраженность наблюдаемой полиорганной дисфункции, являются различная способность органов противостоять гипоксии и снижению кровотока, характер шокового фактора и исходное функциональное состояние самого органа.

Таким образом, дисфункция органа при шоке определяется его физиологическим резервом и исходной способностью противостоять метаболическим расстройствам. Если больной страдал каким-либо заболеванием в исходном периоде жизни, то способность его противостоять разрушающим эффектам низкого кровотока развивающейся в связи с этим гипоксии чрезвычайно мала.

Почки являются органами, весьма чувствительными к снижению объемного кровотока. Вместе с тем они обеспечивают один из основных компенсаторных резервов при шоке, поскольку могут задерживать воду и натрий. Основной механизм, реализующий этот компенсаторный эффект, связан с деятельностью ренин-ангиотензиновой системы и освобождением АДГ из гипофиза. При выраженном шоке кровоток в организме перераспределяется таким образом, что основная его масса минует почки и попадает главным образом в такие органы, как сердце и мозг (централизация кровообращения). Почки переживают при этом гипоксию. Сепсис или другие нефротоксические факторы могут усиливать влияние подобного состояния.

Течение ОПН делится на четыре стадии.

Для первой стадии ( характерна ) клиника основного заболевания. Клинические признаки поражения почек трудноуловимы, хотя при внимательном наблюдении удается обнаружить снижение диуреза. Следует отметить, что при среднетяжелом течении основного заболевания в первые 2-7 сут. Может быть не олигурия, а полиурия с выделением мочи низкой относительной плотности. Лишь на 8-10 сутки развивается олигурия.

Для второй стадии (олигоанурическая) характерно неуклонное усиление симптомов острой почечной недостаточности: олигурией или анурией, гипергидратацией, гиперкалиемией, гиперазотемией, метаболическим ацидозом и анемией. Обычно отмечаются признаки энцефалопатии. Характерна гипертермия. Гиперкалиемия приводит к поражению сердечно-сосудистой системы.

Третья стадия: восстановления диуреза или полиурическая. Появляется полиурия, моча низкой плотности, содержит много белка и эритроцитов. В крови сохраняются высокие цифры креатинина и мочевины, может отмечаться гипокалиемия. Все это свидетельствует о том, что первоначально восстанавливается только клубочковая фильтрация, а патологический процесс в канальцах продолжается (страдает реабсорбция). Этим и объясняется полиурия.

Четвертая стадия: выздоровления. Характерно восстановление диуреза. Моча приобретает нормальную плотность, из нее исчезает белок и эритроциты. В крови снижается уровень азотистых шлаков, нормализуется кислотно-щелочной и электролитный состав плазмы.

Печень имеет высокий уровень метаболической активности и играет важную роль в синтезе белков, различных биологически активных соединений и в процессах детоксикации организма. В нормальных условиях печеночный кровоток составляет 25-30% сердечного выброса. Следовательно, печень находится в большой зависимости от объемного кровотока в организме. Кровь попадает в печень по системе воротной вены (спланхническое кровообращение) и по системе печеночной артерии (системное кровообращение). При гиповолемии и шоке начинает действовать механизм аутоперфузии печени, который проявляется открытием прямых внутрипеченочных шунтов через печеночные синусоиды. При выраженном шоке кровоток по воротной системе существенно снижается (до 40-50% должного). В результате уменьшается кровоток в ретикулоэндотелиальной системе печени – снижается перфузия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток). Фильтрация печенью естественного плазменного детрита и бактерий (при сепсисе) в связи с этим нарушается и часть токсического материала попадает непосредственно в легкие, где и задерживается, вызывая повреждение самих легких. Хотя и морфологические последствия шока достаточно отчетливы, выраженных клинических проявлений непосредственного повреждения функции печени при шоке выявить не удается. Иногда отмечается умеренное повышение уровня билирубина и печеночных ферментов ( АлаТ, АсаТ, ГГТП, щелочной фосфатазы) в плазме крови. Довольно часто наблюдается снижение синтетической функции печени: нарушается синтез альбумина, трансферина, фибриногена, протромбина. Нарушается метаболизм глюкозы, свободных жирных кислот, липопротеинов. У больных в септическом шоке изменения печеночных функций более выражены. Гистологически у больных, погибших от септического шока, выявляется выраженная жировая инфильтрация печени.

Острая почечная недостаточность и острая печеночная недостаточность являются критическими состояниями с собственным патогенезом и интенсивной терапией. Вместе с тем печень и почки поражаются при всех других критических состояниях, причем в таких случаях очень часто наблюдается взаимное усиление недостаточности этих органов. В этом случае говорят о развитии почечно-печеночной недостаточности или гепаторенальном синдроме. Нарушение функций организма, возникающие при печеночной недостаточности (в частности, тканевая гипоксия и интерстициальный отек), отражается на почках. Более того, альдостерон должен разрушаться в печени. При ее недостаточности избыток альдостерона смещает кортикальный кровоток почек в юкстамедуллярную зону, усиливая ишемию коркового слоя и тем самым почечную недостаточность. Поражение почек, в свою очередь, ухудшает печеночные функции хотя бы потому, что в организме задерживаются различные агрессивные метаболиты. Все это делает сочетанное поражение печени и почек очень частыми в реаниматологической практике.

Легкие являются наиболее уязвимым органом при шоке. Они являются естественным фильтром для находящихся в плазме при шоке различного происхождения токсического детрита, клеточных агрегатов, липидов, свободных жирных кислот, микроскопических осколков костей, взвешенной целлюлозы и синтетических субстанций, попадающих в кровь при инфузионной терапии, а также для агрегатов эритроцитов при гемотрансфузиях. Все эти субстанции, осаждаясь в легочных капиллярах частично или полностью обтурируют их и вызывают в окружающей легочной ткани воспалительную инфильтрацию, которая сопровождается повышением капиллярной проницаемости. Развивающийся на этом фоне интерстициальный легочный отек ухудшает проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны для кислорода. Эти процессы дополняются активацией комплемента, лизосомных ферментов, освобождающихся из лейкоцитов (активация нейтрофилов), образованием перекисных анионов в ишемизированных тканях, активацией калекреин-кининовой системы – развивается РДСВ. Наиболее отчетливо указанные процессы проявляются при септическом шоке.

Развившееся в ходе шокового состояния внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), как правило, усугубляет тканевую гипоксию, что приводит к прогрессированию полиорганной недостаточности.

Поджелудочная железа и желудочно-кишечный тракт также являются органами, испытывающими существенные повреждения при всех видах шока, поскольку имеют высокую метаболическую активность. В условиях сепсиса и при гиповолемических состояниях увеличивается продукция инсулина и глюкагона поджелудочной железой. По своей сути эти гормональные ответы являются протективными, поскольку готовят организм к повышенным метаболическим требованиям. В настоящее время имеются сведения, что при шоке поджелудочная железа выделяет ряд факторов, дающих миокардиодепрессивный эффект.

При шоке, проявляющимся снижением объемного кровотока и нарушением микроциркуляции, обычно развивается эрозивный эзофагит, гастрит или дуоденит, и достаточно часто развиваются острые стрессовые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, которые нередко осложняются кровотечением. Слизистая оболочка кишечника также довольно сильно страдает при шоке. В нормальных условиях она достаточно противостоит инвазии кишечной бактериальной флоры в кровяное русло и переносу ее в другие органы, однако в условиях выраженного шока возможен внезапный прорыв кишечного барьера и инвазия бактериальной флоры и токсинов (бактериальная транслокация). Следствием такого нарушения проницаемости слизистой оболочки для бактериальной флоры и бактериальная транслокация является развитие гематогенного сепсиса.

В нормальных условиях иммунная система является хорошим фильтром для попадающих в организм антигенов и потенциально токсических агентов. Имеется много различных компонентов этой системы. Основными из них являются фиксированные и циркулирующие макрофаги, лейкоциты (особенно лимфоциты) и антитела. При сепсисе и различных видах шока развивается депрессия продукции антител и фибронектина, снижение абсолютного числа лимфоцитов, в результате которой повреждается нормальный механизм очищения – к полиорганной недостаточности присоединяется вторичный иммунодефицит усугубляющий течение и прогноз основного заболевания.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

Лечение основного заболевания: противошоковая, антибактериальная терапия дезинтоксикационная терапия.
При развившейся острой почечной недостаточности целесообразна следующая терапия:

Максимально точный контроль водного баланса: контроль количества вводимой жидкости, почасовое измерение диуреза, подсчет перспирационных потерь, а также потерь по дренажам, зондам, фистулам, со стулом, при рвоте.
Введение жидкости, не превышающее потери; следует учитывать около 150-300 мл. эндогенной воды (вследствие метаболизма белков, жиров, углеводов). Недоучет эндогенной воды может приводить к гипергидратации и усугублению почечной недостаточности.
Уменьшение введения белков в 2-3 раза, калорические потребности удовлетворяют за счет концентрированных растворов глюкозы с инсулином

(1 ЕД. инсулина на 4 грамма глюкозы), кстати, эти растворы снижают уровень гиперкалиемии.

Для уменьшения уровня калиевой интоксикации внутривенно вводят 30-50 мл. 10% раствора глюконата кальция в сутки.
Для борьбы с метаболическим ацидозом вводят гидрокарбонат натрия или трисамин под контролем показателей КЩС.
Введение фуросемида в больших дозах – около 1 грамма в сутки.
Полностью исключить даже потенциально нефротоксичные препараты, а также сердечные гликозиды.
Нарастание уровня гиперкалиемии (7ммоль/л и выше), гиперазотемия (около 3г/л), некорригируемый метаболический ацидоз, олигурия свыше 6 суток являются показанием к проведению сеансов гемодиализа.

При развитии печеночной недостаточности необходимо корригировать нарушения кислотно-основного равновесия и электролитные нарушения, увеличить запасы гликогена в печени, повысить ее устойчивость к гипоксии и медикаментозной терапии. С этой целью, в зависимости от степени нарушения функций печени целесообразно:

· Назначить диету, богатую углеводами (жиры отменяют, белки ограничивают).

· При гипопротеинемии показана плазмотрансфузия или инфузия альбумина, а для нормализации белкового обмена назначается пиридоксин, а еще лучше пиридоксальфосфат до 1-2 мг/кг/сут. и фолиевую кислоту в таких же дозах.

· Для повышения устойчивости гепатоцитов к гипоксии и интоксикации - вводить метионин внутрь до 2 г/сут., холин-хлорид внутривенно капельно до 1,5 г/сут., цианокобаламин по 2мкг/кг/сут., аскорбиновую кислоту до 1 г/сут., пангамовую кислоту, цитохром С.

· Для борьбы с цитолизом гепатоцитов применяют глюкокортикоидные гормоны: преднизолон до 4 мг/сут.

· С целью связывания аммиака внутривенно вводится глутаминовая кислота, а внутрь лактулоза, энтеросорбенты и невсасываемые из ЖКТ антибиотики-аминогликозиды.

· Для купирования протеолиза назначаются противоферментные препараты: контрикал, гордокс, трасилол, ингитрил.

· Как антиоксиданты вводятся мексидол, альфатокоферол (вит.Е).

· Для создания депо гликогена в печени проводится инфузия 10-20% раствора глюкозы с инсулином.

Лечение направлено на достаточное снабжение печени кислородом и обеспечение его утилизации, пополнение запасов гликогена в печени, нейтрализацию аммиака, коррекцию метаболических и электролитных нарушений.

Для профилактики и лечения эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ используют Н2-блокаторы (квамател), блокаторы протонной помпы (омепразол, лосек), антацидные препараты.
Назначение раннего энтерального питания позволяет избежать дистрофических изменений в слизистой оболочке кишечника, и тем самым предотвратить бактериальную транслокацию. Большое значение, как компоненты энтерального питания имеют глутамин, среднецепочечные триглицериды, селен.
Важное значение имеет назначение иммуностимуляторов – тималин, тимоген,

Т-активин, имунофан; иммуноглобулинов (пентаглобин).

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС–СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ.

В соответствии с критериями, сформулированными на Специальной американо – европейской согласительной конференции по СОППЛ в 1994 –98 гг.РДСВ (как наиболее тяжелая форма СОППЛ) является компонентом полиорганной недостаточности и представляет собой вторичное повреждение легких полтиэтиологического характера, развившееся в результате системной воспалительной реакции и наиболее часто сочетающееся с сепсисом, политравмой, аспирацией желудочного содержимого, первичной пневмонией.

Определение по Зильберу: РДСВ-это компонент ПОН, связанный с первичным или вторичным повреждением всех слоев АКМ эндо- и экзотоксическими факторами.

Определение по Малышеву: Этим термином обозночают синдром тяжелой ДН при специфических изменениях в легких, характкрных для шока: отеке, потере эластичности, альвеолярном коллапсе.

РДСВ характеризуются прогрессирующей гипоксемией, рефрактерной к высоким (более 60%) концентрациям кислорода; рентгенологически – двусторонней инфильтрации легочной ткани; быстрым снижением податливости легочной ткани (компляйнса); отсутствием признаков левожелудочковой сердечной недостаточности.

ЭТИОЛОГИЯ

РДСВ может развиваться вследствие прямого поражения легочной паренхимы при пневмонии, аспирации желудочного содержимого или токсических жидкостей, ингаляции горячего пара или воздуха, контузии легкого, либо в результате опосредованного поражения легких при сепсисе, политравме,ЧМТ, синдроме длительного сдавления, остром лучевом поражении, длительной ИВЛ в «жестких» режимах, осложнениях после длительного ИК, посттрансфузионном и реперфузионном синдромах.

После тяжелых ранений и травм РДСВ наблюдается в 6% случаев, смертность при этом достигает 80% (даже в случаях грамотного лечения).

ПАТОГЕНЕЗ

Реакцию на первичное воздействие объясняют действием медиаторов – арахидоновая кислота и ее метаболиты (простагландины, лейкотриены, тромбоксан А2), серотонин, гистамин, В-эндорфин, фибрин и продукты его деградации, комплемент, супероксид-радикал, TNF, полиморфонуклеарные лейкоциты, тромбоциты, свободные жирные кислоты, брадикинины, протеолитические и лизосомальные ферменты. Эти факторы в сочетании с первичным стресс-воздействием вызывают повреждение всех слоев альвеоло-капиллярной мембраны (АКМ – в норме толщина 0,3-2 мкм.) - эндотелиального и альвеолярного слоев и интерстиция, повреждается поверхностный слой, представляющий собой фосфолипидно-белковый комплекс легочного сурфактанта, а также и альвеоциты II типа (продуценты сурфактанта). Все это вызывает повышенную сосудистую проницаемость, приводящую к синдрому капилярного просачивания – т.е. некардиогенному отеку легких, ателектазированию, снижению податливости легочной ткани, резко снижается диффузия газов через поврежденную АКМ. Прогрессирует внутрилегочное патологическое шунтирование крови справа налево. Вследствие гипоксии, повышенного интерстициального давления жидкости, микротромбозов легочных капиляров, возрастает легочное сосудистое сопротивление. Уменьшается ФОЕ (функциональная остаточная емкость) легких, увеличивается альвеоло-капилярный градиент кислорода, развивается тяжелая гипоксемия, рефрактерная к повышению % кислорода во вдыхаемом воздухе.

Клиническая картина.

РДСВ развивается постепенно, достигая пика в среднем через 24-48 часов после воздействия стрессового фактора, и заканчивается массивным, обычно двусторонним поражением легочной ткани. Независимо от причины РДСВ имеет четко выраженную клиническую картину. Принято выделять 4 фазы:

Первая фаза (фаза повреждения, или ранняя обратимая фаза) начинается обычно немедленно после эпизода агрессии. В ряде случаев эта фаза клинически не проявляется. При дальнейшем развитии ОДН наиболее характерным клиническим признаком становится умеренная одышка, которую больной легко переносит, а медицинский персонал не всегда замечает.
Вторая фаза (ранняя прогрессирующая). Дальнейшее прогрессирование РДСВ занимает от нескольких часов до нескольких суток. Усиление одышки происходит на фоне общего стабильного состояния больного. Довольно длительно кроме одышки не удается обнаружить никаких других клинических признаков РДСВ. При тщательном обследовании – физикальном и рентгенологическом – не выявляются никаких особенностей. Однако при исследовании газового состава крови обнаруживается снижение Ра02 до 70-75 мм.рт.ст при дыхании атмосферным воздухом. Проба с дыханием 100% кислородом (проба Уленбрука) указывает на недостаточное повышение Ра02. В этой отмечается увеличение легочного шунта до 10-15% минутного объема сердца (при норме до 7%). Таким образом, уже во второй фазе значительная часть крови, протекающая по легким , не оксигенируется. Однако общее состояние больного при этом заметно не страдает.
Третья фаза (поздняя прогрессирующая) характеризуется дальнейшим ухудшением состояния больного и нарастанием явных признаков ОДН. Одышка становится выраженной, иногда мучительный, дыхательный объем увеличивается в 1,2-2 раза, развивается диффузный цианоз, нарастает гипоксемия в сочетании с гипокапнией. Наиболее характерный клинический и патофизиологический феномен – зависимость больного от кислорода. Гипоксия приобретает стойкий характер. Обычно в этой фазе интубирут трахею и переводят больного на ИВЛ. Легочный шунт достигает 30% минутного объема сердца.

К нарастающей гипоксемии присоединяются и другие тяжелые изменения: повышается бронхиальная секреция, возникают множественные спонтанные эмболии мелких легочных сосудов, присоединяется бактериальная пневмония, развивается ДВС-синдром, катастрофически увеличивается водное переполнение легких. Рентгенологически определяются очаговые и диффузные инфильтраты. Парциальное давление кислорода в артериальной крови удается поддерживать на допустимом уровне применяя высокие цифры кислорода во вдыхаемой смеси. Компляйнс легочной ткани очень низок (до 30мл/смН2О).

Таким образом, важнейшими признаками третьей фазы РДСВ являются выраженные нарушения оксигенации крови в легких, неспособность больного поддерживать эффективную спонтанную вентиляцию.

4 .Четвертая фаза (терминальная) является финальной и кратковременной. Легочный шунт вырастает, иногда, до 50-80% минутного объема сердца. Прогрессируют проявления полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистой, церебральной,.почечной, печеночной). Выживание больных в 4 фазе РДСВ практически невозможно.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика включает в себя, в основном, контроль газового состава артериальной и венозной крови, состояние КОС, коагулограмму.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

В вазе лечения РДСВ проводят серию рентгенологических исследований легких для определения динамики процесса в ответ на проводимую терапию.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение РДСВ складывается из двух компонентов – общего, осуществляемого в зависимости от характера основной патологии, и специфического, направленного на коррекцию гипоксии.

1) Для преодоления альвеолярно-капилярного барьера транспорту кислорода и борьбы с жесточайшей гипоксемией проводится респираторная терапия: щадящие режимы ИВЛ (лучше всего подходит вентиляция под контролем давления с параметрами Рiр не более 30 см Н2О, ДО- 4-6 мл/кг,ПДКВ-4-6 см Н2О,Fi02 не более 60% ), создание лечебных уровней ПДКВ, однако, зачастую эти «мягкие» режимы ИВЛ не позволяют поддерживать оксигенацию на желаемом уровне, хотя «жесткие» режимы ИВЛ с высокими цифрами ПДКВ могут нанести вред по своему: здоровые альвеолы будут перерастягиваться (опасность баротравмы), а пораженные так и не будут вентилироваться.

2) Медикаментозная терапия:

· Сурфактант-терапия – эндобронхиально 6-9 мг/кг и повторное введение через 6-12 часов, затем, в случае положительной динамики препарат вводят до 4 раз с интервалом в сутки

· Препараты для оптимизации системной гемодинамики и легочного кровотока (дофамин), однако, следует учитывать, что бездумное применение больших доз вазопрессоров само по себе ухудшает перфузию тканей.

· Препараты, улучшающие реологические свойства крови (крахмалы)

· Инфузионная терапия, но необходимо очень осторожно подходить к назначению инфузионно-трансфузионной терапии, так как, во первых массивная инфузионно-трансфузионная терапия сама по себе может вызвать РДСВ, и второе - не следует перегружать малый круг кровообращения. Если нормально функционирует ЖКТ, то суточный объем вводимой жидкости лучше вводить в него

· Препараты, улучшающие микроциркуляцию и уменьшающие агрегацию тромбоцитов (трентал)

· Отношение к глюкокортикоидам сейчас спорное, «скорее нет, чем да»

· Препараты, уменьшающие патологический легочный шунт, за счет выраженного вазодилятирующего эффекта (простагландин Е1, оксид азота).

· В обязательном порядке назначают гепаринотерапию – 10-20 тысяч ед. в сутки подкожно с интервалом в 6 часов (под контролем коагулограммы).

· Антибиотикотерапия.

· Для улучшения дренажной функции бронхов – муколитики (лучше флуимуцил парентерально или ингаляционно).

· Приносят положительный результат ингибиторы протеаз, антиоксиданты, нестероидные противовоспалительные препараты, антиоксиданты, витамины, как препараты патогенетической терапии.

· При необходимости можно использовать салуретики (но тоже с головой, и очень слабым эффектом).

· Обязательная нутритивная поддержка в объеме суточных потребностей (35-40 ккал/кг/сут).

· Плюс базисная терапия основного заболевания приведшего к развитию РДСВ.

ФОРМУЛЫ РАСЧЕТА ВЕЛИЧИНЫ ШУНТИРОВАНИЯ КРОВИ В ЛЕГКИХ СПРАВА НАЛЕВО:

1) Определение содержания кислорода в артериальной крови (норма 210мл/л):

Са02=Нв(г%) Х 1,39 X Sa02/100 + 0,0031 Х Ра02

(1,39 – константа Гюффнера)

2) Определение содержания кислорода в венозной крови (норма 150-160 мл/л):

Сv02=Нв(г%) Х 1,39 X Sv02/100 + 0,0031 Х Рv02

( Sv02 - сатурация кислорода в венозной крови)

3) Определение парциального давления кислорода во вдыхаемой смеси:

Рi02= ( Рв - 47 ) Х Fi02