Наркоз

Задачей анестезиологического пособия являются предупреждение и лечение вредных последствий хирургического вмешательства: боли, нейровегетативных реакций, нарушения дыхания, кровообращения и обмена веществ.

Это пособие включает:

- предоперационную подготовку

- проведение анестезии

- выведение больного из наркоза.

Компоненты анестезии:

- наркоз – оцепенение, функциональный паралич нервной системы – выключение сознания, болевой чувствительности, уменьшение нейровегетативных реакций

- аналгезия – обезболивание

- нейровегетативная блокада (НЛА)

- миоплегия- релаксация

- поддержание адекватных дыхания и гемодинамики

- регуляция обменных процессов (инфузионной терапией, гипотермией, гипотонией, ИК и др)

Предоперационная подготовка начинается со знакомства с больным и направлена на получение сведений о:

- предшествующих операциях и применяемом при этом обезболивании

- сопутствующих заболеваниях

- лекарственной и других видах аллергий

- переливании крови в прошлом

- беременностях

- вредных привычках

- состоянии жизненно важных органов и систем

- строении шеи, состоянии полости рта

- форме и размерах зрачков, их реакции на свет, роговичных рефлексах

Основываясь на полученных данных определяют объем предоперационной подготовки, метод анестезии и степень операционного риска.

Премедикацию – непосредственную подготовку к операции – начинают накануне и продолжают утром в день операции. Ее выполняет мс хирургического отделения.

Цель: успокоить больного, предотвратить или уменьшить отрицательные реакции при введении в наркоз (рвоту, гиперсаливацию и др)

Накануне вечером назначаются гигиеническая ванна (душ). На ночь: седативные ( седуксен, элениум), снотворные (фенобарбитал), антигистаминные (димедрол, супрастин). Утром дезинфекция полости рта, удаляются зубные протезы, при необходимости – промывается желудок (уделяется особое внимание). За 30-40 мин до операции премедикация (промедол, димедрол, атропин – стандарт)

Классификация наркоза:

Все виды наркоза делятся на ингаляционные и неингаляционные.

Ингаляционный – наркотическое вещество поступает через дыхательные пути:

- масочный

- эндотрахеальный

- эндобронхиальный

Неингаляционный – наркотическое вещество вводится минуя дыхательные пути:

- внутривенный

- внутрикостный

- прямокишечный

По глубине наркоза и количеству применяемых препаратов:

– рауш-наркоз – анестезия в фазе аналгезии

– мононаркоз – применение одного наркотического препарата на протяжении всей операции

– базисный наркоз – поверхностный наркоз, глубина которого достигается введением других препаратов. Это позволяет уменьшить количество основного наркотического препарата

– комбинорованный наркоз – применение на разных этапах операции разных наркотических препаратов.

- многокомпонентныйй наркоз – сочетание на разных этапах операции различных препаратов и методов, оказывающих сугубо специфическое действие (расслабление мышц, управляемая гипотония или гипотермия), позволяющее уменьшить количество и токсичность наркотических препаратов, кровопотерю, гипоксию мозга.

По применению на разных этапах операции:

- вводный наркоз –(всегда кратковременный) применяется с целью облегчения засыпания и устранения неприятных ощущений (удушья, возбуждения) (дитилин 2мгкг, закись азота с кислородом в соотношении 3:1- 2:1)

- поддерживающий (главный) наркоз – наркоз в течении всей операции.

Из неингаляционных наиболее удобен ввенный наркоз, но уступает ингаляционному по управляемости.

Широко применяется нейролептаналгезия – сочетание нейролептических (дроперидол 2.5мгмл) и обезболивающих (фентанил 0.005мг в 1мл) средств. Брадикардия и саливация (побочное действие фентанила) снимается атропином.

Различают и другие виды наркоза:

- гипнонаркоз

- электронаркоз

Ингаляционный наркоз.

Данный вид наркоза предусматривает поступление наркотического вещества через дыхательные пути. В настоящее время масочный наркоз применяется относительно редко. Основным видом обезболивания является эндотрахеальный наркоз. Осуществление ингаляционного наркоза требует применения наркозных аппаратов – приборов для доставки в дыхательные пути больного точно дозированных количеств наркотических веществ в смеси с воздухом (кислородом).

Компоненты аппарата:

- баллоны (голубые – кислород, серые – закись азота, оранжевые – циклопропан)

- редукторы (понижают давление)

- дозиметры (для газообразных)

- испарители (для жидких наркотических веществ). Наш отечественный – «Анестезист» для эфира, хлороформа, фторотана, пентрана

- адсорбер с поглотителем (гранулы натронной извести)

- клапаны, регулирующие направление движения газовой смеси

- дыхательный мешок для ручной подачи газовой смеси (1.5, 3.0 и 5л)

- дыхательные шланги

Наркозные аппараты работают в зависимости от конструкции в режиме с:

- открытым контуром – (маска). Воздух – из атмосферы и выдох также в атмосферу

- полуоткрытым – вдыхается кислород из аппарата, но выдыхается в атмосферу ( нет сопротивления выдоху, но дышат все)

Это - нереверсионные режимы

- полузакрытый – вдох из аппарата (точная дозировка), но выдох частично в атмосферу

- закрытый контур – полностью изолирован от окружающей среды.

Реверсионные контуры, требующие включения в контур адсорбера (натронная известь для поглощения углекислого газа. Достаточно на 7 часов). Реверс – клапан.

В настоящее время в основном применяются аппараты отечественные «МК» в различных модификациях. Все они имеют 4 структурные единицы:

- дыхательную систему

- испаритель

- дозиметр

- резервуар

Инструменты:

- маски

- воздуховоды

- ларингоскопы с прямыми (150 и 175мм) и изогнутыми (150 и 170мм) клинками (есть детские105-130мм прямые и 110-135мм изогнутые)

- распылители анестетиков

- интубационные трубки (Мэгилла и Макинтоша) со срезом 45 градусов влево и раздувными манжетами (от 00 до № 12, одно и двух просветные)

- присоединительные элементы (тройники,. адаптеры, коннекторы. зубные распорки и др)

Наркотические препараты.

- эфир – бесцветный, горюч, летуч, своеобразный запах. Недостаток – в смеси с кислородом взрывоопасен, дает стадию возбуждения, длительное и неприятное пробуждение

Проверка на чистоту: после испарения не остается ни пятна, ни запаха

- закись азота – (веселящий газ)-бесцветный, не горит. Не дает возбуждения. Недостаток – слабый, при концентрации 80% и более дает удушье. Применяется с релаксантами, хорош для вводного наркоза

- фторотан – бесцветный, не горит, приятный запах, не дает возбуждения, сильнее эфира, не взрывоопасен, дает быстрый наркотический эффект. Недостаток – гепатотоксичен, ухудшает сократимость миокарда

- циклопропан – взрывоопасен, нельзя работать коагулятором, может вызвать фибрилляцию сердца

Н И Пирогов разработал теорию наркоза, подробно описал стадии эфирного наркоза:

1 (аналгезии): затемнение сознания, исчезновение боли. Мышечный тонус сохранен, пульс и АД не изменены, зрачок узкий, рвоты нет, конъюнктивальный и роговичный рефлексы сохранены.

2 (возбуждения): двигательная активность, боли нет, повышается АД и мышечный тонус, секреция слизистых. Глазные яблоки плавают, роговичный рефлекс уменьшается, конъюнктивальный исчезает. Часто бывает рвота!

3 (хирургическая) – разделяется на 4 уровня:

1. Сознания и боли нет. Мышечный тонус сохранен. Зрачок узкий. роговичный рефлекс значительно снижен, рвоты нет. На разрез кожи больной реагирует.

2. то же, но менее выражены. Движения глазных яблок нет. Тонус мышц сохранен, но может быть западение языка.

3. АД несколько снижается, пульс замедлен, дыхание поверхностное. Мышцы полностью расслаблены. Зрачки узкие, роговичный рефлекс отсутствует. На разрез кожи не реагирует.

4. передозировка! АД падает, резкое угнетение дыхания, зрачки расширяются. Пульс слабый, частый.

Современный комбинированный наркоз предусматривает обязательный вводный наркоз, базис- наркоз с применением миорелаксантов. В зависимости от поставленных задач производится раздельная интубация бронхов, осуществляется гипотермия, гипотония, сочетается с искусственным кровообращением и т д.

Осложнения общей анестезии.

1) Осложнения на этапе вводного наркоза:

- рвота. Причины: психическое возбуждение, влияние медикаментов, полный желудок

Профилактика:

- аспирация содержимого желудка накануне операции

- внутривенный вводный наркоз

- опустить головной конец

- надавить на перстневидный хрящ (прием Селлика – сдавливается пищевод)

- регургитация – пассивное затекание содержимого желудка в ротоглотку (без рвотных движений). Протекает бессимптомно, но чаще, чем рвота заканчивается аспирацией. Клинику описал Мендельсон:

- затрудненное дыхание

- цианоз

- тахикардия

- потеря сознания

- отек легких

- коллапс

Профилактика:

- премедикация (атропин)

- быстрое введение в наркоз

- раздувание манжетки

- не применять препараты возбуждающего действия

- избегать масочного наркоза

Тактика при аспирации:

- опустить головной конец

- применить прием Селлика

- аспирировать содержимое

- интубация с санацией бронхиального дерева

- бронодилятаторы, антибиотики, гормоны

- симптоматическое лечение сердечно-легочной недостаточности

- нарушение гемодинамики под действием анестетиков и наркотических медикаментов

Осложнения при интубации чаще встречаются при короткой шее, аномалиях носоглотки. Предупреждение гипоксии – гипероксигенация перед интубацией, вводный наркоз, применение коротких релаксантов, исключение грубых манипуляций

- аллергические проявления: гиперемия, крапивница, нарушения гемодинамики, ларингоспазм. Профилактика: анамнез, антигистаминные, бронхолитики, гормоны

- интубация пищевода

- введение интубационной трубки в один из бронхов

Осложнения при поддержании анестезии

- гипоксия и гиперкапния – развивается при нарушении проходимости дыхательных путей сгустками слизи, крови, инородным телом, нарушением герметичности дыхательной системы, снижением концентрации кислорода, вынужденным положением пациента на операционном столе, выпадении интубационной трубки.

- Нарушения гемодинамики: гипотония, аритмия и др, связанные не только с наркозом, но и травматичностью операции, кровопотерей и т д

Осложнения при выведении из наркоза.

- затянувшееся пробуждение и апноэ

- дрожь

- судороги

- нарушение дыхания и кровообращения

- нарушения чувствительности в конечностях

- осиплость голоса

- отек подсвязочного аппарата

- рвота

- мышечные боли

Затянувшееся пробуждение м б связано с гипоксией головного мозга из-за гипотонии, гиповентиляции, метаболических нарушений – ацидоза, ведущих к отеку мозга. Необходимо дифференцировать с нарушением мозгового кровообращения (тромбоз, кровоизлияние): для которых начальные проявления те же, но отмечаются очаговые симптомы (анизокария, односторонний паралич и др) - необходимо продолжить ИВЛ, медикаментозная терапия.

Апноэ и длительное восстановление самостоятельного дыхания чаще связаны с действием миорелаксантов, метаболическим ацидозом, гиперкалиемией.

Промывание желудка в конце операции – профилактика икоты и рвоты

Дрожь и озноб бывает после фторотана – согреть больного

Отек подсвязочного пространства (затрудненное шумное дыхание -«стридорозное»- с втяжением надключичных областей, цианоз, осиплость голоса, тахикардия требуют наблюдения в реанимации.

В настоящее время основным видом неингаляционного наркоза является внутривенный. Для его выполнения применяются препараты:

- гексенал

Ещё посмотрите лекцию "Организация, ее внутренняя и внешняя среда" по этой теме.

- оксибутират натрия

- тиопентал натрия

- виодрил

- сомбревин

Прапараты выпускаются во флаконах, в порошке, разводятся физраствором или 5% глюкозой. Все растворы 2, 5 и 10%. Накануне вводится атропин.

При передозировке вводится кофеин, лобелин, ингаляции кислорода.

Поделитесь ссылкой: