Пневмония

Л Е К Ц И Я

ТЕМА «пневмония»

Острые пневмонии — это острые воспалительные заболевания, локализующиеся в респираторных отделах легких (бронхиолах и альвеолах) с вовлечением сосудистой системы легких и обязательным наличием экссудата в альвеолах.

Классификация

1. Этиологическая группа пневмоний (смотри причины).

2. Варианты пневмоний в зависимости от эпидемических условий возникновения:

А.  внегоспитальная (внебольничная);

Б.  госпитальная (внутрибольничная);

Рекомендуемые материалы

В. аспирационная;

Г. пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.

3. Локализация и протяженность пневмонии:

-  односторонняя (долевая, сегментарная, дольковая);

- двухсторонняя.

4. Степень тяжести пневмонии:

- тяжелая;

- средней тяжести;

- легкое течение.

5. Осложнения:

- легочные (плеврит, абсцесс, гангрена легких, дыхательная недостаточность);

- внелегочные ( острое легочное сердце, миокардит, психозы, инфекционно-токсический шок, гломерулонефрит и др.);

6. Фаза заболевания ( разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).

Этиология

Для внебольничных пневмоний типичным возбудителем является: пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма.

Для госпитальных пневмоний: палочка Фридлендера, стафилококк, синегнойная палочка.

Для пневмоний у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета: цитомегаловирусная инфекция, пневмоцисты, патогенные грибы.

Способствующие факторы:

Переохлаждение, переутомление, курение и алкоголизм, вдыхание паров токсических веществ, длительный постельный режим.

Инфекция может попадать в легкие при:

- аспирации содержимого ротоглотки;

- вдыхании воздуха, содержащего микроорганизмы;

- гематогенное распространение микроорганизмов из очага инфекции;

- поступление инфекции из соседних органов.

По клинико-морфологическим признакам пневмонии делятся на:

1. Крупозную (долевая или плевропневмония) — поражающая долю или все легкое.

2. Очаговую (дольковая или бронхопневмония) — поражающая ограниченный участок легочной ткани (дольку).

Крупозная пневмония

Для неё характерна определенная цикличность изменений в легочной ткани и стадийность клинического течения.

Патогенез. В течение пневмонии различают 4 стадии:

1) стадия прилива (12 часов — 3 суток) — развивается резкая гиперемия легочной ткани с нарастанием воспалительного отёка, в экссудате в альвеолах много микроорганизмов;

2) стадия красного опеченения (2-3 суток) — альвеолы заполняются плазмой, богатой эритроцитами, фибрином; участок легкого становится плотным, безвоздушным;

3) стадия серого опеченения (от 2-6 суток) — в альвеолы активно проникают лейкоциты (нейтрофилы);

4) стадия разрешения — происходит разжижение и постепенное рассасывание воспалительного экссудата.

Клиническая картина.

В типичных случаях заболевание начинается внезапно: появляется потрясающий озноб, сильная головная боль, повышается температура тела до 39-40⁰С, с первых часов заболевания появляется боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе и кашле. Чаще боль локализуется на стороне поражения, но может и не соответствовать ему.

Иногда при нижнедолевой пневмонии боль возникает в области живота, симулируя острый живот. Быстро нарастает одышка, появляется сухой кашель, а через 1-2 дня может выделяться кровянистая «ржавая мокрота».

При общем осмотре в стадии начала заболевания: гиперемия щек, иногда сильнее на стороне поражения, возможны герпетические высыпания на губах и крыльях носа, у пожилых людей может быть акроцианоз, отмечается отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, дыхание поверхностное, учащено до 30 и более в минуту.

Перкуторный звук над пораженной долей в начале имеет тимпанический оттенок (в альвеолах и воздух, и жидкость).

При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и начальная крепитация.

В последующем альвеолы заполняются воспалительным экссудатом и фибрином. Легкое уплотняется. При этом перкуторно — тупость над пораженным участком легкого.

 Аускультативно — бронхиальное дыхание и влажные хрипы.

Общее состояние больного тяжелое за счет выраженной интоксикации и выключения из дыхания части легкого.

Выраженная одышка более 30 минут, сердцебиение 100-200 в минуту, пониженное артериальное давление и падение аппетита, язык сухой, обложен белым налетом.

Плохо функционирует кишечник (запор, метеоризм).

Температура тела повышается на несколько дней, а затем понижается или литически за 2-3 суток, или критически за 12-24 часа.

Как правило к концу недели увеличивается количество мокроты, экссудат разжижается, в альвеолы поступает воздух. Поэтому уменьшается притупление перкуторного звука, может появиться тимпанический оттенок и конечная крепитация. Если в процесс вовлекается плевра, может выслушиваться шум трения плевры.

Бронхопневмония (очаговая)

Очаги воспаления могут быть единичными, множественными и сливными. Они могут локализоваться в разных участках легких, чаще в нижних отделах. Встречается чаще, чем крупозная.

Патогенез

Отличается от крупозной пневмонии тем, что отсутствует стадийность процесса. В очаге воспаления в разных участках одновременно могут быть разные стадии, то есть на разрезе очаг воспаления имеет пестрый вид.

Клиника

Начало может быть:

а) стертым, если она развивается на фоне уже имеющегося бронхита или катара верхних дыхательных путей;

б) острым.

Наиболее характерные симптомы очаговой пневмонии: кашель сухой или с мокротой, общая слабость, головная боль, лихорадка, одышка. Если очаг воспаления располагается на периферии легкого и вовлекает в процесс плевру, то у таких больных возникает боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле или глубоком дыхании.

Лихорадка бывает разной продолжительности, чаще ремиттирующего или неправильного характера, нередко температура тела может быть субфебрильной, а у пожилых людей нормальной. Кашель в начале  заболевания сухой, а затем с выделением слизистой, слизисто-гнойной мокроты, иногда кровянистой.

Объективно: ЧДД до 30 в минуту может определяться отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.

Перкуторно: при наличии крупных очагов воспаления — притупление перкуторного звука над соответствующими участками легких. Мелкие очаги дают неопределенные данные.

При аускультации — усиленное везикулярное и бронхиальное дыхание над участками поражения, а также сухие и чаще влажные хрипы над участком воспаления легкого.

При благоприятном течении рассасывание очага воспаления заканчивается к концу 3-4 недели.

Особенности пневмоний различной этиологии

1. Стафилококковая -деструктивная.

На 4-5 день заболевания — гнойная мокрота; образование гнойных полостей в легких.

2. Стрептококковая — часто осложняется гнойными плевритами.

3. Вирусная — при вирусных эпидемиях, с  клиникой ОРВИ — ринит, осиплость голоса, слезотечение, тяжелая интоксикация, кровохарканье, боль при движении глазных яблок.

4. Риккетсиозная — тяжелая интоксикация, кровохарканье.

5. Возбудитель палочка Фридлендера — пневмония «алкоголиков» (верхняя доля правого легкого) — повышение температуры тела, тяжелая, густая, кровянистая мокрота, часто — абсцессы

Лабораторные и инструментальные исследования

- ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (в прогностически неблагоприятных случаях развивается лейкопения). СОЭ увеличено;

- БАК: положительный С-реактивный белок, повышен фибриноген, сиаловые кислоты, мукопротеины, глобулины сыворотки;

- ОАМ: во время лихорадки умеренная протеинурия, цилиндрурия, единичные эритроциты;

- Рентгенологические исследования: при крупозной пневмонии гомогенное затемнение доли или её сегментов; при очаговой — очаговые тени средней или малой интенсивности;

- на ЭКГ — появляется отрицательный «Т» во II и III стандартных отведениях, нарушения ритма (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия);

- Общий анализ мокроты и  посев на чувствительность к антибиотикам.

Лечение пневмонии

Лечебные мероприятия, проводимые больным острой пневмонией (ОП) включают в себя:

I. Лечебный режим и рациональное питание. Больные ОП подлежат госпитализации, можно организовать стационар на дому, обязательно соблюдение постельного режима в течение всего лихорадочного периода и интоксикации. Необходимо обильное питьё, богатое витаминами и белками питание. Пища должны быть легко усваиваемой.

II. Лекарственная терапия.

1) Этиотропная. Должна начинаться немедленно после установления диагноза.

Антибактериальная терапия.

В настоящее время традиционная терапия пенициллином утрачивает свое значение, особенно у пациентов молодого возраста и старше 65 лет. Это связано в первую очередь с тем, что в этиологии пневмонии все большее распространение получает сочетанная микрофлора (микоплазмы, хламидии и др., которая устойчива к действию пенициллинов.

Во-вторых, отмечается рост пенициллинустойчивых штаммов бактерий. В-третьих, у многих больных в течение жизни быстро формируется гиперчувствительность к пенициллинам.

Предпочтительно использовать полусинтетические пенициллины:

- ампициллин 0,5-1 гр. через 6-8 часов в/м, в/в;

- оксациллин в той же дозировке. Сочетанный препарат ампиокс.

В случае неэффективности через 3-4 дня назначают цефалоспорины:

- цефазолин, цепорин (кефзол) 0,5 гр. в/в и в/м через 6-8 часов;

- кетотифен, цефалексин  per os по 1,0 через 6-8часов.

В последнее время большое внимание привлекают к себе макролиды, так как они имеют очень широких спектр действия, в том числе и на внутриклеточные возбудители (микоплазма, хламидии). Ровамицин 1,5-3,0 млн ЕД 2 раза в день  per os  или в/в, азитромицин. У этих препаратов мало побочных действий, они очень эффективны при крупозной пневмонии, особенно на фоне обструктивных заболеваний. Назначаются также гентамицин, линкомицин в/м, особенно на 2-й курс лечения.

Назначают сульфаниламидные препараты, короткого и пролонгированного действия — сульфален, сульфадиметоксин, бисептол. Назначают повторными курсами под контролем общего анализа крови, клиники, рентгенографии.

2) Патогенетическая:

а) средства, улучшающие дренажную функцию бронхов:

- отхаркивающие и разжижающие мокроту (термопсис, алтей, йодистый калий, мукалтин, бромгексин, трипсин, химотрипсин);

- бронхилитические препараты (эуфиллин, теофедрин).

б) средства, стимулирующие иммуногенез (алоэ, плазмол, аутогемотерапия), препараты эхинацеи, элеутероккок, vit гр. В,С.

При тяжелых затяжных пневмониях используются препараты иммуномодулирующего действия (интерферон, Т-актвин, левамизол и др.).

в) рассасывающая терапия (УВЧ, диатермия, массаж, ЛФК, парафиновые аппликации).

Больным вирусной пневмонией показано введение противогриппозного глобулина, противовирусных препаратов (рибоварин, интерферон, ингаляции сока чеснока или лука в изотоническом растворе хлорида натрия, приготовленные перед употреблением).

3) Симптоматическая и направленная на борьбу с осложнениями.

Критериями выздоровления при пневмонии являются:

- нормализация общего состояния и температуры тела;

- ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии;

Профилактика

Первичная профилактика направлена на предупреждение развития заболевания.

Пациенты, перенесшие пневмонию, состоят на диспансерном учете в поликлинике от 6 месяцев до 1 года. В это время показаны: массаж, дыхательная гимнастика, приём адаптогенов.

Контрольные вопросы по теме «Пневмония»

1. Какие факторы играют основную роль в возникновении острой пневмонии?

Ахмад Алача-хан, Арстанбек Буйлаш уулу, А. Орозбеков - лекция, которая пользуется популярностью у тех, кто читал эту лекцию.

2. Что такое крупозная пневмония? В чем особенности её клинических проявлений?

3. Назовите основные принципы лечения и ухода за больными очаговой пневмонии;

4. В чем состоят особенности возникновения острой очаговой пневмонии?

5. Перечислите основные возбудители, приводящие к развитию очаговой пневмонии?

6. Чем отличается течение очаговой пневмонии от крупозной?

7. Какие профилактические мероприятия следует проводить, чтобы избежать заболевания острой пневмонией?