Организация оказания специализированной травматологической помощи при ликвидации последствий природных и техногенных катастроф

Доктор медицинских наук
профессор А.И. ГРИЦАНОВ

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

на тему: «Организация оказания специализированной травматологической помощи при ликвидации последствий природных и техногенных катастроф»

для клинических ординаторов и слушателей I факультета

СОДЕРЖАНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1.Минно-взрывная травма (Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннуллин И.П. –– СПб: Альд, 1994г.–488с.)

2.Взрывные поражения при техногенных катастрофах и террористических актах (Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Сорокин А.А., Большаков О.В., –– СПб:Морсар АВ, 2002г.–656с.)

3.Взрывные поражения: Руководство для врачей и студентов. (Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Миннуллин И.П., Рухляда Н.В., Фомин Н.Ф., Шаповалов В.М. –– СПб:ИКФ «Фолиант», 2002г.–656с.)

4.Медицина катастроф (организационные вопросы). Учебник для студентов высших медицинских и фармацевтических учебных заведений. (М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002г.–560с.)

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

         1, 2, 3, 4.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация.

2. Видеофильм.

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

I. Введение

К великому сожалению, тенденция устойчивого роста и всё более разрушительного воздействия антропогенных катастроф взрывного характера, присущая второй половине XX столетия, продолжает сохраняться, о чём свидетельствуют факты первых двух лет XXI века. Вершиной безумия и жестокости международного терроризма, безусловно, стал террористический акт, совершённый 11 сентября 2001г. в Нью-Йорке, в результате которого погибли тысячи граждан США и других государств. Не менее масштабным планировался теракт в Москве в концертном зале на Дубровке (октябрь 2002г.), который удалось минимизировать только за счёт использования спецсредств, но не представилось возможным избежать человеческих жертв и значительных санитарных потерь. В этом же ряду значатся:

А) Гибель вертолёта «Ми-26», сбитого с помощью ПЗРК в Грозном (погибло 120 человек);

Б) Взрыв начинённых взрывчаткой автомашин в 100-150 метрах от зданий Правительства Чеченской республики 27.12.02 г., в результате которого сразу погибло более 80 человек, а две сотни других сотрудников получили ранения, ушибы, переломы, контузионные поражения.

У всех в памяти и на слуху остаются гибель АПЛ «Курск»(120 человек) и разрушение космического челнока «Колумбия» в феврале 2003г.- тоже антропогенных катастроф, но уже сугубо техногенного характера.

В связи с устойчивой тенденцией увеличения числа и тяжести чрезвычайных ситуаций в мире 90-е годы XX столетия Организацией Объединённых Наций были провозглашены десятилетием по уменьшению их опасности. Но на этот же период времени, и как бы в противовес принятому решению, пришёлся небывалый ранее всплеск терроризма, что и послужило веским основанием именовать 90-е годы ушедшего столетия «десятилетием терроризма».

Актуальность данной проблемы проистекает от неимоверной сложности заблаговременного прогнозирования природных катаклизмов и предупреждения техногенных катастроф, колоссального напряжения государственных структур при ликвидации медико-санитарных и социально-экономических последствий чрезвычайных ситуаций, огромных финансовых и материальных затрат, возрастающей напряжённости в обществе, а также от неутешительного прогноза на ближайшее будущее.

Для всех медицинских работников страны, причём независимо от их ведомственной принадлежности , актуальность рассматриваемой проблемы проистекает, кроме того, из ряда чисто российских причин и обстоятельств.

Во-первых, потому, что на бескрайних просторах Российской Федерации имеется весь спектр природных бедствий и возможных техногенных катастроф, которые стали широко распространёнными и частыми, а медико-санитарные последствия – более тяжёлыми. Так, из года в год повторяются паводковые и ливневые наводнения в бассейнах Амура, Лены, рек Северного Кавказа, разрушительные последствия снежных лавин и селевых потоков на Алтае и Северном Кавказе, сохраняется повышенная сейсмическая опасность на Камчатке, Сахалине, островах Курильской гряды, Забайкалья, Кавказа. Зима 2002-2003гг. преподнесла ещё один сюрприз – сочетание повреждающих факторов природного (низкие температуры воздуха ) и техногенного характера (изношенность отопительных систем коммунального хозяйства ). По этим причинам Российская Федерация, как одно из великих государств нашего времени, является страной повышенной опасности в плане возникновения тех или иных чрезвычайных ситуаций на почве природных катаклизмов или техногенных аварий.

Во-вторых, наша страна за 10 с лишним лет своего развития после развала СССР не смогла разрешить одну из основных проблем государственного строительства – национальный вопрос, продолжая вести третью изнурительную в истории России Кавказскую войну.

Именно здесь кроется постоянная опасность возникновения крупномасштабных террористических актов со всеми вытекающими из этого последствиями. Примеров тому за последние годы история предоставила немалое число. Однако важно знать, а ориентируясь на исторический опыт, и помнить, что любой национальный вопрос Российского Государства никогда не был чисто внутренним делом нашей страны. Поучительным примером может служить первая война не Кавказе (1817-1859гг.), инициированная дагестанскими и чеченскими племенами. Она протекала долго(47 лет) и сложно. В ней участвовало несколько поколений граждан России и народов Северного Кавказа. Судьба многих выдающихся сынов России ( А.С. Пушкин, М.Ю. Лермонтов, Н.И. Пирогов и т.д.) так или иначе была связана с этой войной. И завершилась она не столько потому, что в ауле Гуниб был захвачен Шамиль, сколько по той причине, что согласно одного из пунктов мирного договора по итогам Крымской войны Турция под гарантии западных стран прекращала до того постоянную финансовую подпитку кавказских племён.

Таким образом, совокупная актуальность чрезвычайных ситуаций мирного времени для медицинской службы страны проистекает от того, что медико-санитарные последствия ряда стихийных бедствий, крупных техногенных катастроф и террористических актов по количеству и тяжести поражённых часто оказываются близкими к потерям на войне.

II. Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК)–
организационная структура, задачи, эффективность работы

Стихийные бедствия, техногенные катастрофы и крупномасштабные террористические акты, участившиеся за последние 1,5 десятилетия, обусловили необходимость пересмотра многих традиционных подходов к организации и оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях. В ликвидации их последствий участвуют специалисты МЧС и ГО России, министерств Обороны, здравоохранения, Внутренних дел и т.д. Дабы избежать противоречий, непонимания и разного толкования одних и тех же процессов, фактов и событий очень важна одинаковая понятийная база по трактовке терминов и определений.

Чрезвычайная ситуация (ЧС) - это обстановка на определенной территории (акватории) или объекте, сложившаяся в результате аварии, катастрофы, опасного природного явления, стихийного или иного бедствия, эпидемии, эпизоотии, эпифитотии, применения современных средств поражения, которые могут повлечь или повлекли за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей и (или) окружающей природной среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей,

Чрезвычайная ситуация для здравоохранения - обстановка, сложившаяся на объекте, в зоне (районе) в результате аварии, катастрофы, опасного природного явления, эпидемии, эпизоотии, эпифитотии, военных действий, характеризующаяся наличием или возможностью появления значительного числа пораженных (больных), резким ухудшением условий жизнедеятельности населения и требующая привлечения для медико-санитарного обеспечения сил и средств здравоохранения, находящихся за пределами объекта (зоны, района) ЧС, а также особой организации работы медицинских учреждений и формирований, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Авария - опасное техногенное происшествие, создающее на объекте, определенной территории (акватории) угрозу жизни и здоровью людей, приводящее к разрушению зданий, сооружений, оборудования, транспортных средств и нарушению производственного или транспортного процесса, а также наносящее ущерб здоровью людей и (или) окружающей среде.

Катастрофа - внезапное, быстротечное событие, повлекшее за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей, разрушение или уничтожение объектов и других материальных ценностей в значительных размерах, а также нанесшее серьезный ущерб окружающей среде.

Стихийные бедствия - это опасные природные явления или процессы геофизического, геологического, гидрологического, атмосферного, биосферного и другого происхождения такого масштаба, который вызывает катастрофические ситуации, характеризующиеся внезапным нарушением жизнедеятельности населения, разрушением и уничтожением материальных ценностей, поражением или гибелью людей.

Классификация чрезвычайных ситуаций природного и техногенного

характера (согласно Положению о классификации чрезвычайных
ситуаций, утвержденному постановлением Правительства Российской
Федерации 13.09.96, № 1094)

Поражающие факторы источников ЧС - это факторы механического, термического, радиационного, химического, биологического (бактериологического), психоэмоционального характера, являющиеся причинами ЧС и приводящие к поражению людей, животных, окружающей природной среды, а также объектов народного хозяйства.

Динамические (механические) факторы в результате непосредственного действия избыточного давления в фронте ударной волны, отбрасывания человека скоростным напором и ударов о внешние предметы, действия вторичных снарядов (конструкций зданий и сооружений, камней, осколков, стекол и др.) приводят к возникновению различных ранений и закрытых травм.

Термические факторы - в результате воздействия высоких температур (светового излучения, пожаров, высокой температуры окружающего воздуха и др.) возникают термические ожоги, общее перегревание организма; при низких температурах возможны общее переохлаждение организма и отморожения.

Медико-санитарные последствия чрезвычайной ситуации - это комплексная характеристика ЧС, определяющая содержание, объем и организацию медико-санитарного обеспечения. Включает: величину и характер возникших санитарных потерь; нуждаемость пораженных в различных видах медицинской помощи; условия проведения лечебно-эвакуационных мероприятий в зоне ЧС; санитарно-гигиеническую и санитарно-эпидемиологическую обстановку, сложившуюся в результате ЧС; выход из строя или нарушение деятельности лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических, противоэпидемических учреждений и учреждений снабжения медицинским имуществом, а также нарушение жизнеобеспечения населения в зоне ЧС и прилегающих к ней районах и др.

Пораженный в чрезвычайной ситуации (при оценке последствий ЧС применяется также понятие «пострадавший») - это человек, у которого в результате непосредственного или опосредованного воздействия на него поражающих факторов источника ЧС возникли нарушения здоровья.

Структура санитарных потерь - это распределение пораженных (больных): по степени тяжести поражений (заболеваний) - крайне тяжелые, тяжелые, средней степени тяжести, легкие; по характеру и локализации поражений (видам заболеваний).

Структура поражений (% к госпитализированным по ведущему
поражению) в различных чрезвычайных ситуациях
(В.В. Мешков, В.М. Рябочкин и др., 1992)

Примечание: а - Иваново (1984), смерч; б - Ульяновск (1983), авария теплохода «Суворов»; в - Свердловск (1988), взрыв на ж. д.; г - Ашхабад (1948), землетрясение; д - Арзамас (1988), взрыв на ж. д.; е - Уфа (1989), взрыв на газопроводе, ж. д. катастрофа; ж - Армения (городская больница, 1988), землетрясение.

Для предупреждения ЧС, обеспечения безопасности жизнедеятельности населения и уменьшения ущерба народному хозяйству, а в случае их возникновения - для ликвидации последствий на основании постановления Правительства Российской Федерации в стране создана Единая государственная система предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (РСЧС).

В соответствии с Федеральным законом от 21.12.94 № 68-ФЗ «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» РСЧС объединяет органы управления, силы и средства федеральных органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, организаций, в полномочия которых входит решение вопросов по защите населения и территорий от ЧС.

Принято считать, что медицина катастроф как новое научно-практическое направление медицины и здравоохранения выделилась в 70-х годах XX столетия.

В 1971 г. Генеральной ассамблеей ООН организован Исполнительный комитет ВОЗ по оказанию помощи при стихийных бедствиях (ЮНДРО). В его составе постоянно функционируют сектор здравоохранения в чрезвычайных ситуациях и оперативная группа по стихийным и другим бедствиям. Постоянные комитеты (отделы) по оказанию чрезвычайной помощи имеются во всех региональных бюро ВОЗ.

В 1975 г. в Женеве организовано Международное общество медицины катастроф (МОМК), в которое были приняты около 30 государств. Общество предназначалось для координации и объединения усилий по научной разработке проблем медицины катастроф международного масштаба, научных исследований по направлениям неотложной медицинской помощи пострадавшим и их лечению в условиях массовых поражений, разработки учебных программ по медицине катастроф. Важно отметить, что МОМК готовит и проводит все свои мероприятия совместно с Международной организацией гражданской обороны (МОГО), штаб-квартира которой с 1968 г. находится в Женеве, и другими международными общественными организациями.

В Сан-Марино организован научно-исследовательский центр по медицине катастроф. Создаются и другие национальные и международные ассоциации медицины катастроф.

В России в октябре 1932 г. для защиты населения на случай войны была создана местная противовоздушная оборона (МПВО), в составе которой одной из ведущих являлась медико-санитарная служба.

В июле 1961 г. МПВО была реорганизована в гражданскую оборону (ГО), а медико-санитарная служба - в медицинскую службу гражданской обороны (МСГО). Существующая МСГО как специальная организация в системе здравоохранения была ориентирована в основном на работу в условиях военного времени.

В конце 80-х годов в СССР произошло много крупных ЧС, сопровождавшихся большими человеческими жертвами. Опыт ликвидации их последствий показал, что система здравоохранения, а также МСГО, нацеленная на работу в условиях возникновения очагов массовых санитарных потерь среди мирного населения в военное время, оказались не в состоянии в условиях ЧС мирного времени своевременно и качественно выполнить необходимый комплекс мероприятий медико-санитарного обеспечения. Возникла необходимость, с одной стороны, в научной разработке этой проблемы, а с другой - в создании в стране специальной службы, способной успешно решать задачи медико-санитарного обеспечения населения в ЧС мирного времени.

Начало создания службы медицины катастроф (экстренной медицинской помощи) в СССР было положено постановлением Совета Министров СССР от 07.04.90 № 339 «О создании в стране службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях».

В постановлении Правительства Российской Федерации от 03.05.94 № 420 «О защите жизни и здоровья населения Российской Федерации при возникновении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, вызванных стихийными бедствиями, авариями и катастрофами» сохранение жизни и здоровья населения России в условиях ЧС признано важнейшей государственной задачей федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления. В решении данной проблемы большое внимание уделено подготовке населения, дальнейшему совершенствованию службы медицины катастроф, созданию условий для успешной ее деятельности. Этим постановлением было регламентировано создание единой Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК), функционально объединяющей службы медицины катастроф Минздрава России, Минобороны России, а также медицинские силы и средства МГТС, МВД России, других министерств и ведомств, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. В развитие данного постановления было разработано Положение о Всероссийской службе медицины катастроф, которое было утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 28.02.96 № 195.

Правительство Российской Федерации подтвердило приоритетное значение службы медицины катастроф в решении задачи по сохранению жизни и здоровья населения в ЧС. Таким образом, в настоящее время в медицинской науке и в системе здравоохранения нашей страны имеется три самостоятельных направления, занимающихся проблемами медицинского (медико-санитарного) обеспечения в ЧС.

Вопросы медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации в военное время разрабатывает военная медицина, а комплекс практических мероприятий выполняет медицинская служба Минобороны России.

Медицина катастроф является отраслью медицины и представляет собой систему научных знаний и сферу практической деятельности, направленные на спасение жизни и сохранение здоровья населения при авариях, катастрофах, стихийных бедствиях и эпидемиях, предупреждение и лечение поражений (заболеваний), возникших в результате ЧС, сохранение и восстановление здоровья участников ликвидации ЧС.

Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК) - функциональная подсистема Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций функционально объединяющая службы медицины катастроф Минздрава России, Минобороны России, а также силы и средства МГТС, МВД России и других федеральных органов исполнительной власти, предназначенные для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Служба медицины катастроф Минздрава России - организационно-I функциональная отрасль системы здравоохранения Российской Федерации, предназначенная для организации и осуществления медико-санитарного обеспечения при ликвидации ЧС мирного времени; она выполняет свои задачи при непосредственном взаимодействии с органами управления других отраслей этой системы (лечебно-профилактическими, санитарно-гигиеническими и противоэпидемическими, охраны материнства и детства, подготовки кадров и др.).

Основными задачами ВСМК являются:

• организация и осуществление медико-санитарного обеспечения населения при ликвидации последствий ЧС, в том числе в локальных вооруженных конфликтах и террористических актах;

• создание, подготовка, обеспечение готовности и совершенствование органов управления, формирований и учреждений5 службы к действиям в ЧС;

• создание и рациональное использование резервов медицинского имущества, финансовых и материально-технических ресурсов, обеспечение экстренных поставок лекарственных средств при ликвидации последствий ЧС;

• подготовка и повышение квалификации специалистов ВСМК, их аттестация; разработка методических основ обучения и участие населения и спасателей в подготовке к оказанию первой медицинской помощи в ЧС;

• научно-исследовательская работа и международное сотрудничество в облсти медицины катастроф

Хирургическая БСМП предназначена для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным хирургического профиля.

Объем медицинской помощи бригады включает: клинико-инструментальное обследование пораженных; комплексную противошоковую терапию; вмешательства по неотложным показаниям; проведение всех видов оперативных вмешательств при повреждении органов грудной и брюшной полостей, таза; хирургическую обработку ран; оказание помощи пораженным с синдромом длительного сдавления, повреждением магистральных кровеносных сосудов, различными видами острой сосудистой патологии в сочетании с обширными повреждениями прилегающих анатомических образований; антибактериальную терапию и др.

Состав бригады: руководитель (врач-хирург), 2 врача-хирурга, врач-анестсзиолог-реаниматолог, 2 операционных медицинских сестры, медицинская сестра-анестезист и медицинская сестра перевязочная (гипсовая) - всего 8 чел.

За 12ч работы бригада может выполнить до 10 оперативных вмешательств.

Травматологическая БСМП предназначена для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным с механическими повреждениями, главным образом опорно-двигательного аппарата, и их лечения.

Объем медицинской помощи бригады включает: клинико-инструментальное обследование пораженных, комплексную противошоковую терапию, иммобилизацию и обезболивание, операции остеосинтеза, различные хирургические вмешательства по жизненным показаниям, анестезиологические и реанимационные мероприятия.

Состав бригады: руководитель (врач-травматолог), врач-травматолог, врач-анестезиолог-реаниматолог, 2 операционных медицинских сестры, медицинская сестра-анестезист и медицинская сестра перевязочная (гипсовая) - всего 7 чел.

За 12 ч работы бригада может выполнить до 10 оперативных вмешательств.

Служба медицины катастроф Минобороны России на федеральном уровне в своем составе имеет:

•   медицинский отряд специального назначения центрального подчинения;

•   нештатные бригады специализированной медицинской помощи;

•   врачебно-сестринские бригады, подвижные группы специалистов лечебно-

профилактических учреждений центрального подчинения, военных учебных заведений и научно-исследовательских организаций медицинской службы;

•   резервные койки клиник Военно-медицинской академии, Главного и центральных

военных клинических госпиталей;

•   запасы текущего медицинского имущества центральных медицинских складов;

•   воздушные (операционно-реанимационные самолеты и вертолеты), наземные (са

нитарно-транспортные средства медицинских воинских частей и учреждений центрального подчинения), эвакуационные средства, используемые в интересах службы.

На региональном и территориальном уровнях (на уровне округа, вида Вооруженных Сил, флота) служба представлена:

•   медицинскими отрядами специального назначения округов (флотов), отдельными

автомобильными санитарными взводами округов;

•   нештатными бригадами специализированной медицинской помощи, врачебно-

сестринскими бригадами, подвижными группами специалистов лечебно-профилактических, санитарно-профилактических учреждений округов (видов Вооруженных Сил, флотов), медицинских военных учебных заведений;

•   резервными койками военных госпиталей округов (видов Вооруженных Сил, фло

тов);

•   запасами текущего медицинского имущества на медицинских складах округов

(видов Вооруженных Сил, флотов);

•   воздушными (операционно-реанимационные самолеты и вертолеты), морскими

(госпитальные суда флотов) медицинскими эвакуационными средствами, наземными санитарно-транспортными средствами медицинских воинских частей и учреждений, используемыми в интересах службы.

III. Минно-взрывная травма-эталон взрывных
поражений человека

1. Минно-взрывная травма - эталон антропогенных взрывных поражений человека.

2. Взрывные поражения как военного, так и мирного времени - это огнестрельная политравма, сокращенной формулой которой является сочетание:

• комплекса тяжелых повреждений различных органов и тканей организма,

• контузионно-коммоционного синдрома,

• выраженных проявлений психоэмоционального стресса.

Поражающие факторы любого обычного взрыва:

1. Ударная волна ( воздушная, сейсмическая и т.д.)

2. Струи взрывных газов

3. Осколочные элементы боеприпаса, технологического устройства

4. Высокая температура пламени.

5. Продукты газодетонации.

6. Вторичные ранящие снаряды

Ударная волна формирует возникновение:

• первичных повреждений (контузионно-коммоционный синдром );

• вторичных ранений - поражение осколками;

• третичных повреждений - механическая травма при отбрасывании тела.

Взрывные и минно-взрывные поражения
военного времени:

1. Являясь одной из разновидностей огнестрельных ранений, наносятся специально сконструированным оружием.

2. Установлены закономерные связи с видом и мощностью взрывного боеприпаса.

3. То же со степенью защиты или укрытия личного состава.

4. Могут быть типизированы по отношению к конкретным повреждающим снарядам.

5. Известна величина и структура санитарных потерь.

6. Возникают у однородного по полу и возрасту контингента военнослужащих, заранее морально- и психологически подготовленных к воздействию оружия.

IV. Отличия взрывных поражений мирного времени

Взрывные поражения при техногенных катастрофах мирного времени по своемупроисхождению бесконечно разнообразны, как бесконечно разнообразны источники( химические вещества, газы)  и обстоятельства возникновения взрывов.

Ситуационные варианты действия поражающих
факторов взрыва:

•        человек подвергается воздействию всех поражающих факторов взрыва (многофакторные поражения) -находится в непосредственной близости от центра взрыва, как правило, гибнет.

•        на пострадавшего действуют преимущественно осколки (монофакторная травма).

•        человек подвергается воздействию обрушившегося здания ( множественная или сочетанная травма, СДР )

I. Несоизмеримо большая вероятность возникновения очагов с одномоментной массовой гибелью людей и огромным числом пострадавших

II. Пораженными являются не специально обученные и психологически подготовленные к боевым действиям люди (военнослужащие), а, как правило, гражданское население - старики, женщины, дети.

III. Психоэмоциональный фактор в случае возникновения чрезвычайных ситуаций взрывного характера при техногенных катастрофах, но особенно при крупных террористических актах, приобретает главенствующее значение в формировании особенностей взрывной патологии и наборе клинических ее проявлений у пораженных.

IV. Возрастание угрозы возникновения массовых безвозвратных и санитарных потерь от полученных комбинированных поражений - механо-термических, механо-химических, комбинированных радиационных и других.

V. При чрезвычайных ситуациях мирного времени, особенно в начальном периоде ликвидации их последствий, медицинскую помощь осуществляют работники гражданской сети здравоохранения, которые как по образованию, так и по повседневной практической деятельности менее всего знакомы со взрывной патологией.

Проблема взрывных поражений во второй половине ушедшего столетия вышла за рамки хирургических или других клинических дисциплин, став общемедицинской.

1. Так, токсикологическое и санитарно-эпидемиологическое обеспечение призвано предупредить и максимально уменьшить негативное влияние радиоактивных и химически опасных веществ или вспышку инфекционных заболеваний населения.

2. Не завершен поиск оптимальных вариантов функционирования системы организации оказания медицинской помощи и адекватного медицинского снабжения при ликвидации медицинских последствий катастрофы или террористического акта.

3. Разработка и внедрение в практику простых и надежных способов идентификации погибших, но, особенно, установление личностной принадлежности отдельных частей тела,далеки от завершенности.

4. Совершенно не разработанной остается проблема медицинской реабилитации многих сотен и тысяч пораженных.

V. Организация оказания хирургической и травматологической
помощи пострадавшим

Как у нас в стране, так и во многих государствах мира в течение последних 30—40 лет в ответ на рост природных, антропогенных и техногенных катастроф и крупномасштабных террористических актов, а также под влиянием изменившихся возможностей для оказания своевременной и полноценной медицинской помощи шел постоянный поиск оптимальных вариантов ее оказания, причем не только в многочисленных локальных войнах и вооруженных конфликтах последнего времени, но и в чрезвычайных ситуациях мирного времени. Только после окончания Второй мировой войны, а главное под влиянием ее уроков; только после кардинального изменения отношения общественности и правительств многих государств к нуждам и запросам медицинской службы стала возможной методологическая и организационная перестройка ее структуры в армии и в системе гражданского здравоохранения

Варианты оказания медицинской помощи, адаптированные видным специалистом военного здравоохранения и медицины катастроф профессором Г. П.Лобановым (1997) к чрезвычайным ситуациям мирного времени, представлены на рисунке 6.1. Ввиду своей очевидности, эти варианты особых пояснений и не требуют. Но по теоретическим задумкам и проработкам наиболее оптимальным просматривается тот, когда пострадавшие, преимущественно с сочетанной травмой, после оказания им первой или доврачебной, сразу отправляются на этап специализированной медицинской помощи. Однако опыт крупных вооруженных конфликтов, техногенных и природных катастроф демонстрирует, что своевременная доставка раненых с поля боя или пострадавших из района катастроф непосредственно в специализированные отделения многопрофильных больниц и госпиталей зачастую исключена, а это вынуждает оказывать им неотложные мероприятия квалифицированной медицинской помощи на промежуточном этапе.

Вместе с тем важно помнить, что вынужденная задержка с эвакуацией и необходимость в связи с этим осуществления неотложных вмешательств из арсенала квалифицированной хирургической помощи не только в два раза увеличивает летальность, но и требует внесения серьезных корректив диагностического и лечебного порядка в специализированных лечебных учреждениях в случае поступления туда раненых и пострадавших после оказания им квалифицированной хирургической помоши в общехирургических стационарах (Ерюхин И. А., 1996; Ефименко Н.А. и соавт., 1999).

Особую значимость вопросы организации оказания медицинской помощи, эвакуации и транспортировки пострадавших приобретают при тяжелой сочетанной травме. Так, тридцатилетний опыт ее изучения на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА показал, что в структуре травматизма мирного времени сочетанные повреждения составляют 27—28% (почти одну треть!), причем средняя летальность достигает 34—35% (одна треть!), а 40% оставшихся в живых (несколько больше одной трети) пострадавших становятся инвалидами (Гуманенко Е. И., 1992, 1994).

С учетом массового или, по крайней мере, группового характера взрывных травм первостепенное значение имеют вопросы оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи, а также такие важные элементы организации как медицинская сортировка и эвакуация.

Как уже было отмечено, у подавляющего числа пострадавших, наряду с различными проявлениями психогенной травмы, возникают открытые повреждения конечностей и туловища — преимущественно мягких тканей. Опыт показал, что простейшие медицинские мероприятия (смазывание краев раны настойкой йода, наложение асептических повязок) одновременно являются и лучшим средством благоприятного психологического воздействия. При большинстве легких повреждений беседа медицинского работника (не обязательно врача) с одновременным наложением повязки на рану часто является окончательным медицинским пособием. Поскольку такие пациенты при взрывах мирного времени могут составлять основную массу пострадавших, то указанный элемент первой помощи следует считать весьма важным.

Еще более значимым является то обстоятельство, что первыми с пострадавшими встречаются санитарные дружинницы. В лучшем случае это медсестры и фельдшеры. Главной их задачей должно быть выявление среди пострадавших тех, кто нуждается во врачебной помощи, то есть тех лиц, для кого наложение повязки и проведение беседы явно недостаточно. Во всех таких случаях основным должно быть требование немедленной доставки раненых к врачу (на этап первой врачебной помощи, если он организован). У значительной части раненых уже визуально определяются тяжелые повреждения (кровотечение изо рта, носа и ушей при черепно-мозговой травме; раны лица, груди и конечностей; отрывы последних и грубые их деформации), а некоторые из них находятся в бессознательном состоянии.

Жизнеспасающей является остановка наружного кровотечения. По мнению многих авторов, у большего числа раненых это достигается наложением давящей повязки, но так как у части из них могут быть отрывы конечностей или обширные размозженные раны, то именно при взрывной травме чаще, чем при других повреждениях, необходимо наложение жгута, причем непременно по краю отрыва конечности или обширной кровоточащей раны.

Еще одним из требований доврачебной помощи является применение транспортной иммобилизации конечностей стандартными или импровизированными шинами. Несомненно, что для условий военного времени, когда раненому заведомо предстоит транспортировка на большое расстояние, наложение шин необходимо. Однако для мирного времени, когда принимаются все меры для приближения врачебной помощи к очагу катастрофы, такая необходимость возникает редко. Из отечественного и зарубежного опыта оказания помощи раненым известно, что стандартные носилки способны обеспечивать иммобилизацию практически всех переломов, а посему в сложных условиях от наложения шин можно отказаться. Архаичным, как считают многие авторы, является применение шин Дитерихса, Томаса и т.п., так как оно само по себе зачастую является очень травматичным. Кроме того, многие специалисты считают их наложение неоправданным из-за значительной задержки транспортировки раненых, чего нельзя допускать ни в коем случае.

Рекомендуемое в ряде руководств введение анальгетиков, сердечных и дыхательных аналептиков непосредственно на месте получения травмы и оказания первой помощи остается только пожеланием, так как обычно, некому и нечем осуществить эти мероприятия. У сандружинниц в сумках таких средств нет! Следовательно, наиболее частыми мероприятиями доврачебной помощи у тяжело пострадавших должны быть остановка наружного кровотечения, наложение асептических повязок на раны и немедленная эвакуация на носилках на этап врачебной помощи. Именно такие рекомендации, основанные на реальном опыте оказания помощи пострадавшим при взрывах, имеются в современной литературе (Брюсов П. Г., 1990, Потапов А. И., Теряев В. Г., 1990).

Заслуживают внимания рекомендации советских и зарубежных специалистов о значении сохранения позы, занимаемой тяжелораненым после взрыва. Так, Ю.Н.Шанин (1991), Я.Я.Калнин с соавт. (1991) и др. считают, что такая вынужденная поза соответствует наиболее выгодному положению тела, способствующему сохранению гомеостаза при жизненно опасных повреждениях. Стремление обязательно уложить больного лицом вверх без крайней на то необходимости может оказаться вредным, усиливающим внутреннее кровотечение. Сохраняя позу (на боку, лицом вниз) пострадавшему, осторожно помещенному на носилки, необходимо обеспечить возможность свободного дыхания.

С учетом особенностей минно-взрывных ранений подразделениям службы медицинского снабжения следует рекомендовать увеличить количество индивидуальных перевязочных пакетов, выдаваемых на руки сандружинникам и фельдшерам. Перспективно использование систем одноразового применения и пластиковых емкостей для переливания кровезаменителей, что позволяет начинать инфузионную терапию уже в порядке оказания доврачебной помощи.

Первая врачебная помощь при взрывных поражениях имеет особое значение, так как именно на этом этапе должны быть реализованы основные пункты программы противошоковой терапии. Прежде всего осуществляется контроль и исправление ранее наложенных повязок. При продолжающемся наружном кровотечении, обильном промокании повязок свежей кровью должна быть произведена ревизия ран. В зависимости от ситуации для остановки кровотечения может быть использован один из известных методов — наложение давящей повязки или кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране, применение кровоостанавливающего жгута в соответствии с общепринятыми правилами.

Своевременно и правильно наложенный штатный или импровизированный кровоостанавливающий жгут у раненых с отрывами и взрывными ранениями конечностей имеет следующие функции:

— надежно изолирует массив разрушенных тканей, что способствует снижению интоксикации продуктами их распада;

— обеспечивает полноценную остановку всех видов наружного кровотечения — артериального, венозного, капиллярного; последние два вида, и это имеет принципиальное значение, играют ведущую роль в формировании массивной кровопотери у пострадавших этой категории;

— гарантирует невозобновление кровотечения в последующем (при эвакуации и транспортировании) в результате нормализации показателей центральной гемодинамики на фоне адекватного противошокового лечения.

Учитывая особый механизм и характер взрывных ранений, и при оказании первой врачебной помощи следует производить не только контроль, но и снятие ранее наложенного жгута, а остановку кровотечения обеспечивать, при соответствующих возможностях и благоприятных условиях, лигированием кровоточащих сосудов в ране или наложением кровоостанавливающего зажима. Однако применение этих способов борьбы с кровотечением у многих пострадавших практически невозможно. Вследствие этого может быть рекомендовано повторное, но по врачебному правильное, наложение жгута. В дальнейшем такие пострадавшие подлежат срочной эвакуации непосредственно на этап специализированной медицинской помощи.

Основой противошоковой терапии, помимо остановки кровотечения и обеспечения полноценной обездвиженности поврежденных конечностей, на этапе первой врачебной помощи должны стать футлярные и другие виды новокаиновых блокад с антибиотиками. Возможность врача, оказывающего помощь в условиях хотя бы временного медицинского пункта, значительно шире: он может определить показания к применению и осуществить введение наркотических анальгетиков, сердечных и дыхательных средств; обезболивание области закрытого перелома введением новокаина в гематому.

Только с этапа первой врачебной помощи становится возможным начать инфузионную терапию с помощью венепункции, венесекции, но лучше — с применением катетера типа флексюль и установкой системы. Вновь возвращаясь к структуре поражений при взрывах, в которой 10,0— 25,0% пострадавших нуждаются в экстренной хирургической квалифицированной помощи, задачу этого этапа следует определить как выявление и немедленную доставку пораженных в ближайшую больницу, располагающую хирургом, или, лучше, в специализированный .многопрофильный стационар. Последнее обстоятельство следует подчеркнуть особо, так как лечение большинства пострадавших при взрывах обязательно потребует участия многих медицинских специалистов.

Наряду с проведением неотложных врачебных мероприятий на этапе первой врачебной помощи осуществляется медицинская сортировка пострадавших с выделением нуждающихся в эвакуации по назначению. По мнению П.Г. Брюсова (1990) и Ю.Г.Шапошникова (1990), в условиях катастроф целесообразно выделение групп пострадавших, основываясь, главным образом, не на тяжести их состояния, а на прогнозируемой эффективности медицинской помощи. Как правило, выделяют 4 группы пострадавших. Первая — требующие неотложной реанимационной помощи или нуждающиеся в неотложных хирургических вмешательствах по жизненным показаниям. Она составляет около 20% от общего потока пораженных. Вторая — нуждающиеся в срочном, преимущественно хирургическом лечении, которое может быть осуществлено в течение 6— 8 ч (20%). Третья — с легкими повреждениями, помощь которым может быть оказана в условиях амбулатории (до 40%). Четвертая — агонирующие, нуждающиеся в облегчении страданий (20%). Здесь важна еще одна деталь, имеющая прямое отношение к патологии при взрывных травмах: высокая частота черепно-мозговых травм, часто сочетающихся с повреждениями внутренних органов и с наиболее тяжелыми травмами конечностей. По отношению ко всем пострадавшим это составляет для данного этапа около половины нуждающихся в стационарном лечении (значительная часть легкопострадавших здесь не учитывается из-за возможности их амбулаторного лечения). Первоочередной эвакуации подлежат раненые с подозрением на продолжающееся внутреннее кровотечение, а также раненые с проникающими ранениями глаз, черепа и головного мозга, отрывами и разрушениями конечностей. Современные возможности эвакуации, в частности широкое применение вертолетов и самолетов, позволяют значительно ускорить доставку пострадавших в соответствующие учреждения, но правилом должно быть продолжение во время транспортровки, начатой на этапе первой врачебной помощи противошоковой терапии, прежде всего инфузионно-трансфузионного лечения шока.

При поступлении раненых на этапы квалифицированной и специализированной помощи необходимо провести углубленное обследование, которое при взрывной травме должно представлять особую систему. Основываясь на данных этиологии, патогенеза, клинико-морфологических характеристиках взрывных травм, можно считать априорно важным, что уже при первом получении сведений из анамнеза, а при бессознательном состоянии пострадавших и со слов сопровождающих, о причастности пациента к воздействию поражающих факторов любого взрыва необходимо иметь в виду уже приводимую нами формулу наиболее типичного комплекса повреждений («общая контузия + другие травмы»)

Разумеется, крайне важно знать все детали обстоятельств получения взрывной травмы, но, с учетом преимущественно тяжелого состояния пострадавших, а в условиях массового потока при оказании помощи и острого недостатка времени, нельзя уделять этому чрезмерного внимания, а проводить обследование по определенной схеме. При взрывной травме, которая характеризуется множественным характером повреждений, целесообразно сразу же выделить из них «ведущее» или доминирующее («наиболее опасные для жизни в данный момент и требующие оказания первостепенной помощи» — М. Н. Фаршатов с соавт., 1962). Это тем более необходимо, что иногда обследование осуществляется одновременно с жизнеспасающими лечебными мероприятиями (противошоковая терапия или операции по поводу внутреннего и наружного кровотечения, сдавления головного мозга, повреждения полых органов, отрывов и разрушений конечностей).

Безусловно, основой диагностики должно служить объективное обследование, направленное на выявление всех повреждений. Оно начинается с оценки состояния гемодинамики (пульс, АД и др.) и последовательно включает тщательный осмотр, пальпацию и другие тесты, применяемые в диагностике повреждений органов. Особое внимание уделяется клинической диагностике костных повреждений. В необходимых случаях, даже при возникновении одного только подозрения на факт повреждения, следует проводить возможно полное рентгенологическое обследование. Специалисты по лечению множественной, сочетанной травмы считают целесообразным осуществлять экстренную обзорную рентгенографию всего тела или, по крайней мере, наиболее «травматогенных» его областей — черепа, позвоночника, груди, брюшной полости, таза, крупных суставов конечностей. Иногда такие повреждения, как переломы позвоночника, выявляются после многократных осмотров и рентгенографии (Никитин Г. Д., Грязнухин Э.Г., Митюнин Н. К., 1976).

Особенностью антропогенных и техногенных катастроф, а также целого ряда природных несчастий (землетрясения, лавины, селевые потоки) и дорожно-транспортных происшествий, ставших чуть ли не ежедневным и банальным событием, является всегда неожиданное возникновение большого числа пострадавших, причем значительная часть их получает сочетанную механическую травму. Так, В. Е. Розанов, Б. П. Кудрявцев с соавторами (1999) отмечают заметное увеличение сочетанных механических повреждений (СМП). В структуре всех повреждений в течение последних 5 лет они составляют 36,6—60%.

Идеал, о котором уже шла речь и о котором постоянно мечтают хирурги, — «оказание медицинской помощи должно быть организовано так, чтобы с целью сохранения жизни максимальному числу пострадавших она осуществлялась на месте происшествия» — реализовать чаще всего не удается. Именно по этой причине, собственно говоря, и возникла в свое время система этапного лечения раненых, способная при возникновении массовых санитарных потерь обеспечить максимум возможного для сохранения жизни пораженным, а затем для борьбы за восстановление их здоровья, имея конечной целью возвращение раненых в строй или способность их трудиться.

При ежедневной практической работе (Грицанов А. И., Шаповалов В. А., 1999) работающему в области хирургии повреждений специалисту те или иные классификации механических травм нужны при формировании четкого и возможно полного диагноза (диагностическая задача), при разработке и осуществлении плана лечебных мероприятий (лечебно-тактическая задача) и, наконец, для ориентирования в вариантах течения травматической болезни (прогностическая задача). Именно по этой причине невозможно обойти вниманием вопрос о классификации сочетанных повреждений. К сожалению, таких классификаций много, что серьезно затрудняет работу практического врача. Учитывая это, мы остановили свой выбор на классификации ВЦМК «Защита» (рис. 6.5), несмотря на ее очевидную громоздкость (7 классификационных признаков). Но эту классификацию уже хорошо знают в регионах, она составная часть документа — скорее обязательного, чем рекомендательного характера. Важно и то, что она принципиальных возражений не имеет.

Более того, в развернутом диагнозе СМП на первое место выносится . доминирующее на данный момент повреждение, определяющее первоочередную направленность диагностических и лечебных мероприятий. Трудно не согласиться с мнением В.Е.Розанова, Б.П.Кудрявцева с соавт. (1999), что представленная классификация только тогда станет руководством в действию, когда при формировании диагноза будет последовательно учитываться каждый классификационный признак, но в следующем порядке: «сначала суммарная тяжесть сочетанных повреждений, затем перечисляются поврежденные области тела с выделением доминирующего повреждения и последующим перечислением по степени тяжести всех травмированных областей и детализацией повреждений каждой из них»

Таблица 6.8

Распределение раненых и пострадавших клинического массива по тяжести повреждений и тяжести состояния (Марчук В Г., 2000)

Во-первых, еще раз на примере значительной частоты дефектов и недостатков при оказании хирургической помощи пострадавшим в общехирургических стационарах доказана необходимость создания региональных специализированных многопрофильных центров для лечения лиц с тяжелой сочетанной травмой.

Эти центры должны не только демонстрировать рациональную организацию оказания медицинской помощи данному контингенту пострадавших, но и нести методические функции по обобщению опыта, по совершенствованию лечебно-диагностического процесса, по обучению хирургов и среднего медицинского персонала.

Во-вторых, в тех случаях, когда в соответствии со сложной обстановкой или необходимостью выполнения неотложных хирургических вмешательств пострадавшие доставляются в ближайшее общехирургическое отделение больницы (госпиталя), задачами такого стационара являются: полная диагностика всех имеющихся повреждений, выведение из шока и устранение непосредственной угрозы жизни, стабилизация жизненно важных функций и подготовка пострадавших (раненых) к эвакуации в специализированные многопрофильные лечебные учреждения, включая раннее выполнение всех операций, обеспечивающих предстоящую транспортировку(рис. 6.6)

В-третьих, осложненное течение травматической болезни и неблагоприятный ее исход у раненых и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, переведенных в специализированную клинику из общехирургического стационара, имеют четкие причинно-следственные связи с дефектами, допущенными при оказании первичной хирургической помощи.

В-четвертых, объем и содержание диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, поступающих в специализированный стационар в различные сроки после оказания общехирургической помощи, существенно отличается от первичной лечебно-диагностической программы тем, что приоритетной задачей становится диагностика и лечение явно и скрыто протекающих осложнений, в выявлении которых ведущая роль принадлежит современным методам лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ). Ранние отсроченные операции, направленные на предотвращение осложненного течения травматической болезни, выполняются в сроки 3—4 суток после травмы при условии стабилизации основных показателей функционального состояния пострадавших.

Операции отсроченного характера (см. рис. 6.6.) у пострадавших с СМП, в том числе и взрывной травмой, чаще всего выполняют во втором периоде травматической (раневой) болезни, то есть после полного выведения раненых из шока. С учетом обычно массового поступления пострадавших и раненых из очага катастрофы или террористического акта к оперативным вмешательствам этой категории срочности приступают, как правило, не ранее 6 ч с момента их поступления в хирургический стационар. По опыту войны в Афганистане они осуществлялись, как правило, в течение вторых суток (24—48 ч) с момента поступления. В основном эту группу пострадавших и раненых составляют лица, которые нуждаются в операциях, направленных на профилактику осложнений или на создание благоприятных условий для заживления ран в оптимальные сроки и сохранение функции поврежденных органов и систем (рис. 6.8). Это такие операции как остеосинтез отломков у пациентов с закрытыми переломами костей конечностей (погружной или внеочаговый).

Основную группу оперативных вмешательств второго периода травматической (раневой) болезни составляют повторные хирургические обработки ран с наложением первичных отсроченных швов, а также повторные усечения конечностей в связи с выявленными очагами некроза мягких тканей в зоне их молекулярного сотрясения.

В этом плане опыт кафедры военно-полевой хирургам ВМедА, обобщенный в кандидатской диссертации Б. А. Плахотникова (2001), заслуживает должной оценки специалистов.

1. Переломы длинных трубчатых костей при сочетанных травмах являются источником ферментативной агрессии и эндотоксикоза. В очаге повреждения происходит, с одной стороны, избыточное накопление молекул средней массы за счет активации протеолиза, с другой — резкая активация калликреинкининовой системы, что способствует поступлению эндотоксинов в кровеносное русло.

2. Консервативные методы лечения переломов длинных трубчатых костей при сочетанных травмах не ликвидируют эндотоксикоз. Остеосинтез является единственным надежным способом устранения источников эндотоксикоза, а также существенным адаптогенным фактором, способствующим оптимизации приспособительных процессов и быстрому переходу организма посрадавших в фазу долговременной адаптации.

3. Тактика хирургического лечения, основанная на субъективной оценке тяжести состояния, ведет к потере оптимального срока выполнения осте-осинтеза в связи с развитием осложнений. В результате средний срок выполнения остеосинтеза приходился на 8,2±0,7-е сутки, частота развития осложнений составила 45,0%, а летальность — 9,4%.

4. В основе рациональной тактики лечения переломов длинных трубчатых костей при сочетанных травмах лежит выбор оптимальных времени и способа выполнения остеосинтеза на основе объективной оценки тяжести травм по шкалам «ВПХ-П (М1>, «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ». При этом фиксация переломов костей выполняется в максимально короткий срок на фоне стабильного состояния жизненно важных функций организма.

Итак, оперативные вмешательства при отрывах и разрушениях конечностей следует проводить только после выведения раненых из состояния шока, после остановки внутреннего продолжающегося кровотечения и стабилизации основных гемодинамических показателей, а при ранениях магистральных сосудов — после хотя бы временного их протезирования. Основной принцип ампутаций остается неизменным — выполнять их по возможности дистальнее, но в пределах жизнеспособных тканей. В этом отношении при взрывной патологии выбор уровня усечения конечности остается сложной проблемой, которая полностью до настоящего времени еще не решена. Чаще всего его определяют во время операции путем диагностических разрезов по ходу сосудисто-нервных пучков. В том случае когда на предполагаемом уровне усечения наблюдается выраженный отек мышц, изменение окраски их до темно-вишневого цвета, отсутствие кровоточивости и сократимости при раздражении, а также расслоение мышц и отслоение их от кости, уровень ампутации выбирают проксимальнее в пределах жизнеспособных тканей. По опыту Афганистана для выбора уровня ампутации следует шире использовать метод ангиографии.

Техника выполнения ампутации также имеет свои особенности, Оперативное вмешательство целесообразно проводить под наркозом в сочетании с проводниковой анестезией, обязательно под жгутом, непременно с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации ран и выполнением декомпрессии усеченного сегмента путем фасциотомии. Элементы техники усечений и перевязки сосудов изменений не претерпели. Рану культи после ампутации по поводу взрывного ранения зашивать категорически запрещается. Ее рыхло тампонируют салфетками, смоченными перекисью водорода, внутрь помещают присыпку И. Д. Житнюка, для предотвращения ретракции кожных лоскутов, их края сближают с помощью 2—3 швов (рис. 6.9). Иммобилизацию конечности осуществляют гипсовой повязкой. Положительная динамика раневого процесса и отсутствие некроза позволяют закрыть рану культи первичными отсроченными швами. После заживления раны культю готовят к лечебно-тренировочному протезированию.

Если это умозаключение утешает авторов, то вопрос, поднятый в предисловии и освещенный в первой главе монография, продолжает нас волновать. Какова цена конкретной войны, техногенной катастрофы или террористического акта? Оказывается все подлежит оценке и анализу. Так, например, «за последние 5,5 тысячи лет на Земле произошло 14500 войн. Они унесли не менее 3 млрд. 540 млн. человеческих жизней. Только за наше столетие на войны было затрачено более четырех триллионов долларов. На эти средства можно было бы кормить в течение 50 лет все население планеты» (Борис Старков, Санкт-Петербургские ведомости, №52, 21.03.1995).

Профессор ВмедА им С. М. Кирова Л. Е. Поляков в 1985 г. представил другой вариант «стоимости» войны: «Во Второй мировой войне было убито 50 млн. человек, в том числе более 20 млн. советских людей, что составило более 40% всех людских потерь. В целом Земля за годы Второй мировой войны недосчиталась 175 млн. человек. За четыре десятилетия после окончания Второй мировой войны на нашей планете произошло 200 региональных и локальных вооруженных конфликтов и столкновений, унесших свыше 20 млн. жизней. Такова цена войны». А ведь война — это антропогенная катастрофа, причем самая жестокая и кровавая.

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий ЧС позволяет выделить общие факторы обстановки, которые, как правило, имеют место при всех ЧС, сопровождающихся значительными потерями населения, и влияют на организацию лечебно-эвакуационного обеспечения:

-значительные санитарные потери возникают практически одновременно в течение короткого отрезка времени;

-нуждаемость большинства поражённых в первой медицинской помощи, которая для многих из них является необходимой для сохранения жизни и должна быть оказана в самое ближайшее время после поражения на месте, где оно получено, или вблизи от него ;

-нуждаемость значительной части пораженных в специализированной медицинской помощи и стационарном лечении. При этом для многих поражённых эта помощь также носит неотложный характер и должна быть оказана в кратчайшие сроки;

Вместе с этой лекцией читают "Ноябрьская революция 1918-1919 гг. в Германии".

-нехватка сил  и средств здравоохранения вблизи зоны ЧС, которые бы могли обеспечить выполнение в оптимальные сроки требуемого комплекса лечебно-эвакуационных мероприятий в отношении всех поражённых;

-отсутствие возможности оказывать всем нуждающимся поражённым квалифицированную и особенно специализированную медицинскую помощь в зоне ЧС;

-необходимость эвакуации поражённых из зоны ЧС в лечебные учреждения, где им может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь и осуществлено лечение;

-необходимость специальной подготовки поражённых к эвакуации ,и оказания им медицинской помощи в ходе эвакуации.

Профессор                     А.И. Грицанов

«___» _________ 2003 г.