Нагноительные заболевания легких
Л Е К Ц И Я
ТЕМА «нагноительные заболевания легких или
Инфекционные деструкции легких»
К этой группе заболеваний относятся — бронхоэктатическая болезнь, абсцесс и гангрена легкого.
Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктатическая болезнь — это хроническое заболевание, обусловленное расширением бронхов, с длительным прогрессирующим течением и склонностью к гнойным осложнениям.
Бронхоэктатическая болезнь встречается у людей всех возрастов, чаще у мужчин.
Рекомендуемые материалы
Классификация бронхоэктатической болезни
1. По форме расширения бронхов:
- цилиндрические;
- мешотчатые;
- веретенообразные.
2. По клиническому течению:
- легкое;
- средне-тяжелое;
- тяжелое;
- осложненное.
3. По фазе:
- обострение;
- ремиссия.
4. По распространенности процесса:
- односторонние бронхоэктазы;
- двусторонние бронхоэктазы.
Этиология
Первичные бронхоэктазы возникают как результат аномалий развития бронхиального дерева (недостаточность эластической и хрящевой тканей, гладких мышц бронхов).
Вторичные бронхоэктазы развиваются как осложнение различных заболеваний органов дыхания, как острых (пневмония, коклюш), так и хронических (хронический обструктивный бронхит, туберкулез, абсцесс легкого и др.).
Инфекционный фактор играет роль пускового механизма в обострении нагноительного процесса в расширенных бронхах. Чаще это: стафилококки, синегнойная палочка, стрептококк, клебсиелла, микоплазма.
Патогенез
Деструктивные и склеротические процессы ведут к изменениям всех слоев бронхиальной стенки, в результате она расширяется.
Из участков бронхоэктазов нарушается отток содержимого и прогрессирует гнойное воспаление. Чаще бронхоэктазы локализуются в нижних отделах легких.
При длительном течении нагноительного процесса нарушается вентиляционная способность легких, развивается тяжелая дыхательная недостаточность и легочное сердце.
Клиника
заболевание развивается постепенно и характеризуется большим разнообразием симптомов. Часто бронхоэктатическая болезнь проявляется в виде хронического бронхита. Возможные жалобы:
1) основной жалобой является кашель по утрам, часто при перемене положения тела, может возникать приступ кашля;
2) выделение большого количества слизисто-гнойной мокроты «полным ртом» (100 мл и более в сутки), иногда с неприятным запахом (при тяжелом течении);
3) у 1/3 больных мокрота с прожилками крови;
4) периодически отмечаются кратковременные подъёмы температуры до субфебрильных цифр;
5) одышка при физической нагрузке;
6) синдром общей интоксикации в период обострения.
Вне обострения общее состояние удовлетворительное. У длительно болеющих при объективном исследовании наблюдается бледность, цианоз губ, изменение формы пальцев рук в виде «барабанных палочек», эмфизематозно расширенная грудная клетка, ограничение подвижности легочных краев, коробочный оттенок, перкуторного звука или притупление над зоной поражения, жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, иногда влажные на ограниченных участках.
Лабораторная и инструментальная диагностика
- ОАК: при обострении — лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;
- ОА мокроты: большое количество лейкоцитов, эритроцитов, различная микрофлора;
- Бронхоскопия выявляет бронхоэктазы, их локализацию, формы и размеры;
- Спирометрия обнаруживает нарушение вентиляционной способности легких.
Осложнения бронхоэктатической болезни
1. Диффузный пневмосклероз.
2. Эмфизема легких.
3. Хроническое легочное сердце.
4. Легочные кровотечения.
5. Амилоидоз внутренних органов.
Прогноз — неблагоприятный в плане полного выздоровления, трудоспособность понижается.
Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезом легких и хроническим бронхитом.
Лечение
1. Постельный или полупостельный режим, в зависимости от тяжести состояния, калорийное питание, богатое белками и витаминами.
2. При обострении процесса — антибиотики:
1) Полусинтетические пенициллины:
- ампициллин 4-6 г/сутки;
- амоксициллин 1,5-3 г/сутки;
- карбенициллин 4-8 гсутки.
2) Цефалоспорины 2-3-4 поколения: цефуроксим, цефотоксим (клафоран);
3) аминогликозиды;
4) фторхинолоны: ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин.
3. Муколитические препараты: бромгексин, амброксол, АЦЦ.
4. Отхаркивающие — мукалтин, йодистый калий, трава термопсиса, корень солодки.
5. Для улучшения отхождения мокроты проводится позиционный дренаж несколько раз в день.
6. Применяется отсасывание гноя из бронхов через бронхоскоп — бронхиальная санация с последующем введением антисептиков и муколитиков.
7. Применяются физиотерапевтические процедуры: УВЧ, электрофорез с хлористым кальцием, йодидом калия, озокерит на грудную клетку и др.
В период ремиссии:
1. Дыхательная гимнастика.
2. Санаторно-курортное лечение (курорты с сухим теплым климатом: Башкирия, Оренбургская область, курорты Средней Азии и Южного берега Крыма).
В далеко зашедших случаях при частых рецидивах бронхоэктатической болезни показано оперативное лечение — удаление пораженных участков легких.
Профилактика бронхоэктатической болезни
1) лечение основного заболевания, вызвавшего развитие бронхоэктатической болезни (бронхит, пневмония и т. д.);
2) лечение очагов хронической инфекции верхних дыхательных путей и в носоглотке;
3) закаливание организма.
Абсцесс и гангрена легкого
Абсцесс и гангрена легкого — это тяжелые патологические состояния, протекающие с некрозом, гнойным или гнилостным распадом, то есть деструкцией легочной ткани под воздействием инфекционных возбудителей.
При гнойных абсцессах происходит гнойное расплавление участка легочной ткани с формированием ограниченной полости.
При гангрене легкого происходит массивный некроз легочной ткани без отграничения от здоровой ткани
Классификация инфекционных деструкций легких
1. По этиологии — зависит от вида возбудителя.
2. По патогенезу:
- бронхогенные (в том числе аспирационные);
- гематогенные (в том числе эмболические);
- травматические.
3. По клинико-морфологической форме:
- абсцессы гнойные;
- абсцессы гангренозные;
- гангрена легкого.
4. По распространенности:
- с поражением сегмента легкого;
- с поражением доли легкого;
- с поражением более одной доли;
- единичные;
- множественные;
- односторонние;
- двусторонние.
5. По тяжести течения:
- легкое течение;
- тяжелое течение.
6. По наличию осложнений:
- неосложненные;
- осложненные: легочное кровотечение, бактериемический шок, эмпиема плевры, сепсис и др.
Этиология
Большую часть возбудителей составляют анаэробные микроорганизмы: анаэробные кокки, фузобактерии.
В других случаях вызываются золотистым стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой, энтеробактериями, протеем, а также грибами и простейшими.
Патогенез
Процесс развивается под воздействием инфекционного фактора на фоне нарушения иммунологической реактивности и нарушения местной бронхо-пульмональной защиты.
В начале наблюдается воспалительная инфильтрация легочной ткани, затем возникает некроз и гнойное расплавление ткани.
При абсцессе вокруг очага формируется грануляционный вал, отделяющий его от здоровой ткани.
В последующем абсцесс прорывается в бронх и частично или полностью опорожняется. Стенки его спадаются и формируется рубец.
Если дренаж затруднен, то может формироваться хронический абсцесс.
При гангрене отграничение не происходит и развиваются осложнения и летальный исход.
Клиника
В клинической картине условно выделяют 2 периода:
- до прорыва гнойника;
- после прорыва гнойника.
Начало острое, температура тела повышается до 39-400С с ознобами и проливными потами, гектическая лихорадка, боли в грудной клетке, одышка, кашель, выраженны симптомы общей интоксикации.
У части пациентов начало имеет «смазанный» характер.
Отмечается бледность и умеренный цианоз кожи и слизистых, одышка до 30 и больше, пульс учащен, артериальное давление снижается, отставание пораженной стороны при дыхании, значительное притупление перкуторного звука, дыхание ослабленное, крепитация или влажные хрипы.
После прорыва абсцесса возникает приступообразный кашель с отхождением большого количества мокроты «полным ртом». Она имеет зловонный запах, содержит примесь крови.
При хорошем дренаже состояние больных значительно улучшается, снижается температура тела, уменьшается интоксикация.
При плохом дренаже абсцесса и при гангрене легкого продолжает выделяться много гнойной мокроты, нарастает интоксикация и дыхательная недостаточность, развивается истощение больных.
Диагностика
Основной метод диагностики — рентгенологическое исследование.
При абсцессе: в начале гомогенное затемнение легочной ткани, затем формируется полость с четким контуром и горизонтальным уровнем внутри.
При гангрене — затемнение без четких контуров с участками просветления неправильной формы.
ОАК: гиперлейкоцитоз со сдвигом влево, высокая СОЭ, анемия. В тяжелых случаях — лейкопения.
БАК: диспротеинемия, снижение общего количества белка, увеличение сиаловых кислот.
ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.
Анализ мокроты: желтого или зеленого цвета, зловонная, з-х слойная (нижний слой — гной с обрывками легочной ткани; средний — слюна; верхний пенистая слизь). Содержит много лейкоцитов, эритроцитов, эластические волокна, микрофлору.
Бронхоскопия определяет состояние бронхов, в основном дренирующего.
Спирометрия выявляет нарушения вентиляционной способности легких.
Лечение
- Лечение в стационаре. Помещают в отдельную палату.
- Питание полноценное белками и витаминами.
- Дезинтоксикационная терапия: физиологический раствор, 5% р-р глюкозы, гемодез, реополиглюкин, солевые растворы (дисоль, трисоль, ацесоль) и т.д. Гемосорбция. Плазмоферез.
- Компенсация потерь белка: инфузии белков и аминокислот.
- Массивная антибактериальная терапия (в/в, внутрь абсцесса):
цефалоспорины 3и 4 поколения: клафоран по 12 г/сутки; цефтазидим до 4 г/сутки; цефпиром 2 г/сутки.
Фторхинолоны: офлаксацин, ципрофлоксацин каждые12 часов.
- Отхаркивающие и муколитические средства.
- Поступательный дренаж;
- Санация полостей через бронхоскоп.
Бесплатная лекция: "Вопросы для промежуточного контроля по темам" также доступна.
- Лечение легочных кровотечений.
- При неэффективности консервативного лечения проводят оперативное удаление (чаще резекцию легкого).
Исходы
В 70-80% - клиническое выздоровление.
В 10-15% - переход в хроническую форму абсцессов;
В 5-10% - летальный исход.
